CAS CONCRET DE FATIMA
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CAS CONCRET DE FATIMA APPARTEMENT THERAPEUTIQUE RAPPELS : Les effets indésirables à risque vital sont les suivants : syndrome malin des neuroleptiques se manifestant par une raideur musculaire, fièvre, troubles de l'humeur, transpiration, arythmie (irrégularités du rythme cardiaque) et variations de la pression artérielle. Traitement : Dépakote 500 mg : (divalproate) Famille : Antipsychotique normothymique (Aux thymorégulateurs) Indication : DEPAKOTE est utilisé pour traiter les accès maniaques lors des troubles bipolaires. Il est principalement utilisé en cas d'intolérance au lithium, principal médicament utilisé pour traiter les troubles bipolaires. Inhibe certaines transmissions nerveuses du cerveau en augmentant la concentration d'un neurotransmetteur : l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Effets secondaires DEPAKOTE peut entrainer de nombreux types d'effets secondaires notamment des troubles digestifs transitoires en début de traitement, somnolence, chute des cheveux, céphalées, etc. Temesta : Famille : Anxiolytique de la famille des benzodiazépines Indications TEMESTA est utilisé pour traiter l'anxiété, l'angoisse, et éventuellement dans le sevrage alcoolique. Effets 2aires Sensations ébrieuses, de somnolence ou d'amnésie Piportil : Famille : Neuroleptique de la famille des phénothiazines Indications Utilisé dans certaines maladies psychiatriques (psychoses aiguës ou chroniques, schizophrénie), et pour combattre l'agressivité. Il bloquerait l'action de nombreux neurotransmetteurs au niveau cérébral. Effets 2aires Les effets indésirables à risque vital sont les suivants : syndrome malin des neuroleptiques se manifestant par une raideur musculaire, fièvre, troubles de l'humeur, transpiration, arythmie (irrégularités du rythme cardiaque) et variations de la pression artérielle. Histoire de la maladie Fatima, 44 ans, Divorcée sans enfants 3ème enfants d’une fratrie de 5 enfants, Mère DCD en 97, père vivant et remarié Titulaire d’un CAP de ‘industrie du textil’ du BAFA 1993 Elle vie avec sa belle famille à Roubaix, apparition des premiers troubles 1ère décompensation Elle n’a pas supportée l’éloignement familial HDT à Lommelet, pour « état d’excitation psychique avec idée délirantes sentiment d’impureté préoccupation religieuse importante dépersonnalisation DIAGNOSTIC : Schizophrénie paranoïde (Il s'agit d'une forme qui comporte à la fois un trouble profond de la personnalité et une activité délirante permanente. Rappel sur Le délire paranoïde 1- Mécanismes : multiples (imagination (HIII) sentiment d’impureté,dépersonalisation) 2- thèmes : Polymorphe (Mystique) 3- organisation : non systématisée +++++ 4- évolution : chronique, cyclique et parfois déficitaire En fin d’hospitalisation elle retourne chez son père et fonctionne en mode fusionnel avec sa mère. 1995 – mai 1997 Hospitalisations cycliques (1 à 2 x /an souvent début et fin d’année) Mai 1997 DC de sa mère, suite à maladie de Parkingson Aout 1997 HDT à Bailleul, pour Episode psychotique aigu avec idées délirantes 2ème décompensation Rappel sur Le délire paranoïde 1- Mécanismes : multiples (imagination, interprétations) 2- thèmes : Polymorphe (Mystique et persécution) 3- organisation : non systématisée +++++ 4- évolution : chronique, cyclique et parfois déficitaire + Altération de l’humeur quasi mélancolique (charge affective : DC de sa mère) et apragmatisme: majeur (constitué du a- privatif et pragma -atos, action d'entreprendre) est un symptôme psychiatrique qui se traduit par une incapacité à entreprendre des actions. Il en résulte une perte d'initiative motrice, une inaction prolongée. Ce symptôme est à distinguer de l'aboulie. En cas d'aboulie, il y a intention d'agir et planification des tâches, mais leur exécution est rendue impossible, tandis que dans l'apragmatisme, la capacité même de "vouloir faire" est atteinte. L'apragmatisme s'observe au cours de la schizophrénie, mais aussi lors des dépressions sévères et de certains troubles névrotiques comme la psychasthénie. Sa forme extrême réalise la catatonie telle qu'on peut l'observer au cours de la schizophrénie et qui consiste en une suspension totale de l'activité motrice.) phase dépressive ? A la fin de cette hospitalisation, elle retourne chez son père car son mari est lui-même instable. Aout 2000 Nouvelle hospitalisation suite à l’arrêt du traitement, pour Etat d’agitation motrice avec expansivité de l’humeur : rires immotivés (Exaltation de l'humeur Exaltation de l'humeur Histrionisme (L'histrionisme ou théâtralisme est caractérisé par une recherche constante d'attention excessive.[hystérie]). Déshinibition Mise sous curatelle A la fin de son hospitalisation, elle trouve un studio à Douai pour y vivre seule. 2005 3ème décompensation Dégradation de la situation, elle est hospitalisée en USAP (Unité de soins Attentifs en Psychiatrie) en HDT. Nombreuses visites masculines à toutes heures (visiteurs bruyants) Elle vide les détritus dans la cour S’expose nue devant les jets d’eau du centre ville : altération du comportement sexuel : - pertes des retenues - sexualité auto-érotisée, désaffectée - fixation narcissique ou incestueuse Utilise sa carte bleue à outrance Arrête les voitures pour demander une cigarette Agressivité avec les patients (réactions émotionnelles inappropriées et paradoxales) DIAGNOSTIC : Psychose Maniaco-Dépressive (trouble bi-polaire) Traité par : Dépakote 500mg (Antipsychotique normothymique (Aux thymorégulateurs) à raison de 3 x /jour Est utilisé pour traiter les accès maniaques lors des troubles bipolaires. Il est principalement utilisé en cas d'intolérance au lithium, principal médicament utilisé pour traiter les troubles bipolaires. Inhibe certaines transmissions nerveuses du cerveau en augmentant la concentration d'un neurotransmetteur : l'acide gamma-aminobutyrique (GABA). Témesta 2.5mg (Anxiolytique de la famille des benzodiazépines) à raison de 4 x / jour. utilisé pour traiter l'anxiété, l'angoisse Injection retard de Piportil (Neuroleptique de la famille des phénothiazines) tous les 15 jours. Utilisé dans certaines maladies psychiatriques (psychoses