2003, 5 avril

ASSOCIATION POUR LA PRISE EN CHARGE DES MALADIES ÉLIMINABLES.
COMPTE RENDU DE LA RENCONTRE DE FORMATION DU
5 AVRIL 2003.
Version provisoire, en attente de corrections, ajouts, des participant(e)s
Médecins généralistes présents :
- José Aguilar (médecin libéral).
- Jean-Pierre Coulon (médecin mutualiste, centre de santé Michel Borio).
- Christian Mizzi (médecin libéral, cabinet de groupe l'Arpège).
- Anne-Marie Prévost (médecin libéral).
- Jeanne Rossi (médecin mutualiste, centre de santé Michel Borio).
Médecins généralistes prévus mais excusés :
- Jean-Pierre Sigaud (médecin mutualiste, centre de santé de Martigues).
Animateurs :
- Marc Andéol.
- Gilbert Igonet.
PRÉAMBULE :
Le thème général de la rencontre de formation était la construction d'une forme de saisie des cas qui permette
une mémoire "cumulative", intégrée à la mémoire de chaque médecin (rendre utilisable par chaque médecin tous
les cas connus par les médecins du réseau). Une mémoire valable essentiellement pour le médecin, mais
utilisable par tous les acteurs de l'action contre les maladies éliminables.
La prévision du groupe de formation était que, dans cette première phase comportant une évaluation de la
situation de départ, les médecins avaient en outre besoin de se référer à trois éléments essentiels :
A) Une information de synthèse sur le système social qui garantit la prévention des maladies évitables, c'est-àdire dues aux éléments nocifs éliminables de l'environnement.
B) Une information sur l'organisation du SIC ("scénario 2" : son histoire, surtout la recherche de solutions pour
construire une situation de travail du médecin généraliste optimale relativement à la reconnaissance des causes
environnementales des maladies).
C) Une information sur la perspective, dessinée par le Comité de Pilotage du projet, de potentialiser avec l'ORS
tous les éléments essentiels du SIC pour trouver, à travers l'expérience de l'association, une solution qui
représente la consolidation et le parachèvement des résultats positifs du SIC ("scénario 3", à construire selon le
programme du Faqsv).
Pour éviter que la rencontre de formation ne devienne une leçon, au lieu d'être un échange organisé d'expériences
(c'est ce type d'approche qui a motivé l'adhésion des médecins au Faqsv), nous avions convenu d'établir au
départ les temps de parole. Ces temps, contrôlés par un président pour chaque unité (la journée était répartie en
quatre unités de 1h30 chacune), devaient être le temps de chaque unité divisé par le nombre de présents. Les
experts du SIC pourraient avoir 50% de plus, mais rigoureusement utilisé pour donner des réponses (s'il n'y a pas
de questions, pas d'augmentation).
Un exemplaire du "guide d'accès aux tableaux de maladies professionnelle" (édition de l'INRS), offert par la
CRAM au réseau, a en outre été remis à chaque participant.
UNITÉ 1 (Scénario 1).
Objectif :
Permettre à chaque médecin d'exposer la situation de travail dans laquelle il opère, que ce soit du point de vue du
temps dont il dispose, du point de vue de la procédure professionnelle qu'il utilise (procédure apprise à
l'Université ou construite à travers sa propre expérience), ou du point de vue des problèmes qu'il n'arrive pas à
résoudre.
PROCÈS VERBAL.
Rossi :
Avec Marc, nous avons déjà tenté de décrire brièvement la façon dont je travaille dans le SIC (voir ajouts en
annexe).
Mais, en lisant la fiche d'hypothèses, je me suis rendu compte que ce qui me manque le plus c'est la connaissance
des structures qui gravitent autour de la déclaration. Qu'est ce qui se passe quand on déclare, qui utilise cette
déclaration et pour quoi faire ? On ne sait pas si on a bien travaillé ou non (pas de retour de la sécurité sociale).
Mais, par rapport au patient, le problème est de savoir d'abord quels sont ses risques. On a tous besoin de ça pour
travailler correctement, je pense que c'est le point essentiel.
Là je suis encore un "Candide" face à aux administrations qui ont en charge la sécurité au travail. On a besoin de
savoir quelles sont les conséquences (négatives, positives) et tout ce qui arrive après la déclaration de la maladie
professionnelle : quel est le parcours, quelles sont les issues de ce parcours.
J'exerce au centre de santé : donc avec un secrétariat, des dossiers médicaux papier, un logiciel pour le SIC.
Comme tous les médecins, j'ai des patients réguliers et des patients nomades, qui viennent sans rendez-vous,
qu'on ne connaît pas.
La difficulté, que j'ai essayée de décrire quand Marc m'a posé ses questions, c'est qu'est ce qui peut me faire
penser que cette personne peut être exposé à des risques dans son travail ? Ce n'est pas du tout évident, il peut y
avoir des critères flous comme l'âge, l'aspect physique. En cas de soupçon, je cherche à aller un peu plus loin.
Ensuite on a Florence et Marc et donc on fait un interrogatoire plus poussé. En général les patients sont
intéressés, c'est une étape qui produit un autre contact avec eux. Le patient prend un autre rendez-vous et l'on fait
le tour de ce qu'il faut déclencher : recherches avec des examens complémentaires. Tout ça ne se met pas en
place d'un coup, c'est un travail qui s'étale dans le temps.
Aguilar :
Mon expérience sur les maladies professionnelles existe surtout pour l'asbestose, pour le reste, on manque
beaucoup d'informations.
Je travaille tout seul, et j'ai deux façons de faire : le matin sans RDV (l'expérience m'a appris qu'en médecine
générale la notion de RDV est très aléatoire), mais à la demande. Toutes les fins d'après-midi, je suis sur RDV,
puis à nouveau sans rendez-vous entre 19 et 21 heures (pour les gens qui travaillent c'est l'horaire le plus
favorable).
Quand je dis que je dois travailler seul, ça signifie que je gère aussi le téléphone !!! Mon temps moyen de
consultation est de 20 minutes (sauf bien sur s'il s'agit seulement de faire un certificat médical).
Selon moi, le soupçon de la maladie professionnelle est conditionné par une chose essentielle : on ne recherche
que ce que l'on connaît. Si on ne sait pas que la leucémie peut être dû à des facteurs professionnels, on ne
recherche pas cette étiologie dans le diagnostic de leucémie, c'est le même raisonnement que celui qu'on a en
pharmacovigilance.
L'attention des médecins est centrée sur les choses les plus en vogue : actuellement l'asbestose, les lombalgies.
Mais tout MG rencontre de multiples situations, et il est lui-même dans de multiples situations, avec des gens
qu'il va considérer avec un oeil différent. C'est une chose liée à de multiples aspects. On n'est pas en situation de
spécialiste de la maladie professionnelle, on raisonne surtout à travers l'aléa de la consultation, du rapport avec le
patient.
