ANNEX 1 à la circulaire CIR/GDF-07 Fiche d’information d’un spectacle aérien de ballons libres habités Lieu du spectacle aérien de ballons libres habités : Date du spectacle aérien de ballon libres habités : PILOTE BALLON Nom+prénom: Immatriculation : Nationalité : Marque : Nombre total de vols : Type : Numéro licence : Volume : Licence valable jusqu’au : Brevet F.A.I. (si requis) : Nombre max de personnes à bord : Certificat de navigabilité valable jusqu’au : Publicité : oui Certificat restreint de radiotéléphoniste, date de délivrance : N°de l’autorisation de travail aérien : non oui non Texte publicité sur le ballon ou la nacelle : ASSURANCE Société : Numéro de police : Valable jusqu’au : Montant tiers : Montant par personne assurée : Nombre des passagers assurés : DECLARATION DU PARTICIPANT Je, soussigné, Nom + prénom: déclare que : je suis en règle avec les prescriptions de la circulaire CIR/PRO-01 ; j’ai pris connaissance des consignes de sécurité ; je m’engage à respecter les prescriptions des documents de vol du ballon et du dossier d’information ; je m’engage à respecter les instructions du directeur des vols, de l’observateur de sécurité, du responsable de l’ascension et/ou de l’aide-responsable de l’ascension. Fait à : Date : Signature : Annexe 1 à la circulaire CIR/GDF-07 – Edition 2 1/1