Formulaire de demande d`aide pour une subvention au titre du
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Formulaire de demande d’aide pour une subvention au titre du programme LEADER+ du Pays du Trégor-Goëlo Diffusé en Comité de Programmation LEADER+ « Utilisation de nouveaux savoir-faire et de nouvelles technologies pour rendre plus compétitifs les produits et services des territoires » Intitulé de l’action leader+ sollicitée « Action N°——————————————————» Intitulé du projet présenté « Nom ——————————————————» DATE D’ETABLISSEMENT DU DOSSIER « ___/ ____/ 200_ » à renseigner par le bénéficiaire DATE DE RECEPTION DU DOSSIER PAR LE GAL « ___/ ____/ 200_ » Nom de l’agent: Signature : à renseigner par le GAL DATE DU DOSSIER COMPLET « ___/ ____/ 200_ » Nom de l’agent: Signature : à renseigner par le GAL N° Projet : __________________ à renseigner par le GAL Pays du Trégor-Goëlo – 126, rue de l’Aérodrome - 22300 LANNION Tél : 02.96.48.66.33 – Télécopie : 02.96.48.73.07 - e-mail : [email protected] – Site internet : www.paystregorgoelo.com I. Identification du maître d’ouvrage Nom : Responsable du projet (nom et qualité): Forme Juridique: Numéro SIRET Code NAF : Tel, fax : Adresse siège : Adresse électronique : Contact (nom et qualité) : Domaines d’activités : Agriculture Aménagement Artisanat Développement Petite industrie Culture Tourisme Formation Loisirs Média-communication Environnement Autre : Social II. Projet (synthèse) A – Références : (A renseigner par le Pays) La Charte de Pays Axe n°: Plan de développement Leader + Fiche : Mesure n°: Sous-mesure n°: Liste des pièces à fournir au dépôt du dossier 1. Pièces communes Formulaire de demande de subvention (daté, signé du bénéficiaire) Pour les maîtres d'ouvrage publics (délibération exécutoire approuvant l'opération et présentant le plan de financement) Pour les maîtres d'ouvrage privés (délibération du conseil d'administration ou du bureau approuvant l'opération et le plan de financement) Fiche d'impact sur l'environnement (fiche d'instruction et de renseignement environnementale) Fiche égalité des chances hommes/femmes Devis estimatifs en € TTC et/ou HT des dépenses concourant à la réalisation du projet. CV des responsables du projet ou tout autre document tendant à démontrer leur expérience Dans le cas d'investissement matériel :Une note décrivant les coûts estimés d'entretien et de fonctionnement de la réalisation après sa mise en œuvre. 2, Pièces supplémentaires à fournir par les sociétés ou entreprises Extrait de K Bis à jour Statuts Attestation annuelle des services fiscaux (Centre des Impôts) et sociaux (URSAFF, ASSEDIC) relative à la régularité de la société vis-à-vis de ses obligations fiscales et sociales Bilans et comptes de résultat des deux derniers exercices et prévisionnels pour l'exercice en cours Liste des aides publiques obtenues durant les trois dernières années indiquant, pour chaque année considérée, leur origine, leur nature et leur montant Note retraçant l'historique de l'activité de la structure précisant les types de débouchés pour les produits concernés, la concurrence, le positionnement de l'entreprise sur son marché, son organisation commerciale 3, Pièces supplémentaires à fournir par les associations Statuts Photocopie du récépissé de création en Préfecture ou photocopie du journal officiel de la République française publiant cette déclaration N° SIRET attribué par l'INSEE Liste des membres du conseil d'administration et du bureau Attestation annuelle relative à la régularité de l'association vis-à-vis de ses obligations fiscales (Centre des Impôts) et sociales (URSAFF, ASSEDIC) Bilans et comptes de résultat des deux derniers exercices et prévisionnels pour l'exercice en cours Description des moyens de fonctionnement (locaux et moyens matériels disponibles) Note retraçant l'historique de l'activité de l'association 4, Autres pièces Pour les opérations comportant des travaux : le dossier d'avant projet détaillé (APD) accompagné d'un plan de masse des travaux et d'un devis quantitatif estimatifs HT et TTC en € (le dossier APD n'est pas nécessaire pour les petits investissements destinés entre autres à l'aménagement de locaux de taille réduite) Pour les opérations concernant des travaux de bâtiments (construction, réhabilitation, extension, changement d'affectation, démolition…) s'il y a lieu l'arrêté délivrant le permis de démolir et/ou l'arrêté de permis de construire. Pour les opérations comportant des acquisitions immobilières (foncier et ou bâtiment) : une note décrivant les références cadastrales de l'acquisition ainsi qu'un descriptif de l'état du bien acquis, une estimation du prix d'achat HT et des taxes afférentes ainsi que le cas échéant, la promesse de vente En cas de contribution en nature (biens matériels ou immatériels, valorisation du temps de travail hors bénévolat) : appréciation de la valeur du bien à titre indépendant (note explicative, barèmes officiels, délibération…) Le cas échéant, les autorisations administratives nécessaires (police des eaux, établissements classés, hygiène et sécurité…) Lorsqu'il y a des recettes, un bilan prévisionnel des recettes attendues générées par l'opération En cas de marchés publics: acte d'engagement, cahier des charges, bons de commande, avis indicatif précisant les caractéristiques essentielles des marchés envisagés, avis d'appel public à la concurrence, recueil de devis de plusieurs prestataires (si mise en concurrence simple), avis daté, signé ou observations du service de contrôle de légalité, copie du PV de la Commission d'appel d'offre... Pour les opérations en crédit bail: contrat de crédit bail l'attestation de non assujettissement ou de non récupération de la TVA, si les dépenses sont présentées en TTC RIB ou RIP original B – Description : Enjeux (améliorations et pertes) en lien avec le contexte local (économique, social, culturel, technologique, environnemental…) de mise en œuvre du projet Objectifs Opérationnels Description du projet par phases, déclinaison par actions (ex : étude, réalisation, test, évaluation) Quel est le public cible ? (Économique et social) Où se localise votre projet ? Où seront localisés les bénéficiaires, usagers ? - Lister les communes concernées. Quels sont vos partenaires ? Quel est le calendrier de réalisation de votre projet détaillé par phase ? - Préciser la date de début et de fin prévisionnel du projet ainsi que de chaque phase. Indiquer le coût prévisionnel par phase. 