SOUTENANCE A CRETEIL
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1 SOUTENANCE A CRETEIL UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ****************** ANNEE 2010 N° THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Discipline : Médecine Générale -----------Présenté(e) et soutenu(e) publiquement le : à : CRETEIL (PARIS XII) -----------Par TOSUN Jérôme Né(e) le 26 Avril 1980 à IVRY SUR SEINE ------------TITRE : ETUDE DE L’AUTONOMIE DES PATIENTS HEMIPARETIQUES AU STADE CHRONIQUE D’UN ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL EN MEDECINE GENERALE. DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA Pr Jean-Michel GRACIES BIBLIOTHEQUE Signature du Directeur de thèse Cachet de la bibliothèque universitaire 2 REMERCIEMENTS A mes parents Ani et Hosep TOSUN, à mes frères Armand et Stéphane. Merci pour votre soutien et votre écoute, sans vous je ne serais pas là aujourd’hui. A Laëtitia, pour son amour et sa patience. Au Professeur GRACIES, qui grâce à ses qualités professionnelles et humaines, m’a permis de réaliser cette thèse. 3 I- INTRODUCTION 5 II- GENERALITES 7 A- RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES ET CLINIQUES CONCERNANT LA REEDUCATION 7 B- INTERETS DE LA REEDUCATION DANS L’HEMIPARESIE 1- Revue générale de la littérature 2- Effet de l'intensité du traitement 3- Traitement à domicile 4- Date de début de la rééducation 5- Comparaison de différentes techniques 6- Prise en charge par la sécurité sociale en France 7- Prise en charge par le médecin généraliste 8 8 10 11 11 12 13 13 III- MATERIEL ET METHODES 15 A- RECUEIL DES DONNEES 1- Indice de Barthel 2- Fiche de consentement (Annexe 2) 15 15 16 B- CRITERES D’INCLUSION 17 C- CRITERES D’EXCLUSION 17 D- METHODES D’ANALYSE DES DONNEES 17 IV- RESULTATS 18 A- ETUDE DE LA POPULATION 18 B- RESULTATS : BARTHEL ET VITESSES DE MARCHE 21 C- ETUDE DES SEANCES DE KINESITHERAPIE 23 D- AVIS SUBJECTIFS CONCERNANT L’AMELIORATION DE L’AUTONOMIE 24 4 V- DISCUSSION 24 A- EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE SUR L’AUTONOMIE 24 B- INTERETS ET LIMITES DE L’ETUDE 26 VI- CONCLUSION 29 ANNEXE 1 30 ANNEXE 2 31 ANNEXE 3 32 BIBLIOGRAPHIE 34 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Caractéristiques de la population étudiée 18 Tableau 2 : Caractéristiques générales des accidents vasculaires cérébraux 20 Tableau 3 : Résultats de la vitesse de marche et de l’indice de Barthel 22 5 I- INTRODUCTION Dans les pays occidentaux, l’accident vasculaire cérébral est la première cause d’invalidité acquise, la deuxième cause de démence et la troisième cause de décès. 78 % des patients vivant au domicile avant l’AVC y sont revenus six mois plus tard avec, dans les faits, une prise en charge au quotidien de l’hémiparésie par le médecin généraliste. Un traitement de kinésithérapie est souvent prescrit aux patients plus de 6 mois après l’accident vasculaire cérébral, mais l’efficacité d’un tel traitement est peu documentée. La fréquence, la gravité, et le coût des accidents vasculaires cérébraux (AVC) en font un problème de santé publique considérable. Les estimations effectuées à partir du registre de Dijon (Lemesle 1999 (23)) et des registres d’autres pays développés (Hankey 1999 (10), Thorvaldsen 1995 (35) Asplund 1995 (3)) suggèrent que chaque année en France, environ 120 000 personnes sont victimes d’un AVC, dont schématiquement 30 000 vont mourir dans les jours ou mois qui suivent, 60 000 vont garder un handicap de sévérité variable et 30 000 vont récupérer sans séquelles. Parmi les survivants, 50 % vont avoir une dépression dans l’année, 25 % seront déments dans les 5 ans qui suivent et 40 % seulement des actifs reprendront leur travail (Kapelle, 1994 (19), Sacco 1997 (29)). La prise en charge chronique est souvent gérée par le médecin généraliste. La plupart des patients voient leur travail de rééducation arrêté, ou converti en une rééducation dite «d’entretien», lorsqu’il est estimé qu’ils «ne progressent plus». Il n’est pas prouvé que cette prise en charge est en adéquation avec l’état actuel des connaissances sur le potentiel de récupération motrice dans la parésie spastique. Compte tenu de leur fréquence et de la gravité de leurs séquelles, les AVC sont parmi les affections les plus coûteuses. Le coût pour le système de soin est estimé à environ 70 000 dollars US comme coût direct moyen pour les soins d’un premier AVC jusqu’au décès dans les pays scandinaves (Asplund 1993 (2)), allant 6 jusqu’à 225 000 dollars US si l’on prend en compte la perte de productivité (Taylor 1996 (34)). De plus, le vieillissement de la population laisse envisager une augmentation de coûts hospitaliers de 1,5 % par an (Isard et al.1992 (15) ; Bergman et al 1995 (5)). L’amélioration de la prise en charge des AVC, notamment de leur rééducation, constitue donc un impératif majeur de santé publique car une prise en charge ambulatoire permettrait un coût moindre pour le système de soin, avec une efficacité au moins équivalente. Si le coût de prise en charge d’une rééducation d’un AVC par auto-entraînement est inférieur à une prise en charge par kinésithérapie tout en améliorant l’autonomie des patients, alors l’auto-entraînement pourrait devenir la référence en matière de rééducation. L’objectif de cette étude est d’évaluer l’autonomie des patients AVC hémiparétiques recrutés entre 6 et 24 mois après l’accident, après 3 mois de rééducation ambulatoire, suivant des critères validés. Un programme de rééducation sur 3 mois débuté entre 6 et 24 mois après l’AVC peut-il améliorer l’autonomie des patients AVC hémiparétiques ? Des études récentes ont démontré que même après la phase aiguë, une rééducation pluridisciplinaire peut conduire à une amélioration des déficits fonctionnels, par exemple sur la mobilité et la vitesse de déplacement du patient hémiparétique. L’hypothèse de l’étude est que la kinésithérapie au long cours améliore le score d’autonomie Barthel et la vitesse de marche sur 10 mètres des patients AVC hémiparétiques au delà de 6 mois après l’AVC. 7 II- GENERALITES A- RAPPELS PHYSIOPATHOLOGIQUES ET CLINIQUES CONCERNANT LA REEDUCATION Le but de toute rééducation est de diminuer les effets délétères de la lésion organique sur les activités personnelles et sociales, pour permettre au patient un mode de vie le plus libre possible. La raison principale du handicap résiduel d’un AVC réside dans la capacité de régénération limitée du cerveau humain. Cependant, de nouvelles découvertes concernant la réorganisation fonctionnelle du cerveau démontrent que celle-ci et la récupération fonctionnelle peuvent être améliorées par une rééducation active. De nouvelles études cliniques ont démontré qu’un traitement spécifique et répétitif pouvait permettre une récupération plus rapide et plus complète des fonctions lésées. Il a semblé important que les fonctions puissent être apprises dans un cadre le