aiguës ou chroniques, schizophrénie), et pour combattre l'agressivité. Il bloquerait l'action de nombreux neurotransmetteurs au niveau cérébral. Au terme de son séjour les posologies sont revues : Dépakote 250mg (au lieu de 500mg) 3 x /jour Témesta 1mg 3 x / jour Injection retard Piportil tous les 15 jours Orientation Appartements thérapeutiques A ce jour Fatima vit en AT où elle dispose de son traitement en studio rend visite à son père (lien familial) MAIS penchant dépressif lié au DC de sa Mère : o Le deuil reste difficile o Sa mère lui manque o Perte d’appétit o Aboulie (est un symptôme psychiatrique qui se traduit par une incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, et une grande difficulté à prendre des décisions. On distingue l'aboulie de l’apragmatisme, autre symptôme psychiatrique, en cela qu'il n'y a pas de planification, ni d'intention d'agir dans l'apragmatisme, contrairement à ce qui est constaté chez les patients présentant une aboulie. L'aboulie traduit la diminution, l'insuffisance voire la disparition de la volonté et le sujet éprouve des difficultés à mettre en œuvre toute action. Malgré le ralentissement de son activité, la fonction intellectuelle n'est pas atteinte. Par contre, l'inhibition qui caractérise cette pathologie diminue la dimension affective de la personnalité, qui garde cependant toute sa lucidité. C'est un symptôme retrouvé dans différentes pathologies psychiatriques ou neuropsychiatriques thymiques : épisode dépressif majeur, dysthymie, schizophrénie (symptôme négatif), trouble de l'adaptation de type dépressif essentiellement, mais également dans des syndromes dont l'existence en tant qu'entité est encore en discussion : syndrome de fatigue chronique, burn-out.) o Clinophilie (La clinophilie est le fait de rester au lit, la journée, allongé, pendant des heures, tout en étant éveillé. C'est un trouble d'origine psychologique parfois trouvé dans la dépression ou certaines formes de schizophrénie) Sphère comportementale : catatonie 1- manifestations psychomotrices de l'ambivalence : - aboulie : perte ou diminution de la volonté (non spécifique : dépression, psychasthénie) - apragmatisme (absence d'activité efficace) - conduites ambiguës, contradictoires 2- négativisme psychomoteur : - clinophilie (tendance éxagérée à garder le lit) - fugues - mutisme - petits signes Entretient avec la psychologue du service (2 x / 15 jours) au CMP Hôpital de jour à raison de deux demie journée par semaine pour : o Activité « chant » o Activité « Esthétique » Reçois son IML retard au CMP tous les 15 jours et rencontre avec son IDE Revalorisation à son AT : elle est félicitée o Propose des services : laver le sol du bureau infirmier, faire des courses pour les membres du personnel …. o MAIS : Ramène des viennoiseries pour le personnel (« ça lui fait plaisir ») Elle est très proche de l’équipe (trop proche) Entre et sort du bureau à sa guise Leur prépare le café de sa propre initiative (comportement hystérique) o Complimente le personnel masculin o Evoque ses préférences pour certain membres « je t’aime bien ») o Se maquille parfois de manière excessive dans l’attente du médecin psy Dépense l’intégralité de son argent de poche Se montre souvent « familière » : (« ça va les filles ») envers le personnel féminin lors des pauses repas « s’emparrant des couverts pour faire la vaisselle ». Donne des ordres à certain patient « tentant de jouer au soignant » S’octroie des privilèges sur la vie communautaire o Une infirmière lui a dit NON : « avec moi, c’est NON, c’est comme ça, c’est tout… » Phase dépressive Fatima se montre très infantile, boudeuse et retombe en catatonie La catatonie est un syndrome psychiatrique s'exprimant à la fois dans la sphère psychique, et motrice. Y sont généralement associés ces signes : - Le négativisme c’est-à-dire l'opposition à toute proposition, le "refus de tout contact avec autrui et avec le réel", ainsi que le définit Henri Ey. Cela peut comprendre,un refus du regard, un mutisme, une anorexie, un apragmatisme total. - La passivité : paradoxalement, le sujet peut également avoir occasionnellement des attitudes d'acceptation passive, par suggestibilité. - Le syndrome moteur, perte de l'initiative motrice, raideur généralisée, attitude figée, résistance active aux tentatives de mobilisation. Parfois, on observe le syndrome de la catalepsie ou flexibilité cireuse, le patient garde les attitudes imposées par autrui même lorsqu'elles sont inconfortables (c'est par exemple le signe de l'oreiller : la tête reste soulevée lorsqu'on retire l'oreiller. On peut observer des phénomènes parakinétiques (maniérisme, stéréotypies, pathétisme, impulsions), une écholalie, échopraxie.... Parfois, l'évolution est ponctuée par des accès d'agitation psychomotrice soudaine, par des crises clastiques. - Symptômes somatiques associés : signes de dysautonomie : troubles tensionnels, oedèmes des membres inférieurs, sueurs profuses, cyanose des extrémités, hypersalivation. Son évolution sans traitement peut aboutir à la mort (par anorexie, déshydratation) Le Dr Orlando accepte, en partie, la demande de Fatima pour qu’il diminue son traitement car « elle se dit fatiguée,… ». Il modifie sa prescription de l’injection retard de Piportil : o La fréquence est diminuée à 1 x toutes les 3 semaine (au lieu de tous les 15 jours) puis une fois tous les mois. Le reste du traitement reste inchangé Utilisé dans certaines maladies psychiatriques (psychoses aiguës ou chroniques, schizophrénie), et pour combattre l'agressivité. Il bloquerait l'action de nombreux neurotransmetteurs au niveau cérébral. Phase Maniaque L’état de Fatima s’améliore rapidement Humeur joyeuse, chante et danse devant le télé Fait le ménage plusieurs fois par jour Se montre énergique dans ses actions Se dit prête à rechercher un logement Manifeste le désir de travailler L’équipe la félicite et la sollicite pour : Entretient des locaux Atelier de pâtisserie Repas thérapeutiques la situation se dégrade une fois de plus, ce samedi AM Agitation o Fatima frappe dans les carreaux du plat de la main en riant sans raison Nettoie les tables MAIS discourt reste cohérant. Lors de mon poste de nuit, Fatima est « en pleine forme » : Elle ne veut pas aller dormir Alarme incendie : o Fatima devant le boîtier incendie o Propos incohérents : C’est l’heure du jugement dernier, qu’elle n’ira pas en enfer, que c’est la voix de Dieu qui l’a guidé. Délire mystique paranoïaques Argumentez le comportement de Fatima au regard de l’analyse de sa pathologique (fait) Quelle attitude adoptez-vous ? Envisagez vos actions au regard de la situation de Fatima Que pensez vous de la relation qui s’est instauré entre Fatima et l’équipe durant son séjour ?