avenant n° à la convention nationale organisant les rapports

AVENANT N° 32
À LA CONVENTION NATIONALE ORGANISANT LES RAPPORTS
ENTRE LES MÉDECINS LIBÉRAUX ET L’ASSURANCE MALADIE SIGNEE LE 12 JANVIER 2005
Vu le code de la sécurité sociale, et notamment les articles L.161-35 et L. 162-5,
Vu la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance
maladie signée le 12 janvier 2005, publiée au Journal officiel du 11 février 2005, ses annexes
et avenants,
Vu l’article 53 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative
aux patients, à la santé et aux territoires,
Préambule
Les partenaires conventionnels conviennent de la nécessité de poursuivre la démarche de
simplification des échanges entre les assurés, les professionnels de santé et l’assurance
maladie, notamment par la généralisation de la facturation par transmission électronique. La
facturation par le biais de la feuille de soins électronique, en permettant un remboursement
rapide des actes effectués par les professionnels, contribue à faciliter l’accès aux soins des
assurés sociaux. Les parties s’accordent pour définir les cas particuliers pouvant toutefois
justifier l’absence de facturation électronique.
La dématérialisation des échanges et le développement des services en ligne permettent à cet
égard de faciliter, tant pour le professionnel que pour le patient, les démarches administratives
liées aux soins et à leur prise en charge par l’assurance maladie.
Les partenaires s’accordent ainsi sur la nécessité de mettre en œuvre des outils favorisant le
recours aux télé-services via notamment le portail de l’assurance maladie. Ce portail permet
un accès par les assurés sociaux aux informations concernant les offreurs de soins. Il offre
également aux professionnels des retours d’information détaillés et actualisés sur leur
pratique.
Dans ce contexte, les échanges électroniques entre les professionnels et l’assurance maladie
dépassent largement le cadre de la facturation des soins pris en charge. Les parties
conviennent de tirer les conséquences de cette évolution sur le dispositif conventionnel relatif
à la télétransmission.
Le présent avenant définit notamment :
- les cas où les professionnels sont exonérés de la contribution forfaitaire à la feuille de
soins papier prévue à l’article L. 161-35 du code de la sécurité sociale,
- le dispositif d’incitation aux échanges électroniques au profit des professionnels,
- le cadre et les modalités de la concertation entre les partenaires pour le suivi de la mise en
œuvre de ces dispositions.
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Les parties signataires de la convention nationale conviennent de ce qui suit.
Article 1er
L’article 4.2. « Télétransmission par voie électronique des documents nécessaires au
remboursement ou à la prise en charge » de la présente convention est remplacé par les
dispositions suivantes.
4.2. Télétransmission par voie électronique et services en ligne
4.2.1. Télétransmission : du principe de facturation en feuille de soins électronique (FSE)
Les médecins adhérant à la convention nationale s’engagent à offrir le service de la
télétransmission des feuilles de soins aux assurés sociaux.
La facturation à l’assurance maladie s’effectue, par principe, en FSE, dans les conditions
prévues par les textes réglementaires et les dispositions de la présente convention ainsi que du
cahier des charges des spécifications des modules SESAM-Vitale en vigueur, publié par le
GIE SESAM VITALE.
Les médecins s’engagent à se doter de la version qui constitue le socle technique de référence
intégrant les dernières mesures réglementaires et de tarification et ce, dans les 12 mois suivant
l’agrément de cette version de leur logiciel par le Centre National de Dépôt et d’Agrément
(CNDA). Dans ce cadre, ils vérifient que les services proposés par leurs fournisseurs de
logiciels permettent cette mise à jour. Ils doivent également disposer sur leur poste de travail
des données nécessaires à la tarification et à la facturation conformes aux dispositions
réglementaires en vigueur.
L’article L.161- 35 du code de la sécurité sociale prévoit que les médecins qui n’assurent pas
une facturation transmission électronique acquittent une contribution forfaitaire aux frais de
gestion dont le montant est fixé par décision du directeur de l’UNCAM.
