Protocole de prise en charge par les infirmier(e)s de la

Protocole de prise en charge par les infirmier(e)s
de la douleur aiguë en situation d’urgence
Fiche de présentation
Hôpital : Hôpital Paul Doumer (AP-HP)
Intitulé du document : Prise en charge par les infirmier(e)s de la douleur aiguë, en situation
d’urgence.
Document élaboré par le Clud de l’hôpital P. Doumer
Validation du document dans l’hôpital
Clud : le 17/12/2001
CCM : le 04/12/2001
CLSI : le 20/09/2001
Et signé le 17/12/2002 par le DSSI, le chef du service de pharmacie, le chef de service de
Gérontologie.
A ce jour (septembre 2002), situation du document dans l’hôpital :
Utilisé en routine depuis le 01 février 2002.
Remarque :l’hôpital Paul Doumer est composé d’un seul service de 240 lits de gériatrie ( court
séjour, soins de suite et soins de longue durée).
GROUPE HOSPITALIER VILLEMIN – PAUL DOUMER
Prise en charge par les infirmier(e)s de la douleur aiguë, en situation d’urgence.
Objet : Dans le cas d’une situation d’urgence et après diagnostic étiologique par le médecin :
•
Reconnaissance et évaluation de la douleur par les infirmier(e)s
•
Initiation d’un traitement antalgique par les infirmier(e)s
Références :
•
Circulaire DGS/DH/DAS N°99/84 relative à la prise en charge de la douleur aiguë par les
équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et
institution médico-sociales.
•
Décret N°83-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de la
profession d’infirmier.
Validation
Instances :
•
CLUD
Date :
17/12/2001
Avis / FAVORABLE
•
CCM
Date :
04/12/20
Avis : favorable
•
CLSSI
Date : 20 /09 / 2001
Avis : favorable
Signataires :
Médecin Chef de Service : Dr O’MAOLAIN
Pharmacien :Dr E. CHAPPEL
Directeur du Service de Soins Infirmiers : M. RAPEAU
Rédaction par :
Dr MANDON Marielle
Date :
JUIN 2001
Mise à jour :
DOMAINE D’APPLICATION
•
Ce protocole s’applique aux patients hospitalisés plus de 24 heures dans le service de
Gérontologie sous la responsabilité du Dr O’MAOLAIN, Chef de service.
•
L’infirmier(e) peut mettre en œuvre ce protocole après le diagnostic par un médecin de l’origine
de la douleur aiguë présentée par le malade.
•
Une liste de cas d’exclusion de ce protocole est établie (Annexe I) par un groupe de travail
pluridisciplinaire, et régulièrement remise à jour en fonction de l’évolution de l’état des
connaissances. Le médecin qui examine le malade dans le cadre de l’urgence signale
éventuellement l’existence d’un tel cas d’exclusion.
•
L’infirmier doit avoir procédé à l’évaluation de l’intensité de la douleur présentée par le malade.
•
L’infirmier doit informer le médecin de son initiative et la consigner dans le dossier de soins.
DESCRIPTION DE LA PROCEDURE
1. L’infirmier(e) doit reconnaître la douleur :
•
Si le patient peut s’exprimer, lui demander par des questions simples de localiser la douleur, la
décrire, préciser les circonstances de survenue. Ce que dit le patient est retranscrit sur la
feuille de recueil (Annexe II).
•
Si le patient ne peut pas s’exprimer, utiliser l’échelle comportementale ECPA et essayer de
localiser la douleur.
•
Les signes d’accompagnement sont notés : signes généraux (tachycardie, tension artérielle,
température…), signes locaux (rougeur, aspect du site, œdème), comportement (position
antalgique, agressivité, prostration, agitation…).
Tous ces renseignements sont reportés sur la feuille de recueil (Annexe II).
2. L’Infirmier(e) doit utiliser des outils d’évaluation :
•
Intensité de la douleur : L’échelle visuelle analogique EVA est utilisée pour les personnes
communicantes (ou l’échelle numérique EN de 1 à 10 en cas de difficulté de compréhension),
l’échelle ECPA (observation du comportement) est remplie pour les personnes non
communicantes.