plus proche possible de la vie quotidienne (Bamford J 1990 (4), Schneider W 1998 (31)). L’effet dépend de l’intensité du traitement de rééducation, selon le moment de début de la prise en charge : un début précoce après l’accident (après 1 à 2 semaines) permet une récupération fonctionnelle meilleure et plus rapide. Alors que dans la phase aigue, une récupération fonctionnelle est à attendre dans les structures cérébrales non encore irréversiblement atteintes (dans la pénombre ischémique et dans l’oedème périfocal), à la phase chronique de l’AVC, il y a dans le cerveau définitivement lésé une perte de fonction complète (Paolucci 1996 (27)). Par ailleurs, des zones fonctionnelles associées seraient également impliquées (Witte 1998 (42)). Après une lésion cérébrale focale des changements péri-lésionnels se produisent au niveau de l’activité de neurotransmetteurs, avec notamment une diminution des récepteurs GABA, ce qui conduit à une 8 hyperexcitabilité dans ces régions ( Liepert 1999 (24) ; Nudo 1996 (25)). Ces effets ont été démontrés dans des modèles animaux quelques jours après l’événement ischémique et peuvent durer plusieurs mois (Cohen L.1998 (7)). L’activité perturbée des neurotransmetteurs semble aussi être une condition pour la réorganisation fonctionnelle du cerveau : ainsi peuvent s’établir de nouvelles connections synaptiques dans les régions atteintes et associées, qui pourront ensuite partiellement restaurer les fonctions perdues. Cette réorganisation fonctionnelle ne se produit que lors d’un entraînement spécifique et intensif de ces fonctions (Chollet F 1991 (6)). En cas d’activation insuffisante, il peut se produire une perte additionnelle de fonction dans les aires cérébrales. Ainsi, il a été démontré que pendant le processus de récupération, les fonctions de zones lésées sont reprises par des zones proches ou associées, voire controlatérales (Hesse S 1995 (11)). B- INTERETS DE LA REEDUCATION DANS L’HEMIPARESIE 1- Revue générale de la littérature L'effet de la rééducation dans l’hémiparésie semble globalement réel, mais d'une importance modérée. Dans une méta-analyse sur 36 essais cliniques, portant sur 3717 patients vasculaires, Ottenbacher & Jannell (1993 (26)) ont trouvé un effet de taille moyenne de 0,40, signifiant qu'un patient rééduqué progressait en moyenne mieux que 65 % des patients non traités. Cet effet était plus important si la rééducation était débutée précocement (corrélation significative entre la taille de l'effet et le délai depuis l'accident vasculaire : r = -0,32). Il était également plus important chez les patients jeunes (corrélation avec l'âge : r = - 0,41). L'effet de la rééducation dépendait aussi du type de variable considérée. Il était particulièrement important sur l'autonomie dans les actes de la vie quotidienne et sur les fonctions visuo-perceptives. 9 L'effet était moins notable sur les variables motrices, cognitives ou langagières. Un résultat important de ce travail était la constatation d'une variation significative de la taille de l'effet, en fonction de la méthodologie de l'essai et du mode de recueil des données. Si le recueil des données était réalisé en aveugle, l'effet était significativement inférieur (0,34) à celui observé en situation non aveugle (0,51). De plus, les essais de type pré-expérimental, ne comprenant qu'un seul groupe, avec une comparaison avant/après thérapie, et les essais quasi expérimentaux, ne comportant pas de randomisation des sujets (par exemple comparant deux groupes traités dans deux centres différents), obtenaient des effets significativement plus importants que les essais expérimentaux vrais, basés sur une randomisation des individus. Enfin, une interaction était constatée entre le mode de recueil des données et le schéma expérimental : en cas de recueil aveugle des données, la taille de l'effet ne dépendait pas du type de protocole utilisé, avec ou sans randomisation des sujets ; en revanche, ce protocole devenait important si les données n'étaient pas obtenues en aveugle. On peut supposer qu’en l'absence d'un véritable schéma randomisé, un recueil des données en ouvert a pu introduire un biais préférentiel de l'examinateur en faveur du traitement évalué. Cela souligne l'importance du recueil aveugle des données surtout dans un schéma non randomisé. Plusieurs travaux ont montré que les patients traités en unités de rééducation spécialisée avaient une meilleure évolution que des patients pris en charge en service non spécialisé. Le bénéfice portait sur une meilleure indépendance dans les actes de la vie quotidienne, une durée de séjour à l'hôpital plus courte et un taux de retour à domicile plus élevé (Kalra et al., 1993 (16)). Toutefois, les résultats de cette étude suggéraient que l'effet du centre spécialisé était limité aux cas de gravité modérée. Un travail plus récent du même groupe (Kalra & Eade, 1995 (17)) a montré que, même en cas d'hémiparésie sévère, un bénéfice pouvait être obtenu dans une 10 unité spécialisée (taux de mortalité plus bas et durée de séjour à l'hôpital plus courte). Cela souligne l'importance de ne pas exclure des patients des programmes de rééducation sur la base d'une atteinte trop sévère. Indredavik et ses collaborateurs (Indredavik et al.(12), 1998 ; Indredavik et al.(13), 1999 ; Indredavik et al.(14), 1997) ont récemment étudié le devenir à long terme (jusqu'à 10 ans) de patients répartis initialement de façon randomisée, soit en centre spécialisé, soit en médecine générale. Ils ont constaté une différence significative en faveur du centre spécialisé pour la mortalité, le maintien à domicile, l'indépendance pour les activités élémentaires et élaborées de la vie quotidienne, ainsi que pour une échelle de qualité de vie. Dans cette étude, l'effet du centre spécialisé n'était toutefois pas uniquement dû à la rééducation, car celui-ci incluait également la prise en charge à la phase aiguë. Ces données convergent pour suggérer qu'une prise en charge dans une équipe pluridisciplinaire spécialisée et organisée spécifiquement pour la rééducation de l'hémiparésie vasculaire est supérieure à celle proposée dans une structure non spécialisée. L'origine de cette différence reste discutée : de nombreux facteurs sont susceptibles d'intervenir, tels que la nature des traitements, mieux coordonnés et plus orientés vers la récupération de l'autonomie, une meilleure prévention des complications, une plus forte motivation des thérapeutes, un meilleur soutien psychosocial du patient et de sa famille. L’intensité de la rééducation peut être un autre élément d’amélioration de l’autonomie, ce qui a été peu abordé dans la littérature jusqu’à présent. 