Fiche d`info d`un specacle aérien de ballons (DOC

Annexe 1 à la circulaire CIR/GDF-07 – Edition 2
1/1
ANNEX 1
à la circulaire CIR/GDF-07
Fiche d’information d’un spectacle aérien de ballons libres habités
Lieu du spectacle aérien de ballons libres habités :
Date du spectacle aérien de ballon libres habités :
PILOTE
BALLON
Nom+prénom:
Immatriculation :
Nationalité :
Marque :
Nombre total de vols :
Type :
Numéro licence :
Volume :
Licence valable
jusqu’au :
Nombre max de
personnes à bord :
Brevet F.A.I. (si requis) :
oui non
Certificat de navigabilité
valable jusqu’au :
Certificat restreint de
radiotéléphoniste, date
de délivrance :
Publicité :
oui non
N°de l’autorisation de
travail aérien :
Texte publicité sur le ballon ou la nacelle :
ASSURANCE
Société :
Numéro de police :
Valable jusqu’au :
Montant tiers :
Montant par personne assurée :
Nombre des passagers assurés :
DECLARATION DU PARTICIPANT
Je, soussigné,
Nom + prénom:
déclare que :
je suis en règle avec les prescriptions de la circulaire CIR/PRO-01 ;
j’ai pris connaissance des consignes de sécurité ;
je m’engage à respecter les prescriptions des documents de vol du ballon et du dossier d’information ;
je m’engage à respecter les instructions du directeur des vols, de l’observateur de sécurité, du
responsable de l’ascension et/ou de l’aide-responsable de l’ascension.
Fait à :
Date :
Signature :