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janvier
31
Nouveautés eN
médeciNe
2015
avec diabète de type 2 et maladie cardiovasculaire avérée.4 Il
en ressort donc que la sitagliptine est neutre sur le plan
cardiovasculaire, tout comme les deux précédentes études
menées avec la saxagliptine et l’alogliptine, quoique la saxa-
gliptine augmentait le risque d’hospitalisation pour insuffi-
sance cardiaque.
L’autre étude de sécurité cardiovasculaire pour l’un des
nouveaux médicaments disponibles sur le marché suisse est
l’étude EMPA-REG. Cette étude a analysé les effets de l’empa-
gliflozine, un inhibiteur du SGLT-2, en addition au traitement
standard, sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires
des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovascu-
laire. Environ 7000 patients ont été suivis sur une médiane
d’environ trois ans. L’issue primaire (mortalité de cause
cardiovasculaire, infarctus myocardique non fatal, accident
vasculaire cérébral non fatal) est survenue chez 10,5 % des
patients du groupe empagliflozine, contre 12,1 % du groupe
placebo, révélant une supériorité statistiquement significa-
tive de l’empagliflozine. De plus, le nombre d’hospitalisations
pour insuffisance cardiaque et la mortalité toutes causes
étaient significativement abaissés dans le groupe empagli-
flozine. Ces différences étaient en général déjà marquées à
partir de trois mois.5 Les mécanismes menant à un bénéfice
cardiovasculaire de l’empagliflozine restent inconnus mais
dépassent vraisemblablement le seul contrôle glycémique. De
plus, il reste à savoir s’il s’agit d’un effet lié à la classe théra-
peutique ou à la molécule, mais d’autres études cardiovascu-
laires sont en cours pour les autres inhibiteurs du SGLT-2.
Cependant, cette étude donne un espoir dans la prise en
charge de nos patients diabétiques de type 2 qui sont à haut
risque cardiovasculaire.
NOUVELLES TECHNOLOGIES
Une nouvelle pompe à insuline, qui peut être couplée à un
sensor mesurant la glycémie en continu, a été mise sur le mar-
ché suisse en 2015. L’avantage est que l’association de la
pompe et du sensor permet au patient, notamment à risque
d’hypoglycémies, de prévenir ces dernières grâce à une com-
munication entre le sensor et la pompe qui peut anticiper les
hypoglycémies en s’arrêtant avant celles-ci. Il s’agit donc d’un
avantage technologique qui va faciliter la vie de certains pa-
tients, essentiellement les diabétiques de type 1 avec hypo-
glycémies fréquentes, notamment nocturnes, et qui nous rap-
proche de plus en plus du concept de pancréas artificiel.
NOUVELLES COMPLICATIONS MÉDICAMENTEUSES
L’année 2015 a aussi été marquée par des cas rapportés d’aci-
docétoses euglycémiques (donc sans hyperglycémie) chez les
patients traités par inhibiteurs du SGLT-2 (canagliflozine,
dapagliflozine et empagliflozine). La physiopathologie menant
à ces acidocétoses n’est pas totalement élucidée, mais on sait
que ces médicaments augmentent les taux de glucagon, ce qui
est connu pour augmenter la synthèse des corps cétoniques.
Un déficit de sécrétion d’insuline constitue aussi un facteur
de risque. Par ailleurs une néoglucogenèse diminuée et une
prise de glucides réduite constituent aussi des facteurs de
risque. Dès lors, il est recommandé de suspendre les inhibiteurs
du SGLT-2 avant une intervention chirurgicale élective, et de
les éviter dans certaines situations, notamment en cas de
néoglucogenèse réduite (par exemple en cas d’alcoolisme
chronique) ou de diète pauvre en hydrates de carbone. Bien
entendu, les inhibiteurs du SGLT-2 ne devraient pas être uti-
lisés chez les diabétiques de type 1 (indication non reconnue
par Swissmedic).6
CONCLUSION
Les nouvelles guidelines ADA/EASD 2015 ajoutent donc les
inhibiteurs du SGLT-2 comme classe thérapeutique utilisable
après la metformine, au même titre que les autres catégories
d’antidiabétiques oraux ou injectables. L’un de ces inhibiteurs
du SGLT-2, l’empagliflozine, a démontré une réduction de la
mortalité notamment cardiovasculaire chez les patients dia-
bétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. Cependant,
ces molécules sont aussi associées à un risque d’acidocétose
euglycémique et il convient donc de sélectionner soigneuse-
ment les patients pour lesquels les inhibiteurs du SGLT2 sont
indiqués. Les inhibiteurs de la DPP4 semblent être plutôt
neutres sur le plan du risque cardiovasculaire. Finalement, de
nouvelles insulines basales sont disponibles et augmentent
encore l’arsenal thérapeutique. Cependant, au final, il con-
vient de bien réfléchir aux risques et bénéfices de chacune de
ces classes thérapeutiques antidiabétiques, afin d’individua-
liser la prise en charge d’un patient donné.
Conflit d’intérêts : L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
La metformine reste le pilier pharmacologique du traitement
du diabète de type 2
Le médecin de premier recours a le choix entre de nombreuses
catégories médicamenteuses après la metformine
Les études de sécurité cardiovasculaire sur les nouveaux
antidiabétiques sont plutôt rassurantes à l’heure actuelle
Les inhibiteurs du SGLT-2 (sodium-glucose cotransporteur de
type 2) peuvent parfois causer une acidocétose euglycémique
ImplIcatIons pratIques
1 ** Inzucchi SE Bergenstahl RM
Buse JB et al Management of hyper
glycemia in type diabetes A patient
centered approach Update to a posi
tion statement of the American
Diabete s Association and European
Association for the Study of Diabetes
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2 Eng C Kramer CK Zinman B et al
Glucagonlike peptide receptor ago
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metaanalysis Lancet
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type and type diabetes mellitus
Ann Pharmacother
4 Green JB Bethel MA Armstrong
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5 * Zinman B Wanner C Lachin JM
et al Empagliflozin cardiovascular
outcomes and mortality in type dia
betes N Engl J Med
6 * wwwsgedssedch/fileadmin/files/
news/KetoazidoseSGLT_DEF_
_FRpdf
* à lire
** à lire absolument
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