le formulaire de lettre d`intention - Canceropole Nord

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Ministère du travail, de l’emploi et de la santé
STIC en cancérologie 2012
Lettre d’intention
Date limite de soumission en ligne : 13 octobre 2011 minuit
http://www.e-cancer.fr/aap/recherche/stic2012
Responsables : Dr Annick Courtay - tel [phone]
Ghizlane Delaval - tel [phone]
Titre de l’étude envisagée :
Study title :
Mots clés / Keys words :
Discipline,spécialité (du projet) / Project area :
Organe,localisation anatomique de la tumeur /Organ
tumor location :
Autre (libre) / Other :
Titre, Prénom & Nom de l’investigateur principal
Fonction et spécialité:
Service ou département :
Nom de l’établissement hospitalier :
Téléphone :
Adresse électronique:
Titre, Prénom & Nom du méthodologiste
Nom de l’établissement hospitalier :
Téléphone :
Adresse électronique :
Nom de l’établissement de l’investigateur
principal
NB : Les adresses courrier sont à renseigner en fin de
lettre d’intention.
Budget prévisionnel demandé au STIC 2012 :
Typologie de la demande : supprimer les mentions inutiles
Cas n°1 : 1ère soumission au STIC cancer/ First submisson.
Cas n°2 : re soumission/ re submission (préciser l’(ou les) année(s) de soumission précédentes)
__________; __________; __________
Cas n°3 : demande de complément de financement/ additional request for funding. Ce projet a déjà bénéficié d’un
financement du STIC de l’année __________ d’un montant de __________.
Cas n°1 et n°2 : renseigner le document, pages 2 à 5.
Cas n°3 : renseigner le document à partir de la page 6.

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1- DESCRIPTION DU PROJET (cas n°1 et 2)
Description succincte de la technique innovante, intérêt pour le patient et estimation du nombre de
malades pour la France entière susceptibles de bénéficier de l'innovation concernée
(maximum 250 mots, police Tahoma 10) :
Les projets doivent concerner des innovations validées sur le plan clinique.
Le positionnement de l’innovation proposée devra être situé, en l’argumentant, sur l’échelle de preuve d’efficacité clinique ci-après.
-1-preuves obtenues par au moins un essai comparatif randomisé
-2-preuves obtenues au moyen d’essais comparatifs non randomisés
-3-preuves obtenues par des études de cohorte ou des cas témoins de préférence multicentrique
-4-preuves obtenues par des comparaisons de séries non contemporaines.
-5-avis d’experts, études descriptives
Niveau de preuve - L’argumentaire doit être rédigé (maximum 200 mots ; police Tahoma 10)
Le cas échéant, expliquer pourquoi un niveau de preuve élevé n’est pas disponible.
Citer les principaux articles (maxi 5 articles) de la littérature internationale à l’appui de l’argumentaire
- 1
- 2
- 3
- 4
- 5
Grandes lignes du projet envisagé / Main orientations of the project
(maximum 500 mots, police : tahoma 10)
S’il s’agit d’un projet non retenu précédemment (cas n°2), indiqué de plus en quoi les préconisations
du comité scientifique ont été prises en compte en 2012.
Grandes lignes du projet envisagé (maximum 500 mots, police Tahoma 10)
Les éléments attendus figurent sur le document « orientation de l’appel à projets »
Volet médical :
Volet économique :

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2- FAISABILITE DU PROJET
La faisabilité du projet est un critère de jugement essentiel. Les données ci après, destinées à
fonder la crédibilité du projet, doivent être renseignées avec attention.
Inclusions
Nombre de sujets nécessaires
Nombre de centres incluant des patients
Fournir des éléments démontrant la capacité à atteindre le nombre d’inclusion prévues (données
PMSI, file active de consultation, etc…) :
Budget prévisionnel demandé
Détail du budget prévisionnel au
STIC 2012 en €.
Coût du(es) dispositif(s) innovant(s)
Dépense de personnel médical ou non médical (hors aspect de
coordination ou de recueil de données)
Sous-total du surcoût des examens complémentaires liés au protocole,
en dehors des soins courants.
Sous-total du surcoût "autre prise en charge" lié au protocole, en dehors
des soins courants
Coûts spécifiques liés à l’étude économique
Coût des aspects méthodologiques (coût de la coordination,
méthodologistes, ARC ou TEC, cahier d’observation, recueil de données,
logistique etc….
Autres : préciser
TOTAL du financement demandé au STIC 2012
Si pertinent, indiquer si d’autres supports financiers sont envisagés (industriel)
Calendrier prévisionnel et identification des étapes clés

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3- EQUIPES
Concernant le coordonnateur médical principal :
- 1ère année de mise en œuvre de l’innovation par l’équipe médicale :
- Nombre de patients ayant déjà bénéficié de cette technique dans l'établissement
Principaux articles publiés par l’investigateur principal
attestant de son expertise dans le domaine concerné : articles répertoriés dans des revues à comité de lecture international ou
toutes autres publications significatives au cours des cinq dernières années ( titre et références : 5 maximum)
1
2
3
4
5
Liste et engagement des équipes associées :
Groupe coopérateur éventuellement associé au projet :
Nombre d’équipes (prévisionnel) : ……………….
Liste des équipes associées
à ce stade, limiter la liste aux 5 équipes les plus contributives
N°
Nom du service hospitalier
Hôpital et ville
Titre, nom et prénom du
responsable
Engagement à participer à
la mise en oeuvre du projet
(insérer la signature
scannée du responsable de
l'équipe)
1
2
3
4
5
Dans le but de garantir la faisabilité du projet, il est indispensable que les équipes associées s’engagent à œuvrer
au succès du projet (en particulier à assurer l’inclusion du nombre de patients prévus).