1er trimestre (année 2005) PHASE 1 : action 1 action 2 PHASE 2 : action 1 action 2 PHASE 3 action 1 action 2 : 2ème trimestre (année n) 3ème trimestre (année n) 4ème trimestre (année n) 1er trimestre (année 2007) 2ème trimestre (année 2007) 3ème trimestre (année 2007) 4ème trimestre (année 2007) Quels sont les éléments qui vous permettront d’évaluer votre projet ? En fonction de vos objectifs de départ, quels sont les effets attendus par votre projet ? En vue de mesurer ces effets, 1. Quels sont les éléments, pendant la réalisation du projet, qui vont vous permettre de bien suivre l’évolution de votre projet ? Pour ce faire, indiquer des indicateurs comme : nombre de réunion de pilotage, respect du calendrier initial, qualité des échanges entre partenaires,… 2. Quels sont les éléments, après la réalisation du projet, qui vous permettront de le qualifier comme réussie ? Pour ce faire, indiquer des indicateurs de résultats attendus : nombre d’équipement installé, qualité du service, nombre de personnes concernées,…. C – Pertinence du Projet Merci de répondre en deux à trois phrases maximum aux questions suivantes : Est-ce que votre projet rend plus attractif ou compétitif des services ou produits ? Est-ce que votre projet contribue à l’attractivité et à l’image du territoire ? En quoi votre projet est-il innovant ? Sur sa technicité ? Sur son usage ? En quoi votre projet est pilote ? Est-ce une première sur notre territoire ? Ou à quelle autre échelle territoriale ? Nombre d’emploi maintenu par le projet : Nombre d’emploi crée par le projet : Quel est l’impact direct sur l’emploi ? Quel est l’impact indirect sur l’emploi ? Quel est l’effet sur l’économie du territoire ? Exemple : votre projet facilite t-il les échanges entre les acteurs de l’économie ? Crée t-il de nouveaux services et/ou produits ? Y a t-il un impact sur l’environnement ? Voir fiche. Est-ce que le projet répond à l’égalité Homme/Femme ? Voir fiche. Ce projet peut-il être transposé sur une autre structure, sur un autre territoire, ou sur une autre thématique ? Avez-vous un modèle économique de pérennisation après l’expérimentation ? D – Détail des dépenses Décrire les moyens mobilisés nécessaires à la mise en œuvre du projet (personnel, concours techniques externes, études,…..) Nature des dépenses Catégorie de dépenses 1. Investissement immatériel 2. Investissement matériel Description des dépenses Unité (1) Coût total (HT ) ETUDE Acquisition d’un PC et connexion ADSL Réalisation d’un CDROM Travaux en éco construction Travaux énergie renouvelable 1 4. Formation 5. Autres dépenses TOTAL ELIGIBLE Pour l'opération, le demandeur est-il assujetti à la TVA ? OUI NON, dans ce cas, fournir une attestation de non assujettissement Plan de financement Coût total du projet : euros HT TTC Le dossier doit obligatoirement comprendre les délibérations exécutives des différentes structures publiques co-financeurs ou les arrêtés attributifs de financement. Si elles ne sont pas connues au moment de la demande, les documents devront impérativement être fournis au GAL dans les plus brefs délais afin que les crédits FEOGA puissent être engagés. Nature des concours financiers Montant sollicités en euros Taux de cofinancement Date d’attribution de la subvention Subvention accordée Concours publics Union Européenne Etat Région Département EPCI (préciser) Commune (préciser) Autres contreparties publiques locales (préciser) Autofinancement Concours privés Autofinancement Prêt bancaire Crédit Bail Autres concours privés (préciser) TOTAL Taux de contribution publiques (=Région ou Département ou Etat) (en %) : Taux de financement communautaire (=FEOGA+) (en %) : Rappel 1 : Règle de minimis (à renseigner par les acteurs privés pour des opérations relevant du secteur concurrentiel en cas d’obtention au cours des trois dernières années de subventions publiques- nationales ou communautaires) Co-financeurs partenaires Année Date de délibération ou d’arrêté d’attribution Montant de la subvention octroyée Rappel 2 : Une opération ne peut pas être financée par plusieurs fonds ou programmes communautaires (art 28 du règlement CE n°1260/99) Je soussigné : Fonction : - sollicite une aide dans le cadre du programme LEADER+ « —————— » ; - certifie l’exactitude des renseignements figurant dans ce dossier ; - m’engage à prendre à ma charge l’autofinancement indiqué ; - m’engage à terminer et à payer l’opération dans les délais indiqués ; - m’engage à respecter les obligations en terme d’évaluation et de publicité ; - m’engage à informer les services techniques du GAL de toute modification intervenant dans les éléments ci-dessus mentionnés ainsi que dans les documents joints au dossier ; - m’engage à accepter tout contrôle de la part du GAL, du CNASEA ou de tout autre organisme de contrôle ; - certifie ne pas avoir sollicité de crédits communautaires pour cette opération dans le cadre d’autres programmes européens. Fait à Le (Signature et cachet du porteur de projet)
