Cours de sémio du mardi 26/10/04

Cours de sémio du mardi 26/10/04
ENGEL Carole
BOUDES Delphine
SEMIOLOGIE DE LA MAIN ET DU POIGNET
I – SEMIOLOGIE
1°) La douleur
C’est un des éléments qui entraîne la consultation.
a) Siège :
Au niveau du poignet et de la main, déterminer si la douleur se situe au niveau de :
- Face dorsale ?
 Oriente plutôt vers problème des muscles extenseurs.
- Face palmaire ?
 Oriente plutôt vers problème des muscles fléchisseurs ou des nerfs ulnaire et
médian.
- Bord radial ?
 Oriente plutôt vers tendinite des tendons : long abducteur du pouce et court
extenseur du pouce.
Si douleur entre l’extrémité du radius et le scaphoïde : arthrose.
- Bord ulnaire ?
 Oriente plutôt vers pathologie de l’articulation radio-ulnaire distale :
inflammation lors des rhumatismes (ex. : polyarthrite rhumatoïde).
b) Irradiation :
Déterminer s’il s’agit d’une douleur :
- localisée
- qui descend vers les doigts
- qui remonte vers le bras
Une douleur irradiante oriente surtout vers une pathologie nerveuse, neurologique.
c) Intensité :
La douleur est-elle :
- plutôt aigu ?
 fracture ou entorse grave
- plutôt un fond douloureux chronique ?
 arthrose, inflammation au long cours.
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d) Rythme
Douleur à l’effort qui disparaît quand on est au repos ?
 douleur mécanique d’usure
Douleur même pendant le repos ?
 origine inflammatoire
e) Signes associés à la douleur :
La douleur est-elle le seul symptôme ou y a-t-il d’autres signes tel que
- trouble de la sensibilité
- hématome
- déformation ?
2°) Impotence fonctionnelle
a) Complète ou absolue
Lors de fractures du poignet ou des doigts par exemple, aucun mouvement n’est possible.
b) Relative
-
Manque de force
 pathologie nerveuse comme syndrome canalaire : manque de stimulation des
muscles de la main qui s’atrophient.
-
Trouble de la sensibilité
 perte de sensibilité pulpaire entraîne maladresse
 troubles nerveux
-
Mouvements impossibles :
 rupture d’un tendon entraîne perte d’un mouvement, perte d’un type de fonction
(flexion d’un doigt).
3°) Inspection
a) Recherche des signes anormaux :
-
-
gonflement
hématome qui indique un traumatisme récent
tuméfaction = boursouflure importante
Ex : tumeur (sur bord de la main du coté opposé à la loge thénarienne) qui entraîne
une compression du nerf ulnaire et donc des troubles de la sensibilité des doigts =
paresthésie.
attitude vicieuse = déformation comme :
 déviation
 doigts angulés
 rotation anormale des doigts
 chevauchement des doigts.
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b) Recherche de troubles nerveux :
Les terminaisons nerveuses se terminent au niveau de la main, à l’origine de la sensibilité.
Lors des pathologies nerveuses (+++), recherche des troubles d’un nerf, notamment des
troubles de la sensibilité.
Ces troubles de la sensibilité peuvent être :
- globale : section du nerf médian entraîne anesthésie d’un territoire défini.
- limités à une structure neurologique
- concerner tous les territoires.
- intermittente : lors du syndrome du canal carpien se produit une compression du
nerf médian au niveau du poignet surtout la nuit = accroc paresthésique nocturne
(fourmillements).
- permanente : picotements et engourdissements.
- isolés
- associés à un manque moteur :
 lorsque nerf médian atteint, perte de l’opposition du pouce (atrophie
de la loge thénarienne).
 lorsque nerf ulnaire atteint : touche loge hypothénarienne et muscles
intrinsèques.
c) Recherche de l’importance du trouble :
-
signes objectifs :
 anesthésie = absence de sensibilité
 hypoesthésie = diminution de la sensibilité
-
signes subjectifs :
 parasthésie
 dysesthésies
A peu près la même chose : fourmillements, doigts lourds, qui chauffent.
d) Recherche de l’anomalie du revêtement cutané :
-
hématome
plaies
lésions inflammatoires
déformation de la main
Ex : angulation anormale du pouce avec tuméfaction = luxation de l’articulation
métacarpo-phalangienne du pouce
e) Recherche de certains repères anatomiques :
Au niveau du poignet :
- radius
- tête de l’ulna.
