La fièvre typhoïde est une maladie très répandue dans le monde

TG du 9/10/2007
LA FIEVRE THYPHOIDE
1. Définition
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La fièvre typhoïde est une maladie très répandue en milieu tropical. C'est une maladie
spécifiquement humaine dont la transmission est orofécale et sévit dans tous les pays
où l’hygiène est précaire.
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Les zones à très haut risques sont le Maghreb, le Sous-continent Indien, l’Asie du sudest, l’Amérique du sud.
Elle est responsable d’une septicémie s’accompagnant d’effets toxiniques systémiques
dont la gravité est liée à la survenue possible de complications digestives, cardiovasculaires ou neurologiques majorée par des terrains particuliers comme la
malnutrition.
Son diagnostic est souvent difficile d'où l'importance d'évoquer une typhoïde devant
toute fièvre qui dure, éventuellement associée à des troubles digestifs ou
neurologiques.
La fièvre typhoïde est une toxi-infection contagieuse.
Le germe responsable est un bacille Gram négatif du groupe des salmonelles :
 Salmonella typhi ou bacille d'Eberth est le plus grave.
o Salmonella paratyphi A, B, C.
o En Afrique on rencontre essentiellement S. typhi et S. paratyphi A.
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2. Epidémiologie
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Le réservoir de germes est strictement humain
Les selles et accessoirement les urines des sujets infestés (malades ou porteurs
sains) assurent la dissémination. Même après guérison clinique, 2 à 3 % des
sujets deviennent porteurs chroniques et donc potentiellement contaminateurs.
Incidences
- Dans les pays industrialisés, la fièvre typhoïde est devenue très rare grâce à
l’infrastructure sanitaire et à la surveillance des produits alimentaires.
Actuellement, la plupart des cas sont importés par le tourisme.
En voyage :
- Dans des pays tropicaux ou subtropicaux, la fréquence moyenne de
contraction de la fièvre typhoïde est estimée à 1 sur 30 à 150.000 voyageurs.
- Pour le sous-continent indien, l’Indonésie, l’Afrique du Nord et le Sénégal,
cette fréquence est la plus élevée.
- Dans certains pays d’Amérique latine (Chili, Pérou, Mexique), le risque est
également plus élevé.
3. Le mode de contamination
 Le sujet devient malade le plus souvent en ingérant de l'eau ou des aliments
contaminés par les salmonelles, mais parfois directement par l'intermédiaire des mains
sales.
 L'amélioration de l'hygiène, en particulier de l'eau, est la meilleure prévention. Elle
est plus fréquente lors de la saison des pluies et peut survenir par épidémie.
4. Physiopathologie
Après ingestion, les germes vont se localiser dans la paroi de l'intestin grêle et les ganglions
satellites où ils vont se multiplier. C'est la phase d'incubation asymptomatique qui dure de une
à deux semaines.
Une partie des germes va se disséminer dans la lymphe et le sang du malade et va créer une
septicémie. L'installation de cette septicémie entraîne la fièvre, la splénomégalie et les
localisations secondaires.
L'autre partie des germes va être détruite localement dans les ganglions libérant les
endotoxines dont l'effet s'exerce à distance expliquant les signes neurologiques, l'atteinte
cardiaque mais également les signes digestifs (schémas 1 et 2).
5. Evolution de la maladie
1. Période d’incubation
La durée d'incubation est généralement de 1 à 2 jours et dépend de la dose ingérée, de
la santé de l'hôte et des caractéristiques de souche de Salmonella.
Les salmonelloses se manifestent par une fièvre, une diarrhée, des vomissements et
douleurs abdominales.
