Fiche de signalement

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Registre des Cancers
CHU de Pointe-à-Pitre
Fiche de signalement nouveau cas de cancer
Médecin signaleur : ..............................................................................................................
Nom du patient : ...................................................................................................................
Prénom du patient : ..............................................................................................................
Date de naissance du patient : ......................... / ........................... / .................................
Commune de naissance du patient : ..................................................................................
Adresse du patient : .............................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Date du diagnostic initial : ................. / .................................. / ........................................
Localisation cancer : .............................................................................................................
Merci de joindre a cette fiche de signalement, les éléments de preuve confirmant le
diagnostic en votre possession (compte-rendu d’hospitalisation, examens
anatomopathologique etc.).
Registre Général des Cancers de Guadeloupe
CHU de Pointe-à-Pitre - Hopital Ricou
BP 465 - 97159 Pointe-à-Pitre cedex
Tel : 05 90 89 16 99 – Fax : 05 90 89 15 95
Mail : [email protected]
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