Anatomie jeudi 19 janvier Abdel et Clarisse
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Anatomie jeudi 19 janvier Abdel et Clarisse Ces différentes régions communiquent entre elles car il existe des espaces : Ds la région sus-mésocolique :un espace sous diaphragmatique et au-dessus du foie : la loge inter-hépato diaphragmatique Un espace entre le foie et l’estomac :c’ est la loge gastrique La loge splénique En sous-mésocolique,il y a 2 espaces :les gouttières pariéto-colique : Une entre la paroi abdominale et le colon droit Une entre la paroi abdominale et le colon gauche Il y a une zone d’ éclide qui s’ appelle chez l’ homme :l’ espace recto-vésical et chez la femme :l’ espace recto-génital .Ces 2 espaces s’ appellent :Cul de Sac de Douglas. Espace intra-péritonéal A l’étage sus-mésocolique,l’ espace intra-péritonéal délimite 1 cavité appelée la bourse épiploïque .Cette bourse est limitée en crânial par le foie et le diahragme,en caudal par le mésocolon transverse,en dorsal par l’espace rétro-péritonéal,en ventral par la face dorsal de l’ estomac. Feuillet viscéral tapissent tous les organes : foie, rate, estomac . Feuillet pariétal tapissent l’intérieur de la paroi abdo. Entre ces différents feuillets,il y a des épiploons : Epiploon gastro-hépatique : Petit omentum Epiploon gastro-colique : Grand omentum Epiploon gastro-splénique Epiploon pancréatique-splénique Le foramen épiploïque est en arrière de face dorsale et en avant du rétropéritoine. Cette bourse omentale délimitée par 2 orifices : Foramen épiploïque : Porte bleue située entre la veine porte en avant et la veine cave inférieur en arrière Foramen Bursae omentalis : Porte rouge car elle est située entre 2 artères :l’ artère gastrique en avant et en arrière l’ artère hépatique . Entre les 2 veines porte,il il y a la pièce intermédiaire appelée le vestibule. La bourse omentale a 2 intérêts : Il se peut que se développent des formations purulentes ds cette bourse C est un moyen d’ exploration par le doigt de certains éléments : Ex. : ds une intervention chirurgicale,le doigt permet d’ explorer : - La face dorsale de l’estomac( qui est le siège fréquent d’ ulcère gastrique) 1 - Le pancréas(organe profond,dc difficile à visualiser) où on peut palper le corps et la queue du pancréas pouvant être le siège de kystes,ulcérations,tumeurs. Petit omentum C’est une structure quadrilatère comprenant 4 bords : -Bord droit : bord libre du petit : omentum - Bord médial : bord gauche s’ insère sur l’ œsophage et le bord droit de l’ estomac - Bord crânial : s’ insère sur le foie - Bord caudal : s’insère sur le duodénum et l’ estomac Ce petit omentum est constitué de 3 zones(sur le plan histologique) : - La Pars vasculosa :au niveau du bord libre du petit omentum car renferme le pédicule hépatique et les voies biliaires - La Pars flacida :zone très mince, avasculaire,située au milieu du petit omentum - La Pars condensa : très épaisse,renferme des vaisseaux :l’ artère gastrique gauche,l’ artère hépatique gauche. Grand omentum Il est constitué de 2 parties La partie crâniale qui est transversale et pratiquement horizontale :ligament gastro-colique.Ce lgt contient les vaisseaux du bord inférieur de l’ estomac. La partie inférieure qui passe en avant du colon transverse,pend au-dessous de ce colon transverse en venant recouvrir les anses intestinales :cette partie verticale s’ appelle le tablier épiploïque contenant les vaisseaux destinés au colon transverse. Etage sus-mésocolique Il est constitué de :l’oesophage abdo,l’ estomac,une grande partie du bloc duodénopancréatique,le foie et la rate. Œsophage C’est un segment du tube digestif, en sus-mésocolique, ds la partie la plus profonde de la région épigastique. 1-description L’œsophage devient abdominal en regard de T10 . Il présente, au niveau de T10,une petite dilatation :l’ ampoule épiphrénique(importante car elle peut être confondu avec les hernies hiatales de l’ estomac) Ds cette zone,l’œsophage est entouré de sangle musculaire provenant des piliers principaux de l’ œsophage . Ensuite il est orienté en caudal, latéral-gauche avec un trajet très court de 3 cm. Sa terminaison se fait ds l’estomac par un orifice appelé Cardia qui est oblique en caudal et latéral-droit ;il se situe à hauteur de T11 à 2 cm à gauche de la ligne médiane. 