2- Effet de l'intensité du traitement Kwakkel et al (1997) (21) ont analysé neuf études portant sur 1051 patients dans une méta-analyse sur ce sujet. Un effet modéré mais statistiquement significatif de l’intensité du traitement a été constaté. La taille de l'effet (différence entre traitement intensif et non intensif) était de 0,28 pour les scores d'autonomie dans les actes de la vie quotidienne. Toutefois, les auteurs signalaient plusieurs biais méthodologiques dans certaines des études retenues. 11 Une étude randomisée récente (Kwakkel et al 1999 (22)) a montré qu’un traitement intensif focalisé, soit sur le membre supérieur, soit sur le membre inférieur, permettait d’obtenir une meilleure efficacité thérapeutique, spécifique de la fonction particulièrement entraînée. 3- Traitement à domicile Quelques études ont comparé un traitement à domicile avec une prise en charge en hôpital de jour. Young & Forster (1992) (43), ont ainsi réalisé une étude randomisée sur 108 patients, qui a conclu en faveur de la kinésithérapie à domicile. Les patients traités chez eux récupéraient plus souvent les déplacements en dehors du domicile et la capacité à monter les escaliers. D'autres études plus récentes ont également montré qu'une prise en charge organisée à domicile pouvait être efficace, avec toutefois le risque de faire peser sur les proches un fardeau plus important (Anderson et al., 2000 (1)). Néanmoins, une étude récente a conclu en faveur de la prise en charge hospitalière, au moins en phase précoce (Kalra et al., 2000 (18)). L'efficacité de la rééducation à domicile dépend de la possibilité d'y apporter une prise en charge coordonnée multidisciplinaire, d'une qualité comparable à celle que peuvent recevoir les patients à l’hôpital. Ainsi, Walker et al. ont montré récemment dans une étude randomisée, l'intérêt de réaliser une rééducation ergothérapique à domicile (Walker et al., 1999(41)). 4- Date de début de la rééducation Peu d'études ont été consacrées à ce sujet. Sunderland et al. (1994 (32); 1992 (33)) ont réalisé une étude randomisée sur 132 patients à propos de l'efficacité d'une rééducation intensive précoce, ciblée sur le membre supérieur, sur six mois. Au terme de la rééducation, une amélioration significative était constatée chez les patients traités. Malheureusement, cet effet disparaissait sur l'évaluation de suivi à 12 un an. La méta-analyse d'Ottenbacher et Jannell (1993) (26) concluait aussi à l’efficacité supérieure d’une rééducation débutée précocement. Une étude contrôlée récente va également dans ce sens (Paolucci et al., 2000 (28)). Les auteurs ont montré que les patients débutant la rééducation dans les 20 premiers jours répondaient mieux au traitement que ceux dont la rééducation débutait plus tardivement. La question de l'utilité d'une rééducation tardive est parfois posée. Il semble qu'un traitement même tardif puisse entraîner une amélioration. Wade et al. (1992) (38) ont réalisé une étude randomisée en cross-over sur 94 patients soumis durant trois mois à une rééducation spécifique de la marche plus de deux ans après l'accident vasculaire. Le traitement entraîna une amélioration significative de la vitesse de marche. Toutefois, l'effet disparut après l'arrêt du traitement. Cette étude souligne l'importance du maintien de la prise en charge, même à un stade tardif. 5- Comparaison de différentes techniques Quelques études ont cherché à comparer différentes techniques de rééducation. La plupart ont porté sur des groupes de taille modeste, et ont eu des résultats négatifs. Récemment, certaines techniques spécifiques semblent avoir fait la preuve d'une certaine efficacité, tels que le bio-feedback par électromyographie, ou la rééducation de la marche avec support partiel du poids du corps et tapis roulant (Hesse et al (11)., 1995; Visintin et al., 1998(37)). Visitin et al. (1998)(37) ont étudié 100 patients répartis de façon randomisée en deux groupes, l'un recevant une rééducation de la marche sur tapis roulant avec support partiel du poids du corps, l'autre sans support du poids du corps. Après un entraînement de 6 semaines, les paramètres de marche étaient significativement supérieurs dans le groupe avec support. L'efficacité se maintenait sur l'évaluation de suivi trois mois plus tard. 13 6- Prise en charge par la sécurité sociale en France Les aides financières et administratives sont prises en charge à 100% par la sécurité sociale, l'AVC faisant partie des 30 Affections de Longue Durée. Seuls les soins liés à l'AVC sont pris en charge par la sécurité sociale. Le médecin traitant doit fournir un arrêt de travail : en ce qui concerne les indemnités journalières, elles sont calculées sur la base du salaire et versées par la caisse d'assurance maladie. Seuls les patients de moins de 60 ans peuvent bénéficier d’une pension d’invalidité. Celle-ci peut être attribuée automatiquement après les trois ans de versements d'indemnités journalières, à la suite de la demande du médecin traitant (formulée à l'aide d'un certificat médical et du formulaire CERFA n° 50531 adressé au médecin conseil de la sécurité sociale). L’Allocation Adulte Handicapé (AAH) est financée par l'état, et versée par la sécurité sociale aux sujets de moins de soixante ans selon les conditions de ressources. Après 60 ans l'allocation est remplacée par une pension de retraite ou un avantage vieillesse. 7- Prise en charge par le médecin généraliste Une étude de L’URCAM de décembre 2003 a révélé que 78% des personnes qui vivaient à domicile avant l’AVC y sont retournés six mois après. La prise en charge ambulatoire initiale du patient ayant un AVC est réalisée par le médecin traitant à partir des prescriptions et du bilan de sortie, établis par l’équipe hospitalière. Le bilan initial, en fonction de l’état du patient, peut être complété par des avis spécialisés. Ce bilan ambulatoire initial est une actualisation du bilan réalisé en contexte hospitalier et doit se réaliser en connaissance du compte-rendu d’hospitalisation : 14 examen clinique, évaluation des facteurs de risque cardio-vasculaire, des complications et comorbidités, voire bilan étiologique si celui-ci n’a pas été complété pendant la phase d’hospitalisation. En règle générale, les prescriptions de sortie du patient sont établies par l’équipe hospitalière. En coordination avec celle-ci, le médecin traitant en assure en ambulatoire le suivi, le dépistage des effets indésirables et il intervient pour les traitements à visée symptomatique. En fonction de l’état du patient et de son évolution, le recours à des avis spécialisés peut être nécessaire. La prise en charge de la rééducation fonctionnelle est du domaine d’un médecin de Médecine Physique et de Réadaptation (MPR), en articulation avec les autres intervenants paramédicaux concernés (kinésithérapeutes, orthophonistes, ergothérapeutes…). La prise en charge de la dépression post-AVC par le médecin généraliste est fondamental car la dépression non soignée entrave la rééducation et la réinsertion sociale et familiale. Le diagnostic précoce reste difficile dans le contexte de lésion cérébrale aiguë. La prédominance de la séméiologie somatique et cognitive de la dépression en est un signe évocateur. La survenue d’une dépression post-AVC est un événement inquiétant dans le devenir du patient car elle peut annoncer un déclin cognitif à venir. Les infirmiers interviennent en priorité pour la réalisation des actes paramédicaux et actes de soins ; ils participent à l’éducation thérapeutique du patient et de son entourage en fonction des organisations locales. Ils peuvent être aidés par les aides soignants à domicile. Les médecins spécialistes appropriés et les autres personnels paramédicaux interviennent selon les besoins. Il serait souhaitable que le patient victime d’un AVC, affection chronique nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire coordonnée, bénéficie d’une prise en charge globale dans le cadre de réseaux, au mieux articulée avec des structures spécialisées de type HAD (hospitalisation à domicile), SIAD (services de soins infirmiers à domicile). 