Pour ce que je pense savoir (essentiellement l'asbestose) je déclenche les examens, puis je déclare moi-même sur
le formulaire mauve. Pour les immigrés, je fais aussi le papier vert, sinon c'est l'écrivain public, parce qu'ils ne
savent pas comment se débrouiller avec ce formulaire. Il faut les aider dans cette démarche, sinon tout le travail
d'aval est caduc.
La situation de dépistage est mêlée à cet imbroglio total. Je crois que c'est vrai pour tout, notre activité c'est
d'abord de prendre en charge des patients concrets, et un par un.
C'est pourquoi il faut que nous soyons très clairs sur les objectifs de ce que nous voulons faire en groupe. Il faut
positionner le dépistage systématique des maladies éliminables comme celui du cancer du sein ? Si on prend un
bout chacun ça ne marchera pas, si on fait un racolage (en groupe) de tous les cas possibles, notre travail sera de
qualité.
Prévost :
Je trouve que tu as été très complet, pour moi c'est la même chose et je n'ai pas grand-chose à ajouter.
Je travaille seule, sans secrétariat. Il y a un standard que j'utilise assez peu (il est prévu pour prendre les visites).
Je me débrouille donc sans aides et dans la précipitation constante.
J'accorde 20 minutes par patient. Le problème de ce jour, c'est la maladie professionnelle. Là, je suis déplorable
par manque de connaissances, je ne suis pas informée. Bien sûr, il y a des discours généraux, mais face à un
patient bien précis, je suis désarmée. On nous parle de l'amiante oui, mais, pour le reste, on est très pauvre sur le
plan médical.
Je qualifierai notre situation de pauvreté cognitive. Sur le plan administratif, pour savoir qui fait quoi, c'est
encore pire. Il y a quelques années, ce n'était pas un souci fort, on ne pensait pas que le généraliste eût à s'en
occuper.
Sinon, je reprendrais ce qu'a dit Aguilar : j'ai besoin de compléments de savoir, médical et administratif avec des
choses pratiques, sinon je n'ai pas le temps, il me faut des choses pratiques. Récemment, j'ai découvert que quand
j'avais le soupçon, j'envoyais chez vous, mais je sais que ça ne peut pas continuer.
Mizzi :
Vous avez dit l'essentiel.
Moi je travaille dans un groupe de 4 médecins indépendants, sans dossier médical partagé mais avec un
secrétariat commun.
Le matin, je suis en rendez-vous, puis libre, puis visites, puis le soir en disponibilité totale (les rendez-vous en
effet n'ont pas beaucoup de sens, sans compter ceux qui veulent passer avant tout le monde).
On a un secrétariat purement administratif, mais c'est pour les visites surtout : elles font le maximum de filtre et
pour les urgences je tranche moi-même.
Par rapport aux maladies dues à l'environnement, je crois que c'est une chose essentielle avec tous les maux de la
planète dont nous parlent les médias. L'environnement, c'est une chose que l'on peut assainir, je crois que le rôle
des médecins est donc essentiel.
En toute humilité, j'ai eu toute une période où j'avais la flemme de considérer le problème, et donc je me reposais
sur le médecin du travail : quand un patient me parlait de son travail, je lui demandais s'il avait vu son médecin
du travail. C'était une chose du genre "Aller le voir et tenez- moi au courant". Les médecins du travail disaient
qu'ils maîtrisaient la situation, et je les ai crus sur parole.
Au fil des années, je voyais que ces gens suivis avaient des problèmes, alors je faisais une lettre au médecin du
travail et la lettre avait ou non des réponses.
Un des premier cas pour lequel j'ai dû intervenir, c'était un cancer du poumon. J'ai découvert alors un nom
bizarre, une chose que je ne connaissais pas alors que mon patient était atteint d'un cancer : le benzo(a)pyrène.
Après j'ai eu l'amiante, et peu à peu j'ai découvert un problème qui est planétaire.
J'ai découvert qu'on était en retard alors qu'on m'avait dit qu'on avait la meilleure médecine du travail du monde.
Ensuite il y a eu ce cancer du poumon de ma patiente. Elle me dit qu'elle avait travaillé à Renault, elle décapait
des carrosseries de vieilles dauphines. Et là, on m'a répondu que c'était trop vieux : ça remonte à trop longtemps,
c'est impossible à savoir. Le résultat de cette mémoire courte : elle est morte et je n'en sais rien. Quand ils sont
suivis par la médecine du travail, ils n'ont rien. Quand ils ne sont plus suivis par la médecine du travail, il n'y a
plus d'informations.
Donc pour moi aussi, le premier problème, c'est de connaître les expositions.
Ensuite, une fois les expositions connues, il faudrait envisager des conduites à tenir pour les suivre et le faire de
façon systématique, c'est ce qu'on nous demande avec insistance dans le Faqsv.
C'est très intéressant d'envoyer son patient à une personne pour découvrir des postes de travail. Je ne le savais
pas, et je découvre que je peux orienter ma démarche médicale de façon différente. Ce qu'on a commencé reste à
organiser de façon plus systématique et rigoureuse, il faut même se relier peu à peu aux médecins du travail, leur
proposer de nous apporter leurs connaissances.
Coulon :
Pour nous l'organisation du travail correspond à une division de la journée en deux : si on consulte le matin (soit
en urgence, soit en rendez-vous), on fait les visites l'après-midi. Si on consulte l'après midi, on fait les visites le
matin, et le soir s'il y en a. En réalité, on a de moins en moins de visites, l'essentiel ce sont les plages de rendezvous et les plages des urgences. Les consultations d'urgence sont des consultations rapides destinées à résoudre
un problème ponctuel. En urgence, on ne fait que le minimum. Pourtant c'est aussi là que l'on peut tomber sur
des problèmes.
L'histoire suivante a été pour moi révélatrice de nos carences : j'ai été amené à voir un patient pour vertiges,
nausées, céphalées. Chez ce patient anxieux le diagnostic de troubles neurovégétatifs collait parfaitement, et était
pratique … puisqu'il me permettait de conclure la consultation rapidement. Je l'ai donc rassuré, en lui expliquant
que son état de "stress" était sans doute la cause de ses troubles.
Il se lève, et au moment de fermer la porte, il me dit , "mais vous savez, mes collègues aussi ont les mêmes
problèmes". C'est toujours au moment de fermer la porte ! Alors je le reprends, je lui demande de rester encore
un peu. Qu'est ce que vous faites dans votre travail ? Je fais de la soudure, mais là j'étais sur les hauts-fourneaux
pour une réparation.