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4°) Palpation
Permet de mieux identifier ces repères.
Examen systématisé : du coté latéral (radius) au coté médial (ulna) :
1. Eléments osseux :
-
STYLOIDE RADIALE qui peut être le siège d’une douleur due à tendinite car
lieu de passage de tendons.
-
RADIUS : +++, à la face dorsale, sent bien relief osseux
-
ARTICULATION RADIO-ULNAIRE DISTALE : recherche douleur à la
pression ou une instabilité de tête ulnaire.
-
TETE ULNAIRE
-
STYLOIDE ULNAIRE
-
Recherche OBLIQUITE BISTYLOIDIENNE : peut y avoir ligne horizontale
entre les 2 styloïdes lors de fractures.
-
1ère RANGEE DES OS DU CARPE :
 Scaphoïde (extérieur), palpé dans la tabatière anatomique
(creux à l’origine du pouce). Elimination d’une fracture du
scaphoïde.
 Lunatum (partie médiane) : nécrose du lunatum qui
entraîne douleur +++ à la pression dans partie médiane du
poignet
 Triquétrum qui peut être le siège d’entorses,…
 Pisiforme (face antérieure) qui est une zone d’insertion
tendineuse  tendinites.
2. Eléments tendineux :
-
tendons de la face dorsale (extenseurs) sont accessibles à la palpation.
tendons de la face palmaire (fléchisseurs) sont moins accessibles.
3. Eléments vasculaires :
-
élément le plus accessible : artère radiale pour la prise du pouls radial.
5°) La mobilité
a) Poignet :
Le goniomètre mesure les angles et permet de suivre l’évolution d’une pathologie et de la
récupération.
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-
flexion palmaire = 75° (en moyenne)
-
flexion dorsale ou extension = 65°
-
inclinaison ulnaire = 30°
-
inclinaison radiale = 20°
(effet de butoir de la styloïde radiale)
-
prono-supination = 85°/90°
(résultat de 2 articulations : articulations radio-ulnaire proximale et distale).
b) Articulation carpo-métacarpienne :
Surtout celle du pouce = articulation trapézo-métacarpienne qui permet l’opposition du pouce
par rapport aux autre doigts.
Cotation proposée de 1 à 10 :
- 1 = pouce atteint phalange intermédiaire de l’index
- 2 = pouce atteint phalange distale de l’index
- 3 = pouce atteint l’extrémité de la pulpe de l’index
- 4 = pouce atteint pulpe du majeur
- 5 = pouce atteint pulpe de l’annulaire
- 6 = pouce atteint pulpe de l’auriculaire
- 7 = pouce atteint l’articulation inter-phalangienne distale du V (IPD)
- 8 = pouce atteint l’inter-phalangienne proximale du V (IPP)
- 9 = pouce atteint la base du V
- 10 = pouce atteint le pli palmaire distal
d) Articulation métacarop-phalangienne :
- limitée en extension = 0 à 20°
(difficile de se mettre en hyperextension mais posiibilité chez certaines filles où laxité
ligamentaire plus importante)
-
flexion progressive :
 I (pouce) = 55°
 II (index) = 80°
 III, IV, V = 90°
Pince fine (opposition du pouce sur index et majeur) nécessite peu de flexion de II et III.
Prise de force nécessite doigts qui verrouillent donc enroulement complet de IV et V.
e) Articulations inter-phalangiennes proximales et distales (IPP et IPD) :
But = préhension donc besoin de flexion.
