Formulaire de demande d`aide pour une subvention au titre du

Formulaire de demande d’aide pour
une subvention au titre du
programme LEADER+ du Pays du
Trégor-Goëlo
Diffusé en Comité de Programmation
LEADER+
« Utilisation de nouveaux savoir-faire et de nouvelles technologies pour rendre plus
compétitifs les produits et services des territoires »
Intitulé de l’action leader+ sollicitée
« Action N°——————————————————»
Intitulé du projet présenté
« Nom ——————————————————»
DATE D’ETABLISSEMENT DU DOSSIER
« ___/ ____/ 200_ »
à renseigner par le bénéficiaire
DATE DE RECEPTION DU DOSSIER PAR LE GAL
« ___/ ____/ 200_ »
Nom de l’agent:
Signature :
à renseigner par le GAL
DATE DU DOSSIER COMPLET
« ___/ ____/ 200_ »
Nom de l’agent:
Signature :
à renseigner par le GAL
N° Projet :
__________________
à renseigner par le GAL
Pays du Trégor-Goëlo – 126, rue de l’Aérodrome - 22300 LANNION
Tél : [phone] – Télécopie : 02.96.48.73.07 - e-mail : [email protected] –
Site internet : www.paystregorgoelo.com

I. Identification du maître d’ouvrage
Nom :
Responsable du projet (nom et qualité):
Forme Juridique:
Numéro SIRET
Code NAF :
Tel, fax :
Adresse siège :
Adresse électronique :
Contact (nom et qualité) :
Domaines d’activités :
Agriculture Aménagement
Artisanat Développement
Petite industrie Culture
Tourisme Formation
Loisirs Média-communication
Environnement Autre :
Social
II. Projet (synthèse)
A – Références : (A renseigner par le Pays)
La Charte de Pays
Axe n°:
Mesure n°:
Sous-mesure n°:
Plan de développement
Leader +
Fiche :

Liste des pièces à fournir au dépôt du dossier
1. Pièces communes
Formulaire de demande de subvention (daté, signé du bénéficiaire)
Pour les maîtres d'ouvrage publics (délibération exécutoire approuvant l'opération et
présentant le plan de financement)
Pour les maîtres d'ouvrage privés (délibération du conseil d'administration ou du bureau
approuvant l'opération et le plan de financement)
Fiche d'impact sur l'environnement (fiche d'instruction et de renseignement
environnementale)
Fiche égalité des chances hommes/femmes
Devis estimatifs en € TTC et/ou HT des dépenses concourant à la réalisation du projet.
CV des responsables du projet ou tout autre document tendant à démontrer leur
expérience
Dans le cas d'investissement matériel :Une note décrivant les coûts estimés d'entretien et
de fonctionnement de la réalisation après sa mise en œuvre.
2, Pièces supplémentaires à fournir par les sociétés ou entreprises
Extrait de K Bis à jour
Statuts
Attestation annuelle des services fiscaux (Centre des Impôts) et sociaux (URSAFF,
ASSEDIC) relative à la régularité de la société vis-à-vis de ses obligations fiscales et sociales
Bilans et comptes de résultat des deux derniers exercices et prévisionnels pour l'exercice en
cours
Liste des aides publiques obtenues durant les trois dernières années indiquant, pour chaque
année considérée, leur origine, leur nature et leur montant
Note retraçant l'historique de l'activité de la structure précisant les types de débouchés pour
les produits concernés, la concurrence, le positionnement de l'entreprise sur son marché, son
organisation commerciale
3, Pièces supplémentaires à fournir par les associations
Statuts
Photocopie du récépissé de création en Préfecture ou photocopie du journal officiel de la
République française publiant cette déclaration
N° SIRET attribué par l'INSEE
Liste des membres du conseil d'administration et du bureau
Attestation annuelle relative à la régularité de l'association vis-à-vis de ses obligations
fiscales (Centre des Impôts) et sociales (URSAFF, ASSEDIC)
Bilans et comptes de résultat des deux derniers exercices et prévisionnels pour l'exercice en
cours
Description des moyens de fonctionnement (locaux et moyens matériels disponibles)
Note retraçant l'historique de l'activité de l'association

4, Autres pièces
Pour les opérations comportant des travaux : le dossier d'avant projet détaillé (APD)
accompagné d'un plan de masse des travaux et d'un devis quantitatif estimatifs HT et TTC
en € (le dossier APD n'est pas nécessaire pour les petits investissements destinés entre
autres à l'aménagement de locaux de taille réduite)
Pour les opérations concernant des travaux de bâtiments (construction, réhabilitation,
extension, changement d'affectation, démolition…) s'il y a lieu l'arrêté délivrant le permis de
démolir et/ou l'arrêté de permis de construire.
Pour les opérations comportant des acquisitions immobilières (foncier et ou bâtiment)
: une note décrivant les références cadastrales de l'acquisition ainsi qu'un descriptif de l'état
du bien acquis, une estimation du prix d'achat HT et des taxes afférentes ainsi que le cas
échéant, la promesse de vente
En cas de contribution en nature (biens matériels ou immatériels, valorisation du temps de
travail hors bénévolat) : appréciation de la valeur du bien à titre indépendant (note
explicative, barèmes officiels, délibération…)
Le cas échéant, les autorisations administratives nécessaires (police des eaux,
établissements classés, hygiène et sécurité…)
Lorsqu'il y a des recettes, un bilan prévisionnel des recettes attendues générées par
l'opération
En cas de marchés publics: acte d'engagement, cahier des charges, bons de commande,
avis indicatif précisant les caractéristiques essentielles des marchés envisagés, avis d'appel
public à la concurrence, recueil de devis de plusieurs prestataires (si mise en concurrence
simple), avis daté, signé ou observations du service de contrôle de légalité, copie du PV de la
Commission d'appel d'offre...
Pour les opérations en crédit bail: contrat de crédit bail
l'attestation de non assujettissement ou de non récupération de la TVA, si les dépenses
sont présentées en TTC
RIB ou RIP original

B – Description :
Enjeux (améliorations et pertes) en lien avec le contexte local (économique, social,
culturel, technologique, environnemental…) de mise en œuvre du projet
Objectifs Opérationnels
Description du projet par phases, déclinaison par actions (ex : étude, réalisation, test,
évaluation)