Le volume courant = 8 ml / kg
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Le 25/10/05 Delphine RIEUSSEC Sophie CRAMAREGEAS L’ARRET RESPIRATOIRE ET DEFAILLANCES RESPIRATOIRES AIGUES INSPIRATION : - phénomène actif - le diaphragme descend et repousse les viscères abdominaux l’épigastre se soulève. - La paroi antérieure du thorax se soulève. - Les ailes du nez et les cordes vocales s’écartent. EXPIRATION : - le diaphragme remonte l’épigastre s’affaisse - la paroi antérieure du thorax s’affaisse - les ailes du nez et les cordes vocales se rapprochent - le flux est perçu au niveau des narines et de la bouche. Le cycle respiratoire se renouvelle 12 - 20 fois par minute : - si 12 bradypnée : respiration lente - si 20 tachypnée : respiration rapide Le rapport : temps inspiratoire (Ti) / temps expiratoire (Te) = 1/3 / 2/3 = 1/ 2 ex : pour une fréquence respiratoire de 20 cycles / minute Ti = 1 sec Te = 2 sec Finalité des mouvements respiratoires : mobiliser un volume courant ( = quantité d’air atmosphérique qui pénètre dans les voies aériennes). Le volume courant = 8 ml / kg si 70 kg : volume courant = 560 ml Fréquence respiratoire = 16 cycles / minute Ventilation / minute = 16 x 560 = 9 litres /minute Applications : ces données servent à régler les respirateurs lors de la ventilation artificielle. Spiromètre : appareil mesurant le volume courant inspiré à chaque cycle respiratoire Spiromètrie : ventilation métrique par minute. Pression intra-thoracique : Les voies aériennes conduisent l’air atmosphérique jusqu’aux alvéoles où a lieu l’hématose (= échanges entre le sang veineux et l’air alvéolaire). Le thorax est assimilé à une boite fermée en communication avec l’extérieur par les voies respiratoires. INSPIRATION EXPIRATION Contraction des muscles respiratoires Relâchement des muscles respiratoires augmentation du volume de la cage thoracique affaissement cage thoracique: diminution du V pression intra-thoracique pression atm pression intra-thoracique pression atm l’air entre dans les poumons l’air sort des poumons Objectif de la fonction respiratoire : maintient de : - Pression artérielle en O2 : PaO2 = 100 mmHg - Saturation en O2 = 100 % La PaO2 sert à saturer l’Hémoglobine en O2 (pas besoin d’une pO2 supérieure à 100 mmHg pour saturer l’Hb) Transport de 20 ml d’O2 pour 100ml de sang (dont 1 ml d’O2 dissout dans le sang). La courbe de saturation de l’hémoglobine est une sigmoïde : Au début, quand la PaO2 diminue : peu d’effet sur la saturation A partir de 70 mmHg : décroissance rapide. - Pression artérielle en CO2 : PaCO2 = 40 mmHg Le CO2 est produit en permanence par le métabolisme de base. Il est évacué par le système respiratoire. Nous sommes régulés pour que la pCO2 reste constante ; et que : - Le pH artériel : pHa = 7.40 DEFAILLANCES RESPIRATOIRES = hypoxémie (pas assez d’O2 dans le sang) : - hypoxémie : si PaO2 80 mmHg (mesuré par garométrie artérielle) hypoxémie sévère : si PaO2 60mmHg SaO2 92 % - Diagnostic par saturométrie pulsée (SpO2). Saturomètre : capteur qui émet 2 longueurs d’ondes ( une dans l’IR et une dans l’UR) : mesure à travers la peau la saturation de l’Hb en O2. - La PaCo2 est fonction du type de défaillance. DETERMINANTS DE LA FONCTION RESPIRATOIRE : 1/ Pression inhalée en O2 = PiO2 : = pression atm x FiO2 (= Fraction inhalée en O2 = fraction d’O2 dans la composition de l’air atm= 0.21). = 760mmHg x 0.21 = 160 mmHg (au niveau de la mer). La pression atm est variable avec le temps et l’altitude : Quand on monte en altitude : la pression atm diminue ( mais la FiO2 reste constante) hypoxémie d’altitude. Dans les sous-marins : diminution de l’O2 (utilisation) et donc augmentation du CO2 hypoxémie de confinement. 