Chez des adultes de condition physique normale, une gastro-entérite disparaît sans
traitement après 3 à 5 jours en moyenne. En revanche, une antibiothérapie doit être
prescrite chez les personnes âgées, les nourrissons, ou les personnes immunodéprimées chez lesquels l'infection peut être plus sévère, voire mortelle
2. Période d'invasion
Habituellement la typhoïde débute insidieusement par l'apparition de :
 Une fièvre qui augmente progressivement jusqu'à 40 °C alors que le pouls ne
s'accélère pas, c'est le pouls dissocié (par exemple pouls à 70 pour une fièvre à
40 °C).
 Des troubles digestifs : douleur abdominale, diarrhée ou constipation, nausées.
 Des troubles nerveux : maux de tête, insomnie, douleurs musculaires.
 Parfois présence d'épistaxis, asthénie.
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L'examen clinique retrouve une splénomégalie modérée, inconstante et une
fosse iliaque droite gargouillante et sensible.
Le tableau initial est donc trompeur car proche d'un état grippal ou d'un accès palustre
(de paludisme).
L'attention doit être attirée par la persistance ou l'aggravation de la fièvre, le cortège
de signes associés en l'absence de paludisme ou la non amélioration sous traitement
antipalustre.
3. La période d’état
Elle s'installe après une semaine de phase d'invasion.
 La fièvre persiste en plateau autour de 40°.
 Le pouls est dissocié le plus souvent.
 Céphalées, anorexie, asthénie marquées.
 Le tuphos apparaît: c'est un comportement anormal avec conscience altérée,
parfois un délire.
 Une diarrhée est souvent, présente, parfois remplacée par une constipation.
L'examen clinique retrouve :
 Un ventre douloureux, la présence inconstante d'une splénomégalie.
 Les taches rosées lenticulaires (signe de grande certitude) sont rares. Il s'agit de
macules érythémateuses peu nombreuses, difficiles à voir sur peau noire.
Tout malade ayant une fièvre qui se prolonge, qui est fatigué, avec des signes digestifs
et/ou neurologiques doit être considéré comme ayant éventuellement une typhoïde et
faire débuter un traitement antibiotique adapté.
6. Les
complications
Elles peuvent parfois être révélatrices de la maladie, mais le plus souvent elles surviennent à
la troisième semaine de la maladie.
a) Complications digestives
Hémorragies digestives : Elles se révèlent par la présence de sang dans les selles. Le plus
souvent elles sont peu graves et tardives. Mais elles peuvent parfois être abondantes
accompagnées d'un état de choc ou être le signe annonciateur d'une perforation digestive.
Perforations digestives : Le tableau clinique révélateur peut être aigu avec une douleur
abdominale, un ventre contracté et un arrêt des matières et des gaz. L'opération est alors
urgente devant ce tableau de péritonite aiguë.
Mais souvent le tableau peut être moins typique, en particulier chez les patients en
mauvais état général ou avec tuphos profond. L'attention devra être attirée par une douleur
abdominale persistante avec parfois une défense.
b) Complications hépato-vésiculaires
Elles ont liées à la prolifération bactérienne. Une hépatite est présente dans 1 0 % des cas,
mais souvent peu grave. Les abcès hépatiques sont plus rares et se développent en
l'absence d'antibiothérapie. Les cholécystites dans 0,5 à 2% des cas compliquent ou
révèlent souvent une lithiase vésiculaire. Elles peuvent être sources de rechute ou de
portage chronique.
Complications cardiovasculaires
La myocardite typhique, rare, peut être latente ou être révélée par un tableau de troubles
de rythme et/ou de défaillance cardiaque.
L'état de choc révélé par une chute tensionnelle et une accélération du pouls devenant
filant, est une urgence vitale. Il est secondaire à la libération massive d'endotoxines, en
particulier au début du traitement antibiotique ou parfois à d'autres complications (cf.
tableau n° 2).
Tableau 2
Etiologie des chutes tensionnelles dans la fièvre typhoïde
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Perforation digestive.
Hémorragie digestive.
Déshydratation aiguë.
Myocardite.
Choc endotoxinique.
Libération des toxines au début du traitement
antibiotique.