4.2.2 Les dérogations à l’application de la contribution forfaitaire à la feuille de soins papier
Conformément à l’article 53 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de
l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les partenaires conventionnels
s’accordent pour ne pas soumettre à cette contribution forfaitaire les médecins qui se trouvent
dans au moins l’une des situations suivantes :
-
bénéficiant du dispositif d’incitation aux échanges électroniques défini au 4.2.5.,
né avant le 1er janvier 1947,
dont les honoraires opposables pris en charge par l’assurance maladie durant l’année
civile de référence sont inférieurs à 10 000 euros,
dont l’activité se déroule hors de la présence du patient (actes des anatomo-cytopathologistes).
Compte tenu de la situation particulière de la Guyane en matière de télétransmission, les
médecins exerçant en Guyane sont également exonérés de la contribution forfaitaire.
4.2.3. Engagement de l’assurance maladie sur l’offre de services en ligne et
l’accompagnement des médecins
L’assurance maladie s’engage à mettre à disposition les moyens nécessaires,
-
-
-
pour conseiller les médecins qui s’installent ou qui veulent s’informatiser, sur les
équipements nécessaires à l’utilisation du service de facturation par télétransmission
électronique et les services en ligne à travers un accompagnement individualisé (mise en
place d’un conseiller informatique dédié au sein de chaque caisse assurant notamment
une assistance au démarrage informatique) ;
pour apporter aux médecins libéraux toutes les informations, l’assistance et le conseil qui
leur sont nécessaires dans leur exercice quotidien, notamment sur le dispositif de
facturation SESAM-Vitale ;
pour spécifier et organiser au mieux les évolutions du système SESAM-Vitale imposées
par la réglementation, par les changements techniques ;
pour aider les médecins libéraux aux opérations de mise à jour du système ;
pour leur apporter l’information sur les télé-services offerts par l’assurance maladie.
4.2.4 Engagements des médecins conventionnés
Les médecins s’engagent, pour privilégier progressivement l’utilisation des télé-services, à
équiper leur poste de travail d’un accès internet haut débit dès lors que leur lieu d’installation
le permet et à souscrire un contrat de maintenance.
Les médecins mettent en ligne, notamment sur le portail de l’assurance maladie, les heures
d’ouverture de leur cabinet et les modalités d’accès aux consultations.
L’organisation de cette mise en ligne sur le portail de l’assurance maladie est arrêtée par le
Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications administratives créé
par l’article 5.3.1 bis de la convention nationale.
Les partenaires conventionnels s’engagent à examiner les autres types d’information
susceptibles de faire l’objet à terme d’une mise en ligne.
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4.2.5. Dispositif d’incitation aux échanges électroniques
4.2.5.1. Conditions nécessaires pour bénéficier du dispositif d’incitation
Pour bénéficier du dispositif d’incitation aux échanges électroniques présenté au 4.2.5.2, les
médecins doivent réunir les deux conditions suivantes :
1) avoir un équipement conforme à celui décrit aux articles 4.2.1 et 4.2.4.
Les médecins doivent transmettre à la caisse primaire d’assurance maladie de leur lieu
d’installation, via le conseiller informatique, les pièces justificatives attestant de cet
équipement. Les pièces justificatives doivent être transmises au plus tard le 31 janvier de
l’année n+1 pour bénéficier du dispositif d’incitation au titre des échanges électroniques
de l’année n.
2) atteindre un taux prédéterminé de télétransmission en FSE
Pour bénéficier du dispositif d’incitation aux échanges électroniques pour les flux de
FSE émis sur l’année 2010, les médecins doivent atteindre un taux de télétransmission
supérieur ou égal à 80 %.
Le taux de télétransmission est égal au rapport entre le nombre d’actes télétransmis et le
nombre d’actes total établi selon les données issues du système national informationnel de
l’assurance maladie.
Pour le calcul de ce taux de télétransmission sont exclus du champ, les actes :
•
•
•
•
•
facturés pour les bénéficiaires sans carte Vitale (Aide Médicale d’Etat) ;
réalisés à domicile, sauf si l’activité à domicile est supérieure à 30% de l’activité
totale ;
facturés avec majoration d’urgence, sauf si l’activité avec MU est supérieure à
20% de l’activité totale ;
réalisés au cours de la permanence des soins légale, sauf si l’activité en PDS est
supérieure à 20% de l’activité totale ;
facturés via la facturation électronique des établissements de santé sur bordereau
avec n°Cerfa S3404.