Le cadre infirmier veille à ce que ces échelles soient disponibles dans toutes les unités, le modèle est
référencé par le GRED (groupe douleur).
•
Etat de vigilance :
Echelle de sédation EDS (Annexe III)
Fréquence respiratoire FR (Annexe IV)
3. L’infirmier doit retranscrire toutes les données de son évaluation sur un support accessible
par l’équipe médicale et soignante.
Une feuille de surveillance spécifique dite « Recueil Douleur » est disponible dans les unités de soins.
Après l’application du protocole, elle est conservée dans le dossier de soins. (Annexe II).
4. Le choix des produits antalgiques se fera d’après l’arbre décisionnel validé par le médecin chef
de service, en fonction :
-
Des traitements préalablement administrés au patient
-
De l’intensité de la douleur
-
D’éventuelles contre-indications présentées par le patient (renseignées par le médecin qui
effectue le diagnostic).
5. Arbre décisionnel antalgique :
– L’initiation du traitement est réalisée en fonction de l’arbre décisionnel page suivante.
-
Une fois la douleur calmée (EVA <4 ou ECPA < 10) le traitement est poursuivi selon le
pallier atteint et la rubrique « fin du protocole » est cochée .
6. Transmission au médecin du service
- La transmission des informations par l’infirmier se fait par l’intermédiaire de la feuille de recueil
(Annexe II) qui doit être contre-signée par le médecin du service.
ARBRE DECISIONNEL
Si EVA > 4 ou ECPA > 10 ; aucun traitement antalgique dans les 4 heures précédentes
En première intention : Administration d’antalgique du palier 1
Avant l’administration : Rechercher les éventuelles contre-indications.
Patient conscient, pas de trouble de déglutition,
Patient ayant un trouble de la conscience,
pas de voie veineuse : Donner 1 g de paracétamol
présence de trouble de déglutition : après accord
per os (DOLIPRANE* sachet ou DAFALGAN*
du médecin, pose d’une voie d’abord veineuse
Gélule). Eventuellement Doliprane sachet peut
périphérique, perfuser en 15 à 30 mn 1g de PRO-
être donné par une sonde d’alimentation.
DAFALGAN* dilué dans 100ml de Glucosé 5%.
Evaluation du score de la douleur : Avant l’administration et 2 heures après (30 mn après la fin de
la perfusion si nécessaire). Noter résultat sur la feuille de recueil.
Si après palier 1 dans les 4 heures précédentes ;
EVA>4 ou ECPA > 10
En seconde intention : Administration d’antalgique du palier II
Avant l’administration : - Rechercher les éventuelles contre-indications
Calcul du score de somnolence (EDS) et de la fréquence respiratoire (FR).
Patient conscient, pas de trouble de la déglutition
Patient inconscient, troubles de la déglutition.
ou présence d’une sonde d’alimentation. Donner
une gélule de Tramadol 50mg TOPALGIC* .
Passer au palier III sur prescription médicale.
Demander une prescription de laxatifs au
médecin, du service
Evaluer la douleur :Avant l’administration et 2 heures après. Noter résultat sur la feuille de recueil.
Si après palier II ou III dans les 4 heures précédentes ;
EVA>4 ou ECPA > 10
Appel du médecin pour prescription d’antalgiques majeurs.
-
Remplir la feuille de recueil, calcul du score de somnolence et de la fréquence respiratoire.
-
Prévoir la surveillance du traitement : Fiche de surveillance douleur, surveillance du transit.
