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MYOTENOFESCIOTOMIE :lejugementdu mardi9 mars2010(dossiern°09-00292/EV),crée
unprécédent
Les décisions de refus d 'une prise en charge de soins tombent parfois comme un couperet, sans plus
d'explications. Rassurez-vous, il est possible de contester... En voici la preuve !
La famille XXXX, après plusieurs recours, a obtenu de la part de la Sécurité Sociale le remboursement de
l'opération de Myoténofasciotomie pour leur fille XXXX, ainsi que des frais de déplacements, réalisée à
Barcelone par le Docteur Nazarov.
Extrait du parcours de combattant qu'ils ont mené pour eux mais aussi pour toutes les familles qui se
trouvent dans cette situation! Merci à eux de nous avoir confié leur témoignage.
EXTRAIT DU JUGEMENT
Où?
LE TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE D'EVRY, réuni en audience publique au Palais
de Justice d'EVRY le MARDI 09 MARS 2010.
EXPOSE DU LITIGE
Par lettre recommandée avec avis de réception envoyée le 18 mars 2009, Monsieur XXXX a saisi le
Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l'Essonne d'un recours contre une décision rendue le 6 mars2009
par la Commission de Recours Amiable de le Caisse Primaire d'Assurance Maladie de l'Essonne, notifiée le
9 mars 2009, lui refusant la prise en charge de soins programmés en ESPAGNE pour sa fille et ayant
droit: Emilie.
LES FAITS
« Monsieur XXXX expose que sa fille XXX, née en 1995 souffre depuis sa naissance d'infirmité motrice
cérébrale (IMC) qui a occasionné une spasticité des membres supérieurs et inférieurs qui s'est
progressivement aggravée; que cette spasticité lui occasionne d'importantes contractures musculaires et la
gêne de plus en plus dans l’apprentissage de la marche et de la station debout;
que parmi les traitements proposés en FRANCE, les médicaments antispastiques peuvent procurer un effet
myorelaxant mais ont des effets secondaires - tels que la somnolence - gênants pour sa scolarité, Emilie étant
scolarisée au collège;
que la toxine botulique a des effets limités dans le temps et est très coûteuse;
que la chirurgie orthopédique (ténotomie) est invasive, douloureuse pour l'enfant et comporte une
immobilisation et une rééducation postopératoire de longue durée.
Monsieur XXX expose qu'un traitement a été proposé, qui consiste en une myoténofasciotomie pour les
maladies de l'appareil moteur, qui présente de nombreux avantages par rapport aux traitements susvisés,
dans la mesure où il n'est pas invasif, ne s'attaque pas aux tendons mais aux fibres pathologiques qui
limitent les mouvements; la douleur est limitée en intensité et dans le temps, elle peut être traitée au moyen
de simples antalgiques; l'opération se pratique sous anesthésie générale d'une durée de 30 minutes environ
et le séjour en clinique est de 24 heures. " précise que cette opération ne se pratique qu'en ESPAGNE, où
.elle a été réalisée à la polyclinique de BARCELONE, par le Docteur Igor NAZAROV, en juin 2008.
Le requérant ajoute avoir demandé la prise en charge de cette intervention par la Caisse Primaire
d'Assurance Maladie de l'Essonne, qui la lui a refusée, au motif que, selon l'avis de son médecin conseil,
un traitement identique ou de même degré d'efficacité était disponible en FRANCE dans un délai opportun;
Malgré la contestation de cette décision, la famille XXX a toujours essuyé des refus de prise en charge,
notamment auprès de la Commission de Recours Amiable de la Caisse. Ils se sont donc dirigés vers le
Tribunal de Contentieux de la Sécurité
Sociale.
DELIBERE
Il résulte des dispositions de l'article L. 332-3 du Code de la Sécurité Sociale, que lorsque des soins sont
dispensés hors de France aux assurés ou à leurs ayants droit, les prestations correspondantes des assurances
maladies et maternité ne sont pas servies.
Cependant, en application des règles relatives à la libre prestation de services entre les Et ats membres
de l'Union européenne et, notamment, des articles 49 et 50 du traité instituant la Communauté
Européenne, un assuré social peut bénéficier de la prise en charge de soins programmés dans un
autre Etat membre, sans être tenu à une autorisation préalable.