15 III- MATERIEL ET METHODES Il s’agit d’une étude prospective réalisée de façon monocentrique dans le Service de Médecine Physique et de Réadaptation du Groupe Hospitalier MONDOR/CHENEVIER sur une période 18 mois, avec une inclusion consécutive des malades du 1er février 2008 au 30 juin 2009. Chaque patient a bénéficié d’un programme de kinésithérapie à domicile et a été suivi à partir de la date d’inclusion jusqu’à 3 mois après le début du programme de kinésithérapie. Vingt patients ont été inclus dans cette étude en respectant les différents critères d’inclusion et d’exclusion. A- RECUEIL DES DONNEES Le recueil des données a été réalisé lors d’une consultation standard en milieu hospitalier, puis une évaluation de l’autonomie du patient a été effectuée à l’aide de l’Indice de Barthel (cf. ANNEXE 1). Les caractéristiques des patients ont été enregistrées à l’inclusion : données démographiques, date de l’AVC, étiologie de l’AVC, co-morbidités, date de l’inclusion. Le score de Barthel et la vitesse de marche sur 10 mètres ont été enregistrés avant et après le programme de kinésithérapie en notant la date des tests, avec un délai de trois mois entre la première et la seconde évaluation. Les scores n’ont pas été communiqués au patient. 1- Indice de Barthel A l’origine (Mahoney et Barthel, 1965), le test était utilisé pour évaluer l’état fonctionnel des patients de tous les diagnostics chroniques. Nous avons utilisé la version de Colin et Wade de l’Indice de Barthel qui s’applique en premier lieu aux patients hémiparétiques. Aujourd’hui il est aussi utilisé comme indicateur de capacités pour les cas neurologiques ou les personnes à mobilité réduite. La version de Granger est devenue la MIF (FIM en anglais). 16 D’utilisation aisée, l’indice de Barthel est utile pour vérifier : - L’efficacité de soins ou techniques mises en œuvre. - La mesure des conséquences fonctionnelles des incapacités observées. - La vérification d’un pronostic d’évolution. - La mesure de la charge de travail dans un service. - La mesure de l’évolution fonctionnelle dans le temps. Ce score est attribué par des professionnels, et décrit la capacité du patient à effectuer les activités de la vie quotidienne. On doit le comparer avec ce que le patient pense qu’il peut faire (Auto-test de Barthel). La valeur 0 indique une dépendance totale du patient. La valeur 100 correspond à une complète autonomie. L’évolution du score pendant un séjour, ou au décours d’une série de traitements, permet de mettre en valeur les progrès accomplis dans le domaine de l’autonomie. En faisant l’hypothèse d’un Barthel moyen 6 mois après un AVC de 70 +/- 20 (Fanshawe et al, 2002 ; Ng et al, 2008 (21)), pour atteindre une puissance statistique de 80 % pour détecter une différence significative de 20% ou plus entre M6 et M12 en utilisant un tests t de student apparié (dans lesquels chaque sujet sert comme son propre contrôle, l’intervention étant le programme de kinésithérapie à domicile) avec un risque alpha de 0.05, le nombre minimal de sujets à recruter était de 20 patients (16 + 4 éventuellement exclus de l’étude). 2- Fiche de consentement (Annexe 2) Les personnes ayant un accès direct à l’information du patient, conformément aux dispositions législatives et réglementaires en vigueur, notamment les articles L.1121-3 et R.5121-13 du code de la santé publique (investigateurs et toutes personnes appelées à collaborer à l’étude) ont pris toutes les précautions nécessaires en vue d'assurer la confidentialité des informations relatives aux personnes, notamment en ce qui concerne leur identité ainsi qu’aux résultats obtenus. Les données collectées ont été rendues anonymes. Une fiche de consentement (cf. ANNEXE 2) a été réalisée, signée par le médecin et le patient. 17 La recherche a été encadrée selon les procédures opératoires standard. Le déroulement de la recherche et la prise en charge des sujets ont été réalisés conformément à la déclaration d’Helsinki et aux Bonnes Pratiques en vigueur. B- CRITERES D’INCLUSION Ont été inclus des patients ayant été hospitalisés ou ayant consulté dans le service de Médecine Physique et de Réadaptation du groupe hospitalier MONDOR / CHENEVIER pour un AVC survenu 6 à 24 mois avant la date d’inclusion, ayant entraîné une hémiparésie avec cognition préservée, sans aphasie ni troubles neuropsychologiques sévères empêchant la communication et la compréhension avec le soignant, et qui ont suivi une kinésithérapie ambulatoire avec au moins une séance par semaine. C- CRITERES D’EXCLUSION Ont été exclus des patients hémiparétiques non victimes d’un AVC, ou présentant une pathologie associé à l’AVC pouvant perturber la rééducation telle qu’une néoplasie, un syndrome infectieux en cours, ou des troubles cognitifs avec un Mini Mental Status inférieur à 26. D- METHODES D’ANALYSE DES DONNEES Les indices de Barthel et les vitesses de marche chaussée sur 10 mètres ont été saisis et moyennés dans le tableur EXCEL pour chaque patient à J1 puis à J90, en notant les dates des tests. 