Rapport de la mission parlementaire sur l`offre de soins

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
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COMMISSION
des AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES et SOCIALES
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Mission d’information sur
l’offre de soins
sur l’ensemble du territoire
PARIS, le 30 septembre 2008
L'égal accès de tous aux soins de premiers recours : une priorité
de santé publique
rapport de la mission d’information
sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire
Président : M. Christian Paul
Rapporteur : M. Marc Bernier
Document provisoire établi sous la responsabilité
du secrétariat de la mission

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SOMMAIRE
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Pages
INTRODUCTION ............................................................................................................. 9
I.- FAUTE D’UN PILOTAGE EFFICACE DE L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER
RECOURS, LES INÉGALITÉS D’ACCÈS AUX SOINS S’ACCROISSENT ........................ 11
A. LA RÉPARTITION TERRITORIALE DE L’OFFRE DE SOINS, DE PLUS EN
PLUS INÉGALE, CRÉE DES DIFFICULTÉS D’ACCÈS AUX SOINS DE
PREMIER RECOURS QUI VONT S’AGGRAVER À COURT TERME ....................... 11
1. Malgré un niveau d’offre de soins encore globalement élevé, les
inégalités d’accès aux soins s’accroissent ...................................................... 11
a) Des difficultés d’accès aux soins liées à l’éloignement géographique des
professionnels de santé : on voit apparaître de véritables « déserts
médicaux » ...................................................................................................... 12
b) Des difficultés d’accès aux soins dans des délais raisonnables : la
permanence des soins reste fragile et les files d’attente s’allongent .................. 20
c) Des difficultés financières d’accès aux soins ..................................................... 21
d) Les Outre-mers connaissent des difficultés particulières ................................... 24
2. Les difficultés et les inégalités dans l’accès aux soins de premier
recours pourraient s’aggraver à court terme ................................................... 27
a) Avec le vieillissement de la population et la forte prévalence des maladies
chroniques, la demande de soins pourrait augmenter. ...................................... 27
b) Le potentiel démographique des professions de santé doit diminuer d’ici
2025, du fait de la mauvaise gestion des numerus clausus dans les années
1980 et 1990 .................................................................................................... 28
c) Dans les zones déficitaires en offre de soins, les praticiens sont souvent âgés
et leur remplacement n’est pas assuré. ............................................................. 33
d) Les restructurations hospitalières ont pour effet de concentrer les plateaux
techniques dans les centres urbains ................................................................. 34
B. LES POUVOIRS PUBLICS NE DISPOSENT PAS D’OUTILS EFFICACES DE
RÉGULATION DE L’OFFRE DE SOINS PRIMAIRES ............................................... 36
1. L’offre de soins de premier recours ne fait pas l’objet d’un pilotage
cohérent .............................................................................................................. 36
a) Il n’existe pas de définition juridique des soins de premier recours, ni de la
médecine générale de premier recours ............................................................. 36
b) Le pilotage de l’offre de soins de premier recours est cloisonné ....................... 40

