Ronéo

Sémiologie des urgences
cours n°2
Mercredi 11 mars 2009
Dr Audrey Berthoumieu
Ronéotypé par Sabrina Da Costa
LES TROUBLES DE LA CONSCIENCE
plan
I- Introduction
II-L'Examen clinique
1- Examen neurologique d'urgence
2-Examen de l'état mental du patient
3-La conscience
4-Examen des fonctions supérieures
III-Les différents diagnostics
1-Coma
2-Syndrome confusionnel
3-Syndrome démentiel
4-Diagnostic différentiel: troubles de la vigilance
IV-La prise en charge de patient présentant un trouble de la conscience
V-La sémantique
VI-Quelques cas cliniques
I- IntroductionI
Tout bon examen clinique commence par un bon interrogatoire, ce qui nécessite
un certain nombre de qualités:
-Relationnelles et cliniques:




Empathie: (du grec ancien dans, à l'intérieur et souffrance, ce qu'on
éprouve) notion complexe désignant le mécanisme par lequel un individu
peut comprendre les sentiments et les émotions d'une autre personne
voire, dans un sens plus général, ses états mentaux non-émotionnels
comme ses croyances (on parle alors plus spécifiquement d'empathie
cognitive). Dans l'étude des relations interindividuelles, on distingue
l'empathie de la sympathie, de la compassion ou de la contagion
émotionnelle. (La notion d'empathie n'impliquant pas en elle-même l'idée
du partage des mêmes sentiments et émotions, ni d'une position
particulière vis à vis de ces derniers). C'est un mécanisme qui permet de
se mettre à la place de la personne sans pour autant partager ses
émotions.On ne vous demande pas de ressentir ce que la personne
ressent mais de comprendre ce qu'elle ressent.
Capacité d'écoute
Capacité d'entrtien: Il faut laisser parler la personne mais pas trop, il est
donc important de savoir capter les bonnes informations, et savoir orienter
le patient. Mais ce n'est pas toujours facile! Notament avec les personnes
agées qui ont tendances à raconter leur vie.
Organisation ++++
-Savoir faire un interrogatoire exhaustif mais ciblé.
Un bon interrogatoire comprend:



La recherche d'antécédants: pour les troubles de la conscience, il est intéressant
de savoir s'il y a des ATCDs de maladie psychiatrique (par exemple)
L'histoire actuelle: Il faut interroger le patient mais pas seulement, car par
définition, une personne ayant un trouble de la conscience, n'est pas forcément
la plus fiable.Il faut essayer de parler à la famille, au médecin traitant ainsi qu'aux
différents témoins ou pré-hospitaliers qui ont vu ce qui s'est passé et qui peuvent
décrire la manière dont se comportait le patient ( certains patients peuvent arriver
en ne présentant aucun trouble alors que trente minutes auparavant c'était tout à
fait autre chose)
Il faut rechercher:
+cépalées
+photophobie, phonophobie
+vertiges
+étourdissements
+malaise, perte de conscience, syncope (rechercher les prodromes)
+Faiblesses
+engourdissement
+convulsions, absences
+Tremblements, mouvements anormaux
II- L'examen clinique
-Un examen clinique commence toujours par une observation mais il faut faire attention
parce que le patient vous regarde aussi.
-Il doit être complet et ciblé.
-Attention si le patient est difficilement controlable ( différent de: opposant aux soins), il
faut discuter le sujet de la contention (mécanique ou chimique)
cas clinique n°1
-patient de 18 ans
-conduit par la BSSP
-pour « ivresse »
-problème de langue
1) prise de constante:
-TA: 116/72
-FC: 122
-FR: 16
-T°: 38°2
-Glycémie:il faut aussi y penser!!
Attention: on a un patien « ivre » avec de la fièvre, est ce que c'est un patient ivre ou est
ce qu'il a un trouble du comportement ayant pour origine un trouble infectieux! C'est le
genre de piège que l'on peut retrouver aux urgences! De même, un patient « ivre » avec
une bosse sur la tête, il faut rechercher un hématome sous dural! IL NE FAUT JAMAIS
CROIRE UN DIAGNOSTIC D'IVRESSE
2) interrogatoire du patient et de l'entourage
-on a un patient originaire d'Inde
-amaigri
3) Observation
-allongé
-en « chien de fusil »
-se plaint de maux de tête
-agité
On peut penser à une méningite ou une méningo-encéphalite tuberculeuse.