* l’adjectif thérapeutique signifie « relatif au traitement, à la guérison des maladies ; propre à guérir ». Cela voudrait il dire que la distance serait un moyen curatif pour guérir la maladie mentale ? En fait, ce qu’il faut y comprendre, c’est que la distance entre soignants et soignés se place dans le contexte du cadre de soins qu’offre la structure. Dans le cas de Fatima, il semble apparaître une confusion au niveau du syndrome de la schizophrénie paranoïaque, qui se manifeste par des phases Maniaque, caractérisée par : Humeur joyeuse, chante et danse devant le télé Fait le ménage plusieurs fois par jour Se montre énergique dans ses actions Se dit prête à rechercher un logement Manifeste le désir de travailler Et des phases dépressives se caractérisant par des épisodes catatonique : La catatonie est un syndrome psychiatrique s'exprimant à la fois dans la sphère psychique, et motrice. Y sont généralement associés ces signes : - Le négativisme c’est-à-dire l'opposition à toute proposition, le "refus de tout contact avec autrui et avec le réel", ainsi que le définit Henri Ey. Cela peut comprendre,un refus du regard, un mutisme, une anorexie, un apragmatisme total. - La passivité : paradoxalement, le sujet peut également avoir occasionnellement des attitudes d'acceptation passive, par suggestibilité. - Le syndrome moteur, perte de l'initiative motrice, raideur généralisée, attitude figée, résistance active aux tentatives de mobilisation. Parfois, on observe le syndrome de la catalepsie ou flexibilité cireuse, le patient garde les attitudes imposées par autrui même lorsqu'elles sont inconfortables (c'est par exemple le signe de l'oreiller : la tête reste soulevée lorsqu'on retire l'oreiller. On peut observer des phénomènes parakinétiques (maniérisme, stéréotypies, pathétisme, impulsions), une écholalie, échopraxie.... Parfois, l'évolution est ponctuée par des accès d'agitation psychomotrice soudaine, par des crises clastiques. La confusion apparaît par la considération par le personnel soignant de la phase maniaque comme étant un signe d’amélioration qu’il faut encourager, au risque même de laisser s’installer un comportement tout à fait préjudiciable à la prise en charge de la patiente : Elle joue au soignant, Devient très familière, laissant libre court à l’expression « hystérique » présente dans ses antécédents. o Il est heureux qu’une infirmière ait décidé de recadrer les soins en disant NON : « avec moi, c’est NON, c’est comme ça, c’est tout… » Comment définiriez-vous la distance thérapeutique ? Dans la vie de tous les jours, les relations interpersonnelles sont modulées par nombre de séparations virtuelles, à travers le vouvoiement, la position hiérarchique, la tenue vestimentaire, le niveau socioprofessionnel, etc. A l’intérieur de la relation qui s’établit entre l’infirmier et le patient, il s’instaure également un système de distanciation, se révélant non seulement par le vouvoiement de convenance, mais aussi et surtout par le port de la blouse blanche, l’accès a priori interdit au poste de soin, la prise des repas séparée entre soignants et patients (sauf repas thérapeutiques), etc. Pour l’infirmier en psychiatrie, que représente la distance ? A partir de quoi cette distance peut elle être qualifiée de thérapeutique? Peut-on parler de «distance » ? Pour cela, se base-t-on sur ce que veut le soignant, ou le patient ? Mais d’abord, qu’est ce que la distance ? C’est un «qui sépare deux lieux, deux choses. Espace qui sépare deux personnes » En soins psychiatriques, il existe une particularité, et non des moindres : le patient est supposé atteint dans son fonctionnement psychique, ce qui constitue d’emblée une distance avec le soignant, supposé « » et en «santé mentale ». La distance avec le patient aurait donc pour fonction première de bien asseoir la place de chacun : d’un côté les soignants, de l’autre les patients. Comme nous le dit Claude Duménieu, « l’un a une étiquette de soignant, l’autre de malade. Il y a gros à parier que chacun s’adressera à son interlocuteur en tenant compte de ces statuts respectifs. » La distance revêt alors une connotation négative, n’encourageant pas d’emblée à la qualifier de «érapeutique ». Elle ne doit pas signifier négligence, ignorance ou mépris. Elle doit être considérée dans un sens positif, en tant qu’outil pour la continuité et la stabilité de la relation, en ce sens qu’elle «épare », tout en gardant une approche suffisante pour que le patientne se sente pas «de côté ». Revenons à la définition de L.M. Morfaux de la relation, précisant que son but est de « diminuer la distance sociale ». Nous avions vu que cela relevait d’un travail d’approche progressif de la personne malade, de mise en confiance, résumé sous le terme d’apprivoisement. La distance n’est donc pas a priori quelque chose de figé, elle évolue en parallèle avec la relation : lorsque nous accueillons la personne malade, qui plus est si c’est la première fois, nous choisirons d’emblée de maintenir une distance. Ne serait-ce déjà que par simple convenance, comme le souligne Dominique Friard en parlant de « la relation de civilité », synonyme de « courtoisie, politesse, affabilité, amabilité, sociabilité » . La distance suscitée par la politesse offrira une touche positive, appréciable pour le patient, pouvant l’aider à diminuer son hostilité éventuelle face à ce premier contact avec la structure de soins psychiatrique. Effectivement, au début, le patient ne nous connaît pas, et nous non plus. Ce climat pourrait générer tension, méfiance, voire mépris. Un accueil digne de ce nom aura pour but de modifier ce climat en le rendant moins lourd, plus rassurant, faisant