Il ressort, par ailleurs, de l'article 22 du règlement CEE n° 1408/71 du Conseil des Communautés
Européennes du 14 juin 1971 relatif à l 'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés
ou non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, et de
l'article 20 du règlement CEE n°0883/2004 du Parlement Européen et du Conseil de l'Union Européenne du
30 avril 2004, partant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale:
 que, d'une part, une personne assurée dans un Etat membre de l'Union Européenne et qui se rend
dans un autre Etat membre en vue d'y recevoir des soins, ou dont les membres de sa famille
doivent y recevoir des soins, demande une autorisation à l'autorité compétente;
 que, d'autre part, cette autorisation doit être accordée lorsque les sains dont il s'agit figurent
parmi les prestations prévues par la législation de l'Etat membre sur le territoire duquel réside
l'assuré et sa famille et que ces soins ne peuvent être dispensés dans un délai normalement
nécessaire pour obtenir le traitement dont il s'agit dans l'Etat membre de résidence.
La jurisprudence de la Cour de justice des Communautés Européennes a admis la conformité au principe de
libre prestation de services, prévu aux articles 49 et 50 du traité susvisé, d'une législation d'un Etat membre
qui subordonne la prise en charge de soins dispensés dans un établissement hospitalier situé dans un autre
Etat membre à l'obtention chine autorisation préalable de le caisse du pays de résidence du patient, lorsque
le traitement est usuel (selon l'état de la science médicale internationale) dans les milieux professionnels
concernés et lorsque le traitement médical l'exige. Ladite Cour n'accepte de refus d'autorisation pour
absence de nécessité, que lorsqu'un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité
pour le patient, peut être obtenu-en temps opportun auprès d'un établissement ayant conclu une
convention avec la caisse dont dépend l'assuré.
Par application de ces règles, les articles R. 332-3 et R. 332-4 du Code de la Sécurité Sociale prévoient que les
caisses d'assurance maladie du lieu d'affiliation procèdent au remboursement des frais des soins
dispensés aux assurés sociaux dans un autre Etat membre de l'Union Européenne, dans les mêmes
conditions que si les soins avaient été reçus en France, sans que le montant du remboursement puisse
excéder celui des dépenses engagées; que, cependant, hormis l'hypothèse de soins inopinés, elles ne peuvent
procéder au remboursement des frais de soins hospitaliers ou nécessitant le recours à des équipements matériels
lourds, que sur autorisation préalable, qui ne peut être refusée qu'à l’une des deux conditions suivantes:
 Les soins envisagés ne figurent pas parmi les soins dont la prise en charge est prévue par la réglementation
française;
 Un traitement identique ou présentant le même degré d'efficacité peut être obtenu en temps opportun en
France, compte tenu de l'état du patient et de l'évolution probable de son affection.
Le remboursement des frais s'effectue sur la base des frais réels, au vue des factures acquittées, dans la limite
des tarifs remboursables en FRANCE.
Dans le bilan du handicap de la patiente avant intervention, le Docteur D. indique notamment qu'elle éprouvait
un certain nombre de difficultés, comme se chausser.
Sur les améliorations constatées depuis l'intervention, il confirme de réels bénéfices.
Sur les propositions thérapeutiques offertes en FRANCE, l'expert précise qu'il n'existe aucun traitement pour
les membres supérieurs des épaules aux doigts; que, pour les membres inférieurs, la toxine botulique au niveau
des ischio-jambiers produit des effets intéressants mais limités dans le temps; que les médicaments
antispastiques ont des effets secondaires importants de somnolence ou d'agitation, gênants pour la scolarité;
qu'enfin, les ténotomies des Ischio-jambiers sont douloureuses, nécessitent trois mois de plâtre et, pour dormir,
une grande coquille plâtrée très inconfortable.
Ces constatations démontrent que les traitements proposés en FRANCE ne sont pas de même degré
d'efficacité que celui réalisé par le Docteur NAZAROV à BARCELONE : l'appréciation de l'efficacité
d'un, traitement inclut en effet, non seulement les résultats, mais également les conditions de
l'intervention, notamment la lourdeur ou non de l'intervention chirurgicale et de ses suites, ainsi que le
caractère définitif des résultats obtenus. Ce qui a été confirmé par les expertises.
En conséquence, il convient d'annuler la décision de la Commission de Recours Amiable et de dire que la
Caisse devra prendre en charge les soins programmés les 10 et 11 juin 2008 à l'instituto Médico Insmicort de
BARCELONE, ainsi que les frais de transport par avion exposés en vue de ces soins et pour le retour en
FRANCE.