2 2-rapports : Péritoneale : Le péritoine ne tapisse que la face ventrale de l’ œsophage . Rapport avec l’ orifice musculaire du diaphragme et cette boucle musculaire va être comme un véritable sphincter de l’ œsophage . Avec les organes de voisinage : - En ventral,l’ œsophage est recouvert par le lobe gauche du foie - En dorsal,en rapport avec les éléments rétro-péritonéaux,en particulier médians :gros vaisseaux,nerfs tels que le nerf Pneumo-gastrique droit qui rejoint le plexus caeliaque et le nerf Pneumo-gastrique gauche,passant en avant,se divise en une multitude de fibres destinées à l’ œsophage et l’ estomac. - Le bord gauche de l’œsophage est en rapport avec la partie supérieur de l’estomac appelé Fundus. Entre le bord droit de l’estomac et le Fundus,il y a l’ Angle ou Incisure cardiale(angle très aïgu) La muqueuse tapissant l’intérieur de cet angle forme un prolongement :la valvule cardiale(Gubarof).Cette valvule joue un rôle de clapet venant se plaquer sur le cardia et dc l’ obturer .Ainsi la valvule joue un rôle ds la continence gastrique qui est incomplète :cela explique les vomissements,les régurgitations. 3-vaisseaux et nerfs Les artères : Mal vascularisé Vascularisation à partir des branches collatérales de l’artère gastrique gauche. Les veines : Elles sont satellites des artères . Ces veines ont un double drainage : - Drainage ds la veine porte : système porte (pour les viscères abdominaux) -Drainage vers le thorax par l’intermédiaire du système azygos Le drainage préférentiel se fait vers le système porte (traverse le foie) : Parfois, la veine porte ne fonctionne pas comme ds la cyrrhose du foie(alcoolique ou métabolique) :le foie comprime la veine porte et trouve dc une voie de dérivation :il remonte vers le thorax jusqu’ au système cave supérieur .A ce niveau,il existe dc une anastomose porte-cave . Cause de mort dûe à une cyrrhose : mort dûe à une hémorragie cataclysémique par rupture des veines oesophagiennes et dilatations des veines, ce qui entraîne des varices oesophagiennes qui débordent alors ds la lumière oesophagienne . Les lymphatiques : Il y a 2 territoires de drainage : abdominal et médiastinal . Innervation : 2 types :-Vagale avec le nerf vague gauche - Sympathique avec le nerf splanchnique 3 L’ estomac C’ est un véritable réservoir alimentaire formé par une portion dilatée du tube digestif,situé entre l’œsophage et le duodénum . 1-description Il a la forme d’ une corne muse ou d’ un J majuscule . Il est constitué de 2 parties : crâniale et caudale qui sont différentes sur le plan anatomique,physiologique et histologique . La partie crâniale est constituée du Fundus ou grosse tubérosité et qui correspond en radiologie à la poche à air (l’estomac contient presque toujours du liquide,l’air s’ accumule ds la partie supérieure de l’ estomac formant cette poche.) Au-dessus du Fundus, il y a le corps de l’ estomac qui surmonte le fond de l’ estomac ou petite tubérosité gastrique. La partie horizontale de l’estomac est formée par une Antre et se poursuit par le Duodénum . L’estomac comprend 2 bords,2 faces et 2 orifices : 2 bords :-droit : petite courbure de l’ estomac qui présente à sa partie moyenne un angle très aïgu surtout en position debout :c’ est l’ incisure angulaire . - Gauche : convexe sur toute sa longueur,porte le nom de Grande courbure qui se poursuit au niveau du Fungus et va participer à l’ incisure Cardiale. 2 faces :-ventrale : regarde vers l’espace intra-péritonéal et la paroi abdominale ventrale -Dorsale : en regard de la Bourse omentale 2 orifices :-orif. Oesoph supérieur :orif . cardiaque,à 2 cm à gauche de la ligne médiane,à hauteur de T11,oblique caudal latéral-droite - Orif. Inférieur :orif. Duodénal , pylône entouré par un anneau musculaire de muscle lisse jouant un rôle de sphincter et permettant à l’ estomac de se vider de façon intermittente . Ce pylône est situé 3 cm à droite de la ligne médiane, à hauteur de L1,mesure environ 5 mm d’ épaisseur. Patho : sthénose hypertrophique du pylône où le pylône est en contraction permanente,dc le