RYTHMES D’ORIENT Association déclarée loi de 1901 www.rythmesdorient.com – [email protected] 06 99 78 56 57 - 28 rue de la Digue – 31300 Toulouse FICHE D’INSCRIPTION 2012 / 2013 NOM : ……………………………… Date de naissance : Prénom : ………………………………. ……………….. Lieu de naissance : ……….. Adresse : ………………………………………………………………………………………………….. Tél. fixe : …………………………. Portable : ………………………………. E-mail (indispensable pour être informé des infos de dernière minute, des stages et spectacles) : Lisiblement SVP………………………………………………………………………… Toulouse (cochez vos choix) Danse (débutant) – VM Studio mercredi 20h-21h30 - tarif 1 Danse (intermédiaire) – Darissia mercredi 18h30-19h45 - tarif 1 Danse (avancé) – Darissia mardi 20h-21h30 - tarif 1 Expression scénique (avancé et pro) – Darissia mardi 21h30-22h15 - option Percussion (débutant-intermédiaire) – Darissia mercredi 20h-21h30 - tarif 2 Albi Danse (débutant) – Budokan lundi 18h30-19h45 - tarif 1 Danse (intermédiaire) – Budokan lundi 19h45-21h - tarif 1 Danse (avancé) – Budokan lundi 21h-22h30 - tarif 1 Danse (débutant-intermédiaire) – Budokan mercredi 20h-21h30 - tarif 2 Comment avez-vous connu le cours de danse orientale de Djamila Hanann ? …………………………………………………………………………………………….. A quel rythme souhaitez-vous régler les cours ? (cochez svp, tarifs dégressifs) Au mois 46 € Au trimestre tarif 1 - 145 € OU tarif 2 - 138 € (1 cours par semaine uniquement) A l’année jusqu’au 31 juin : (tarif réduit pour RSA,chômeur, étudiant) : Formule 1 cours /semaine – cours au tarif 1 (normal 420 € / réduit 380 € ) ….……..….. OU cours au tarif 2 (normal 390 € / réduit 350 € ) ….…………. Formule 2 cours par semaine, le 2ème à demi-tarif (normal 630 / réduit 570 €)..….…… Formule 3 cours par semaine, le 3ème offert (normal 840 / réduit 760 €)..….……….…. Option Expression scénique + 8 € par mois soit 75 € à l’année……………….………….…. Cotisation à l’association obligatoire + 25 € (permet d’avoir un tarif réduit sur les stages) TOTAL ………………..€ (3 chèques l’ordre de Rythmes d’Orient, encaissement le 10 de octobre, janvier, avril) Certificat médical obligatoire joint Justificatif pour le tarif réduit (obligatoire) joint OUI OUI NON NON Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’école sur www.rythmesdorient.com et m’engage à fournir le certificat médical avant le 31 octobre. J’accepte d’apparaître sur toute publicité (photos,videos) concernant l’école et ses spectacles. Nom, prénom et signature …………….. Date ………….