La suite de l'histoire, c'est qu'on lui a trouvé un taux de CO élevé dans le sang, le taux de CO correspondant au
tabagisme massif : il avait dit qu'il ne fumait pas, mais l'hôpital avait préféré ne pas le croire avec un tel taux de
CO dans le sang. Le problème, et ce que j'ai appris avec ce cas, c'est que le Haut Fourneau est justement
l'installation industrielle où il y a le plus de monoxyde de carbone.
J'ai découvert que je méconnaissais mes patients, et je me suis rendu compte que j'étais désarmé pour les
comprendre. J'ai pris conscience qu'il fallait voir ça et le documenter. Puis, peu à peu j'ai appris qu'on peut
profiter de l'expérience des autres, mais seulement si on construit un outil pour répondre à cette demande.
La dimension essentielle c'est qu'il faut arriver à le faire ensemble, pour construire un système qui augmente
réellement la qualité. Bien sûr, on a ensemble le droit de se tromper. Par exemple, au début, c'est la découverte
d'un mésothéliome chez un ouvrier de Atochem qui a provoqué la recherche des asbestoses sur Atochem. C'est la
mise en mémoire des informations qui nous a conduit à faire ce travail pour reprendre le problème. L'amiante à
Atochem, c'était une chose où l'on était passé à côté.
Le travail en réseau c'est une façon de pouvoir reprendre les erreurs. Quand un patient vient, j'ai acquis le fait
d'avoir le doute. Mais le doute en soi ne sert à rien, ce qui sert c'est que je le rentre sur ma liste, ensuite il est
envoyé au système, mais pas de façon passive : je lui dis "quand vous reviendrez, il faudra qu'on sache".
J'utilise aussi le SIC et le logiciel du SIC actuel comme un "pique-assiette" en regardant comment mes confrères
"gèrent" tel ou tel risque PAR, ou par quelle procédure ils sont arrivés au résultat. Je trouve également que –
parce que les cas sont documentés – j'utilise le recours au spécialiste ou au médecin du travail de manière moins
"délégataire", plus riche, plus pertinente qu'avant.
Aguilar :
J'ai d'autres thème à aborder, tous concernent les rapports de nos expériences mais aussi nos carences multiples,
dans ce que tu as dit, on voit des choses vivantes. Se connaître est déjà une chose valable. Pour tout aborder on
va avoir besoin de travailler par phases, je voudrais qu'on parle aussi de ça.
Prévost :
Pour un avenir proche, je me demande comment on va pratiquement trouver le moyen de nous aider. Peut-on
éditer des formulaires sur deux ou trois pathologies sur le secteur ? Peut-on nous fournir un type de formulaire
simple, pour chaque soupçon ? Peut-on nous fournir le modèle d'interrogatoire de la secrétaire ? Je dois sortir les
éléments du patient ou je dois prendre RDV chez la secrétaire ? Je peux consulter des ouvrages, parler avec mes
patients, mais l'enquête, je n'ai pas le temps de la faire, je préfère dire que s'il faut faire ça, je me retire. Je n'ai
jamais envoyé à Florence, je ne savais pas qu'on pouvait faire ça. Pour moi c'est un bon canal.
Mizzi :
Pour accepter notre Faqsv, on voulait une secrétaire. Au départ le milieu professionnel n'évoque rien pour nous,
il faut construire le cursus professionnel puis avoir la réponse de Marc. Le mieux c'est quand il ajoute que, pour
tel type de poste de travail, on a recensé tel type de pathologie.
Le problème c'est que cette approche est efficace mais locale, ailleurs il n'y aura pas ça. Il fallait travailler en
parallèle à une solution qui soit de permettre à un médecin isolé de faire la même démarche, faire l'enquête luimême. Mais c'est un travail qui se prépare, et l'on a trois ans devant nous.
On s'est donc bagarré pour conserver ces fonctions de cartographie locale, non sans difficultés.
En fait les 2 choses seront possibles à terme : soit tu envoies au pôle pour l'enquête, soit tu pourras aller sur
Internet, voir et faire cette démarche toi-même. Comment la faire ? On aura besoin des médecins du travail, de
l'inspecteur, mais pour démarrer et apprendre, le plus pratique c'est le pôle de coordination.
Prévost :
Je suis d'accord pour me référer à cette secrétaire et au cartographe, mais je ne veux pas d'une solution
informatique, vous savez combien je me méfie de cet outil.
Mizzi :
On peut continuer comme ça ! Il y a des réseaux avec des systèmes informatiques qui plantent, et les médecins
avancent quand même. L'informatique ne doit pas nous bloquer, j'espère qu'on ne se plantera pas, mais c'est aux
professionnels de juger. Moi président, il y aura toujours une place pour tous, aussi ceux qui ne veulent pas
d'informatique. Nous voulons prendre en charge nos patients, c'est à nous de voir quelle est la solution adéquate.
On aura ce type d'articulation qui est indispensable, mais il y a aussi les dossiers sur carton et papier. C'est
l'intérêt du pôle local que de permettre une transition progressive.
Aguilar :
Moi je suis informatisé (j'ai environ 1700 fiches patients), mais j'ai laissé les données médicales sur le papier.
J'utilise l'ordinateur, mais l'informatique, ce n'est pas important.
Le but c'est de dépister le maximum de cas possibles, mais aussi de récupérer ceux qui sont déjà déclarés. Ceux
qui existent déjà, il faut les rapatrier dans le réseau.
Avant de rentrer, je veux savoir quelles sont les performances de l'outil que nous allons utiliser(sensibilité et
spécificité). Si on ne veut pas rater les cas et en avoir le maximum possible, alors il faut êtres organisés pour que
notre outil, le pôle, notre travail aient une réelle valeur. Si on n'est pas organisés, alors on va naviguer par petits
à-coups.
On devrait définir cet outil global. Notamment en nivellant le niveau du groupe au niveau minimal de celui de
certains de nos confrères (médecins du centre).
Ce n'est pas facile d'avoir le soupçon systématique en pratique de médecine générale. Il nous faut un outil
pratique et facile à utiliser. selon une fiche de travail.
Si au départ on n'a pas le savoir tant pis, on a le critère. Par exemple on a le critère pour ne pas louper les cas en
ce qui concerne le cancer du sein).Alors quel outil pour ne pas rater les maladies éliminables : moi-même avec
ma connaissance qui va augmenter ??? le sic ?? A priori, le seul qui puisse garantir un dépistage massif, c'est un
petit service qui centralise tout et qui connaît bien le sujet.
Mizzi :
Je comprends et c'est très vaste, il y a plusieurs questions dans ce que tu dis et les réponses sont toujours en
fonction des cas particuliers. C'est ce que j'ai ressenti au tout début avec Marc et Gilbert, je nageais et j'avais
l'impression d'être devant une masse énorme.