pôle alimentaire ne peut passer et passe dc par le Cardia,ce qui entraîne des vomissements permanents .Le diagnostic se fait à :-palpation où on cherche 2 à 3 cm à droite de la ligne médiane une petite boule ou olive pilorique. - Par échographie où on voit que le pylône a une épaisseur supérieur à 5 mm(peut aller jusqu’ à 10 mm d’ épaisseur) Dimensions :-25 cm de longueur(déroulé) -12 cm de largeur - 8 cm d’ épaisseur Contenance moyenne : 1 à 1,5 litres 4 2-rapports Avec le péritoine :qui entoure la totalité de l’ estomac sauf au niveau du Fundus où 2 feuillets viscéraux se sont accolés pr former un ligament :le lgt gastro-phrénique qui est le lgt suspenseur de l’ estomac. Avec les organes de voisinage : - Face ventrale de l’estomac en rapport à sa partie supérieur avec la grill costal(l’ estomac est un organe thoraco-abdominal) ;sa partie inférieure est ds la région épigastrique ,au contact du muscle Grand droit. Cette partie inf est abordable pr les gastrotomie(-stomie=abouchement d’ un organe à la peau).En cas de cancer de l’ estomac,on fait un abouchement et on injecte les aliments directement ds l’ estomac. - Face dorsale de l’estomac en rapport avec la Bourse omentale et par intermédiaire de la bourse,en rapport avec :le rein gauche,la surrénale et le pancréas . 3-vaisseaux et nerfs Artères : Il y a 3 systèmes qui vascularisent l’estomac : - Système artériel de la Petite courbure - Système artériel de la Grande courbure -Les vaisseaux courts de l’ estomac La 1ère branche collatérale viscérale de l’ aorte abdominale :le Tronc coeliaque qui se divise en 3 artères principales : -A. gastrique gauche -A. hépatique commune -A. splénique Petite courbure : Elle est constituée de A. gastrique gauche qui se divise au niveau de la petite courbure de l’estomac en une branche dorsale et une ventrale . Elle donne des collatérales pr l’œsophage et le Fundus, ces collatérales donnant l’ A. hépatique gauche ( primordial ms inconstante ) L’ A. hépatique droite, naît de A. hépatique commune, chemine ds le Petit omentum, gagne le bord supérieur du duodénum et arrive à la partie moyenne de ce bord où ses 2 branches terminales : 1 branche descendante appelée l’ A. gastro-duodénale et 1 branche ascendante appelée l’ A. hépatique propre. De cette branche hépatique propre naît l’ A. gastrique droite qui va aussi se diviser en une branche ventrale et dorsale qui vont s’anastomoser avec une branche ventrale et dorsale de l’ A. gastrique gauche : cette anastomose forme le cercle de la Petite courbure. Cette A. gastrique droite donne la collatérale principale : l’A. Bulbaire. Grande courbure : Anastomose entre :- 1 A. naissant de l’ A. splénique juste avant sa pénétration ds la rate en donnant l’ A. gastro-épiploïque gauche. 5 Et -l’ A. gastro -épiploïque droite provenant de l’A. gastro- duodénale. Les vaisseaux courts de l’estomac provenant de la terminaison de l’ A. splénique et qui vont vasculariser uniquement le Fundus. Les veines : Elles sont satellites des A. :il existe une veine oesophagienne fundique se drainant vers les systèmes porte et cave, dc anastomose des 2 systèmes qui provoquent des varices. Les lymphatiques : Se drainent vers les nœuds para-aortique situés ds la région rétro-pancréatique grâce à 3 chaînes :-La chaîne gastrique drainant la petite courbure, l’œsophage et 1/3 distal du Fundus -La chaîne hépatique drainant la grande courbure - La chaîne splénique drainant la rate et 2/3 du Fundus. Ces 3 chaînes lymphatiques ont des connexions entre elles et avec les chaînes médiastinales et les chaînes lymphatiques sous-mésocolique. Intérêt : ds les cancers,il faut enlever les chaînes ganglionnaires de drainage :on fait un curage ganglionnaire des chaînes sous-mésocoliques et parfois médiastinales. Les nerfs : L’ innervation est double :-Sympathique avec le plexus coeliaque et le nerf Splanchnique - Vagale :branche du nerf Pneumo-gastrique gauche Ce nerf Pneumo-gastrique conditionne les sécrétions,en particulier acides (par stimulation du nerf) On traite les ulcères par vagotomie sélective consistant en 1 section de la branche de division du nerf Pneumo-gastrique( un ulcère est dû à une hyperacidité de l’ estomac). 6
