Ronéo

Sémiologie des urgences
cours n°2
Mercredi 11 mars 2009
Dr Audrey Berthoumieu
Ronéotypé par Sabrina Da Costa
LES TROUBLES DE LA CONSCIENCE

plan
I- Introduction
II-L'Examen clinique
1- Examen neurologique d'urgence
2-Examen de l'état mental du patient
3-La conscience
4-Examen des fonctions supérieures
III-Les différents diagnostics
1-Coma
2-Syndrome confusionnel
3-Syndrome démentiel
4-Diagnostic différentiel: troubles de la vigilance
IV-La prise en charge de patient présentant un trouble de la conscience
V-La sémantique
VI-Quelques cas cliniques

I- IntroductionI
Tout bon examen clinique commence par un bon interrogatoire, ce qui nécessite
un certain nombre de qualités:
-Relationnelles et cliniques:
 Empathie: (du grec ancien dans, à l'intérieur et souffrance, ce qu'on
éprouve) notion complexe désignant le mécanisme par lequel un individu
peut comprendre les sentiments et les émotions d'une autre personne
voire, dans un sens plus général, ses états mentaux non-émotionnels
comme ses croyances (on parle alors plus spécifiquement d'empathie
cognitive). Dans l'étude des relations interindividuelles, on distingue
l'empathie de la sympathie, de la compassion ou de la contagion
émotionnelle. (La notion d'empathie n'impliquant pas en elle-même l'idée
du partage des mêmes sentiments et émotions, ni d'une position
particulière vis à vis de ces derniers). C'est un mécanisme qui permet de
se mettre à la place de la personne sans pour autant partager ses
émotions.On ne vous demande pas de ressentir ce que la personne
ressent mais de comprendre ce qu'elle ressent.
 Capacité d'écoute
 Capacité d'entrtien: Il faut laisser parler la personne mais pas trop, il est
donc important de savoir capter les bonnes informations, et savoir orienter
le patient. Mais ce n'est pas toujours facile! Notament avec les personnes
agées qui ont tendances à raconter leur vie.
 Organisation ++++
-Savoir faire un interrogatoire exhaustif mais ciblé.
Un bon interrogatoire comprend:
 La recherche d'antécédants: pour les troubles de la conscience, il est intéressant
de savoir s'il y a des ATCDs de maladie psychiatrique (par exemple)
 L'histoire actuelle: Il faut interroger le patient mais pas seulement, car par
définition, une personne ayant un trouble de la conscience, n'est pas forcément
la plus fiable.Il faut essayer de parler à la famille, au médecin traitant ainsi qu'aux
différents témoins ou pré-hospitaliers qui ont vu ce qui s'est passé et qui peuvent
décrire la manière dont se comportait le patient ( certains patients peuvent arriver
en ne présentant aucun trouble alors que trente minutes auparavant c'était tout à
fait autre chose)
 Il faut rechercher:
+cépalées
+photophobie, phonophobie
+vertiges

+étourdissements
+malaise, perte de conscience, syncope (rechercher les prodromes)
+Faiblesses
+engourdissement
+convulsions, absences
+Tremblements, mouvements anormaux
II- L'examen clinique
-Un examen clinique commence toujours par une observation mais il faut faire attention
parce que le patient vous regarde aussi.
-Il doit être complet et ciblé.
-Attention si le patient est difficilement controlable ( différent de: opposant aux soins), il
faut discuter le sujet de la contention (mécanique ou chimique)
cas clinique n°1
-patient de 18 ans
-conduit par la BSSP
-pour « ivresse »
-problème de langue
1) prise de constante:
-TA: 116/72
-FC: 122
-FR: 16
-T°: 38°2
-Glycémie:il faut aussi y penser!!
Attention: on a un patien « ivre » avec de la fièvre, est ce que c'est un patient ivre ou est
ce qu'il a un trouble du comportement ayant pour origine un trouble infectieux! C'est le
genre de piège que l'on peut retrouver aux urgences! De même, un patient « ivre » avec
une bosse sur la tête, il faut rechercher un hématome sous dural! IL NE FAUT JAMAIS
CROIRE UN DIAGNOSTIC D'IVRESSE
2) interrogatoire du patient et de l'entourage
-on a un patient originaire d'Inde
-amaigri
3) Observation
-allongé
-en « chien de fusil »
-se plaint de maux de tête
-agité
On peut penser à une méningite ou une méningo-encéphalite tuberculeuse.
A- L'examen neurologique d'urgence
Il comprend:
-l'examen des fonctions supérieures
+Conscience

+Langage
+Mémoire
+Orientation
+Jugement
-Force musculaire et tonus musculaire
-ROTs et Réflexes cutanés
-Sensibilité
-Coordination des mouvements
-Station debout
-Marche
-Nerfs Crâniens
+pupille
+oculomotricité
-Signes méningés
Mais attention à ne pas oublier le reste de l'examen clinique car des troubles de la
conscience peuvent avoir des origines variables:
-examen cardiovasculaire
-examen pulmonaire
-examen abdominal
-examen cutané, ostéo-articulaire
Ces examens permettent de nous orienter vers le diagnostic et/ou les complications
(ihalation,rhabdomyolise,foyer infectieux....)
B- Examen de l'état mental du patient
Il comprend l'étude de:
-l'aspect et comportement
 Niveau de conscience: Patient éveillé? Patient vigile? Semble t-il
comprendre les questions? Léthargique? Obnubilé? Comportement
catatonique (stupeur, mutisme, postures rigides ou bizzares,agitation)
 Posture et comportement moteur: agitation? Anxiété? Comportement
approprié?
 Habillement et soins corporels
 Expression du visage
 Relation avec environnement
-la parole et le langage
-l'humeur
-les pensées et perceptions
-fonctions cognitives
Cas clinique n°2
-patiente de 56 ans
-antécédent de HTA et DID
-trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie
-« ne réagissait pas »
-conduite par son fils au SAU