Plusieurs aspects : l'outil le plus performant c'est le fonctionnement du réseau, le rapport avec le patient, un
rapport qui est différent suivant les patients. On commence à apprendre le SIC quand on commence à traiter des
cas ensemble, je crois que quand on aura compris les questions vont se ranger logiquement.
À ce stade, on ne sait pas ce que c'est, pour répondre il faudrait passer à la première présentation. On sait ce que
ce n'est pas : voilà, il y a les tableaux et ça suffit, débrouillez vous avec ça.
Il faut une base de départ, mettre à la disposition de tous les cas déjà connus, puis enrichir cette base de données.
S'ouvrir à des découvertes et ne pas tourner en vase clos, aller vers des notions nouvelles, pas seulement les
tableaux. Oui, on voit ce que l'on connaît, et il faudra aussi entrer aussi des pathologies nouvelles. Par exemple,
on a parlé de la question des fibres de céramique. C'est évolutif.
Je crois qu'on est arrivé au point où il faut voir ce que c'est le sic, et poser des questions. Un exemple m'avait
frappé, celui d'un chauffeur routier qui avait un cancer du cavum, parce que ce chauffeur devait aussi remplir sa
citerne de goudrons de houille avec le dôme ouvert. Le problème, c'est de comprendre ce type de situation, c'est
impossible au plan informatique si on demande d'entrée de la codifier.
Ce qu'attend l'URCAM est en phase avec ta demande : il faut des rencontres entre médecins pour mettre au point
les instruments. Tirer des conduites à tenir pour pouvoir être préventif, pouvoir informer ceux qui, sont dans les
entreprises pour prendre des mesures sur le lieu de travail. Comprendre ce qu'est le SIC d'abord, puis les
attitudes, à adopter : je pense qu'il faut passer à cette phase de la journée pour que les questions s'expriment.
Prévost :
On est toujours face à la question d'un individu. Je me souviens du cancer du poumon d'une femme qui n'avait
jamais fumé de sa vie, mais je ne savais pas où chercher.
Coulon :
Des questions intéressantes ont été posées. Des choses nouvelles abordées : il faut les voir. Elles m’inspirent
quelques remarques en vrac : on peut continuer même si l’on n’est pas informatisé.
Il faut résoudre les problèmes individu par individu. Je ne crois pas qu’un système informatisé rigide ou qui
utiliserait des tables toutes faites vaille la peine.
Un poste de travail, c’est toujours quelque chose de concret : pour le voir une enquête est nécessaire. Et puis le
curriculum change d'un individu à l'autre. Cela ne veut pas dire qu’il ne faille pas utiliser des informations déjà
connues sur les postes de travail, mais à condition de s’assurer qu’il s’agit bien du même poste. Le but n’est pas
d’automatiser des enquêtes et des procédures, mais d’accroître la qualité de la prise en charge des patients.
On ne cherche pas à atteindre la perfection tout de suite, mais à mettre en place une organisation qui,
collectivement, permettra de construire petit à petit et de rattraper les erreurs quand on en commettra. Pour cela,
je ne crois pas aux machines, mais au travail des hommes en réseau.
UNITÉ 2 (scénario 2 : modalités de saisie dans le SIC).
Objectif :
Permettre à chaque médecin de savoir comment les médecins généralistes du SIC ont trouvé des façons de
résoudre les problèmes pointés dans l'unité 1. En particulier : les formes de saisie, de mémorisation, d'archivage
des informations.
Matériaux :
- Doc 1 : Plaquette "ce que le SIC donne/demande".
- Doc 2 : Parcours du soupçon à la connaissance (Power-Point).
- Doc 3 : Tableau des 4 groupes de facteurs.
- Doc 4 : "Psychologie de l'organisation de la santé" (article du Pr. Oddone).
PROCÈS VERBAL :
Plusieurs possibilités sont offertes aux participants qui souhaitent connaître le scénario 2 (la façon dont les
médecins du centre de santé de Port-de-Bouc travaillaient dans le SIC) : soit une présentation du parcours de
saisie des informations pour passer du soupçon à la connaissance, soit une présentation des résultats obtenus par
le SIC en utilisant les risques prioritaires et la carte du bassin (c'était la formule choisie par le groupe précédent).
A l'inverse du groupe précédent, les médecins choisissent l'option de présentation du parcours, en réservant un
peu de temps à la fin pour voir la carte.
PRÉSENTATION DU POWER-POINT "PARCOURS DU SOUPçON A LA CONNAISSANCE". (Marc
Andéol). Le texte de la présentation est celui qui est contenu dans le Power-Point de support (fourni imprimé
aux participants).
Coulon :
On a commencé avec le Candura, "technologie et santé". L'avantage par rapport aux autres approches codées
(métiers, activités économiques, etc.), c'était déjà de voir la technologie (la cokerie, le haut-fourneau), ce qui est
déjà plus proche de la réalité. Mais le stade d'après c'est le poste de travail avec les trois connotations, ce n'est
pas tellement que ce soit plus précis, c'est que c'est indispensable pour comprendre la situation de la personne
qu'on a en face, c'est à elle qu'il faut répondre. Alors, on se centrant sur la personne et sur le poste de travail, on a
fait un pas-de-géant. Le système n'est pas un système informatique, ni automatique, c'est basé sur le rapport entre
le médecin et le patient, les informations sont là. De ce point de vue, on ne veut pas revenir en arrière.
Aguilar :
Le poste de travail que vous avez décrit je l'ai vu : quand j'étais étudiant, je travaillais à Sollac. Mais dans ce que
vous avez décrit, il n'y a pas l'anxiété que vous avez pourtant évoquée dans les 4 groupes de facteurs. Or à ce
poste, on risque de tomber dans la rigole de coulée de la fonte, et la personne qui est là, elle à peur (en plus de la
chaleur, de la poussière et du bruit).
Andéol :
Je suis content parce que là on voit bien que la fiche de poste de travail n'est pas figée, elle fonctionne si le
médecin l'utilise pour en parler avec le patient et l'améliorer. Ce n'est pas "le cartographe me donne la fiche de
poste de travail, je regarde les risques, et l'on en reste là". Si on travaille bien, le patient va utiliser la première
enquête pour mieux observer son milieu et mieux le décrire. S'il voit que le médecin s'y intéresse, pose des
questions, cherche l'origine de ses troubles en utilisant tous ces éléments, alors l'interface dont on parlait
commence à devenir perméable. Et si le médecin connaît la situation, il est certain que son approche va en être
enrichie. C'est pour collecter tout ça qu'il y a une feuille d'accompagnement. C'est la question que posait Aguilar
au début : si on veut dépister les sourds (et ça s'imposerait), alors il suffit de faire des audiogrammes
systématiques dès qu'il y a le soupçon d'une exposition au bruit. Au fond, il suffirait alors de donner une liste de
risques PAR au médecin, il fait les examens, et l'on déclare tout ce qui est dans les tableaux. Il suffirait d'avoir
les tableaux en ligne. C'est du dépistage, ce n'est pas l'amélioration de la prise en charge en médecine générale
que nous cherchons avec les Faqsv.