La mesure de l’atteinte du taux de télétransmission s’effectue sur la période du 1er janvier au
31 décembre de l’année considérée ou, lorsque le professionnel a démarré la télétransmission
au cours de l’année, à compter du premier jour du 3ème mois qui suit la date de l’émission de
la première FSE sécurisée.
Les partenaires conventionnels mettent à profit l’année 2010 pour recenser et examiner les
freins susceptibles de limiter la facturation par FSE. En fonction des constats établis, des
solutions sont mises en place afin de faire progresser le taux de télétransmission de
l’ensemble des médecins libéraux pour atteindre un taux de X % de télétransmission.
4.2.5.2. Le dispositif d’incitation aux échanges électroniques
Les médecins qui répondent aux conditions exposées au 4.2.5.1 perçoivent un forfait annuel
d’un montant de 200 euros et une aide dont le montant est fixé à 0,04 euros par FSE élaborée,
émise et reçue par la caisse conformément aux spécifications SESAM-Vitale.
Les médecins dont le taux de télétransmission se situe entre 75 et 79,9 % pour l’année 2010,
peuvent saisir la CPL pour qu’elle examine les motifs susceptibles d’expliquer la non atteinte
du taux de télétransmission ouvrant droit au bénéfice du dispositif d’incitation aux échanges
électroniques. La CPL émet un avis concernant le bénéfice ou non du dispositif d’incitation
aux échanges électroniques, en dépit de la non atteinte du taux de télétransmission fixé au
4.2.5.1 du présent avenant. Les caisses notifient leur décision au médecin concerné. Les délais
et voies de recours sont ceux prévus aux articles 5.4.4 de la convention nationale.
4.2.5.3. Modalités de versement
Le forfait annuel et l’aide à la FSE définis au 4.2.5.2 sont versés annuellement par la CPAM
du lieu d’installation du médecin pour le compte de l’ensemble des caisses d’assurance
maladie au mois de mars de chaque année civile au titre des flux de l’année précédente.
Les difficultés d’application éventuelles sont soumises au Comité technique paritaire
permanent national chargé des simplifications administratives près la CPN.
4.2.6. Aide CPS :
Les cartes de professionnel de santé sont financées par les caisses, pour la durée de la présente
convention. Il en va de même pour les cartes dites de personnel d’établissement (CPE)
attribuées aux salariés, dans la limite d’une CPE par médecin.
Article 2
L’annexe 8.11 de la convention nationale n’est pas modifiée.
Article 3
L’article 5.3.1 bis de la convention nationale est modifié selon les dispositions suivantes.
Les compétences du Comité technique paritaire permanent national chargé des simplifications
administratives sont complétées. Il peut également :
-
-
être saisi de tout dysfonctionnement du système SESAM-Vitale et examiner les réponses
appropriées dans les meilleurs délais afin de garantir la continuité et l’adaptabilité du
service de la télétransmission des feuilles de soins électroniques,
formuler des observations sur le cahier des charges SESAM-Vitale et des propositions
tendant à l’amélioration du système,
suivre les procédures informatiques de gestion de la dispense d’avance de frais ou de tout
autre dispositif issu de la réglementation,
suivre les échanges de données dématérialisées entre l’Assurance maladie et les médecins
conventionnés,
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-
définir les modalités de mise en ligne par les médecins notamment sur le portail de
l’assurance maladie des informations sur les heures d’ouverture de leur cabinet et les
modalités de prise de rendez vous,
- suivre les modalités de transmission des pièces justificatives pour l’obtention de l’aide
forfaitaire,
- étudier les modalités de mise en œuvre d’un système d’opposition des cartes Vitale sur le
poste de travail des médecins, compatibles avec leur organisation.
Fait à Paris, le
Pour l’UNCAM :
Le directeur général,
F. Van ROEKEGHEM
Au titre des généralistes :
Pour la CSMF :
Le président,
M. CHASSANG
Pour MG-FRANCE :
Le président,
M. OLIVIER-KOEHRET
Pour le SML :
Le président,
C. JEAMBRUN
Au titre des spécialistes :
Pour Alliance :
Le président,
F. BENOUAICH
Pour la CSMF :
Le président
M. CHASSANG
Pour la FMF :
Le président,
J.-C. REGI
Pour le SML :
Le président,
C. JEAMBRUN
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