Déploiement national d`unités de coordination en oncogériatrie-UCOG

Appel à projets 2011
Dossier de Candidature 2011
Déploiement national d’unités
de coordination en oncogériatrie-UCOG
Action 4.2
Action 23.4
Soumission en ligne: http://www.e-cancer.fr/aap/ucog11
Date limite de candidature : 9 mai 2011
Pour la saisie des informations, veuillez vous reporter à la notice
disponible sur le site de soumission
SOMMAIRE
1.
2.
Identification de l’unité de coordination en oncogériatrie (UCOG)
3
1.1.
UCOG candidate
3
1.2.
Coordonnateurs de l’UCOG
4
1.3.
Réseau régional de cancérologie
5
1.4.
Structures de recherche en lien avec l’UCOG
5
Objectifs de l’UCOG candidate
6
2.1.
Constat actuel
6
2.2.
Description des moyens mis en œuvre et calendrier sur 3 ans
6
2.3.
Description de la mise en œuvre des actions
6
2.4.
Description des moyens de coordination
6
3.
Activité de l’UCOG candidate en 2009-2010
7
4.
Budget prévisionnel
8
5.
Engagement et signatures
5.1.
Signatures des coordonnateurs
5.2.
Engagement et signature du représentant légal de l’établissement candidat
5.3. Autorisation et signature du représentant légal de l’établissement de
rattachement du coordonnateur ne relevant pas de l’établissement de santé
bénéficiaire de la dotation DGOS
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10
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2
1. Identification de l’unité de coordination en oncogériatrie (UCOG)
candidate
1.1. UCOG candidate :
Appellation de l’UCOG
Coordonnateur en cancérologie:
Coordonnateur en gériatrie:
Etablissement de santé
gestionnaire de la dotation de la
DGOS :
Adresse de cet établissement :
Région :
Agence régionale de santé :
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1.2. Coordonnateurs de l’UCOG :
Nom et prénom du
coordonnateur en cancérologie:
Statut, grade :
Spécialité médicale exercée :
Organisme de rattachement (et
adresse) :
Adresse électronique :
Téléphone :
Nom et prénom du
coordonnateur gériatre :
Statut, grade :
Spécialité médicale exercée :
Organisme de rattachement (et
adresse) :
Adresse électronique :
Téléphone :
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Lister dix des principaux articles publiés dans des revues à comité de lecture
international ou toutes autres publications significatives en oncogériatrie au cours des
trois dernières années (titre et références) attribuables aux coordonnateurs
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.3. Réseau régional de cancérologie de la région (RRC) :
Nom du RRC :
Président du RRC:
Coordonnateur du RRC:
1.4. Structures de recherche en lien avec l’UCOG :
Etablissement ou
organisme
Lieu
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Responsable, fonction, spécialité
5
2. Objectifs de l’UCOG candidate
Renseigner les différents items en reprenant les objectifs tels que décrits dans l’appel à
projet paragraphe 3
1.5. Constat actuel
(police Tahoma 11, maximum 2 pages)
1.6. Description des moyens mis en œuvre pour chacun des objectifs et
calendrier sur 3 ans que se fixe l’UCOG candidate
(police Tahoma 11, maximum 2 pages)
1.7. Description de la mise en œuvre des actions décrites en 2.2
(police Tahoma 11, maximum 1 page)
1.8. Description des moyens de coordination
(police Tahoma 11, maximum 1/2 page)
3. Activité de l’UCOG candidate en 2009-2010
Reprendre les indicateurs figurant dans le paragraphe 3 et l’annexe 1 du texte de l’appel à
projets et les renseigner. Les données chiffrées d’activité doivent être celles des années 2009
(1/1/2009 au 31/12/2009) et 2010 (en précisant la période 2010 si les données sur
l’ensemble de l’année ne sont pas disponibles). Si des données sont manquantes, inscrire ND
(non disponible).
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Objectifs
Mieux adapter les traitements
des patients âgés atteints de
cancer
par
des
décisions
conjointes
oncologuesgériatres
Indicateurs de
suivi annuels
Données
2009
Données
2010
Nombre de nouveaux patients
âgés
atteints
de
cancer
présentés en RCP
Nombre de nouveaux patients
âgés atteints de cancer ayant
eu une évaluation gériatrique