Aguilar :
C'est une qualité de ce type que je recherche. Quand je demandais qu'on définisse les objectifs, c'est parce que je
ne suis pas venu pour cocher des cases. Il nous arrive d'écrire dans des revues : il y a des médecins qui
choisissent celles qui paient bien, il y a ceux qui recherchent celles qui vont les mettre en rapport avec des gens
qui font progresser. Je veux dire que la rémunération n'est pas une chose essentielle quand on cherche à bien
bosser, en revanche ce qui est essentiel c'est la qualité de ce qui est fait et la satisfaction professionnelle qu'on en
tire (c'est aussi une façon d'être payé). Mais alors ça exige une indépendance professionnelle totale et sans
hypocrisie.
Igonet :
On pourrait passer à la présentation de la carte, c'est une chose difficile compte tenu de la quantité de cas
accumulés (qui demande en fait la construction de la galerie), mais je pense que Marc devrait essayer parce que
ça avait été un point fort pour le groupe précédent.
Aguillar :
Pour le moment, sur la carte que j'ai sur les yeux, je ne vois que l'encadrement en rouge des sites, ce qu'il me faut
ce ne sont pas des rectangles, ce sont des points !
Andéol :
C'est en effet le but, au travail tout n'est pas dangereux partout et à tout moment. On voudrait transformer cette
carte en une carte du type "carte de navigation côtière", qui permette d'identifier les écueils qui ont ou qui
pourraient provoquer des naufrages. Le Cadastre que nous voulons construire est un Cadastre sélectif.
Les données sur lesquelles on peut travailler résultent des cas affrontés par les 6 médecins généralistes du centre
de santé de Port-de-Bouc (soit une file active d'environ 6500 personnes). Pour des raisons de précision et de
rapidité de l'exposé, nous n'évoquerons que les MP reconnues (répondant aux conditions des tableaux de la loi,
en termes de nature et de gravité de la maladie).
En 1995, au début de la mise en œuvre opérationnelle du SIC, les MP reconnues se comptaient sur les doigts des
deux mains. A ce jour, les données cumulées du centre de santé de Port-de-Bouc portent sur 300 déclarations :
- ALLERGOPATHIES : 4.
- ASBESTOSES : 198.
- BRONCHITE CHRONIQUE : 16.
- CANCERS : 33.
- SILICOSE : 2.
- SURDITE : 25.
- AUTRES : 22.
Pour voir si l'exercice est faisable, on va prendre l'exemple des cancers et vous ne direz si on continue ou pas. On
connaît :
- 16 cancers bronchopulmonaires (amiante et/ou goudrons et brais).
- 7 mésothéliomes (amiante).
- 4 cancers de la vessie (goudrons et brais ; amines aromatiques).
- 3 leucémies (benzène ou rayonnements ionisants).
- 1 cancer du cavum (goudrons de houille).
- 2 cancers du larynx (amiante, chrome, nickel).
D'abord une remarque, à un moment où on a parfois l'impression que tout est cancérogène et où les listes des
produits en cause s'allongent à l'infini : nous avons fait passer au "crible" tous les cancers suspects. Tous ont été
reconnus par référence aux tableaux et à la liste des produits et des procédés industriels figurant au groupe 1 de
la classification du Centre International de Recherche sur le Cancer ("preuves suffisantes de l'effet cancérogène
du produit"). Donc éliminer les situations qui produisent réellement des cancers, à partir des choses connues, ne
devrait pas être au dessus des forces d'un pays développé.
On commence à positionner les points sur la carte. Mais les participants pensent que, si l'exercice est intéressant,
il aussi est trop complexe. Il y aurait trop de chose à mémoriser.
La solution serait à rechercher dans la préparation d'un document écrit à remettre aux participants ? Il pourrait
s'agir de la carte, avec les points nocifs numérotés et explicités dans un renvoi ? Ces questions servent de
transition avec le point suivant.
UNITÉ 3 (Scénario 3 : les 18 éléments).
Objectif :
Construire une modalité partagée d'accès à la mémoire informatisée des cas déjà affrontés par chaque médecin,
qui permette d'en vérifier la validité et l'ulisabilité dans la gestion de cas analogues. Chaque médecin doit
connaître le glossaire des éléments sur la base desquels il puisse opérer pour mémoriser ou élaborer les données.
Matériaux :
- Doc 5 : Un cas mémorisé selon "les 18 éléments" (Power-Point).
- Doc 6 : Brochure comportant la liste des 18 éléments avec Glossaire et exemples mis en forme selon cette
approche.
PROCÈS VERBAL :
Igonet :
Comment faire pour accéder à la mémoire informatisée de tous les cas qu'on a déjà affronté ? Comment
structurer cette mémoire ? On vous propose, à travers un cas simple de surdité due au travail dans les carrières de
Châteauneuf, de discuter 18 éléments visant à rendre ces cas utilisables par un généraliste (utilisable aussi par
analogie avec des cas similaires)
On propose de caractériser la façon de remplir chaque rubriques selon deux points de référence :
A- Ce que nous faisions quand nous avons commencé.
B- Ce que nous considérons utile et possible aujourd'hui, de façon à rendre transmissible l'information sur le cas
(ça correspond selon nous à ce qu'il y a sur le Power-Point).
PRÉSENTATION DU POWER POINT "LES 18 ÉLÉMENTS" (Gilbert Igonet).
1) DIAGNOSTIC (médecin).
A- C'est un diagnostic générique (exemple : plaques pleurales) qui, au maximum, reprend les termes du tableau.
B- C'est un diagnostic personnel, qui peut notamment comporter des détails significatifs pour mettre sur la piste
de la cause la plus probable. Les termes du tableau (exemple : "plaques pleurales plus ou moins calcifiés,
pariétales, diaphragmatiques ou médiastinales") sont spécifiés relativement au cas considéré, ce qui permet
d'avoir aussi une notion de gravité de l'atteinte.
2) IDENTIFICATION DU POSTE DE TRAVAIL (ouvrier).
A- Le médecin novice connaît au maximum des termes relatifs aux métiers.
B- Des termes qui permettent de reconnaître le poste de travail concret et spécifique, de le positionner en un lieu
(exemple : Sollac, hauts fourneaux, réfection des rigoles de coulée de la fonte).
3) DESSIN/ESQUISSE DU POSTE DE TRAVAIL (ouvrier-secrétaire).
A- L'absence de dessin démontre qu'on ne fait pas l'effort de mettre le sujet en condition de récupérer ce qui,
pour lui, va sans dire : on ne connaît pas sa situation de travail.