Les artérites et les phlébites sont exceptionnelles.
Les infections osseuses, vertébrales ou articulaires secondaires. Elles sont plus fréquentes
chez les sujets drépanocytaires.
Les autres complications sont plus rares encéphalites, atteinte rénale, atteintes pleuropulmonaires.
7. Les examens
La numération-formule sanguine
Elle apporte un argument important d'orientation en montrant une absence d'augmentation
des globules blancs (leuco-neutropénie).
La vitesse de sédimentation est normale ou peu élevée.
Le diagnostic bactériologique
Quand il est réalisable, il repose sur :
 L'hémoculture à multiplier si c'est possible: elle est positive précocement dès les
premiers jours et constitue l'élément de certitude.
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La coproculture est plus rarement positive.
Le sérodiagnostic de Widal et Félix
Il ne se positive qu'à partir du huitième-dixième jour de la maladie. Il recherche les
anticorps agglutinants spécifiques.
 Les agglutines O se positivent à partir du huitième jour
 Les agglutines H à partir du douzième jour.
On considère les réactions comme positives au-delà de 1/100e pour les anticorps O et de
1/200e pour les H. Son interprétation est souvent difficile et sa séroconversion parfois trop
tardive. Mais, par sa rapidité de réalisation, il reste un bon examen de routine pour le
diagnostic d'une typhoïde.
7. Traitement
-a- Curatif
L'antibiothérapie
Est l'élément essentiel de la thérapeutique. Il faut choisir un antibiotique actif sur les
salmonelles, avec une concentration lymphatique Importante. Il faut préférer la voie
orale quand elle est possible.
Le chloramphénicol reste l'antibiotique de référence dans le traitement des
typhoïdes. La dose est de 50 mg/ kg, soit pour un adulte: 3 à 4 g par jour. La durée
habituelle du traitement est de vingt et un jours.
Les doses doivent progressivement augmenter pour éviter une libération brutale
d'endotoxines. On débute au quart de la dose. Son faible coût et son efficacité font qu'il
reste un bon antibiotique des traitements des typhoïdes.
 Une surveillance de la numération sanguine est nécessaire en raison des cytopénies
toxiques possibles.
D'autres antibiotiques sont efficaces:
- l'amoxicilline à la dose de 50 mg/kg,
- le cotrimaxozole (Bactrim®).
Plus récemment certaines céphalosporines de troisième génération (ceftriaxone =
Rocéphine®) et les nouvelles quinolones se sont révélées très efficaces et ont permis de
diminuer la durée du traitement et la fréquence des rechutes. Mais leur coût élevé reste
un obstacle à une utilisation plus large (tableau 1).
Traitement associé
 Il faut réhydrater le patient par perfusion si nécessaire.
 Dépister les complications par une surveillance régulière et les traiter.
La corticothérapie sera réservée aux formes graves ou malignes avec syndrome toxique
sévère (troubles de la conscience ou troubles du rythme). On fera appel à la
déxaméthasone (4 mg six fois par jour).
 Il faudra dépister les rechutes et chercher à éviter que certains sujets deviennent
porteurs chroniques et donc disséminateurs de la maladie en contrôlant la négativation
de la coproculture quand cela est possible.
-b- Préventif : Prophylaxie
Après avoir hospitalisé et isolé le malade, le traitement fait appel aux fluoroquinolones de
2iéme génération (Ciprofloxacine -ex: Ciflox®-, Ofloxacine -ex: Oflocet®-, Péfloxacine) ou
à la Ceftriaxone (ex: Rocéphine®). En France, la maladie est à déclaration obligatoire
(n°1).
La prévention passe par l'amélioration des conditions d'hygiène dans les pays d'endémie et
par la vaccination
La prévention de la fièvre typhoïde repose sur des mesures d’hygiène collective et
individuelle et la vaccination des voyageurs à destination des zones d’endémie.
