FINALE DES JEUX DU QUÉBEC 2005 – 21 au 23 - CPA St
publicité
RENCONTRE DES JEUNES ÉTOILES 2016 / MES PREMIERS JEUX RIVE-SUD 2016 12 au 14 Février 2016 Région Rive-Sud – Greenfield Park Aucune demande d’accommodement d’horaire ne sera considérée SVP écrire lisiblement en lettres moulées – Traitement prioritaire si toutes les informations demandées sont complétées correctement. Nom : ______________________________________ Prénom : _______________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________ Ville : ________________________________________ Code postal : ________________ Téléphone : ________________________ # P.C._________________________ Date de naissance : (jj/mm/aa) ______________ (mois en lettres) Courriel : _____________________________________________ Club d’appartenance : _________CPA St-Hubert_______________________ Région: ______________Rive-sud_______________ Nom de l’entraîneur : _________________________________________Téléphone : ________________ Niveau Certifié : _________ Veuillez cocher la catégorie souhaitée : STAR 3 STAR 2 STAR 1 ÉTOILES 5 ÉTOILES 4 ÉTAPE 5 ÉTAPE 4 ÉTAPE 3 ÉTAPE 2 Dames Dames Dames Dames Dames Dames Dames Dames Dames Messieurs Messieurs Messieurs Messieurs Messieurs Messieurs Messieurs Messieurs Messieurs 55 $ 55 $ 55 $ 55 $ 55 $ 55 $ 55 $ 55 $ 55 $ Les chèques au nom de CPA St-Hubert doivent être datés au plus tard le 17 décembre 2015. Seulement un envoi global du club sera accepté. Les droits d’inscription ne sont remboursés que si la compétition n’a pas lieu ou si l’inscription est retirée avant la date limite tel que stipulé à l’avis universel de Patinage Québec. Les inscriptions reçues en retard seront acceptées seulement à la discrétion du comité de la compétition. Signature du parent ou tuteur : ___________________________________________________________________________ J’approuve, par la présente, l’inscription de ce (cette) patineur (euse) et je certifie qu’il ou elle est éligible selon les règlements de Patinage Canada et de cette compétition. Signature de l’entraîneur : __________________________________ Courriel : ____________________________________________ Signature Responsable des compétitions _______________________ Courriel : ____________________________________________ Le formulaire d’inscription dûment complété, accompagné du paiement, devra être reçu au plus tard le 17 Décembre 2015 20h
