Protocole de prise en charge par les infirmier(e)s de la douleur aiguë en situation d’urgence Fiche de présentation Hôpital : Hôpital Paul Doumer (AP-HP) Intitulé du document : Prise en charge par les infirmier(e)s de la douleur aiguë, en situation d’urgence. Document élaboré par le Clud de l’hôpital P. Doumer Validation du document dans l’hôpital Clud : le 17/12/2001 CCM : le 04/12/2001 CLSI : le 20/09/2001 Et signé le 17/12/2002 par le DSSI, le chef du service de pharmacie, le chef de service de Gérontologie. A ce jour (septembre 2002), situation du document dans l’hôpital : Utilisé en routine depuis le 01 février 2002. Remarque :l’hôpital Paul Doumer est composé d’un seul service de 240 lits de gériatrie ( court séjour, soins de suite et soins de longue durée). GROUPE HOSPITALIER VILLEMIN – PAUL DOUMER Prise en charge par les infirmier(e)s de la douleur aiguë, en situation d’urgence. Objet : Dans le cas d’une situation d’urgence et après diagnostic étiologique par le médecin : Reconnaissance et évaluation de la douleur par les infirmier(e)s Initiation d’un traitement antalgique par les infirmier(e)s Références : Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 relative à la prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institution médico-sociales. Décret N°83-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la profession d’infirmier. Validation Instances : CLUD Date : 17/12/2001 Avis / FAVORABLE CCM Date : 04/12/20 Avis : favorable CLSSI Date : 20 /09 / 2001 Avis : favorable Signataires : Médecin Chef de Service : Dr O’MAOLAIN Pharmacien :Dr E. CHAPPEL Directeur du Service de Soins Infirmiers : M. RAPEAU Rédaction par : Dr MANDON Marielle Date : JUIN 2001 Mise à jour : DOMAINE D’APPLICATION Ce protocole s’applique aux patients hospitalisés plus de 24 heures dans le service de Gérontologie sous la responsabilité du Dr O’MAOLAIN, Chef de service. L’infirmier(e) peut mettre en œuvre ce protocole après le diagnostic par un médecin de l’origine de la douleur aiguë présentée par le malade. Une liste de cas d’exclusion de ce protocole est établie (Annexe I) par un groupe de travail pluridisciplinaire, et régulièrement remise à jour en fonction de l’évolution de l’état des connaissances. Le médecin qui examine le malade dans le cadre de l’urgence signale éventuellement l’existence d’un tel cas d’exclusion. L’infirmier doit avoir procédé à l’évaluation de l’intensité de la douleur présentée par le malade. L’infirmier doit informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins. DESCRIPTION DE LA PROCEDURE 1. L’infirmier(e) doit reconnaître la douleur : Si le patient peut s’exprimer, lui demander par des questions simples de localiser la douleur, la décrire, préciser les circonstances de survenue. Ce que dit le patient est retranscrit sur la feuille de recueil (Annexe II). Si le patient ne peut pas s’exprimer, utiliser l’échelle comportementale ECPA et essayer de localiser la douleur. Les signes d’accompagnement sont notés : signes généraux (tachycardie, tension artérielle, température…), signes locaux (rougeur, aspect du site, œdème), comportement (position antalgique, agressivité, prostration, agitation…). Tous ces renseignements sont reportés sur la feuille de recueil (Annexe II). 2. L’Infirmier(e) doit utiliser des outils d’évaluation : Intensité de la douleur : L’échelle visuelle analogique EVA est utilisée pour les personnes communicantes (ou l’échelle numérique EN de 1 à 10 en cas de difficulté de compréhension), l’échelle ECPA (observation du comportement) est remplie pour les personnes non communicantes. Le cadre infirmier veille à ce que ces échelles soient disponibles dans toutes les unités, le modèle est référencé par le GRED (groupe douleur). Etat de vigilance : Echelle de sédation EDS (Annexe III) Fréquence respiratoire FR (Annexe IV) 3. L’infirmier doit retranscrire toutes les données de son évaluation sur un support accessible par l’équipe médicale et soignante. Une feuille de surveillance spécifique dite « Recueil Douleur » est disponible dans les unités de soins. Après l’application du protocole, elle est conservée dans le dossier de soins. (Annexe II). 4. Le choix des produits antalgiques se fera d’après l’arbre décisionnel validé par le médecin chef de service, en fonction : - Des traitements préalablement administrés au patient - De l’intensité de la douleur - D’éventuelles contre-indications présentées par le patient (renseignées par le médecin qui effectue le diagnostic). 5. Arbre décisionnel antalgique : – L’initiation du traitement est réalisée en fonction de l’arbre décisionnel page suivante. - Une fois la douleur calmée (EVA <4 ou ECPA < 10) le traitement est poursuivi selon le pallier atteint et la rubrique « fin du protocole » est cochée . 