Charte d`adhésion patient

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DOCUMENT D’INFORMATION AUX USAGERS
A Renvoyer à ROMDES 25 rue Schio 91350 Grigny
Le Réseau Obésité Multidisciplinaire DEs départements franciliensa pour but d’améliorer la
qualité des soins apportés aux personnes adultes obèses (indice de masse corporelle supérieur à 30
Kg/m²). Il est promu par l’association GRESMO et est financé par l’Assurance Maladie dans le cadre des
dispositions légales relatives aux réseaux de santé.
Chaque personne respectant les critères d’inclusion peut adhérer au réseau en signant ce document et
peut ensuite en sortir par simple notification adressée par écrit au coordonnateur, sans en supporter
aucune conséquence.
L’adhésion au réseau est gratuite et ne retire pas aux usagers le libre choix des médecins et des
professionnels de santé qu’ils consultent pour les soins liés à leur obésité ou à toute autre pathologie.
Leur seul engagement est de répondre à un questionnaire de satisfaction annuel portant sur le réseau.
L’adhésion au réseau permet l’accès aux services suivants :
 Fiches éducatives
 Trimestriel d’information du réseau
 Consultations individuelles avec un diététicien
 Consultations individuelles avec un psychologue
 Ateliers de groupe d’éducation thérapeutique
 Groupes de parole
Les usagers du réseau peuvent s’informer sur les actions et prestations proposées par le réseau en
téléphonant au secrétariat : 01 69 25 89 57 et en consultant le site internet romdes.org
Les usagers autorisent leur médecin traitant à informer le service médical de l’Assurance Maladie de leur
adhésion au réseau, afin de rendre possible l’évaluation de celui-ci. Cette évaluation fera appel à des
données extraites de leur dossier médical, ils autorisent donc leur médecin traitant à communiquer ces
données aux personnes en charge de l’évaluation après anonymisation, ce qui exclut la communication
de leur nom, de leur adresse et de leur numéro de sécurité sociale, le seul identifiant possible étant le
numéro confidentiel attribué lors de leur adhésion au réseau. Ces données anonymes pourront être saisies
et traitées sur informatique. L’expérimentation a fait l’objet d’une déclaration à la C.N.I.L. et
conformément à l’article 27 de la loi Informatique et Libertés, chaque usager dispose d’un droit d’accès
et de rectification des données le concernant auprès du coordinateur du réseau.
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Je soussigné M...............................................................N° de Sécurité Sociale :...........................................
demeurant à ....................................................................................................................................
certifie que le Dr.............................................................. m’a proposé d’adhérer au Réseau Obésité
Multidisciplinaire DEs départements franciliens (ROMDES). Il m’a précisé que je suis libre
d’accepter ou de refuser sans que cela ne change nos relations.
J’accepte d’adhérer à ce réseau dans les conditions précisées ci-dessus.
Fait à ………………………
Le ……………………….
Cachet et signature du médecin
Tél du patient : ……………………………….
Email du patient : …………………………….
Signature du patient

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Ce formulaire d’adhésion a été présenté aux Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins de
l’Essonne et de Seine et Marne. CERTIFICAT MEDICAL
à renvoyer à ROMDES,
25 rue Schio
91350 Grigny
Tél. : [phone]
Nom et prénom du patient :
 Ne présente pas
 Présente
de(s) contre-indication(s) à la pratique d’activités physiques dans le cadre de la prise en charge
multidisciplinaire du réseau ROMDES
Date et signature du
médecin