Profil oncologique (type de
cancer,
stade,
traitement
proposé) et gériatrique initial
de ces patients
Promouvoir la prise en charge
des patients âgés atteints de
cancer dans la région afin de la
rendre accessible à tous
Nombre
d’établissements
impliqués dans la démarche
oncogériatrique
Contribuer au développement
de
la
recherche
en
oncogériatrie, notamment en
impulsant des collaborations
interrégionales
Nombre de patients âgés
atteints de cancer inclus dans
des essais cliniques
Nombre
de
projets
de
recherche soumis et acceptés
à des appels à projets
compétitifs
nationaux
ou
internationaux
Nombre
d’essais
cliniques
réalisés et en cours
Nombre de publications en
onco-gériatrie
référencées
dans Medline
Nombre
de
formations
continues
organisées
en
oncogériatrie et profil des
participants
Soutenir
la
formation
et
l’information en oncogériatrie
Nombre d’équipes mobiles de
gériatrie
formées
en
oncogériatrie
Nombre de médecins ayant
participé à un DU ou DIU
d’oncogériatrie dans la région
et profil de ces médecins
Nombre
de
réunions
d’information organisées pour
les patients, les aidants
familiaux et le grand public
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4. Budget prévisionnel
Lister les postes de dépense et indiquer le financement annuel sollicité.
Postes de dépenses
Coût
Financement annuel
sollicité
Fonctionnement
-
Personnel
-
TOTAL
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5. Engagement et signatures
4.1. Signatures des coordonnateurs
Signature du médecin coordonnateur en cancérologie:
Nom et prénom du coordonnateur:
Fait à
, le
Signature :
Signature du médecin coordonnateur gériatre:
Nom et prénom du coordonnateur:
Fait à
, le
Signature :
La signature n’est pas exigée sur le document électronique.
Elle est impérative sur le document papier.
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4.2. Engagement et signature du représentant légal de l’établissement
candidat
Signature du représentant légal de l’établissement de santé bénéficiaire de
la dotation DGOS
Nom de l’établissement :
Après avoir pris connaissance de l’appel à projet «Déploiement national d’unités de
coordination en oncogériatrie» et du présent dossier de candidature,
Je, soussigné(e),
en qualité de,
-
-
certifie l’exactitude des informations présentes dans ce dossier ;
m’engage à permettre au(x) coordonnateur(s) rattaché(s)à mon établissement de
mener à bien les objectifs décrits dans l’appel à projets.
m’engage à transmettre un rapport annuel d’activité sur la réalisation de ces
différents objectifs en renseignant les divers indicateurs décrits dans le cahier des
charges;
m’engage à mobiliser intégralement les crédits DGOS obtenus sur le projet précité
dans les meilleurs délais
Fait à
, le
Signature :
La signature n’est pas exigée sur le document électronique.
Elle est impérative sur le document papier.
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4.3. Autorisation et signature du représentant légal de l’établissement de
rattachement du coordonnateur ne relevant pas de l’établissement de
santé bénéficiaire de la dotation DGOS (sil y a lieu)
Signature du représentant légal:
Je soussigné(e),
-
autorise le Dr :
à s’engager comme coordonnateur de
l’UCOG
- m’engage à lui permettre de mener à bien les objectifs décrits dans l’appel à projets.
Fait à
, le
Signature :
La signature n’est pas exigée sur le document électronique.
Elle est impérative sur le document papier.
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Adresse d'envoi
Attention le dossier du projet est soumis sous deux formats:

Format électronique :
Comporte le présent formulaire dossier de candidature dûment complété. Il doit est
transmis par téléchargement via le formulaire en ligne :
http://www.e-cancer.fr/aap/ucog11

Format papier :
Un relevé d’identité bancaire ou postal ;
Deux exemplaires originaux dûment signés par les personnes responsables est
envoyé à l’adresse suivante :
Institut National du Cancer
AAP UCOG 2011
52 avenue André Morizet,
92513 Boulogne- Billancourt
Date limite de candidature : 9 mai 2011
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