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2. La liberté d’installation de certains professionnels de santé libéraux
complique la régulation de leur répartition territoriale, compte tenu de
l’évolution de leurs modes d’exercice .............................................................. 43
a) Certaines professions de santé bénéficient d’un régime de liberté
d’installation, ce qui nuit à l’équilibre de leur répartition géographique .......... 43
b) Les attentes des jeunes praticiens sont de moins en moins compatibles avec
le mode d’exercice traditionnel de la médecine générale dans les zones
sous-denses ...................................................................................................... 45
c) Une large part des diplômés de médecine générale n’exerce pas la médecine
générale de premier recours ............................................................................ 47
d) L’encadrement relativement faible de l’accès au secteur 2 favorise la
concentration des médecins dans certaines zones du territoire ......................... 49
3. Les formations médicales et paramédicales ne sont pas organisées en
fonction des besoins de santé .......................................................................... 49
a) Le numerus clausus des études médicales n’est pas suffisamment modulé en
fonction des besoins de santé ........................................................................... 51
b) Les étudiants ne sont pas amenés à découvrir l’exercice omnipraticien
libéral avant de choisir leur spécialité, ce qui empêche de susciter des
vocations pour la médecine générale ............................................................... 51
c) Le mode de répartition des étudiants entre les différentes spécialités ne
permet pas aux pouvoirs publics de maîtriser la répartition du flux
d’internes de médecine générale ni leur répartition géographique. .................. 52
d) La filière universitaire de médecine générale est encore trop peu structurée .... 56
e) Des observations semblables peuvent être faites à propos d’autres cursus
d’études menant à des professions de santé. ..................................................... 57
4. Les mesures incitatives prises jusqu’à présent pour réguler la
démographie médicale ne suffisent pas à éviter l’aggravation des
inégalités d’accès aux soins ............................................................................. 59
a) Des mesures complexes, consistant surtout en diverses incitations
financières ....................................................................................................... 59
b) Des mesures qui reposent sur des zonages instables et parfois peu pertinents ... 62
c) Des mesures peu connues, utilisées par peu de professionnels et avec de
forts soupçons d’effet d’aubaine ...................................................................... 64
II.- PROPOSITIONS POUR UNE STRATÉGIE D’AMÉNAGEMENT DE L’OFFRE DE
SOINS DE PREMIER RECOURS SUR L’ENSEMBLE DU TERRITOIRE ........................... 67
A. RENFORCER LES OUTILS DE PILOTAGE DE L’OFFRE DE SOINS DE
PREMIER RECOURS ET ASSURER LEUR COHÉRENCE ...................................... 67
1. Édicter des normes quantifiées d’accès aux soins ......................................... 67
a) Aujourd’hui, l’accès aux soins ne se définit qu’en termes relatifs...................... 67
b) Fixer des objectifs quantifiés d’accès aux soins ................................................ 68

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2. Rendre plus pertinente la territorialisation des politiques
d’aménagement de l’offre de soins de premier recours ................................. 69
a) Réviser le zonage des aides à l’installation et au maintien des
professionnels de santé .................................................................................... 70
b) Articuler différents échelons territoriaux dans les politiques d’organisation
de l’offre de soins ............................................................................................ 73
c) Compléter les dispositifs d’aide reposant sur un zonage par des aides visant
à structurer un maillage. .................................................................................. 76
3. Renforcer la cohérence et l’efficacité du pilotage territorial de l’offre de
soins de premier recours .................................................................................. 77
a) Piloter conjointement les soins ambulatoires, l’offre hospitalière et les
structures médico-sociales ............................................................................... 77
b) Mobiliser les collectivités territoriales en veillant à garantir la cohérence et
l’équité des interventions publiques en faveur de l’offre de soins de premier
recours ............................................................................................................ 78
4. Encadrer les dépassements d’honoraires........................................................ 82
5. Encadrer la liberté d’installation des professionnels de santé libéraux
par des mesures « désincitatives », voire contraignantes ............................. 83
B. STRUCTURER L’OFFRE DE SOINS DE PREMIER RECOURS POUR LES
RENDRE PLUS EFFICACES, PLUS EFFICIENTS ET PLUS ATTRACTIFS
POUR LES PROFESSIONNELS ............................................................................... 86
1. Établir une définition législative des soins de premier recours ...................... 86
a) Le code de la santé publique devrait reconnaître la spécificité de l’offre de
soins de premier recours .................................................................................. 86
b) Une définition législative des soins de premier recours constituerait le
fondement d’une véritable politique d’aménagement des soins primaires et
redonnerait du sens à la médecine générale ..................................................... 87
2. Valoriser les missions de santé publique des médecins par des
mandats de santé publique rémunérés au forfait ........................................... 90
a) Confier aux professionnels de véritables mandats de santé publique ................. 90
b) Rémunérer les actions de santé publique au forfait ........................................... 91
3. Organiser la permanence des soins de façon plus efficiente, plus claire
pour les patients et plus attractive pour les praticiens ................................... 95
a) Revenir sur le caractère facultatif de la permanence des soins risquerait de
rendre l’exercice libéral de la médecine générale encore moins attractif,
notamment dans les zones déficitaires .............................................................. 96
b) Une permanence des soins bien organisée constitue un élément
d’attractivité pour un territoire ........................................................................ 97
c) Densifier le maillage du territoire en structures des urgences ........................... 99