18 IV- RESULTATS A- ETUDE DE LA POPULATION Entre Mars 2008 et Novembre 2008, 20 patients ont été inclus dans l’étude en respectant les critères décrits précédemment. Dans une premier temps, nous allons étudier les donnés démographiques de la population. L’objectif est d’obtenir un échantillon homogène de patients concernant les données démographiques comme on peut l’observer sur le tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée (tableau 1) Présence d'une amélioration Type subjective au bout de 3 mois d'hémiparésie de kinésithérapie N° patient Sexe Age (ans) 1 Masculin 58 Droite Non 2 Masculin 70 Droite Oui 3 Féminin 55 Droite Oui 4 Masculin 47 Droite Non 5 Féminin 70 Droite Oui 6 Féminin 59 Gauche Oui 7 Féminin 63 Droite Oui 8 Masculin 74 Droite Non 9 Masculin 78 Gauche Oui 10 Féminin 70 Droite Oui 11 Féminin 49 Droite Oui 12 Masculin 58 Gauche Oui 13 Masculin 65 Droite Non 14 Masculin 45 Gauche Non 15 Masculin 64 Gauche Non 16 Masculin 47 Gauche Non 17 Féminin 55 Gauche Oui 18 Masculin 66 Gauche Oui 19 Masculin 55 Droite Oui 20 Masculin 47 Droite Oui 19 Le tableau 1 résume les différentes caractéristiques de la population suivant des données précises telles que l’âge, le sexe, le type d’hémiparésie et enfin l’amélioration subjective au bout de trois mois de kinésithérapie. L’âge moyen de la population est de 59,7 ans comme on peut le constater sur le tableau 2 (écart-type de 9,5). Une majorité de patients (65 %) est de sexe masculin, ce qui est compatible avec les données des différentes études qui révèlent une majorité d’hémiparésie chez les hommes. L’âge moyen de la population masculine est de 60,5 ans (écart-type de 10,12). Concernant les patients de sexe féminin victimes d’AVC, l’âge moyen est de 58,3 (écart-type : 8,52). La topographie ainsi que le type d’AVC sont également compatibles avec les données scientifiques de référence, avec une nette prédominance pour les AVC ischémiques sylvien droit (12 patients dans l’étude). Par ailleurs, seize patients (80 %) présentent un AVC ischémique. Par conséquent la population étudiée, tant en terme de données démographiques que dans les caractéristiques générales, est en adéquation avec les données épidémiologiques générales des AVC. 20 Caractéristiques de la population étudiée (tableau 2) Caractéristiques générales Age (années), moyenne +/- écart-type 59,7 +/- 9,5 Sexe masculin, N (%) 13 (65 %) Age (années), moyenne +/- écart-type 60,5 +/- 10,12 Sexe féminin, N (%) 7 (35 %) Age (années), moyenne +/- écart-type 58,3 +/- 8,52 Caractéristiques de l'AVC Hémiparésie gauche, N (%) 8 (40 %) Hémiparésie ischémique, N (%) 16 (80 %) Le tableau 2 résume les caractéristiques générales avec les moyennes concernant l’âge des patients ainsi que les écart-types. Enfin le dernier paramètre évoqué dans ce tableau représente les caractéristiques topographiques des différents AVC étudiés. 21 B- RESULTATS : BARTHEL ET VITESSES DE MARCHE Le premier paramètre étudié est l’indice de Barthel (cf tableau 3). A l’inclusion de l’étude, la moyenne de l’indice est de 76,8 avec un minimum de 40 et un maximum de 100. Après 3 mois de kinésithérapie, la moyenne augmente à 81 avec des bornes identiques à savoir 40 pour le minimum et 100 pour le maximum. Le second paramètre validé de mesure de l’autonomie (Schmid et al 2007 (30)) est la vitesse de marche chaussée sur 10 mètres (cf tableau 3). La moyenne à l’inclusion de l’étude est de 23,5 mètres par minute (m/min). Après 3 mois de kinésithérapie la moyenne augmente à 26 m/min. Le T-Test (cf tableau 3) concernant la vitesse de marche est de 2,6E-7 ce qui signifie que les résultats ont une puissance statistique très élevée. Le T-Test de l’indice de Barthel est égal à 3,8E-4, ce qui correspond à un résultat significatif au niveau statistique. 22 Résultats de la vitesse de marche et de l’indice de Barthel (tableau 3) N° patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Moyenne Ecart-type Ecart-type de la moyenne t-test Vitesse de marche (m/min) Indice de Barthel A l'inclusion A 3 mois A l'inclusion A 3 mois 37 39 45 50 20 22 90 90 17 21 85 85 22 23 70 75 27 31 85 95 14 15 100 100 18 19 95 100 40 39 40 40 20 24 60 65 14 17 95 95 21 24 80 90 20 22 95 95 41 44 60 75 28 29 80 85 30 32 50 50 19 23 80 85 15 18 90 95 32 37 50 60 14 17 100 100 20 24 85 90 23,5 26,0 76,8 81,0 8,6 8,4 19,3 18,5 1,9 2,6E-07 1,9 4,3 3,8E-04 4,1 23 C- ETUDE DES SEANCES DE KINESITHERAPIE Le nombre moyen de séances de kinésithérapie tous sexes confondus est de 1,7 séances par semaine avec une durée moyenne de 20 minutes par séance. Le nombre moyen de séances de kinésithérapie par patient de sexe féminin est de 1,4 séances par semaine soit 28 minutes par semaine. Le nombre moyen de séances de kinésithérapie par patient de sexe masculin est de 1,9 séances par semaine soit 38 minutes par semaine. Les séances se font au domicile du patient, sans aucun appareillage, avec ou sans la présence d’une tierce personne. Type de kinésithérapie Les patients ont bénéficié de séances de rééducation entre une et trois fois par semaine, selon l’interrogatoire des kinésithérapeutes et des patients. La durée moyenne de la kinésithérapie a été d’environ 20 minutes. Aucun patient n’a bénéficié d’ergothérapie à domicile. Tous les kinésithérapeutes ont utilisé les mêmes techniques de rééducation. Dans un premier temps, il y a eu un travail sur l’entretien de la mobilité articulaire par des méthodes passives ou actives. Dans un second temps, des techniques de renforcement musculaire ont parfois été utilisées, ou une mobilisation d’entretien en forçant en fin de mouvement pour entraîner un effet de posture. 24 D- AVIS SUBJECTIFS CONCERNANT L’AMELIORATION DE L’AUTONOMIE Après trois mois de rééducation la question suivante a été posée à tous les patients : «Ressentez vous une amélioration sur le plan de l’autonomie après trois mois de kinésithérapie ?» Treize patients ont affirmé qu’ils ont ressenti une amélioration après trois mois de rééducation soit 65 % d’opinions favorables, cette amélioration subjective est plus marquée chez les patientes. En effet près de 75 % des femmes ont répondu favorablement à la question posée. V- DISCUSSION A- EFFICACITE DE LA KINESITHERAPIE SUR L’AUTONOMIE Cette étude suggère que la kinésithérapie peut améliorer la mobilité et la vitesse de déplacement d’un patient au stade chronique post-AVC. La vitesse de déplacement est un paramètre valide et reproductible de la mobilité (Van Loo MA 2004 (36)), ( Kollen B 2006 (20)), (Schmid A, 2007 (30)). Il existe un faible gain de mobilité dans cette étude avec une vitesse de marche moyenne passant de 23,5 m/min à 26 m/min soit 2,5 mètres supplémentaires en une minute. Le gain concernant la vitesse de marche est faible, statistiquement, ce gain est significatif mais sur le plan clinique, il reste modeste pour affirmer qu’il existe une augmentation de l’autonomie. Par ailleurs, ce gain est transitoire si on arrête la kinésithérapie, comme le confirme l’étude de Green et Forster 2002 (9). 