appel à la confiance. C’est ainsi une première occasion d’amorcer une relation et la distance de départ pourra alors subir des modifications. En effet, au fil de la prise en charge, la relation infirmier-patient connaîtra une évolution, selon la progression de la personne malade et le degré de confiance qu’il aura accordé au soignant. L’exemple typique de cette modification de la distance est le passage du vouvoiement au tutoiement, qui suscite d’ailleurs maints débats chez les soignants : entre penser que le vouvoiement évite toute incursion d’affectivité dans la relation ou que le tutoiement est un moyen d’approcher plus facilement un malade en retrait... Ce seront aussi certains patients qui solliciteront un contact plus proche avec le tutoiement, dans une recherche d’affection, de réassurance, d’aisance dans la construction de la relation . Abordons à présent la question de l’apport thérapeutique de la distance : l’adjectif thérapeutique signifie « relatif au traitement, à la guérison des maladies ; propre à guérir ». Cela voudrait il dire que la distance serait un moyen curatif pour guérir la maladie mentale ? En fait, ce qu’il faut y comprendre, c’est que la distance entre soignants et soignés se place dans le contexte du cadre de soins qu’offre la structure. Cadre des soins médicaux et paramédicaux, régi entre autres par des règlements et des lois. Cette situation se réfère notamment à un rapport de pouvoir entre soignants et patients, ces derniers devant se soumettre à la bonne volonté des premiers. Là aussi, la distance risque de prendre un aspect négatif, dans le sens où elle confère le pouvoir aux soignants, les protégeant indirectement de la fantasmatique contagion de la folie dont les patients sont atteints. Elle ne sera plus thérapeutique mais plutôt préventive, vis à vis de la santé mentale des soignants. Nous en déduisons qu’il ne suffit pas de supposer que la distance est thérapeutique uniquement parce qu’elle se place dans le cadre des soins. D’après sa définition, elle est «espace qui sépare deux personnes », et ici en l’occurrence, l’infirmier et le patient. N’oublions pas le patient. S’enfermer constamment et pour n’importe quelle personne malade dans des attitudes rigides et froides (en un mot, distante...), ou au contraire se perdre dans une proximité sans limite n’apporteront rien de bien thérapeutique ni à la distance, ni à la relation de soutien psychologique. Rappelons que la distance n’est pas figée, qu’elle est empreinte d’un aspect dynamique, en lien avec l’évolution clinique de la personne malade, ses propres motivations, les objectifs du projet de soins, pour avancer dans la quête d’un meilleur équilibre psychique. Les soignants doivent donc adapter leur distance face aux patients (rappelons que chaque être humain est unique), en tenant compte de ces éléments pour ne pas se transformer en « » agissant de façon standard et froide. La rigidité ne fait que renforcer la position de force du soignant, le patient pouvant le vivre avec angoisse et frustration quant à l’expression de ses envies et de ses motivations pour aller mieux. La proximité excessive, par contre, peut «éantir »² la distance qui ne permet plus au soignant de garder un minimum de recul pour observer la situation relationnelle dans ce qu’elle peut apporter comme bienfaits au patient. Ce dernier risque alors de ne plus considérer le soignant en tant que tel, voire de perdre les repères des différents soins qu’offre le cadre thérapeutique. Comment alors situer la «distance » ? Etant, encore une fois, une notion en perpétuelle évolution dans la relation, la distance ne peut être d’emblée bonne ou mauvaise. Elle est dotée d’une élasticité, d’une malléabilité à moduler et à réajuster au travers de l’état clinique du patient, sa confiance envers l’équipe soignante, les lois explicites et implicites qui régissent la structure, etc. Les critères étant loin d’être exhaustifs, il appartient à chaque soignant, à chaque équipe de s’interroger sur la distance à adopter avec tel patient, si elle s’adapte ou pas à la situation de la personne, dans la recherche d’une réequilibration de sa santé mentale. C’est en ce sens que la distance peut être dite thérapeutique. La «distance » s’applique également pour l’infirmier comme étant une lutte constante entre céder totalement à la demande d’affection excessive du patient et rester positionné sur une attitude rigide et « ». De façon plus précise, elle protégerait le soignant d’un trop-plein d’affection (entre autre), qui pourrait émaner de la personne soignée, afin de maintenir la relation dans le cadre du soin. Elle empêcherait toute déviation inopportune de sentiments. C’est ainsi que pour aller plus loin sur ce point, nous passerons au chapitre suivant, où nous verrons que ce «d’affection » éprouvé par le patient peut constituer une des manifestations possibles du transfert. La réaction du soignant face à cette situation, à ce qu’elle lui renvoie dans sa propre vie, fera appel à la notion de contre-transfert. Ces échanges massifs de sentiments qui, en fait, trouvent leur origine dans le passé de chacun ne seront pas sans susciter de nombreux dilemmes et interrogations, car leur influence à l’intérieur de la relation est décisive et peut conditionner son avancement. Source : Dorsaf Daunj Mémoire infirmier : 1999-2001 ANNEXES Le CMP (Centre Médico-Psychologique) « Pivot des soins » Unité de COORDINATION et d’ACCUEIL en MILIEU OUVERT en EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE (Infirmiers, psychologues, médecins, assistantes sociales, psychomotriciens,…) Hôpital Hôpital HO de de Centre Hospitalier AUTORITE HL jour nuit HDT Vu comme un service Maisons Communautaires Centre d’ Accueil Thérapeutique à Temps Partiel Auquel il est rattaché Psychologues Psychiatres Médecins Traitants Objectif CMP Autonomie Appartements Thérapeutiques E N T R E E Assistantes Sociales écoles Patient lui-même Famille du patient, amis Centre d’Accueil et de Crise INSERTION PROFESSIONNELLE Centre d’Aide par le Travail FOYERS Foyer Occupationnel Foyer d’Accueil Médicalisé Appartements Thérapeutiques Maison d’Accueil Spécialisée Foyer d’Hébergement Clinique de Psychopathologie