Traitement équilibré : EVA < 4 ou ECPA < 10
Palier I : 1 g de paracétamol toutes les 6 heures – Palier II : 50 mg de topalgic toutes les 6 heures
FEUILLE DE RECUEIL « DOULEUR AIGUE »
NOM (étiquette)
DATE
A remplir par le médecin ayant examiné le patient dans le cadre de l’urgence :
Diagnostic de l’épisode aigu :
Nom du médecin
Peut-on appliquer le protocole douleur : oui
non
(si non : précisez le cas d’exclusion)
Trait. morphinique - I. hépatique sévère - Douleur viscérale Douleur neurogène - Coma –
I. rénale sévère (Cl<10ml/mn) – Autres :
Reconnaître la douleur
Nom IDE :
Localisation :
Description :
Signe généraux : pouls :
TA :
Agitation †
Brûlure †
Tension- étau †
Pulsation †
Autre :
Température :
Prostration †
Position antalgique †
Traitement antalgique reçu habituellement :
Première évaluation :
Scores EVA :
Heure :
Nom IDE :
ou ECPA :
EDS : 0 – Patient éveillé
1 – Patient somnolent par intermittence, facilement éveillable
2- Patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale
3- Patient somnolent la plupart du temps éveillable par stimulation tactile
FR :
0- Respiration régulière, calme et FR<10
1- Ronflement et FR< 10
2 - Respiration irrégulière, obstruction, tirage ou FR>10
3-Pauses, apnée
EDS >2 C.I.
FR ≥ 2 C.I.
C.I. = Contre-Indication
Décision thérapeutique : Abstention † (EVA <4 ou ECPA <10 ou contre-indication)
Palier I (molécule, dose):
Palier II(molécule, dose):
voie d’administration : p.os† - sonde †
Pallier III appel du médecin †
1
Signature médecin du service
1
-I.V. †
Deuxième évaluation 2 Heures après :
EVA :
Nom IDE :
ECPA :
EDS :
FR :
Décision thérapeutique : - Poursuite même traitement :
Paracétamol 1g toutes les 6 heures †
Abstention †
ou Tramadol 50mg toutes les 6 heures †
( surveillance habituelle- fin du protocole).
- Augmentation du traitement
Palier I (molécule, dose):
(EVA> 4 ou ECPA >10)
Palier II (molécule, dose):
Palier III appel du médecin †
Troisième évaluation 2 Heures après :
EVA :
Nom IDE :
ECPA :
EDS :
FR :
Décision thérapeutique : - Poursuite même traitement :
Paracétamol 1g toutes les 6 heures †
Abstention †
ou Tramadol 50mg toutes les 6 heures †
( surveillance habituelle- fin du protocole).
- Augmentation du traitement
Palier I (molécule, dose):
(EVA> 4 ou ECPA >10)
Palier II (molécule, dose):
Palier III appel du médecin †
Quatrième évaluation 2 Heures après :
EVA :
Nom IDE :
ECPA :
EDS :
FR :
Décision thérapeutique : - Poursuite même traitement :
Paracétamol 1g toutes les 6 heures †
Abstention †
ou Tramadol 50mg toutes les 6 heures †
( surveillance habituelle- fin du protocole).
- Augmentation du traitement
Palier I (molécule, dose):
Palier III appel du médecin †
(EVA> 4 ou ECPA >10)
Palier II (molécule, dose):
ANNEXE I : LISTE DES CAS D’EXCLUSION
DU PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE PAR LES INFIRMIER(E)S DE LA DOULEUR AIGUE
1- Notion d’allergie au paracétamol ou tramadol
2- Traitement habituel par un antalgique morphinique du pallier III pour une douleur chronique.
3- Insuffisance hépatique sévère.
4- Insuffisance rénale sévère ou terminale (Clairance de la Créatinine < 10ml/mn, dialyse ).
5- Douleur viscérale d’étiologie indéterminée.
6- Douleur neurogène ne relevant pas des antalgiques classiques.
7- Détresse respiratoire aiguë ou FR =2ou+.
8- Troubles de la conscience grave, EDS = 3 ou coma.
9- Très mauvais état général, patient en fin de vie, à l’appréciation du clinicien.
ATTENTION : ce protocole ne concerne que les douleurs aiguës dans les situations d’urgence.
Liste validée le :
par :
Mise à jour :