25 On note une amélioration plus importante chez les patients de sexe féminin. Plusieurs hypothèses peuvent expliquer ce phénomène : l’âge moyen plus bas, une vitesse de marche initiale plus élevée à l’inclusion de l’étude et un indice de Barthel initial plus élevé également. En effet, les femmes victimes d’AVC sont sensiblement moins âgées que les hommes, avec une vitesse de marche à l’inclusion de 24,6 m/min et un indice de Barthel moyen à l’inclusion de 78. L’amélioration subjective est plus importante chez les patients de sexe féminin victimes d’AVC. On peut estimer que même si le gain est faible sur le plan clinique, avec un coût non négligeable de 1,4 séances par semaine de kinésithérapie d’une durée moyenne de 28 minutes, les patientes ressentent une amélioration. Ce ressenti est différent chez les patients de sexe masculin. La vitesse de marche pour les hommes est plus faible malgré des séances de kinésithérapie plus nombreuses avec une moyenne de 1,9 séances soit 38 minutes par semaine. Les explications peuvent être : - Un syndrome dépressif plus important chez les patients de sexe masculin peut expliquer ce phénomène. En effet L’amélioration subjective est plus faible dans des conditions de kinésithérapie plus favorables. Toutefois une mesure du syndrome dépressif suivant les critères DSM IV aurait été nécessaire pour affirmer ce fait. - Des lésions cérébrales plus importantes ou plus sévères. Cela pourrait expliquer la vitesse de marche plus faible. Le faible gain de mobilité n’a que peu d’effet sur l’indice d’autonomie Barthel avec un indice moyen de 76,8 lors de la première évaluation, qui a augmenté à 81 26 lors de la deuxième évaluation à M3. Bien que ces résultats soient significatifs, ces améliorations sont très faibles sur le plan clinique. Plus le Barthel est bas plus la marge de progression est élevé, mais il existe un effet de seuil. En effet si l’indice de Barthel est inférieur à 50 sur la population étudiée, l’amélioration est très faible voire nulle. L’explication est assez simple : plus l’indice de Barthel est bas, plus l’autonomie du patient est faible, donc plus le handicap est grand. Les lésions cérébrales sont donc plus importantes, par conséquent, les possibilités de récupération neurologique sont beaucoup plus faibles. Les résultats de cette étude sont similaires aux différentes études réalisées en 2002 par John Green, Anne Forster et al (LANCET, janvier 2002) (9) : la physiothérapie un an post-AVC entraîne une amélioration légère et transitoire de la mobilité dans les trois mois, qui n'est pas maintenue par la suite. Ce sont les patients avec les scores d’autonomie les plus faibles qui montrent le plus d'amélioration, avec un effet de seuil néanmoins sur l’indice de Barthel. B- INTERETS ET LIMITES DE L’ETUDE Critique de l’Indice de BARTHEL Il est nécessaire, pour évaluer l'efficacité de la rééducation, d'utiliser des échelles d'incapacités et de handicap. Les plus utilisées pour les activités élémentaires de la vie quotidienne sont l'Indice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965) et la Mesure de l'Indépendance Fonctionnelle (MIF). Ces échelles, très utiles à la phase initiale, sont limitées par un effet plafond après quelques mois d'évolution, c’est-à-dire que le patient peut connaître encore une marge de progression alors que le score peut être à son maximum. 27 En outre, ces instruments évaluent plus la capacité du patient à compenser son déficit moteur (avec l’autre main, en utilisant des aides techniques, etc.) que l’importance de ce déficit ( Wade et al, 1983 (40)). La sensibilité de l’indice de Barthel est trop faible concernant les différents items. En effet, le Barthel ne mesure ni les fonctions thymiques, ni les fonctions cognitives. Or ces deux paramètres influent sur les capacités de récupération des séquelles neurologiques. Le syndrome dépressif est fréquent chez les patients victimes d’AVC, et l’indice de Barthel ne mesure pas les fonctions thymiques. Le critère DSM IV qui est la référence n’a pas été utilisé dans cette étude. L’utilisation de l’indice de Barthel associé aux critères DSM IV, nous aurait donné plus de précision sur l’évolution de l’autonomie des patients. L’indice de Barthel ne prend pas en compte les facteurs de co-morbidité importants non liés à l’AVC qui influent sur les résultats. Des échelles évaluant les actes plus élaborés de la vie quotidienne (faire les courses, prendre les transports en commun, gérer son budget...) sont alors nécessaires si l'on veut mettre en évidence des progrès. Une échelle globale de handicap, telle que l'échelle de Rankin, très utilisée à des visées épidémiologiques, manque de sensibilité pour détecter des progrès fins. De nombreuses autres échelles plus spécifiques ont été proposées, telles que des échelles de communication pour aphasiques, ou des échelles étudiant le comportement de négligence dans la vie quotidienne, ou encore des échelles de qualité de vie. Il est essentiel de choisir une échelle adaptée au traitement évalué et à la période évolutive. 28 LIMITES DE L’ETUDE Cette étude comporte certaines limites : - le nombre peu important de patients, seize patients étaient nécessaires pour démontrer une amélioration de l’autonomie, le recrutement de quatre patients supplémentaires a été réalisé afin de pallier à une éventuelle perte des patients dans le suivi, - l’absence de groupe contrôle. Un groupe contrôle aurait augmenté la puissance statistique de l’étude, - le recueil ne s’est pas effectué en aveugle. Pour des raisons pratiques et éthiques il est difficile de réaliser un groupe aveugle sur la kinésithérapie ambulatoire car il est difficile de réaliser des actes de rééducation factices sur des patients handicapés, - la multiplicité des kinésithérapeutes dans cette étude avec des méthodes différentes pour chaque patient, rend difficile l’évaluation des indices de rééducation entre M0 et M3. Les techniques sont semblables selon les affirmations des différents kinésithérapeutes mais l’absence de surveillance et l’absence de protocoles de kinésithérapie bien définis au préalable rend difficile l’évaluation des séances de kinésithérapie, - les patients inclus ont tous un mini mental status supérieur à 26 et ont tous accepté les conditions d’inclusion. Ces patients ont tous un entourage familial et des conditions socio-économiques favorables, ce qui influe grandement sur les résultats de manière favorable. Par conséquent, un échantillonnage plus large avec des patients plus nombreux nous donnerait plus d’informations. Des études avec des recrutements plus importants sont en cours de réalisation, 29 - le recueil des données se fait dans le centre de rééducation qui se charge du suivi des patients. Par conséquent ce sont les mêmes équipes qui réalisent la rééducation et qui évaluent les progrès des patients après kinésithérapie. VI- CONCLUSION Les résultats de cette étude prospective sont dans le prolongement des données obtenues dans différentes études récentes sur la rééducation au stade chronique de l’AVC. On peut admettre que la rééducation des troubles moteurs présente une efficacité au niveau de l’autonomie. Toutefois l’importance de l’effet thérapeutique reste très modérée. Si la rééducation paraît plus efficace en cas de déficits modérés, les patients atteints d’un déficit grave ont également bénéficié de la thérapeutique sur le plan de l’autonomie (patients 1 et 18). Il ne semble donc pas justifié de refuser à certains patients l’accès à la rééducation sur le prétexte d’un déficit trop important. Néanmoins, il faut souligner une réalité : l’arrêt de la kinésithérapie entraîne rapidement