Manifestations extra- musculaires des myopathies inflammatoires
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Manifestations extramusculaires des myopathies inflammatoires Pierre Charles Hôpital Cochin [email protected] Plan • Myopathies et cancer • Atteintes pulmonaires • Atteintes cutanées • Atteintes cardiaques • Autres atteintes DM et cancer • 198 cancers /618 patients dont 115 diagnostiqués après la DM • Risque x 3 par rapport à la population générale • Ovaires, poumon, pancréas, estomac, colorectal, sein, lymphome • Cohortes danoises, finlandaises et suédoises Hill et al. Lancet, 2001 PM et cancer • 137 cancers /914 patients dont 95 diagnostiqués après la PM • Risque x 1,3 par rapport à la population générale • Lymphome, poumon, vessie PM/DM et cancer • Risque de découverte du cancer est majeure la première année et décroit dans le temps • Le risque ne revient jamais à la normale dans la DM 0-1 an 2-5 ans > 5 ans DM X 13,5 X 2,5 X 1,4 PM X 2,6 X 1,5 X 0,9 PM/DM et cancer • Mêmes types de résultats dans une cohorte Taïwanaise de 1012 DM et 643 PM • Risque majeur de cancer dans la DM • Risque le plus élevé la première année et persistant pour la DM • Prépondérance des cancers ORL dans cette série Chen et al. Arthritis research and therapy 2010 Comment dépister le cancer • En pratique: – examen physique, examen gynécologique (avec échographie ovarienne et mammographies), TDM TAP, biologie comprenant les marqueurs tumoraux ACE, Ca15-3, Ca 19-9, CA-125, PSA, endoscopies digestives quasi-systématiques • Bilan à renouveler à 1 an Dépistage du cancer • PET TDM semble aussi performant (SelvaO’Callaghan et al. Am J Med 2010): place à déterminer • Auto-anticorps et cancer: – Anti-synthétases pas associés au cancer – Anti-P155/140 dans le dépistage du cancer dans la DM: Sensibilité 70% spécificité 89% VPN 93% L’auto-antigène de 155kDa = transcription intermediary factor 1 gamma (TIF1-γ) régulant le TGF béta et par là même la prolifération cellulaire Prise en charge DM/cancer • Pas de spécificité (CTC +/- IS +/- IgIV) • Nécessité de contrôler le cancer pour contrôler la DM • Evolutions dissociées possibles Atteinte pulmonaire • • • • • • Pneumopathie d’inhalation Paralysie diaphragmatiques Complications infectieuses Insuffisance cardiaque gauche EP Pneumopathies interstitielles Pneumopathies interstitielles • Prévalence jusqu’à 46% dans les séries de DM/PM • 70% dans le syndrome des anti-synthétases • NSIP > UIP/COP >>> P desquamatives • Elément important du pronostic : – (mortalité de 0 à 50% selon les séries) – IRC – HTP Pneumopathies interstitielles • Etude française récente rétrospective (Marie et al. arthritis and rheumatism 2011): – 348 PM/DM – 107 PID (30,7%) • 68/184 PM (37%) • 39/164 DM (23,8%) – – – – – FAN 57%, SSA 22% Anti-JO1 56% Anti-Pl7 2% Anti-Pl12 1% Anti-PM-Scl 6% Facteurs influençant le pronostic • Facteurs associés à une détérioration: – Age – Paramètres respiratoires: CVF, DLCO – UIP – Rien d’autre • Si détérioration: mortalité: 47% • Sinon 3,3% Prise en charge • Corticothérapie – Bolus si formes sévères – Orale • Cyclophosphamide : 0,3 à 0,8 g/m2 6 bolus mensuels Relai: Imurel / Cellcept / Ciclosporine • Surveillance: EFR (DLCO/marche) Rituximab ? • Essayé à plusieurs reprises dans des atteintes pulmonaires réfractaires • Problème des cas cliniques et des séries rétrospectives de petites tailles surévaluant les bénéfices • A réserver uniquement aux formes réfractaires Atteinte cardiaque • Majoration mortalité cardiovasculaire (athérome) • Myocardite rare (attention anti SRP) • Troubles du rythme conduction • ECG/ ETT/ apport de l’IRM cardiaque? Atteinte cutanée • Erythème lilacé des paupières • Signe de la manucure • Erythème des mains en bande • Papules de Gottron • Erythème diffus • Photosensibilité • Main de mécanicien (anti-synthétases) Calcinose sous-cutanée • 30 à 50% dans les formes pédiatriques • Rare chez l’adulte • Situation habituelle proche des coudes et genoux • Survient souvent après le début des symptômes (jusqu’à plusieurs années après rémission de la maladie) • Habituellement asymptomatique • Complications mécaniques • Rarement inflammatoires Mme P. 38 ans Enceinte de 25 SA Hospitalisée le 04/03/2011 ATCD/MDV • ATCD: – – – – – 1 FCS pas de photosensibilité Pas d’arthralgies Pas de Raynaud Pas de syndrome sec • MDV: – Juriste – Pas de consommation éthylo-tabagique – Pas de voyage HDM • Grossesse sans problème jusqu’au 25/02 • A Massy: – – – – Fièvre à 38,3°C Éruption érythémateuse Myalgies avec élévation des CPK Prise de poids (10 kg en 15 j) anti-H1 + paracétamol Transfert à Port Royal le 04/03 puis en médecine interne le 07/03 (Echo: hydramnios mais absence de souffrance fœtale) A l’examen le 07/03 • Déficit musculaire global à 4/5 avec 3/5 sur les psoas • Echelle des myosites 30/75 (sans trouble de la déglutition) • ECG normal Biologie • Leucocytes 9,9 G/L • Hb 13,1g/dL • plaquettes 141 G/L • • • • FAN négatifs Anti-synthétases négatifs Anti DNA négatifs Complément normal • • • • ACE N Ca 15-3 47 (25) Ca125 46 (35) Ca19-9 N • CPK 2103 • Na+ 131 • CRP 8 mg/l • créatinine 32 umol/L • Ferritine 1389 Traitement /évolution • Cortancyl 70mg/j à partir du 07/03 • Tégéline 0,5 g/kg 4 jours débutés le 08/03 • Restriction hydrique le 08/03 • Dégradation clinique rapide – – – – Faiblesse musculaire Oedèmes majeurs Dyspnée Disparition des Mouvements actifs fœtaux le 08/03 avec enregistrement du RCF impossible Le 09/03 • • • • • FR 30/min PaO2 68,4 mmHg PC 25 mmHg HCO- 14 mmol/L pH 7,36 • Oligurie à 250 cc depuis 24h • Apparition de troubles vasomoteurs des extrémités vers 12h00 (sans hypotension) • Dégradation des paramètres biologiques • Confirmation de la MFIU Réanimation • Détresse repiratoire HFO • Détresse circulatoire Noradré + • extraction fœtale en urgences (césarienne avec reprise sur hémorragie) • Hémodialysée Suite de l’histoire • Défaillance hémodynamique/ respiratoire • « Paralysie» du tube digestif • Episodes infectieux multiples • Neuropathie de réanimation Suite de l’histoire • Sortie de réanimation le 20/05 • Sous solumédrol 20 mg/ Métoject 25 mg • IgIV • Sandostatine + Erythromycine • A fait quelques pas dans le couloir, fausses routes ++, plaie abdominale avec VAC Suite de l’histoire • Actuellement, à 1 an de l’épisode aigu • En rémission complète • Sous Imurel 2mg/kg, Tégéline en cours de sevrage, cortancyl 10 mg • Désir de grossesse …. Les questions • Dermatomyosite et grossesse? • Dermatomyosite et fuite capillaire? – 0 données – Mais problème connu des experts semble-t-il • Dermatomyosite et tube digestif Myopathie inflammatoire et grossesse • 2 « séries »: – Silva Rheumatology 2003: 4 patientes – Vancsa Rheumatology International 2007: 9 patientes – 1 Cas de DM découverte pendant la grossesse – Plus myopathie active plus mauvaise est l’évolution foetale Myopathie inflammatoire et tube digestif • Fausses routes et dysphagies connues • Très peu de données sur la dysfonction du grêle, compliquée de pullulation microbienne Atteinte diffuse touchant tous les segments digestifs 24 mois de nutrition parentérale totale CTC + métho + ATB (pullulation microbienne) Hughes. ARD 2002 CONCLUSION • Fréquence des manifestations extramusculaires surtout dans la dermatomyosite • Recherche du cancer (+++ dans la première année suivant le diagnostic) • Dépister l’atteinte pulmonaire