de l’Adulte de Douai USAD : Unité de Soins pour Anxio-Dépressifs 3 unités pour 62 lits USPP : Unité de Soins en Psychiatrie Polyvalente USAP : Unité de Soins Attentifs en Psychiatrie USAD : Unité de soins pour antidépressifs USPP : Unité de soins en psychiatrie polyvalente, on y travaille sur la resocialisation. USAP : Unité de soins attentifs en psychiatrie, pour les patients hospitalisés sous contrainte. Appartements Thérapeutiques Présence d’une infirmière 24H/24 Accueille le plus souvent des patients au passé lourd Durée illimité objectifs : Réinsertion sociale Réhabilitation psychosociale Permettre au patient d’accéder à l’autonomie L’IDE aide : Pour le Gestion du quotidien dans l’appartement Pour l’Accompagnement pour les démarches administratives Pour l’Insertion sociale (voisins, commerçant, vie associative,…) A la restauration des liens familiaux. Pas de statut Hospitalier La famille d’accueil thérapeutique recrutée est agrée par le Directeur du centre hospitalier, admis par le médecin de Unité Thérapeutique d’Accueil Familial pour Adultes (UTAFA) et géré par l’UTAFA. C’est une structure spécifique de soins ambulatoire Gère l’hébergement du patient en son sein En relation avec : Les médecins Psychiatres Les psychologues … IDE : o o o o Pour évaluation Pour la préparation du patient et de son entourage au préalable Suivre son évolution Soutient de la famille d’accueil Définitions Groupe hétérogène de psychoses chroniques (> 6 mois) ayant en commun la dissociation et évoluant vers une désorganisation profonde de la personnalité. Etiopathogénie - très fréquente : 1% de la population - sujets jeunes : 75% entre 15-25 ans, JAMAIS après 35 ans +++ - facteurs héréditaires nets +++++++++ - fréquence égale dans les deux sexes (et dans toutes les cultures) - facteurs biologiques divers, aucun spécifique, rôle des voies dopaminergiques mésocorticolombiques - facteurs sociaux : influencent l'évolution - facteurs familiaux : très discutés (il pourrait s'agir d'une conséquence de la pathologie plus qu'une cause) 1- une mère ambivalente : verbale "tu es un monstre, seule ta mère peut t'aimer", gestuelle : hyperprotection anxieuse et dominatrice avec attitude paradoxale de rejet 2- père absent ou démissionnaire 3- couple : apparente stabilité mais hostilité, peur latente, mépris Diagnostic positif A. Syndrome dissociatif : La dissociation constitue le trouble fondamental de la schizophrénie et traduit la perte de la cohésion et de l'unité de la personnalité. Il est caractérisé par : - l'ambivalence : existence simultanée d'affects, d'attitudes ou de propos contradictoires - la bizarrerie - l'impénétrabilité - le détachement du réel Il touche : - la sphère intellectuelle - la sphère instinctivo-affective - la sphère comportementale (catatonie) B. Un délire paranoïde 1- mécanismes : multiples 2- thèmes : polymorphes 3- organisation : non systématisée +++++ 4- évolution : chronique, cyclique et parfois déficitaire C. Repli autistique Le syndrome dissociatif A. Sphère intellectuelle : 1- Trouble du cours de la pensée : la pensée est altérée dans sa continuité - flou de la pensée - discontinuité de la pensée = diffluence, absence d'axe thématique, relâchement des associations - trouble du débit idéïque : · barrage : quasi-pathognomonique = suspension du discours, non motivé dont le sujet a conscience (différent des absences) mais auquel il est indifférent puis reprise sur le thème initial ou un autre · "fadding" mental : ralentissement du débit verbal qui devient automatique, comme si le patient se détachait de ce qu'il dit. - stagnation - persévération - incohérence réalisant "l'ataxie intrapsychique" 2- trouble du contenu de la pensée : pensée dérelle = non dirigée vers des situations réelles 3- trouble de l'attention et de la concentration 4- pas réellement de déficit de l'intelligence mais plutôt un trouble de son utilisation 5- trouble du champ de conscience : - pas de trouble de la conscience (pas de confusion ni de trouble mnésique) - mais bouleversement des données immédiates temporo-spatiales 6- distorsion du système verbal => SCHIZOPHASIE - trouble de la conversation : · mutisme · impulsions verbales · accélération du débit · réponses à côté - troubles syntaxiques (acataphasie) avec agrammatisme et paragrammatisme, style télégraphique - troubles phonémiques : · trouble de l'intonation, du rythme... · modification de la structure phonémique : sustitution, inversion, télescopage - troubles sémantiques : · néologismes ++++ · loglâtrie = culte des mots "magiques" · mutilation, déformation du vocabulaire · glossolalie (néolangage hermétique) · "mots clés" - dessin et écriture également empreints de bizarrerie 7- altération du système logique : - logique déréelle, absurde - pensée magique - abstraction systématique = rationalisme morbide (différent du paralogisme du paranoïaque) B. Sphère instinctivo-affective 1- altération de la vie affective de base : discordance affective - ambivalence affective avec méconnaissance des contradictions - réactions émotionnelles inappropriées et paradoxales (pleurs ou rires immotivés), parathymies (ex : désespoir dans situation de joie...) - émoussement des affects, une athymhormie = perte de l'élan vital, indifférence à autrui, froideur au contact, apparente insensibilité = "froideur schizophrénique" - incapacité à exprimer ses affects = alexithymie - négativisme, inertie, oppositionisme agressif 2- altération du comportement sexuel : - pertes des retenues - sexualité auto-érotisée, désaffectée - fixation narcissique ou incestueuse C. Sphère comportementale : catatonie 1- manifestations psychomotrices de l'ambivalence : - aboulie : perte ou diminution de la volonté (non spécifique : dépression, psychasthénie) - apragmatisme (absence d'activité efficace) - conduites ambiguës, contradictoires 2- négativisme psychomoteur : - clinophilie (tendance éxagérée à garder le lit) - fugues - mutisme - petits signes : · refus de la main tendue · occlusion forcée des paupières · haussement d'épaule - grandes manifestations · crises clastiques · refus alimentaire · catalepsie (perte de l'initiative motrice = garde la position imposée) 3- inertie psychomotrice : - attitude