la perte des bénéfices liés à la rééducation. Par conséquent l’avenir pourrait être de réaliser un programme d’auto-entraînement suivi par le patient, par exemple sous le contrôle du médecin généraliste, avec la supervision du médecin rééducateur. En effet, les techniques d’auto-entraînement ont montré une efficacité non négligeable avec un coût moindre pour la sécurité sociale (Gracies JM, 2003 (8)). Des études comparatives entre conventionnelle sont en cours de réalisation. auto-entraînement et kinésithérapie 30 ANNEXE 1 Indice de BARTHEL Etiquette Date : Examinateur : J.TOSUN Alimentation 10 5 0 Indépendant Avec aide (pour couper) Impossible Toilette 10 5 0 Peut se baigner seul Se rase, se peigne, se lave le visage Impossible Habillage 10 5 0 Indépendant Avec aide modérée Impossible Vessie 10 5 0 Parfaitement contrôlée Problèmes occasionnels Problèmes constants Selles 10 5 0 Parfaitement contrôlées Problèmes occasionnels Problèmes constants Utilisation des WC 10 5 0 Indépendant Aide partielle Totalement dépendant Transferts Lit - Chaise 15 10 5 0 Indépendant Aide minime ou surveillance Peut s’asseoir mais doit être installé Impossible Déambulation 15 10 5 0 Indépendant sur 50 m. Avec aide sur 50 m. 50 m. en fauteuil roulant Impossible Escaliers 10 5 0 Indépendant Aide ou surveillance atténuée Impossible Total : __________ / 100. 31 ANNEXE 2 FICHE D INFORMATION L’étude consiste à évaluer l’autonomie des patients AVC hémiparétiques entre 6 mois et 24 mois après l’AVC bénéficiant d’une rééducation ambulatoire pendant 3 mois suivant des critères validés (Barthel, vitesse de marche). L’étude est réalisée en 3 étapes : - Inclusion des patients hémiparétiques hospitalisés sur le groupe hospitalier MONDOR/CHENEVIER suivant les critères d’inclusion. - Evaluation des scores Barthel (fiabilité démontrée, Green et al, 2001) et de vitesse de marche chaussée sans assistance sur 10 mètres (fiabilité démontrée, Green et al, 2002). - Réévaluation de ces scores 3 mois après le début du programme de kinésithérapie ambulatoire. Il s’agit d’une étude prospective : chaque patient est suivi à partir de la date d’inclusion jusqu’à 3 mois après le début du programme de kinésithérapie. Les caractéristiques des patients sont enregistrés à l’inclusion : données démographiques, date de l’AVC, étiologie de l’AVC, co-morbidités, date de l’inclusion. Le score Barthel et la vitesse de marche sur 10 mètres sont enregistrés par l’étudiant avant et après le programme de kinésithérapie en notant la date des tests. Les scores ne sont pas communiqués au patient. Les patients inclus seront convoqués pour une première évaluation, puis une deuxième convocation sera programmée trois mois après la première consultation, afin de réaliser le score de Barthel, puis une mesure de la vitesse de marche sur 10 mètres. Confidentialité L'article L1110-4 du Code de la santé publique dispose: « Toute personne prise en charge par un professionnel, un établissement, un réseau de santé ou tout autre organisme participant à la prévention et aux soins a droit au respect de sa vie privée et du secret des informations la concernant. » 32 ANNEXE 3 Formulaire de consentement Titre de l'étude : Etude de l’autonomie des patients hémiparétiques post AVC au stade chronique en médecine générale. La personne soussignée - Certifie avoir été informée sur les objectifs et le déroulement de l'étude ci-dessus, par le médecin investigateur chargé de l'étude dont le nom figure au bas de cette page. - Affirme avoir lu attentivement et compris les informations écrites fournies en annexe, informations à propos desquelles il a pu poser toutes les questions qu'il souhaitait. - Certifie avoir été informée des avantages et des risques éventuels qui sont associés à cette étude, et des contraintes qu'impliquait sa participation à cette étude. - Atteste qu'un temps de réflexion suffisant lui a été accordé. - A été informée du fait qu'elle pouvait interrompre à tout instant sa participation à cette étude sans préjudice d'aucune sorte. - Consent à ce que les données recueillies pendant l'étude puissent être transmises à des personnes extérieures, elles-mêmes tenues à respecter la confidentialité de ces informations. - S'engage à informer le médecin responsable de tout phénomène inattendu pouvant survenir durant cette étude et à se conformer aux recommandations du médecin responsable de l'étude. Le soussigné accepte donc de participer à l'étude mentionnée ci-dessus. Nom, prénom du patient : ..................................................................................................... Date et signature : .................................................................................................... Nom et coordonnées du médecin-investigateur : ..................................................................................................... Date et signature : .................................................................................................... 33 Exemple de formulaire de consentement éclairé (consentement oral) [Ce texte est fourni à titre d'exemple et doit être adapté à l’étude concernée] En-tête de l'institution Titre de l'étude : ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................. Le soussigné, médecin-investigateur de l'étude précitée, - Certifie avoir donné toutes les informations nécessaires sur les objectifs et le déroulement de l'étude, au patient dont le nom figure au bas de cette page. - A vérifié que le patient a reçu les informations écrites fournies en annexe et a répondu à toutes les questions du patient. - Certifie avoir informé le patient des avantages et des risques éventuels qui sont associés à cette étude et des obligations qui incombent au patient pour cette participation à cette étude. - Atteste qu'un temps de réflexion suffisant a été accordé au patient. - A informé le patient du fait qu'il pouvait interrompre à tout instant sa participation à cette étude sans préjudice d'aucune sorte. - Atteste qu'il a informé le patient que les données recueillies pendant l'étude pourront être transmises à des personnes extérieures (spécifier Autorités d'enregistrement, Industries pharmaceutiques...), elles-mêmes tenues à respecter la confidentialité de ces informations. - Atteste qu'après avoir reçu ces informations, le patient a donné son consentement éclairé pour participer à l'étude mentionnée ci-dessus. Nom, prénom et coordonnées du médecin-investigateur : ..................................................................................... ..................................................................................................... Date et signature : ..................................................................................................... Nom, prénom du témoin : ..................................................................................................... ..................................................................................................... Date et signature : ..................................................................................................... Nom et prénom du patient : .................................................................................................... 