etat mensuel - Rythmes d`Orient

RYTHMES D’ORIENT
Association déclarée loi de 1901
www.rythmesdorient.com – [e-mail]
06 99 78 56 57 - 28 rue de la Digue – 31300 Toulouse
2012 / 2013 FICHE D’INSCRIPTION
NOM : ……………………………… Prénom : ……………………………….
Date de naissance : ……………….. Lieu de naissance : ………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………..
Tél. fixe : …………………………. Portable : ……………………………….
E-mail (indispensable pour être informé des infos de dernière minute, des stages et spectacles) :
Lisiblement SVP…………………………………………………………………………
Toulouse (cochez vos choix)
 Danse (débutant) – VM Studio mercredi 20h-21h30 - tarif 1
 Danse (intermédiaire) – Darissia mercredi 18h30-19h45 - tarif 1
 Danse (avancé) – Darissia mardi 20h-21h30 - tarif 1
 Expression scénique (avancé et pro) – Darissia mardi 21h30-22h15 - option
 Percussion (débutant-intermédiaire) – Darissia mercredi 20h-21h30 - tarif 2
Albi
 Danse (débutant) – Budokan lundi 18h30-19h45 - tarif 1
 Danse (intermédiaire) – Budokan lundi 19h45-21h - tarif 1
 Danse (avancé) – Budokan lundi 21h-22h30 - tarif 1
 Danse (débutant-intermédiaire) – Budokan mercredi 20h-21h30 - tarif 2
Comment avez-vous connu le cours de danse orientale de Djamila Hanann ?
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A quel rythme souhaitez-vous régler les cours ? (cochez svp, tarifs dégressifs)
 Au mois 46 €
 Au trimestre tarif 1 - 145 € OU tarif 2 - 138 € (1 cours par semaine uniquement)
A l’année jusqu’au 31 juin : (tarif réduit pour RSA,chômeur, étudiant) :
Formule 1 cours /semaine – cours au tarif 1 (normal 420 € / réduit 380 € ) ….……..….. 
OU cours au tarif 2 (normal 390 € / réduit 350 € ) ….…………. 
Formule 2 cours par semaine, le 2ème à demi-tarif (normal 630 / réduit 570 €)..….……
Formule 3 cours par semaine, le 3ème offert (normal 840 / réduit 760 €)..….……….….
Option Expression scénique + 8 € par mois soit 75 € à l’année……………….………….….
Cotisation à l’association obligatoire + 25 € (permet d’avoir un tarif réduit sur les stages)
TOTAL ………………..€
(3 chèques l’ordre de Rythmes d’Orient, encaissement le 10 de octobre, janvier, avril)
Certificat médical obligatoire joint OUI NON
Justificatif pour le tarif réduit (obligatoire) joint OUI NON
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’école sur www.rythmesdorient.com
et m’engage à fournir le certificat médical avant le 31 octobre.
J’accepte d’apparaître sur toute publicité (photos,videos) concernant l’école et ses spectacles.

Nom, prénom et signature …………….. Date ………….