de passivité et d'automatisme - suggestibilité paradoxale - répétition (échopraxie, écholalie, échomimie, échokinésie, palilalie) 4- stéréotypies : - mimiques - verbales - gestuelles 5- paramimie, maniérisme 6- impulsions : - actes sougrenus, incoercibles, souvent violents dont les motifs sont impénétrables - crimes immotivés, étranges ++++ - auto-mutilation (émasculation classique) - suicides bizarres - impulsions instinctives : boulimiques, masturbatoires 7- catalepsie : rare depuis l'avènement des neuroleptiques - flexibilité cireuse avec conservation des attitudes imposées, persévération des attitudes Délire paranoïde : polymorphe non systématisé A. Thèmes : polymorphes, certains sont plus fréquents 1- dépersonnalisation : ++++ - transformation corporelle - trouble de l'identité sexuelle ou civile - angoisse de morcellement, dislocation corporelle - angoisse d'anéantissement 2- étrangeté du monde - sentiment d'hostilité ambiante - anomalie des perceptions, dysesthésies, cénesthopathies (sensations internes étranges) - déréalisation, étrangeté de l'ambiance 3- syndrome d'influence - le milieu extérieur ou une personne impose sa volonté au malade - perte des "limites du moi" 4- persécution 5- mégalomanie, érotomanie, mystique, hypochondriaque, pollution, contaminatin atomique... B. Mécanismes : tous possibles mais certains plus fréquents... 1- hallucinations psychiques => AUTOMATISME MENTAL 2- hallucinations psycho-sensorielles (acoustico-verbales > visuelles + rares) C. Organisation : absence de systématisation +++ • thématique mal organisée : sans idée directrice, association non logique des différents délires, impression d'étrangeté et de bizarrerie • délire peu communicable D. Evolution : - cyclique avec rémission - chaque poussée = moment fécond - à long terme : régression, débilité (hébéphrénie) - parfois délire permanent = schizophrénie paranoïde Autisme schizophrénique • = repli progressif du sujet sur un monde intérieur, inaccessible à autrui • "perte du contact vital avec la réalité" • régression narcissique • essai de fuite ou modification de la réalité perçue comme menaçante • l'autisme rend souvent l'examen très difficile (réponses monosyllabiques, rares et stéréotypées) Formes cliniques A. Schizophrénie paranoïde • forme la plus fréquente, la plus complète et la plus typique car elle associe syndromes dissociatif, délirant et autisme • forme à délire paranoïde continu • succède souvent à un ou plusieurs accès délirants • évolution : vers l'enkystement du délire qui devient de moins en moins compréhensible (évolution vers le repli autistique) B. Hébéphrénie ou schizophrénie déficitaire • forme où la discordance intellectuelle et psychoaffective est majeure • correspond à la démence précoce classique • débute à l'adolescence ou chez sujet jeune (15-25 ans) • tableau clinique dominé par le syndrome dissociatif avec perturbation des affects, peu de délire • évolution vers le déficit intellectuel C. Hébéphréno-catatonie D. Schizophrénie pseudo-névrotique E. Schizophrénie dysthymique • suite de crises délirantes ou catatoniques, associées à des troubles de l'humeur expansifs en phase aiguë puis dépressifs (fréquence des suicides réussis !!!) • entre les épisodes : dissociation, altération discrète de la personnalité et contact lointain • antécédents familiaux de troubles de l'humeur • meilleur pronostic 3 évolutions possibles : - schizophrénie dissociative typique - PMD (psychose maniaco-dépressive) typique - succession d'épisodes du même type Traitement : - Lithium - neuroleptiques avec ou sans anti-dépresseurs - sismothérapie pour certains F. Schizophrénie simple • évolution lentement progressive • pas de délire mais personnalité schizoïde avec désintérêt pour la vie pragmatique • si évolution d'une schizophrénie paranoïde = "schizophrénie résiduelle" • pas de traitement sauf lors des épisodes aigus Pronostic : 50% de réadaptation sociale, 10% d'hospitalisation après 5 ans Sont favorables : - début adulte - début rapide - réinsertion sociale précoce - forme délirante - traitement précoce par neuroleptiques - personnalité prémorbide normale - pas de schizophrénie dans la famille - forme dysthymique Formes d'entrée dans la schizophrénie A. Personnalité schizoïde - 50% des schizophrènes présentent ce type de personnalité prémorbide - caractéristiques : 1. 2. 3. 4. 5. perte des contacts sociaux (repli sur soi, isolement, absence d'amis à un âge où l'appartenance à un groupe est fréquente) inhibition impulsivité tendance à l'abstraction, à la rêverie, à la bizarrerie rationalisme morbide, hyperabstraction B. Début aigu • expérience délirante primaire : Bouffée délirante aiguë - apparition brutale d'un délire polymorphe dans ses thèmes et ses mécanismes (voir chapitre Etat délirant aigu), dans la majorité des cas, évolution favorable - facteurs de mauvais pronostic (en faveur d'une schizophrénie) : · début progressif · bouffée subaiguë d'évolution trainante · absence de vécu anxieux · peu ou pas de troubles thymiques associés · délire pauvre et non polymorphe · évolution incomplèment résolutive avec critique partielle du délire · mauvaise réponse thérapeutique · âge jeune +++ · personnalité prémorbide schizoïde • troubles de l'humeur : Lors d'un épisode maniaque ou dépressif atypique Facteurs évocateurs d'un début de schizophrénie : =- absence de syntonie =- froideur des affects =- détachement du sujet, réticence =- incohérence des associations =- angoisse massive =- idées délirantes empreintes d'étrangeté, de bizarrerie =- automutilations =- état mixte avec repli et agressivité • état confuso-onirique : état crépusculaire onirique avec discordance C. Début insidieux : 1- Pseudo-névrotique : • phobie suspecte : - réassurance inefficace - mesure d'évitement bizarre - phobies multiples sans lien, sans mesures d'évitement - 2 phobies particulièrement évocatrices : · dysmorphophobie : avec signe du miroir (longues stations devant le miroir), palpation pour se rassurer, consultations et demandes aberrantes en chirurgie esthétique · certaines nosophobies : intoxication par aliments, pseudo-constipation opiniâtre, conviction de grossesse, atrophie du sexe (savez vous quelle est la