A- L'examen neurologique d'urgence
Il comprend:
-l'examen des fonctions supérieures
+Conscience
+Langage
+Mémoire
+Orientation
+Jugement
-Force musculaire et tonus musculaire
-ROTs et Réflexes cutanés
-Sensibilité
-Coordination des mouvements
-Station debout
-Marche
-Nerfs Crâniens
+pupille
+oculomotricité
-Signes méningés
Mais attention à ne pas oublier le reste de l'examen clinique car des troubles de la
conscience peuvent avoir des origines variables:
-examen cardiovasculaire
-examen pulmonaire
-examen abdominal
-examen cutané, ostéo-articulaire
Ces examens permettent de nous orienter vers le diagnostic et/ou les complications
(ihalation,rhabdomyolise,foyer infectieux....)
B- Examen de l'état mental du patient
Il comprend l'étude de:
-l'aspect et comportement
 Niveau de conscience: Patient éveillé? Patient vigile? Semble t-il
comprendre les questions? Léthargique? Obnubilé? Comportement
catatonique (stupeur, mutisme, postures rigides ou bizzares,agitation)
 Posture et comportement moteur: agitation? Anxiété? Comportement
approprié?
 Habillement et soins corporels
 Expression du visage
 Relation avec environnement
-la parole et le langage
-l'humeur
-les pensées et perceptions
-fonctions cognitives
Cas clinique n°2
-patiente de 56 ans
-antécédent de HTA et DID
-trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie
-« ne réagissait pas »
-conduite par son fils au SAU
1) prise de constante
TA: 165/72
FC: 68
FR: 18
Dextro: 1,8 mmol/L
T°:38°
2) interrogatoire
Faire préciser au mari le vocabulaire utilisé: « ne réagissait pas »
3) examen clinique
Il ne faut pas se contenter de l'hypoglycémie! Il se peut qu'il y ait un problème sousjacent. En effet si la personne ne se sentait pas très bien le matin en se levant, elle se fait
sa piqure d'insuline mais ne se sentant pas très bien , elle ne mange pas: elle fait une
hypoglycémie mais c'est parce qu'elle a autre chose (qui a fait qu'elle n'a pas manger)! Il
faut rechercher pourquoi elle ne se sentait pas bien le matin!
C-Evaluer le niveau de conscience
Qu'est ce que la vigilance?un patient vigilant ouvre les yeux si on lui parle,vous regarde
et répond de façon appropriée aux stimuli. Il a donc une conscience normal
Le patient:
-vous suit-il du regard?
-réagit-il à votre présence?
-répond-il à vos questions?
-connaît-il son nom, l'endroit où il se trouve, la date du jour?
Cas clinique n°3
-patient de 35 ans
-ingénieur
-atcd: Psychose maniaco-dépressive
-sa femme le conduit aux urgences pour trouble du comportement
-a fait caca dans le salon...ne reconnaît pas sa femme et ses enfants
-hospitalisé en psychiatrie
-quelques jours après T°: 38°9, toujours confus, désorienté...
Il faut savoir que la non reconnaissance des personnes n'est pas un symptôme
psychiatrique mais organique!
Ce patient avait une méningo-encéphalite herpétique et le retard pour la mise en route
du ttt a entraîné des séquelles neurologiques!
D-Examen des fonctions supérieures
Il faut évaluer:
-le niveau de conscience:
+stade 1:léthargie: Abattement, apathie, atonie, torpeur.
+stade 2:obnubilation:Obscurcissement de la conscience. Trouble de la
vigilance avec abscence de réaction à des stimuli simples.
+stade 3:stupeur:abattement,consternation
+stade 4:coma
-le score de glasgow:
-les fonctions cognitives
1) le langage
Explication:
Aphasie de Wernicke: la personne n'arrête pas de parler mais sa conversation n'est
pas logique. Il n'est pas conscient du trouble et sa compréhension est altérée!