34 BIBLIOGRAPHIE 1- Anderson, C et al . Home or hospital for stroke rehabilitation ? Results of a randomized controlled trial. I: Health outcome at 6 months. Stroke, 2000 31 : 10241031. 2- Asplund K et al. Costs and gains in stroke prevention : European perspective. Cerebrovasc Dis 1993 ; 3 : (suppl 1) : 34-42 3- Asplund K. et al. Multinational comparisons of stroke epidemiology. Evaluatin of case ascertainment in the WHO MONICA stroke study. World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Stroke 1995 ; 26 : 355-360 4- Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Burn J, Warlow C. A prospective study of acute cerebrovascular disease in the community: the Oxfordshire Community Stroke Project 1981–1986: II: Incidence, case fatality rates and overall outcome at one year of cerebral infarction, primary intracerebral and subarachnoidal haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:16-22. 5- Bergman L et al. Costs of medical care after first-ever stroke in the Netherlands. Stroke 1995 ; 26 : 1830-6 6- Chollet F, DiPiero V, Wise RJ, Brooks DJ, Dolan RJ, Frackowiak RS. The functional anatomy of motor recovery after stroke in humans: a study with positron emission tomography. Ann Neurol 1991;29:63-71 7- Cohen L, Ziemann U, Chen R, Classen J, Hallet M, Gerloff C, Butefisch C. Studies of Neuroplasticity With Transcranial Magnetic Stimulation. J Clin Neurophysiol 1998;15:305-26. 8- Gracies JM. Autoprise en charge du membre supérieur chez l’hémiplégique: expérience pilote d’un programme intensif d’étirements et de mouvements alternatifs rapides à domicile au long cours. Ann Med Phys 2003;46(7):429 9- Green J, Forster A, Bogle S, Young J. Physiotherapy for patients with mobility problems more than 1 year after stroke: a randomised controlled trial. Lancet. 2002 Jan 19;359(9302):182-3. Rehabilitation Services, Bradford Community NHS Trust, Bradford, UK. 10- Hankey GJ et al . Treatment and secondary prevention prevention of stroke : evidence, costs and effects on individual and population. Lancet 1999 ; 354 : 145763 11- Hesse, S et al . Treadmill training with partial body weight support compared with physiotherapy in nonambulatory hemiparetic patients. Stroke 1995 ; 26 : 976-981. 35 12- Indredavik, B et al . Stroke unit treatment improves long-term quality of life. A randomized controlled trial. Stroke 1998 ; 29 : 895-899. 13- Indredavik, B et al . Stroke unit treatment. 10-year follow-up. Stroke 1999 ; 30 : 1524-1527. 14- Indredavik, B et al . Stroke unit treatment: Long term effects. Stroke 1997 ; 28 : 1861-1866. 15- Isard PA et al. The cost of stroke to the National Health Service in Scotland. Cerebrovasc Dis 1992 ; 2 : 47-50 16- Kalra, L et al . Improving stroke rehabilitation: A controlled study. Stroke 1993 ; 24, : 1462-1467. 17- Kalra, L et al . Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after stroke. Stroke 1995 : 26 : 2031-2034. 18- Kalra, L et al. . Alternative strategies for stroke care: A prospective randomised controlled trial. Lancet 2000 (356) : 894-899. 19- Kappelle LJ et al. Prognosis of young adults with ischemic stroke : a long term follow-up study assessing recurrent events and functionnal outcome in the Iowa Registry of Stroke in Young Adults. Stroke 1994 ; 25 :1360-5 20- Kollen B, Kwakkel G, Lindeman E. Hemiplegic gait after stroke: is measurement of maximum speed required? Arch Phys Med Rehabil 2006;87:358-63. 21- Kwakkel, G et al . Effects of intensity of rehabilitation after stroke: A research synthesis. Stroke 1997 ; 28 : 1550-1556. 22- Kwakkel, G et al . Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebralartery stroke: A randomised trial. Lancet 1999 ; 354 : 191-196. 23- Lemesle M et al. Incidence trends of ischaemic stroke and transient ischemic attacks in a well-defined french population from 1985 through 1994. Stroke 1999 ; 30 : 371-377 24- Liepert J, Weiller C. Mapping plastic brain changes after acute lesions. Curr Opin Neurol 1999;12(6):709-13. 25- Nudo RJ, Wise BM, Si Fuentes F, Milliken GW. Neural substrates for the effects of rehabilitative training on motor recovery after ischemic infarct. Science 1996;272:1791-4 26- Ottenbacher, K. J et al . The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993 ; 50 : 37-44. 27- Paolucci, S et al . Facilitatory effect of neglect rehabilitation on the recovery of left hemiplegic stroke patients: A cross-over study. J Neurol 1996 ; 243 : 308-314. 36 28- Paolucci, S et al Early versus delayed inpatient stroke rehabilitation: A matched comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehab 2000 ;81 : 695-700. 29- Sacco RL. Risk factor, outcomes, and stroke subtypes for ischemic stroke. Neurology 1997 ; 49 (suppl 4) : S39-S44 30- Schmid A, Duncan PW, Studenski S, Lai SM, Richards L, Perera A, et al. Improvements in speed based gait classifications are meaningful. Stroke Jul 2007;38(7):2096-2100 31- Schneider W. Rehabilitation Schweiz 1998. Schweiz Ärztezeitung 1998;79:26838. 32- Sunderland, A Enhanced physical therapy improves recovery of arm function after stroke. A randomised controlled trial., . J Neurol, Neurosurg Psych 1992 ; 55 : 530-535. 33- Sunderland, A et al . . Enhanced physical therapy for arm function after stroke: A one year follow up study. J Neurol, Neurosurg Psych, 1994 ; 57 : 856-858. 34- Taylor TN et al. Lifetime cost of stroke in the United States. Stroke 1996 ; 27 : 1459-66 35- Thorvaldsen P. et al. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA Project.Stroke 1995 ; 26 : 361-367. 36- Van Loo MA, Moseley AM, Bosman JM, De Bie RA, Hassett L. Inter rater reliability and concurrent validity of walking speed measurement after traumatic brain injury: a pilot study. Brain Injury 2004;10:1041-48. 37- Visintin, M et al . A new approach to retrain gait in stroke patients through body weight support and treadmill stimulation. Stroke 1998 ; 2 9 : 1122-1128. 38- Wade, D. T et al . Physiotherapy intervention after stroke and mobility. BMJ 1992 ; 304 : 609-613. 40- Wade, D. T., Smith, L. J., & Hewer, R. A. (1987). Depressed mood after stroke: A community study of its frequency. B J Psych 151 : 200-205. 41- Walker, M. F et al . Occupational therapy for stroke patients not admitted to hospital: A randomised controlled trial. Lancet 1999 ; 354 : 278-280. 42- Witte O. Lesion-induced plasticity as a potential mechanism for recovery and rehabilitative training. Curr Opin Neurol 1998;11:655-62. 43- Young, J et al . The Bradford community stroke trial: results at six months. BMJ 1992 ; 304 : 1085-1089. 37