B- On obtient un dessin grossier mais riche de détails. A la limite, on a réussi à convaincre le sujet, qui le
démontre en continuant à la maison pour nous aider à construire la mémoire dont on a besoin.
4) DEUX MÈTRES PAR DEUX MÈTRES (ouvrier-secrétaire-cartographe).
A- Au maximum, le médecin récupère le nom de l'installation ou de l'atelier.
B- On voit l'espace ou le volume (avec les dimensions) dans lequel le sujet peut bouger pour exécuter son travail,
on sait dans quelle partie de l'installation ou de l'atelier il se trouve.
5) CE QU'IL FAIT (ouvrier-secrétaire-cartographe).
A- On a un nom de métier accompagné d'indication de travaux.
B- On voit ce que fait réellement et concrètement la personne, centré et détaillé surtout du point de vue de ce qui
l'expose aux risques.
6) SPÉCIFICITÉ LOCALE (ouvrier, cartographe).
A- Non récupérable, sauf pour les sujets qui ont connu (aussi par ouï dire), deux lieux distincts.
B- On est capable d'identifier ce qui permettrait de réduire le risque (le sujet charge le camion en dôme et sous
un auvent alors qu'on sait charger les citernes en partie basse avec des flexibles hermétiques).
7) RISQUE PAR (ouvrier-médecin, cartographe).
A- Seul risque PAR auquel la maladie est imputable est enregistré.
B- On a tous les risques PAR résultants de l'utilisation complète du tableau des 4 groupes de facteurs. C'est une
vision de synthèse, connotée par la description du poste. Elle permet de comprendre le scénario de l'exposition
(par exemple : des poussières d'amiante, de chrome et de nickel ; une hyperventilation due à la chaleur et les
efforts physique ; des défenses diminuées par le travail de nuit et des éléments relatifs au quatrième groupe).
8) RISQUE DE (ouvrier-médecin, cartographe).
A- Seul le risque DE qui s'est réalisé est enregistré.
B- Tous les risques DE, avec les éléments qui peuvent se sommer. Le médecin sait que ce sont les postes les
pires qui provoquent les atteintes : une atteinte en cache très souvent une autre (dans un milieu capable de
produire une silicose, il y a généralement des aspirations qui provoquent la surdité).
9) PROFIL PATHOLOGIQUE (médecin).
A- Il se résume à une juxtaposition de diagnostics.
B- Au delà du diagnostic, on voit l'homme entier : tout ce que le généraliste a en tête lorsqu'il considère le sujet
dans sa totalité, sans se limiter au risque environnemental. C'est une information de synthèse sur l'ensemble, il
faut qu'il y ait tout : par exemple le fait de dire qu'il n'est pas français c'est déjà un élément pour celui qui sait
qu'on leur confie les pires des travaux.
10) TEXTE DE DÉCLARATION DE MALADIE PROFESSIONNELLE (médecin, ouvrier).
A- C'est un diagnostic générique, qui peut même ne pas comporter les précisions du tableau (exemple : plaques
pleurales).
B- C'est un diagnostic personnel qui vise à fournir au médecin conseil les éléments utiles à la reconnaissance. Il
intègre des informations liées à l'anamnèse, à l'exposition, à l'état de la fonction (exemple : "présence à la
radiographie et au scanner de calcifications pleurales ponctiformes au niveau de la gouttière costo-vertébrale
gauche et de la coupole diaphragmatique droite, dyspnéique, ayant travaillé 10 ans à Eternit à tous les postes
exposant aux poussières d'amiante").
11) ÉLÉMENTS EN FAVEUR DE L'ÉTIOLOGIE DUE AU MILIEU DE TRAVAIL (médecin).
A- Le médecin utilise, sans commentaires, le mécanisme de la présomption d'origine.
B- L'anamnèse professionnelle est complète, à la limite, elle relie le sujet à ses "parents environnementaux". Le
cas comporte tous les éléments permettant un diagnostic positif et différentiel. L'imputabilité au facteur de risque
dérive d'une analyse de la sémiologie et de l'évaluation de la cohérence du diagnostic. L'étude de la relation
chronologique entre l'exposition et la maladie est complète (en accordant, le cas échéant, une importance
particulière aux délais d'apparition des symptômes et à la survenue d'une éventuelle récidive à la reprise de
l'exposition). Toutes les 5 questions ont reçu une réponse qui permet d'identifier l'histoire et le scénario de
l'atteinte.
12) ÉTAT CLINIQUE ET FONCTIONNEL (médecin).
A- Non informé (le médecin n'utilise pas l'approche fonctionnelle).
B- On le décrit : on vise aussi une réparation juste (le montant de l'indemnisation est une incitation à la
prévention), ce qui va déclencher cette indemnisation c'est le taux d'IPP. Le médecin a le soucis de vérifier si les
barèmes sont bien appliqués, il identifie toutes les conséquences cliniques et fonctionnelles.
13) TABLEAUX (médecin-cartographe).
A- Pas de problèmes pour les cas simples. Pour la colonne de gauche, l'énoncé de la maladie correspond à ce que
le médecin a constaté. Pour la colonne de droite, le médecin retrouve les termes que le sujet a utilisé pour décrire
son travail.
B- Le médecin est capable d'affronter les cas complexes. La difficulté de se rattacher au tableau peut avoir deux
origines : pour la colonne de droite, l'énoncé comporte des problèmes de synonymie que le médecin a appris à
résoudre. Pour la colonne de gauche, il est capable de relier tous les postes de travail de la mémoire aux termes
des tableaux (ces termes sont de 5 natures différentes : substances, produits, technologies, instruments de travail,
postures et gestes).
14) DESCRIPTION COMPLÈTE DE LA PART DU MÉDECIN (médecin).
A- Pas de trace de l'histoire du cas.
B- Chaque étape donne lieu à un enregistrement daté en feuille d'accompagnement. On trouve en feuille
d'accompagnement toutes les informations que le médecin recueille dans la saisie. Il y a ce qui reste après qu'on
ait été capable de coder, mais d'abord le médecin écrit tout ce qui sert.
15) NOMBRE D'EXPOSÉS (ouvrier-cartographe).
A- On ne le collecte pas.
B- On le collecte parce qu'on vise la recherche de tous les sujets atteints : quand on en trouve un, on transmet
une alerte aux médecins du réseau pour vérifier attentivement tous les cas (en faisant de cette façon après
Botella, on avait découvert 15 nouvelles asbestoses à Atochem)
16) NOMBRE D'ATTEINTS (ouvrier-cartographe).
Même chose que pour le 15. En plus, on peut déclencher une recherche sur les situations du même type (ce qu'on
avait fait pour les cancers du larynx).