-
limitation de l’extension = 0°
(ligaments épais sur la face palmaire donc limité l’extension : rectitude)
-
flexion (enroulement important) :
 IPP = 100°
 IPD = 80°
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6°) Tests des fonctions motrices de la main :
2 types de muscles :
- m. extrinsèques : origine au dessus de la main
- m. intrinsèques : origine au niveau de la main
a) M. extrinsèques :
Comprend surtout :
- m. extenseurs
- m. fléchisseurs
MUSCLES EXTENSEURS
1. M extenseurs communs des doigts :
Evalués contre résistance.
Ces m. sont formés de plusieurs bandelettes :
- médiane : base de la 2ème phalange
- 2 latérales : réunion sur la 3ème phalange
Chaque bandelette peut être testée : pose un stylo et demande au patient de lever phalanges.
Lorsque relève :
- la phalange proximale : teste le m. extenseur commun dans sa totalité
- la p. médiane : teste bandelette médiane
- la p. distale : teste les 2 bandelettes latérales (bloque la p. intermédiaire et demande
extension du doigt)
Pathologie : rupture de la bandelette terminale sur P3 = dernière p. tombe.
2. M. extenseurs propres de l’index et de l’auriculaire
Demande au patient de faire le signe des cornes.
Neutralise ainsi le m. extenseur commun en pliant III et IV.
Teste ainsi le m. extenseur propre de II et V.
3. M. long extenseur du pouce
Main à plat et demande rétropulsion du pouce (lève pouce vers arrière).
Se tend le tendon du m. long extenseur du pouce.
MUSCLES FLECHISSEURS
1. M. fléchisseurs communs superficiels des doigts (FCS)
Fonction : se termine sur P2 et fait flexion de IPP
Neutralise FCP en bloquant doigts qu’on veut pas tester en extension et plie le doigt qu’on
veut tester.
Teste ainsi seulement le FCS.
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2. M. fléchisseurs communs profonds des doigts (FCP)
Fonction : se termine sur P3 et fait flexion de IPD
Bloque P2 et IPP.
Demande au patient de fléchir extrémité du doigt.
Teste de manière spécifique le FCP.
3. M. long fléchisseur du pouce.
Seulement 1 articulation IP donc teste flexion de P2 sur P1.
b) M. intrinsèques :
1. M. opposant du pouce (nerf médian)
Teste l’opposition.
2. M. adducteur du pouce (nerf ulnaire)
Permet pince entre pouce et index.
Fait faire au patient pince plate : pulpe à pulpe.
Palpe contraction de adducteur du pouce au niveau de la commissure.
Pathologie : si paralysie du nerf ulnaire = signe de Froment.
Compense avec phalange distale qu’on fléchit.
3. M. abducteur du V (nerf ulnaire)
Teste écartement du V
4. M. interosseux (nerf ulnaire)
Teste écartement et rapprochement des doigts.
7°) Tests de sensibilité
-
face palmaire :
 nf médian +++
 nf ulnaire +++
 nf radial
-
face dorsale :
 nf radial +++
 nf ulnaire
 nf médian
-
zone de forteresse :
 auriculaire : nf ulnaire
 1ère commissure : nf radial
 extrémité de pulpe de index : nf médian
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II – NOSOLOGIE
1°) Pathologies traumatiques
a) Plaies :
Détermine structures lésées :
-
nerf
2 nerfs collatéraux par doits donc 2 hémipulpes
Cherche sensibilité de pulpe.
-
vaisseau
Apprécie couleur de la pulpe :
 ischémique : 2 artères sectionnées
 bleu
 blanc
 noir
Répare nerfs et vaisseaux par de la microchirurgie (avec microscope).*
-
tendon / muscle
Suture
-
os (radiographie)
Ex : os et ongles non atteints, seulement pulpe atteinte : bon pronostic.
b) Fractures
-
fracture du poignet : chute et réception en extension sur le poignet.
 déplacement de l’extrémité inférieure du radius vers arrière.
 déformation sur la face en baïonnette = « Z »
 déformation sur le coté en dos de fourchette.
c) Entorses et luxations :
-
luxation de IPP : typique de pratique sportive
2°) Non traumatiques
a) Syndrome canalaire = syndrome du canal carpien
-
amyotrophie des m. thénariens : creux dans la loge thénarienne
b) Arthrite
c) Tumeurs
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