Typiquement si on lui demande la couleur de sa voiture, il peut répondre: « hier soir il y a
un éléphant rose qui a traversé la rue pour aller acheter une baguette de pain » ! ça lui
paraît vraiment logique mais ça ne répond pas à votre question!
Aphasie de Broca: c'est une aphasie motrice sans trouble de la compréhension et la
personne n'arrive pas à trouver ses mots! Typiquement si on lui montre un objet, il va
chercher ses mots.
2)Geste
3)reconnaissance:
4)mémoire
Explication:
ictus amnésique:patient concient qui se déconnecte d'un coup et ne save plus où il est
est et ce qu'il lui est arrivé!
5)facultés intellecuelles
III-les différents diagnostics
A-le coma
Le coma ,c'est l'abolition de l'éveil cortical (phénomènes conscients) et de l'éveil
comportemental (réactivité non spécifique).
Que faut-il rechercher?
-notion de prise de toxique(s)
-atcds psychiatriques
-glycémie, TA,FR,FC
-signes de déshydratation
-syndrôme méningé
-fièvre/hypothermie
-odeur anormale de l'haleine
-morsure de langue
-trauma crânien
-examen cutané
(le document suivant n'est pas à connaître en détail)
B-le syndrôme confusionel
Les sujets présentant un syndrome confusionnel souffre de:
-troubles de l'attention
-troubles de la mémoire
-toubles de la réflexion
-toubles de l'orientation spatio temporelle
-obnubilation:
+contact difficile
+troubles de la concentration
-délire onirique
+hallucination
+troubles du comportements (agressivité,TS)
-perplexité anxieuse
C-syndrome Démentiel
Les patients présentant un syndrome démentiel souffre de:
-troubles des fonctions cognitives:
+mémoire
+trouble du jugement
+trouble du langage
+apraxie
+agnosie
-idées délirantes, hallucinations
-vigilance respectée
Il y a des éléments communs entre ces deux syndromes, il est donc important
d'apprendre à les distinguer:
D- Diagnostics différentiels trouble de la vigilance
-syndrome démentiel (cf ci -dessus)
-Aphasie de wernicke (trouble du langage, pas de vigilance,jargon et paraphrasie)
-Ictus amnésique (trouble transitoire de la mémoire)
-Affections psychiatriques ( mélancolie stuporeuse ou délirante, psychose hallucinatoire
chronique, bouffée délirante aigue)
-Syndrome de Korsakoff:
+lésion des 2 corps mamillaires avec une interruption du circuit hippocampomamillaire de Papez
+Il peut se voir après un état confusionnel mal traités ou chez un sujet
alcoolique chronique carencé en vitamine B1 (ne pas hésiter à administrer de la vitamine
B1 à un alcoolique chronique ça ne peut lui faire que du bien)
+c'est irréversible avec
troubles mnésiques antérogrades
désorientation spatio temporelle
fabulations avec fausses reconnaissances
IV-la prise en charge d'un patient présentant un trouble de la
conscience
1)l'anamnèse
2)rechercher des signes associés:
-fièvre (cause ou complication)
-signes de localisation neurologique
-syndrome méningé
-astérixis (cirrhose avec Htportale), myoclonies (causes métaboliques ou toxiques)
-sujets âgés (sujet très fragile et qui s'infecte facilement):globe,fécalome,infection
urinaire et pulmonaire
-signes associés
3)Bilan étiologiques
-glycémie
-iono,NFS(hyperleucocytose.Il faut savoir que le tabac fait monter les GB),CRP
-Toxiques
-EEG (epilepsie)
-TDM cérébral.( à la recherche d'une tumeur)....
Les différentes étiologies à rechercher sont:
-les causes toxiques:
+alcool
+médicaments (sujets âgés, psychotropes...)et attention au sevrage( barbituriques
BZD et opiacés)
+intoxication au monoxyde de carbonne
+drogues (cocaine,LSD....)