6. Transmission au médecin du service - La transmission des informations par l’infirmier se fait par l’intermédiaire de la feuille de recueil (Annexe II) qui doit être contre-signée par le médecin du service. ARBRE DECISIONNEL Si EVA > 4 ou ECPA > 10 ; aucun traitement antalgique dans les 4 heures précédentes En première intention : Administration d’antalgique du palier 1 Avant l’administration : Rechercher les éventuelles contre-indications. Patient conscient, pas de trouble de déglutition, Patient ayant un trouble de la conscience, pas de voie veineuse : Donner 1 g de paracétamol présence de trouble de déglutition : après accord per os (DOLIPRANE* sachet ou DAFALGAN* du médecin, pose d’une voie d’abord veineuse Gélule). Eventuellement Doliprane sachet peut périphérique, perfuser en 15 à 30 mn 1g de PRO- être donné par une sonde d’alimentation. DAFALGAN* dilué dans 100ml de Glucosé 5%. Evaluation du score de la douleur : Avant l’administration et 2 heures après (30 mn après la fin de la perfusion si nécessaire). Noter résultat sur la feuille de recueil. Si après palier 1 dans les 4 heures précédentes ; EVA>4 ou ECPA > 10 En seconde intention : Administration d’antalgique du palier II Avant l’administration : - Rechercher les éventuelles contre-indications Calcul du score de somnolence (EDS) et de la fréquence respiratoire (FR). Patient conscient, pas de trouble de la déglutition Patient inconscient, troubles de la déglutition. ou présence d’une sonde d’alimentation. Donner une gélule de Tramadol 50mg TOPALGIC* . Passer au palier III sur prescription médicale. Demander une prescription de laxatifs au médecin, du service Evaluer la douleur :Avant l’administration et 2 heures après. Noter résultat sur la feuille de recueil. Si après palier II ou III dans les 4 heures précédentes ; EVA>4 ou ECPA > 10 Appel du médecin pour prescription d’antalgiques majeurs. - Remplir la feuille de recueil, calcul du score de somnolence et de la fréquence respiratoire. - Prévoir la surveillance du traitement : Fiche de surveillance douleur, surveillance du transit. Traitement équilibré : EVA < 4 ou ECPA < 10 Palier I : 1 g de paracétamol toutes les 6 heures – Palier II : 50 mg de topalgic toutes les 6 heures FEUILLE DE RECUEIL « DOULEUR AIGUE » NOM (étiquette) DATE A remplir par le médecin ayant examiné le patient dans le cadre de l’urgence : Diagnostic de l’épisode aigu : Nom du médecin Peut-on appliquer le protocole douleur : oui non (si non : précisez le cas d’exclusion) Trait. morphinique - I. hépatique sévère - Douleur viscérale - Douleur neurogène - Coma – I. rénale sévère (Cl<10ml/mn) – Autres : Reconnaître la douleur Nom IDE : Localisation : Description : Signe généraux : pouls : TA : Agitation Brûlure Tension- étau Pulsation Autre : Température : Prostration Position antalgique Traitement antalgique reçu habituellement : Première évaluation : Scores EVA : Heure : Nom IDE : ou ECPA : EDS : 0 – Patient éveillé 1 – Patient somnolent par intermittence, facilement éveillable 2- Patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale 3- Patient somnolent la plupart du temps éveillable par stimulation tactile FR : 0- Respiration régulière, calme et FR<10 1- Ronflement et FR< 10 2 - Respiration irrégulière, obstruction, tirage ou FR>10 3-Pauses, apnée EDS >2 C.I. FR 2 C.I. C.I. = Contre-Indication Décision thérapeutique : Abstention (EVA <4 ou ECPA <10 ou contre-indication) Palier I (molécule, dose): Palier II(molécule, dose): voie d’administration : p.os - sonde Pallier III appel du médecin 1 Signature médecin du service 1 -I.V. Deuxième évaluation 2 Heures après : EVA : Nom IDE : ECPA : EDS : FR : Décision thérapeutique : - Poursuite même traitement : Paracétamol 1g toutes les 6 heures Abstention ou Tramadol 50mg toutes les 6 heures ( surveillance habituelle- fin du protocole). - Augmentation du traitement Palier I (molécule, dose): (EVA> 4 ou ECPA >10) Palier II (molécule, dose): Palier III appel du médecin Troisième évaluation 2 Heures après : EVA : Nom IDE : ECPA : EDS : FR : Décision thérapeutique : - Poursuite même traitement : Paracétamol 1g toutes les 6 heures Abstention ou Tramadol 50mg toutes les 6 heures ( surveillance habituelle- fin du protocole). - Augmentation du traitement Palier I (molécule, dose): (EVA> 4 ou ECPA >10) Palier II (molécule, dose): Palier III appel du médecin Quatrième évaluation 2 Heures après : EVA : Nom IDE : ECPA : EDS : FR : Décision thérapeutique : - Poursuite même traitement : Paracétamol 1g toutes les 6 heures Abstention ou Tramadol 50mg toutes les 6 heures ( surveillance habituelle- fin du protocole). - Augmentation du traitement (EVA> 4 ou ECPA >10) Palier I (molécule, dose): Palier III appel du médecin Palier II (molécule, dose): ANNEXE I : LISTE DES CAS D’EXCLUSION DU PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE PAR LES INFIRMIER(E)S DE LA DOULEUR AIGUE 1- Notion d’allergie au paracétamol ou tramadol 2- Traitement habituel par un antalgique morphinique du pallier III pour une douleur chronique. 3- Insuffisance hépatique sévère. 4- Insuffisance rénale sévère ou terminale (Clairance de la Créatinine < 10ml/mn, dialyse ). 5- Douleur viscérale d’étiologie indéterminée. 6- Douleur neurogène ne relevant pas des antalgiques classiques. 7- Détresse respiratoire aiguë ou FR =2ou+. 8- Troubles de la conscience grave, EDS = 3 ou coma. 9- Très mauvais état général, patient en fin de vie, à l’appréciation du clinicien. ATTENTION : ce protocole ne concerne que les douleurs aiguës dans les situations d’urgence. Liste validée le : par : Mise à jour :