moyenne française... ;)), dysfonctionnement cérébral • obsession mais... - basence de lutte anxieuse - thématique quasi-délirante, avec fréquemment un contenu sexuel - souvent associé à d'interminables rationalisations - bizarreries des rituels 2- Diminution de l'activité : • physique : fatigue, apathie, apragmatisme, incurie • psychique : baisse du rendement (scolaire, professionnel), étrangeté, perplexité, indifférence 3- Modification de l'affectivité et de la personnalité : - rupture avec la personnalité antérieure du sujet - athymhormie - manifestations affectives paradoxales - colères brutales, immotivées avec passage à l'acte - goût pour l'occultisme, l'ésotérisme, le mysticisme - apragmatisme sexuel 4- Idées délirantes mais d'apparition progressive 5- Comportement étrange et impulsif : fugues, TS, crimes, actes cocasses, excentricités Traitement 1- Mesures institutionnelles et administratives (à ne pas oublier +++) : - placement (souvent nécessaire) - sauvegarde de justice - tutelle à long terme si nécessaire 2- Moyens thérapeutiques : - neuroleptiques - antidépresseurs si et seulement si troubles de l'humeur asociés (tendance à favoriser le délire) - psychothérapie (en dehors d'une psychanalyse) - sociothérapie (le meilleur traitement avec les neuroleptiques) si et seulement si : · angoisse résistante · schizophrénie catatonique résistante · schizophrénie dysthymique résistante aux antidépresseurs 3- Traitement d'attaque en milieu hospitalier 1- Surveillance quotidienne de l'état psychique et somatique 2- Prévention et correction des effets secondaires 3- Coupure parfois bénéfique avec le milieu familial (bénéfique des deux côtés) 4- Le traitement associe : Haldol et Largactil Classe Nom Posologie et voie d'administration Neuroleptiques Haldol® 5 butyrophénones Largactil® 25 phénothiazines (ou Tercian® ou Nozinan®) 1 ampoule de 5 mg IM 3 fois par jour (soit 15 mg/j) 1 ampoule de 25 mg IM 3 fois par jour (soit 75 mg/j) Si nécessaire : Sulfarlem S25® 2 cp 3 fois/j, 5 minutes avant chaqe repas = correcteur d'hyposialie (donne une coloration des urines et est contre-indiqué en cas d'insuffisance hépatocellulaire ou de lithiase salivaire) D.H.E 3 fois par jour xxx gouttes/j en cas d'hypotension orthostatique Akineton retard® 1 à 2 dragées le matin si syndrome extra-pyramidal vitamine B1 B6 (parodontite) Ponalide® IM 1 ampoule si dyskinésies aiguës 5- Surveillance quotidienne : pouls, TA debout et couché, température (syndrome malin) 6- Indications particulières A. Si agitation : Haldol® + Droleptan® (1 ampoule de 50 mg IM) B. Si angoisse : Haldol® + Nozinan® (3 ampoules IM) C. Si hébéphrénie : neuroleptique incisif = Dogmatil® 4 cp à 200 mg/j + Haldol® mais peu sensible D. Formes paranoïdes : traitement "normal" 7- Psychothérapie Au début : entretiens à visées psychothérapiques Secondairement : psychothérapie plus structurée en fonction de la demande PAS DE PSYCHOTHERAPIE ANALYTIQUE Pas de relaxation surtout si angoisse de morcellement Mesures sociothérapiques : Pendant l'hospitalisation : ergothérapie et thérapie occupationnelle doivent déjà préparer la réinsertion sociale A la sortie : s'assurer des conditions de vie (logement, emploi, allocation adulte handicapé = "AAH") et travailler dans des structures adaptées à la resocialisation Type paranoïde de schizophrénie : Ces personnes sont soupçonneuses, sensible, égocentrique, dont la vie tourne au sujet du thème de la persécution. Ils imaginent que les gens sont contre eux et des manières de dispositif de maltraiter ou tracer contre eux. Au début leurs illusions de persécution sont limitées et assez le puits systématisé et leur attitude vers le monde est un d’agressivité émotive. Plus tard leurs illusions deviennent nombreuses, incohérent, et absurde et leur agressivité s’abaisse. Les illusions du paranoïde, sont renforcées par des hallucinations persecutory. Ils entendent des ennemis appeler leurs noms et les menacer, voient des visages la nuit, goûtent le poison en nourriture, sentent des courants opérer sur leurs corps et sont surmontés par les gaz particuliers, déchargés dans les chambres. La crainte des ennemis omniprésents et persistants peut évaluer et conduire le paranoïde au homicide (comme mesure d’autodéfense) ou au suicide (une forme d’évasion). Un composant homosexuel est détecté dans des cas de somd, l’illusion et l’hallucination étant la défense légèrement voilée contre, on le note habituellement que les patients masculins ont les persécuteurs masculins et les patients féminins ont les persécuteurs féminins. --------------------------- Les troubles bipolaires mieux cernés Des Américains ont identifié des biomarqueurs sanguins associés aux troubles bipolaires, que l'on regroupait il y a peu encore sous l'appellation de psychose maniaco-dépressive (PMD). Cette découverte à terme, pourrait « modifier le diagnostic et le traitement de ces troubles ». La concentration des marqueurs varie selon les patients et surtout la sévérité de leurs symptômes » explique le Dr Alexandre Niculescu, d'Indianapolis. « Nous savions que les troubles bipolaires étaient liés à des bouleversements moléculaires au niveau cérébral. Nous avons désormais un moyen de les mesurer ». Cette avancée pourrait permettre de mieux évaluer d'une part, la sévérité de la maladie et d'autre part l'efficacité des traitements proposés. Au total, 96 patients ont participé à ce travail soutenu par les National Institutes of Health (NIH) et le laboratoire pharmaceutique Eli Lilly. Source : Molecular Psychiatry, 26 février 2008 Psychose maniaco-dépressive L'argumentation biochimique et génétique axée sur la polarité des troubles a conduit à distinguer La forme bipolaire I qui associe des accès maniaques et dépressifs francs ou des actes maniaques isolés La forme bipolaire II qui associe des épisodes dépressifs caractérisés et des accès hypomaniaques La forme unipolaire avec seulement des épisodes dépressifs qui peuvent être secondairement modifiés en forme bipolaire II voire I La forme bipoalire IIIa avec dépression caractérisée et des antécédents familiaux de troubles bipolaires La forme bipolaire IIIb avec dépression caractérisée et accés maniaque ou hypomaniaque