17) NIVEAU DE SURETÉ TECHNOLOGIQUE (ouvrier-cartographe).
A- On ne le collecte pas.
B- On situe un niveau de sûreté relativement aux technologies existantes.
18) DESCRIPTION COMPLÈTE (secrétaire-médecin-cartographe).
Même chose que pour le médecin.
Prévost :
Quand on me parle d'une foreuse, je vois un petit appareil qu'on tient à la main. Au contraire sur la photo on voit
une grosse machine, on voit les barres de 30 kilos qu'il faut soulever et attacher en hauteur, et l'on voit sur le
profil que le sujet a aussi des troubles musculosquelettiques. Alors, si je prends le tableau 42 pour déclarer la
surdité, je dirais qu'il faut la rattacher à la conduite des engins de chantier, et ça change tout. Pourquoi vous
l'avez rattachée aux perforateurs pneumatiques plutôt qu'aux engins de chantiers ?
Andéol :
Vous avez peut-être raison, je ne sais pas si on a bien fait, votre exemple montre combien les mots peuvent nous
piéger. Les photos aussi : sur la photo, on voit le tuyau qui apporte l'air comprimé du compresseur, mais on ne
voit pas le compresseur, c'est pour ça que les dessins grossiers sont en général meilleurs que les photos ! Hier
après-midi, j'ai fait voir cette photo à un ouvrier. Curieusement, il m'a fait la même remarque que Aguilar : il
manque l'anxiété, parce que sur la machine il y a des pièces en mouvement qui peuvent prendre les membres si
on ne fait pas attention. On va corriger la fiche.
Au début on sait très peu de choses sur le poste de travail, à la limite c'est juste une position sur le territoire.
Mais si l'ouvrier voit qu'on s'en sert, elle se développe.
Prévost :
Dans le fond on pourrait vous aider en commençant à demander à nos patients de faire le dessin, c'est une chose
réellement instructive.
Andéol :
Oui, trois fois oui. On voudrait vraiment sortir d'une situation dans laquelle le cartographe faisait tout. Il faut
organiser ce que vous proposez : le médecin pourrait en effet utiliser et le dessin et les 4 groupes de facteurs
avant de nous envoyer la personne. De cette façon, elle aurait bien l'idée de ce qu'attend le médecin et le rapport
fondamental resterait bien le rapport entre le médecin et le patient.
Aguilar :
Ce que tu dis des corrections que demande un autre ouvrier pose une question. Pour un poste donné, il faudrait
pouvoir disposer de la liste de tous ceux qui y sont passés, et que notre réseau connaît. Il est probable que ça
pose le problème de ce qu'on retient pour la fiche quand il y a plusieurs personnes concernées mais ça serait un
enrichissement. Ça nous permettrait aussi de savoir ce que font les confrères sur des cas similaires, donc de nous
relier aux confrères pour parler de cas bien définis. Je crois que c'est difficile à réaliser mais ça vaudrait vraiment
le coup d'y penser.
Coulon :
Dans le Panneau 1 Nouveau, c'était une chose prévue, et je pense que l'ORS a repris cette proposition. À une
époque, on avait même testé le fait d'imprimer la fiche de poste de travail, de la donner à la personne pour qu'elle
en discute avec ses copains. Il n'y avait pas beaucoup de retours mais ceux qu'il y avait étaient très intéressants.
Le risque, quand on a plusieurs informateurs sur un même poste de travail, c'est de faire une moyenne : il faut
d'abord être sûr que c'est bien le même poste, ensuite que c'est bien aux mêmes dates, etc.
Rossi :
La difficulté essentielle que je vois est liée au vocabulaire permettant de préciser ce que fait le patient dans son
travail. Il est important de se pencher sur la façon de pointer, ou de désigner, l'activité de travail.
Discussion pour la validation des 18 éléments.
UNITÉ 4 (Scénario 3, perspectives de travail).
Objectif :
Discuter les contenus de la formation, échanger sur les modalités de mise en route du scénario 3. L'objectif initial
de description du système actuel n'a pas pu être atteint, certains médecins ont demandé que la prochaine séance y
soit consacrée.
Matériaux :
- Doc 7 : Discours de JF Mattei à l'académie de médecine.
- Doc 8 : Description du système actuel selon le SIC.
PROCÈS VERBAL :
Prévost :
Il me semble qu'on ne perd pas de vue ce qui m'anime : chaque patient, chaque cas est particulier. Quand je dis
que je me méfie de l'informatique, il y a aussi ça derrière.
Andéol :
Ce que vous dites est capital. Il y a deux niveau : la saisie et l'utilisation des résultats de la saisie, qui pose
d'autres problèmes (catégories de regroupements, etc). Il ne faut pas mélanger les genres.
Dans la saisie, on est face à deux objets singuliers : le sujet et le poste de travail. Cette façon de raisonner répond
à un paradigme qui n'a pas un grand prestige dans la communauté scientifique, le paradigme dominant c'est celui
qui veut qu'il n'y ait de science que du général. Il n'y a guère que les ergonomes et les médecins qui défendent la
validité scientifique d'une approche centrée sur des objets singuliers.
L'exemple typique c'est celui du cancer du larynx que vous avez dans le dossier des cas. On a obtenu la
reconnaissance par les experts du CRRMP de Montpellier de ce cancer sur la base d'un seul cas, mais strictement
documenté selon les 5 questions (vous pouvez voir aussi le texte des experts de médecine du travail à la fin du
livre sur les MP, il illustre bien cette approche). Et c'est à partir de ce cas singulier résolu qu'on a cherché les
autres cancers du larynx qui "dormaient" dans la clientèle des médecins pour voir s'il y avait des similitudes.
L'autre modèle est tellement dominant que l'histoire de ce cas est toujours racontée à l'envers : "comme nous
avons trouvé un nombre anormal de cancers du larynx, nous sommes allés voir quel était le problème à partir de
ce nombre anormalement élevé". Même certains de ceux qui ont participé à ce travail donnent cette lecture alors
qu'on a fait strictement l'inverse, c'est le cas résolu qui a provoqué la recherche des autres cas de cancer du
larynx, qui existaient déjà !! Comme l'a dit José Aguilar, "on voit ce qu'on connaît".
Cette situation se répète en ce moment même avec un cancer de la vessie chez un carrossier de 59 ans qui devait
enlever les protections à base de goudrons ou de brai (le "blackson" ?) placées sous la caisse des voitures. Il les
faisait fondre au chalumeau, puis il pulvérisait le revêtement neuf : la consultation de pathologies professionnelle
de la Timone nous dit qu'aucun cas n'a été documenté alors qu'il s'agit d'une situation de travail très diffuse. C'est
un cas exceptionnel, où c'est le seul pour lequel on se soit réellement posé la question ?