2/ Ventilation alvéolaire : Elle est assurée par : - la liberté des voies aériennes (sinon défaillance respiratoire obstructive). - les mouvements respiratoires : renouvellement permanent de l’air alvéolaire. 3/ Rapport ventilation / perfusion : Il faut un débit d’air et un débit sanguin dans les alvéoles = perfusion des alvéoles. PHYSIOPATHOLOGIE DE L’HYPOXEMIE : 1/ PiO2 : - altitude - confinement 2/ Hypoventilation alvéolaire ( hypercapnie) : - obstruction des voies aériennes - défaillances musculaires respiratoire - restriction pulmonaire 3/ Shunt pulmonaire : maladie alvéolaire : ex : la pneumonie aiguë : le sang passe dans des alvéoles non ventilées et repart donc non artérialisé : il est veineux, encore chargé en CO2. TABLEAU CLINIQUE RESPIRATOIRE : 1/ Arrêt respiratoire ( le + grave : entraîne l’arrêt circulatoire mort) 2/ Défaillances respiratoires = hypoxémies : - syndrome clinique d’hypoxémie sévère - saturation pulsée en O2 ( SpO2) 3/ Syndromes obstructifs respiratoires : - obstruction pharyngée par le massif lingual - inhalation de corps étrangers. 1/ L’ARRET RESPIRATOIRE : - - interruption de la fonction respiratoire diagnostic positif : A et B : hypoxémie majeure ne répond pas, ne réagit pas : plus de fonction neurologique libération des voies aériennes supérieures. la ventilation est absente pendant 10 secondes : pas de mouvement respiratoire (look) pas de bruit respiratoire (listen) pas de souffle aérien (feel) Remarque : après 10 secondes, contrôler le pouls carotidien. Si non traité : - hypoxémie hypercapnie acidémie (asphyxie) - dissociation électromécanique puis asystolie : arrêt circulatoire en quelques minutes Impose : - la libération des voies aériennes supérieures - la ventilation artificielle. 2/ DEFAILLANCES RESPIRATOIRES : - - définies par une hypoxémie sévère : PaO2 < 60 mmHg SaO2 < 92 % diagnostiquée par saturométrie pulsée : SpO2 < 92 % Remarque : cyanose : signe peu sensible et non spécifique de l’hypoxémie. Le syndrome clinique d’hypoxémie sévère : a) phase de lutte : - mouvements respiratoires amples et rapides tachypnée > 20 cycles / minute ( fréquience respiratoire rapide). - Tachycardie, hypertension artérielle : mise en jeu du système orthosympathique en réponse à l’agression décharge d’adrénaline. b) phase de décompensation : - mouvements respiratoires superficiels et rapides polypnée - asynchronisme thoraco-abdominal (épuisement) : l’épigastre s’affaisse pendant que le thorax se soulève. Perte de connaissance, tachycardie, hypotension. c) phase d’arrêt respiratoire : (précède l’arrêt circulatoire) Mouvements respiratoires de lutte : Lutte inspiratoire = tirage inspiratoire : - mise en jeu des muscles inspirateurs accessoires du cou et du thorax ( contraction des muscles cervicaux, abaissement du larynx , obstruction des voies aériennes supérieures) - égalisation des temps inspiratoires et expiratoires Lutte expiratoire = bradypnée expiratoire : - mise en jeu des muscles expirateurs accessoires (muscles intercostaux et muscles abdominaux) - temps expiratoire prolongé : Ti / Te = 1/ 3 ou 1/ 4 exemple : crise d’asthme :obstruction des voies aériennes par constriction des bronchioles terminales = problème pour expirer coma pauses respiratoires puis absence de mouvement respiratoire avec gasps (ventilation inefficace) chute de la pression artérielle (bradycardie) arrêt circulatoire ( dissociation électromécanique puis asystolie) BILAN : expérience (réalisée chez le chien) : Respiration d’azote phase de lutte (mouvements respiratoires amples et rapides) augmentation de la pression artérielle et de la fréquence de pulsation phase de décompensation : diminution de l’amplitude des mouvements