Dossier ecoentreprise PrixEcoInnovation cd2e2013VF JER

Dossier de candidature
Entreprises
1
Les dossiers de candidatures sont à compléter et retourner au plus tard
Le 30 Avril 2013 à 18H00
Par mail : r.debrin[email protected]m
Ou
Par courrier :
CD2E
Rue Léon Blum - Base 11/19
62750 Loos-en-Gohelle
Ou
Par Fax : [phone]
Plus d’informations :
Rachel Debrincat, consultante innovation au cd2e
Tél.: [phone]
> Merci de joindre un logo de votre entreprise et une photo présentant votre produit, process ou service en
haute définition.
> Avant de remplir le dossier de candidature ci-dessous, nous vous prions de bien vouloir prendre
connaissance du règlement.
Dossier N° : Reçu le : [Cadre réservé]
Nom de l’entreprise
Mots-clés
Secteur(s) d’activité

Dossier de candidature
Entreprises
2
Présentation de l’entreprise
Raison sociale (dénomination) :
Date de création :
Forme juridique :
Présentation générale des activités de l’entreprise (marché, clients, zone géographique) :
Adresse du siège :
Téléphone :
Télécopie :
Site web :
Pays :
Dirigeant (prénom, nom, tél., mail)
Appartenance à un groupe
 Non, effectif :
 Oui, lequel (entité, adresse si différente, effectif) :
Participation salon, Prix éco-innovation 2013
Présent sur le salon Environord 2013
 Oui, préciser le stand:
 Non
A déjà participer au Prix Eco-innovation ?
 Oui, préciser l’année :
 Non
Responsable du dossier (si différent du dirigeant)
Nom, Prénom :
Fonction :
Tél., mail :
Dans quelle catégorie souhaitez-vous déposer votre candidature ?
 Produit  Process  Service
Quel(s) thème(s) est(sont) visé(s) ?
 Ville de demain  Usine de demain  Transport de demain

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Entreprises
3
Tout document détaillant votre produit, process ou service pourra être joint pour évaluer aux mieux votre candidature
Détails de votre produit/process/service
Nom/marque :
Date de 1ère mise sur le marché :
Descriptif court à afficher (120 mots max. repris dans le catalogue innovation et l’affichage lors du salon)
Descriptif (détails du produit/process/service)
A quel(s) problème(s) environnemental(aux) répond-il ?
(problème à résoudre, détails et fonction(s) de l’innovation), (max. 5 lignes)
Thématique(s) de l’environnement concernée(s)
 Air
 Analyse en Cycle de Vie
 Bruit
 Déchets/Recyclage
 Eau
 Eco-construction
 Energie
 Sites et sédiments pollués
Autres :
Critères d’innovation : quels sont les points de distinction par rapport aux produits, process, services
se trouvant actuellement sur le marché ?
Innovation environnementale ?
Efficacité et qualité ?
Coût ?

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Retombées de la commercialisation de votre produit, process, service
Retombées scientifiques, industrielles et économiques ?
(Emplois, stratégie de développement, transfert technologique)
Retombées environnementales et sociétales ? (Améliorations effectives)
Collaborations et reconnaissances
Coopérations / partenaires associés au développement (laboratoires, entreprises, structures d’accompagnement)
Votre projet a-t-il déjà été proposé dans le cadre d’un financement ?
 Oui, pour quel financement ? (ex : Life, …) :
 Non
Concours/prix remporté(s)
 Oui, préciser :
 Non
Brevet(s)
 Oui, préciser :
 Non

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Entreprises
5
Questions bonus
Quelles démarches internes avez-vous mis en place sur le plan environnemental ?
Quelle(s) réflexion(s) avez-vous sur la pensée analyse du cycle de vie de votre produit, process, service ?
(logique de transport, ressources utilisées, fin de vie…)
Avez-vous déjà collaboré avec un laboratoire public ou privé ? Si avec lequel ? Pour quel projet ?
Fait à : Le / /2013
Nom : Prénom :
Fonction :
Signature et cachet de l’entreprise :
Nous garantissons la plus totale confidentialité dans le traitement de votre dossier de candidature. Les
informations qu’il contient seront réservées exclusivement au prix « Eco-innovation » 2013.