Les voyageurs disposent aujourd’hui d’un vaccin efficace, bien toléré et simple
d’utilisation puisqu’une seule injection les protégera pendant environ 3 ans.
Au plan individuel : Le malade sera isolé. Son linge et ses selles seront désinfectés.
Au plan communautaire : Les mesures générales consistent à surveiller les eaux de
boisson et les produits alimentaires qui ne doivent pas être contaminés.
L'éducation sanitaire pour une amélioration de l'hygiène est fondamentale. Cette
amélioration repose sur l'usage de latrines, l'évacuation des eaux usées, le lavage des
mains. La sensibilisation de chacun est indispensable.
La vaccination : Le vaccin Typhim Vi® protège efficacement (80%) contre les infections
à S. typhi pour une période qui ne dépasse pas 4 ans.
Les vaccins disponible en France sont : le TyphimVi® ou le Typherix®, il protége contre
Salmonella enterica typhi en cause dans 80-90 %. Ils nécessitent une injection sous
cutanée ou intra-musculaire. L'efficacité de ce vaccin est constatée 15 à 20 jours après
l'injection et reste valable 3 ans. Ce vaccin est utilisable chez l'adulte, l'enfant de plus de 2
ans. L'efficacité n'est pas garantie entre 2 et 5 ans, et probablement insuffisante avant 2
ans.
8. Conclusion
La fièvre typhoïde reste une maladie fréquente et grave. Le diagnostic doit être évoqué
devant toute fièvre traînante accompagnée de signes digestifs ou neurologiques. Ses
complications sont graves.
Sa prévention passe par une amélioration de l'hygiène, le réservoir n'étant qu'humain.
M
É
La fièvre typhoïde et l’hépatite A présentent un mode de transmission identique de type féco-oral.
Ces deux maladies se transmettent, en effet, par contact de personne à personne ou par ingestion
d’aliments ou d’eau contaminés.
Elles sévissent à l’état endémique ou hyperendémique dans tous les pays où les conditions sont
précaires¹.
La gravité de la fièvre typhoïde, liée à des complications digestives, cardio-vasculaires ou
neurologiques, et la fréquence de l’hépatite A dans ces pays endémiques conduisent à proposer les 2
vaccinations aux voyageurs partant pour des pays aux condition d’hygiène précaires.
( ¹ ) Döller P.C, vaccination of adults against travel-related infections diseases, and new developments
in vaccines. Infection 1993 ; 21 : 7-23.
Typhoïde : tous les voyageurs de plus de 5 ans se
rendent en zone d’endémie où les conditions d’hygiène sont précaires.
Avant 2 ans, la vaccination n’est pas recommandée car elle est probablement peu efficace et
inutile car la maladie est exceptionnelle chez le nourrisson.
Entre 2 à 5 ans, la décision de vacciner dépend du risque encouru en fonction du contexte
épidémiologique.
Hépatite A : tous les adultes voyageurs non immunisés devant séjourner également dans les pays
aux conditions d’hygiène précaires
( ² ) Vidor E, Fritzell B, Rotkin S. Clinical development of a new inactivated hepatitis A vaccine.
Infection 1996 ; 24 (6) : 3-14.
Typhoïde (Typhim Vi) :
une seule injection (sous-cutanée ou intramusculaire), 3 semaines avant le départ, assure la
protection pour 3 ans.
Hépatite A (Avaxim adulte) : une seule injection (par voie intramusculaire) en primo-vaccination,
suivie d’un rappel 6 mois plus tard.
La protection est estimée à 10 ans ².
Administration possible des 2 vaccins (Typhim Vi et Avaxim adulte), le même jour en 2 sites
d’injection séparés : tolérance et immunogénicité démontrées ³
( ³ ) Dumas r. et all. Safety and immunogenicity of new inactaved hepatitis A vaccine (Avaxim)
administered in asiociation with either a combined typhoid fever and yellow fever vaccine. Adv
Ther 1997 ; 14(4) : 160-7.