induit par un médicament Des formes limites : ---- le trouble cyclothymique : troubles modérés de l'humeur pendant au moins deux sans jamais atteindre la dépression ou la manie ---- le trouble hyperthymique monopolaire qui n'atteint pas l'intensité maniaque Voir : les troubles bipolaires L'ETAT MANIAQUE TYPIQUE: La manie : état de surexcitation des fonctions psychiques caractérisé par l'exaltation de l'humeur avec déchaînement des pulsions instinctivo-affective. L'accès maniaque survient généralement entre 20 et 50 ans avec souvent des antécédents familiaux. Il représente une urgence psychiatrique. Le début peut être progressif ou brutal avec apparition de signes d'excitation psychomotrice. Un épisode maniaque est défini par le DSMIV comme "une période nettement limitée dyrant laquelle l'humeur est élevée de façon anormale et persite pendant au moins une semaine". Présentation : tenue extravagante, débraillée déclamation, cri, chant, visage illuminé contact facile moqueur en mouvement permanent, agitation pouvant aller jusqu'à la fureur maniaque Tachypsychie accélération des représentations mentale association rapide d'idée jeux de mots Mémorisation distraction perpétuelle mémoire excellente sur le passé pas de mémoire de fixation Exaltation de l'humeur euphorie optimisme démesuré projets irréalistes infatigable prêt à tout entreprendre et réussir mégalomanie dysthymie ( rire ,larmes, lamentation, colère) ironie : voulant ridiculiser l'interlocuteur Excitation psychomotrice le jeu hyper-activité peu productive domination du jeu dans l'activité Fabulation positive Somatiquement amaigrissement insomnies diminution de la soif et de la faim augmentation de la salive et de la sueur hypersexualité avec risque médico-légal Troubles médicaux-légaux Conduite automobile dangereuse Familiarité excessive dans le domaine de la sexualité Achats ou ventes inconsidérés qui peuvent nécessiter rapidement une mesure de sauvegarde de justice Vols, grivéleries, etc.. Hostilité, agressivité, etc... FORMES CLINIQUES Hypomanie Elle correspond à une forme atténuée de manie. Dans les formes discrètes elle peut s'accompagner d'une amélioration des performances et de la créativité compatible avec la vie socio-professionnelle du patient. L'hypomanie de l'enfant et de l'adolescent peut s'exprimer par des accès de colère, une « tempête affective », un excès de familiarité, une hyperactivité, des troubles de l'attention, une indiscipline scolaire, une hypersexualité, un sentiment de toute-puissance, des conduites à risque et/ou antisociales. Forme dysphorique Elle s'exprime essentiellement par un comportement d'irritabilité, l'agressivité (plutot que le jeux), d'hostilité à haut risque médico-légal. Forme délirante et hallucinogène Le délire stable est généralement c'est à dite sans la dysthymie habituelle de l'état maniaque. La fureur maniaque. Urgence psychiatrique par le caractère violent, agressif avec décuplement de la force physique et rétentissement somatique important DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS AVEC UN ETAT D'AGITATION Les accès d'agitation symtopmatiques/organiques +++ Confusion mentale : désorientation , onirisme Epilepsie : + bref Catatonie : fuite du contact LE TRAITEMENT Le traitement de l'accès maniaque est une urgence psychiatrique qui nécessite généralement une hospitalisation (sous contrainte si nécessaire) avec un bilan complet pour diagnostic différentiel avec les accès d'agitation symptomatiques d'affection organique Le traitement de l'accès fait appel aux neuroleptiques sédatifs comme le Tercian (cyamémazine) 50 à 150 mg/J Aux neuroleptiques antiproductifs dans les formes délirantes La correction des troubles métaboliques, ioniques et circulatoires En traitement de fond Aux thymorégulateurs comme les sels de lithium, le divalproate (Dépakote), la carbamazépine (Tégrétol) et qui sont les véritables traitements Une psychothérapie de soutien permet de dispenser l'information nécessaire : le patient doit être convaincu de la nécessité de son traitement prolongé, d'une hygiène de vie et complétement informé sur les signes prodromiques des accès dépressifs, hypomaniaque ou maniaque Alors que la guérison spontanée demande plusieurs mois, le traitement l'obtient en quelques jours. Antidépresseurs et troubles bipolaires : traitement au long cours ? Altshuler L et al. Am J Psychiatry 2003 ;160:1252-62 Le traitement du trouble bipolaire est complexe et la durée du traitement pendant lequel les antidépresseurs doivent être administrés après rémission n'est pas standardisé. Les guidelines américaines actuelles suggèrent d'arréter le traitement antidépresseur dans les six mois suivant la rémission de crainte que les antidépresseurs n'induisent de virage maniaque. Altshuler et al. ont essayé d'évaluer l'effet de l'arrêt et de la poursuite des antidépresseurs chez les patients bipolaires. Quatre-vingt quatre personnes ont donc été prises en compte, toutes ayant un trouble bipolaire, qui avaient eu une rémission des symptômes dépressifs après qu'un traitement antidépresseur eut été adjoint à un thymorégulateur. Quarante trois des patients soit près de la moitié ont stoppé leur antidépresseur dans les six premiers mois suivant la rémission, alors que 41 l'ont poursuivi au delà des six mois. Ces deux groupes, en tous points comparables, ont été évalués par rapport à la dépression sur un an de suivi. Il semble que le traitement antidépresseur sur un temps plus court était associé à un risque de rechute plus rapîde. Soixante dix pour cent des patients qui ont stoppé leur traitement dans les six mois ont rechuté avec un épisode dépressif, contrairement aux 36 % des patients qui avaient continué leur traitement antidépresseur. A noter que 18 % de l'ensemble du groupe (84 personnes), a présenté un épisode maniaque durant l'année de suivi. Seulement six personnes prenaient un antidépresseur au même moment. Pour les auteurs, il ne fait pas de doute que le maintien d'un antidépresseur en combinaison avec un stabilisateur de l'humeur est beaucoup plus avantageux pour éviter les rechutes dépressives, dans la mesure où de plus le risque de virage maniaque n'est pas significativement augmenté.