Aguilar.
Je suis vraiment d'accord, on a la même chose en pharmacovigilance. D’une manière générale l’outil statistique
doit être adapté au travail que l’on fait. Une recherche centrée sur un seul cas, bien sur très rigoureusement
documenté peut avoir grande valeur scientifique dans certaines situations. L’essai comparatif randomisé n’est
pas l’apanage de toute situation !
Mizzi.
Mardi prochain on aura une rencontre avec l'ORS pour préparer le test du logiciel qui va nous être proposé. Il y
aura un petit groupe de volontaires (j'en ferai partie), mais on s'efforcera de collecter les remarques de tous les
médecins de l'association. D'ores et déjà on peut commencer à utiliser le pôle local, vous pouvez le joindre en
permanence soit en téléphonant à Florence, soit en téléphonant sur le portable (06 76 72 36 98).
NDRL : peu de notes ont été prises pour cette partie se déroulant en fin de journée, aidez-nous !!
AJOUTS DES MÉDECINS APRÈS LA RENCONTRE.
A) DOCTEUR JEANNE ROSSI
- REMARQUE SUR LES MODULES DE FORMATION.
J'aimerais que ma demande soit prise en compte dans la réalité, c'est-à-dire qu'il y ait un module de formation sur
la structure administrative, médicale et politique concernant les maladies professionnelles, et essentiellement
l'organigramme du parcours du médecin et du patient devant une pathologie en relation avec le milieu
professionnel.
- DOCUMENT "RÉPONSES AUX QUESTIONS DE MARC ANDÉOL".
J'ai besoin de savoir ce que tu fais quand se présente un sujet qui travaille.
J'ai deux cas de figure : ou je suis en rendez-vous, ou je suis en urgence.
- En urgence, il vient me voir pour un problème immédiat. Je ne lui pose des questions que si j'ai un soupçon. Le
soupçon peut me venir de deux façons : soit l'allure générale, je vois un sujet arriver en bleu de travail, ou qui a
des mains marquées comme ceux qui travaillent en usine, les ongles pleins de noir, des graisses qu'il n'arrive pas
à dissoudre. Soit c'est le type de pathologie, visible dans le cadre des urgences : s'il pisse du sang, s'il a un
problème ostéoarticulaire, s'il a un eczéma. Si c'est une pathologie bronchique, je renvoi sur un rendez-vous : il
faut que je sache si je suis dans l'aigu ou dans le chronique.
- Sur rendez-vous, c'est différent. Il vient me voir pour que je le prenne en charge. Quand je fais l'interrogatoire,
je demande toujours aux gens ce qu'ils font comme travail. C'est en fonction de ce qu'ils me disent que je vais
approfondir ou pas : si c'est une secrétaire ou un prof, je ne vais pas plus loin. Si c'est un maçon ou un soudeur,
je continue. Parce que ce n'est pas cette question qui donne le plus de réponses. Là où j'ouvre une fenêtre qui
déclenche des réponses, c'est quand je lui demande si là où il travaille il y a des poussières, du bruit, des produits
toxiques. Il pensait que ça ne m'intéressait pas, quand je lui demande ça ouvre une vanne, mais il me donne aussi
beaucoup de mots que je ne comprends pas. Tout de même, je note ça sur son dossier papier.
Pour éclaircir, j'envoie à Florence ou à toi. Pour le convaincre, je lui dis que le problème de santé peut être en
relation avec son métier, il faut qu'il nous explique bien, dans le centre il y a des gens pour ça … Au début,
c'était difficile : je n'avais pas fait ma clientèle, le plus souvent je ne voyais les gens qu'une fois. Actuellement
j'axe ma proposition sur l'aide au diagnostic : je lui dit qu'il y a des éléments qui me font penser que. Je me
comporte donc comme dans la prescription d'une aide au diagnostic.
Mais il faut plusieurs consultations, parce qu'il y a des pièges. Je pense à un alcoolo tabagique : il m'a dit qu'il a
travaillé avec du trichlo au bout de la troisième consultation.
Pourquoi il te l'a dit ?
C'était dans le cadre du diagnostic, il a de gros problèmes de santé pulmonaires et hépatiques, on parlait du tabac,
et tout à coup il ajoute ça. Au début il était venu me voir avec un problème : je suis fatigué. Je fais un
interrogatoire sérieux, donc je lui demande quel est son travail : il me dit professeur de mécanique. Professeur, je
cherche pas trop, d'autant qu'il y a plein de chose (éthylisme, tabagisme).
Je lui prescrit des examens : prise de sang. Il ne le fais pas. Je le revois un an après, alors je lui prescrit un bilan
plus complet : sanguin, pulmonaire. Il me ramène ces examens, rien sur la radio. Mais il me parle de trichlo
parce qu'avant de faire prof, il travaillait dans les usines (pour moi, "usines" ça suffit, je ne connais pas les noms)
: je me dis qu'avec son foi en capitolade, il n'y a peut être pas que l'alcool. C'est à ce moment que je lui ai
demandé de voir Florence. Il a fait plusieurs usines, des toxiques que je ne connais pas, donc j'ai eu besoin qu'on
voit ça de plus près.
D'autres exemples te viennent à l'esprit ?
Bien sûr, il y a des cas où c'est tout à fait simple : un canal Carpien c'est simple. Il y a une douleur, je
diagnostique un canal, je suis allée voir dans le tableau et j'ai trouvé les termes correspondant à son travail.
Il y a des cas où c'est la demande du patient qui te pousse. Par exemple Kara : il est venu avec le soupçon en tête,
il est venu pour l'amiante, je lui ai fait un scanner et on est tombés sur l'emphysème. Mais là, je n'aurais jamais
fait toute seule la relation avec le tableau 44 : on ne dit pas qu'il y a les soudeurs, on dit (on prend le tableau) :
"travaux exposant à l'inhalation de poussières ou de fumées d'oxyde de fer, notamment : extraction, broyage,
concassage et traitement des minerais de fer et de l'ocre". C'était à un moment où on parlait entre nous du fait
qu'il y avait un tableau pour l'emphysème, alors je l'ai envoyé pour l'enquête. Mais je crois qu'un novice ne sait
même pas que les fumées de soudage sont composées principalement d'oxydes de fer.
Comment tu utilises les tableaux ?
Je ne peux utiliser les tableaux que du point de vue de l'entrée par les pathologies, là c'est faisable. L'index par
les agents en cause, je n'y comprends rien. Donc pour quelqu'un d'atteint, je peux identifier l'existence d'un
tableau, après on verra toujours s'il a été exposé, au moins je sais que la maladie fait partie de la liste des
maladies professionnelles possibles du point de vue de la loi.
Il y a une chose à part. Pour les cancers c'est différent : il faut toujours un interrogatoire plus soigneux.