respiratoires phase d’arrêt respiratoire : pauses, gasps, arrêt phase d’arrêt circulatoire 3/ SYNDROMES OBSTRUCTIFS RESPIRATOIRES : Signes d’inspection musculaire : - dyspnée et tirage inspiratoire - dyspnée et bradypnée expiratoire Signes auscultatoires : - fonction du niveau de l’obstacle : on n’entend le souffle qu’au-dessus de l’obstacle - fonction du caractère complet : obstruction totale = silencieuse (+/- mouvements respiratoires de lutte) obstruction partielle : signes en fonction du niveau intra ou extra-thoracique (fixe ou variable) : exemples : pharynx : tirage, ronflement larynx : tirage, cornage, voix rauque trachée haute : tirage, voix peu intense bronchioles : bradypnée expiratoire +/- sibilante Le tirage inspiratoire : Saillie inspiratoire des muscles inspiratoires accessoires : - sterno-cleido-mastoïdien - intercostaux - trapèze Dépression sus-sternale et sus-claviculaire Descente inspiratoire de la trachée Descente inspiratoire du cartilage thyroïdien ( signe de Campbell ). Correspond à une contraction intense des muscles inspirateurs accessoires Traduit une pression intra-thoracique très négative Circonstances : - inspiration forcée - lutte sur un obstacle des voies aériennes extra-thoraciques (bouche, pharynx, larynx, trachée) - difficulté pour insuffler les poumons REANIMATION RESPIRATOIRE : - libération des voies aériennes supérieures position latérale de sécurité manœuvre de Heimlich ventilation artificielle Contexte Non traumatique Contexte traumatique Libération des voies aériennes supérieures : Dans un contexte non traumatique : Obstruction pharyngée par la chute du massif lingual sur la paroi postérieure du larynx +/- signes de lutte Manœuvre classique (cf : cours précédent) : on tire le maxillaire vers le haut Dans un contexte traumatique : Il faut subluxer la mandibule : on agrippe la branche montante de la mandibule et on tire vers le haut alignement de la colonne vertébrale (donc : on n’utilise pas la méthode classique pour ne pas léser la moelle épinière) Dans les 2 contextes : il faut vérifier la vacuité buccale. Alerte 15 : - le 15 : Service d’Aide Médicale d’Urgence le 112 : appel d’urgence Localiser urgence vitale Donner bilan initial Objectifs : médicaliser, évacuer TRAUMATISME FASCIAL ET OBSTRUCTION DES VOIES AERIENNES RESPIRATOIRES : HEMORRAGIE ASPIRATION - fracture du maxillaire (épistaxis : Lefort 2,3 Hématome palais : 1) - fracture mandibulaire - plaie de la langue OBSTRUCTION DESOBSTRUCTION - trouble de la conscience - bifracture mandibulaire - hématome de la langue L’inhalation d’un corps étranger : - Fausses routes alimentaires Dents ou prothèses Objets : stade oral Jeux avec des graines L’expulsion d’un corps étranger des voies aériennes respiratoires : - Claques dorsales chez l’adulte : Manœuvres de Heimlich (debout) = appuyer sur l’épigastre pendant l’expiration : ce qui provoque la remontée du diaphragme. Chez l’enfant : Manoeuvre de Heimlich : on appui sur le diaphragme (allongé) Chez le bébé : Claques dorsales et manoeuvre de Heimlich (la tête en bas) Restaurer la ventilation alvéolaire : - Contrôler la liberté des voies aériennes : Sans matériel Médicalisé : intubation trachéale - Restaurer le cycle respiratoire : Bouche à bouche et ses variantes Insufflateur manuel Le bouche à bouche : - pincer le nez - maintenir les voies aériennes respiratoires - vérifier que le thorax s’abaisse Le bouche à masque : - subluxer le maxillaire et tenir le masque L’insufflateur manuel : Ballon alimenté sur de l’O2 ou de l’air atmosphérique Compression du ballon : Les valves d’admission expiratoire et inspiratoire se ferment, insufflation Relâchement du ballon : Les 2 valves s’ouvrent : expiration.