-les causes infectieuses:
+trouble de conscience fébrile (il faut faire une PL après avoir vérifié au TDM s'il n'y
a pas de signe neurologique)
+Hypothermie; infections à BGN mais aussi intox sédatifs comme les barbituriques,
alcool
+Méningites et méningoencéphalites (herpétique)
+VIH,toxoplasmose cérébrale et cryptococcose chez les immunodéprimés
+neuropaludisme, typhoïde chez le voyageur (demander au patient où il est allé?)
+sujets âgés :infection pulmonaire ou urinaire principalement
-les causes métaboliques
+Hypoglycémie (déficit neuro focal possible),
+dysnatrémie, hypercaliémie,
+encéphalopathie hépatique, insuffisance rénale(mauvaise élimination des
toxiques) ou respiratoire (hypercapnie)
+Chez les diabétiques: acidocétose et coma hyperosmolaire
+Insuffisance surrénalienne ou une dysthyroidie
-les causes neurologiques:
+processus expansif (tumeur)
+hémorragie méningée
+thrombophlébite cérébrale
+épilepsie
+hématome sous dural (il faut y penser à chaque fois que quelqu'un a pris un cou
sur la tête
+AVC
V-la Sémantique
(cette partie se trouvait en plein milieu du cours mais je ne comprenais pas vraiment
pourquoi! Donc je l'ai mise à la fin du cours. Cette partie est une succession de
définitions à connaître qui vous aideront à la compréhension du cours, c'est une sorte
d'annexe).
1)niveau de conscience= vigilance ou l'état de perception de l'environnement.
2)attention= capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité.
3)orientation= connaissance de son identité, du temps et du lieu (nécessité d'une
mémoire et de l'attention)
4)opération de la pensée= logique, cohérence, et pertinence de la pensée
5)processus de la pensée= ce que le patient pense
VI -quelques cas cliniques
cas clinique n°4
-patient de 82 ans
-séjour récent à bichat pour chutes
-ATCD: HTA,DNID,Alzheimer, hypertrophie de la prostate
-adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant
-TA: 119/75
-FC: 110
-FR: 22
-Glasgow: 9 (y2,v2,m5)
-pas de signe déficitaire
-Abdomen sensible en hypogastre
Il faut penser à un globe vésical! Et pour tout globe vésical il faut faire une bandelette
urinaire car tout liquide qui stagne a une tendence à l'infection!
La somnolence peut s'expliquer par une prostatite.
Cas clinique n°5
-patient de 19 ans
-AVP sur moto à plus de 50 km/h avec le port du casque
-douleur++++++ au genou droit
-TA: 116/80
-FC: 108
-FR: 20
-sat 99%
-enfoncement du casque
-sang sur l'oreiller (signe une fracture du rocher)
-tuméfaction
-ne se souvient pas de l'accident, ne se souvient pas des quelques minutes avant
l'accident
-vomissement+++++
-Glasgow 15.
En cas d'AVP en voiture il faut demander:
-quelle place avait la personne dans la voiture?
-y avait-il des airbags?
-était elle ceinturée?
-le côté de la percussion?
-la vitesse?
En moto, c'est pareil mais en plus il faut demander à voir le casque pour voir son état!
Le casque enfoncé avec des vomissements: il faut rechercher des signes d'HT intracrânienne! Il faut faire un TDM!
Cas clinique n°6
-patiente de 18 ans
-étudiante en médecine
-arrive conduite par son ami
-elle a perdu connaisance pendant un rapport sexuel
-TA:189/102
-T°: 37°6
-FC:52
-glasgow: 8 (Y2,v2,M4)
-pupilles dilatées, pas ou faible réaction à la lumière
Un AVC à 18 ans étant tès peu probable, devant un phénomène brutal il faut penser à
la rupture d'anévrysme!
Cas clinique n°7
-patient 28 ans
-schizophrène
-sous zyprexa
-conduit par sa femme car depuis quelques jours, ne sort plus, ne veut plus manger, assis
avec les jambes recroquevillées,ne parle pas.
On peut tout envisager mais attention à ne pas réduire ce cas à un pur cas
psychiatrique,il faut toujours vérifier qu'il n'y a pas un autre problème.