Directives pour l`injection du VACCIN BCG SSI

Trace d'apprentissage
CABRAL Marco
Tutrice : Docteur Isabelle Cahitte
SEMESTRE 1 : Mai 2010 - Novembre 2011
CH François Quesnay - Mantes La Jolie, service de Pédiatrie Générale, Urgence
pédiatrique et néonatologie, Dr Furioli
Compétences visées :
Compétence numéro 11 : Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus
fréquents en soins de première ligne
RECIT DE LA SITUATION CLINIQUE
Actuellement en stage de pédiatrie générale et urgences pédiatriques à
Mantes-La-Jolie, je suis confronté à de nombreux cas de pédiatrie que l'on peut
retrouver en consultations de médecine générale, que ce soit aux urgences
pédiatriques où le motif de consultation est souvent celui d'une consultation de ville
ou même en consultation de suivi de l'enfant.
Voici le récit de la situation clinique
Cette situation a lieu mi-juillet, période de vacance scolaire, j'étais affecté en
hospitalisation de pédiatrie générale, je m'occupais d’enfants de quelques jours à
18ans du fait du regroupement du service durant l’été.
N..., un mois, était l’un des nourrissons dont je m’occupais. Il était
hospitalisé pour fracture fémorale droite suite à une chute de son maxi cosy.
Le nourrisson de 1mois était en traction pour le traitement de sa fracture, traction qui
avait un rôle antalgique.
Lors de la visite ce jour, alors que la prise en charge de la fracture suivait
son cours, la mère de N.., très précautionneuse du suivi de son enfant, me demande
s’il était possible de réaliser les vaccinations de son enfant à 1mois, vaccin que lui
avait conseillé son médecin traitant, et qui avait été réalisé à ses enfants précédents
au même âge.
Bien sûr, je savais que le vaccin dont elle me parlait était le BCG, vaccin non
obligatoire mais fortement recommandé. Je lui communique cette information et lui
dit que ce n'était pas une urgence, que le vaccin pourrait être réalisé plus tard par
son médecin traitant.
La mère de N… était insistante et désireuse de la vaccination bien que son
fils soit hospitalisé et en traction. Pour appuyer cela, elle me précisait que son
médecin traitant était en vacances, et que le vaccin ne serait fait qu’en septembre.
N'ayant jamais fait de vaccin BCG chez un nourrisson de un mois, je me
renseigne avant de faire la prescription du vaccin. Le nom du vaccin était le BCGSSI,
1 injection à réaliser en intradermique.
Je réalise la prescription et informe l'équipe soignante de la vaccination du
nourrisson le lendemain. Face à cette nouvelle, je me heurte à l'équipe soignante qui
me suggère de ne pas réaliser le vaccin qui est très douloureux au moment de la
réalisation et les jours qui suivent cette réalisation avec notamment comme effet
secondaire la BCG ite. De plus dans ce contexte de fracture en traction, le nourrisson
était déjà exposé à la douleur, et qu'il ne fallait pas surajouter une autre cause de
douleur. Je connaissais l’effet secondaire qu’elle redoutait mais ignorait le fait que ce
vaccin soit si douloureux lors de sa réalisation
J'étais bien évidemment d'accord avec l'équipe soignante mais la mère de
N... était insistante, et je décide malgré tout de réaliser le vaccin.
Le lendemain matin, la mère de N...apparait dans le service avec le vaccin
qu'elle s'était procuré en pharmacie.
A ma grande surprise la boîte du vaccin contenait 20 doses de BCG que l'on ne
pouvait conserver. J'allais donc utiliser une seule dose sur les 20 du flacon, cela me
choquait. Le vaccin n’était pas prêt à l’emploi, il fallait transférer du solvant à l’aide
d’une seringue dans une poudre puis récupérer 0,05 ml car il s’agissait d’un
nourrisson de 1mois
Au moment de la réalisation du vaccin, j'étais toujours confronté à la
réticence de l'équipe soignante. Il est vrai que pour un vaccin, il est impossible de
mettre en place de l'Emla (anesthésique local) comme l'on fait pour les
prélèvements.
Pour rassurer l'équipe soignante, ainsi que la mère, et surtout afin de
prévenir la douleur de l'enfant, je décide de donner du Doliprane quelques minutes
avant et d'après les conseils des auxiliaires de puériculture, de lui donner du G30%
per os en présence de la mère.
La technique du BCG que je ne connaissais pas étais simplement la même
que celle de l'IDR, c'est-à-dire la réalisation d'une injection intradermique qui dans le
cas du vaccin se fait dans le creux du deltoïde au niveau de l’insertion du muscle
deltoïde.
Contrairement à ce que pensaient les infirmières, le vaccin s'est déroulé sans
problème, sans douleur, sans pleur. Le G30% donné en présence de la mère a
certainement joué un effet antalgique.
Problèmes posés par cette situation
1- Réaliser un geste jusqu’à présent jamais réalisé en toute sécurité pour le
nourrisson.
RECHERCHE DOCUMENTAIRE
Directives pour l'injection du VACCINE BCG SSI
Il est généralement admis que la meilleure méthode de vaccination par le BCG est
l’injection intradermique au moyen d’une seringue et d’une aiguille.
Cette méthode est la plus précise parce qu’elle permet de mesurer exactement la
dose et de contrôler l’administration. Ceci permet de réduire au strict minimum les
réactions indésirables.
Le VACCIN BCG (bacille de Calmette et Guérin) SSI est un vaccin vivant lyophilisé
pour usage intradermique.
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Conserver le vaccin entre 2 et 8°C
Reconstituer le vaccin avec du SAUTON DILUÉ SSI
Utiliser une seringue stérile de 1,0 ml équipée d’une aiguille à biseau court (25
ou 26G)
NE PAS CONGELER!
Reconstitution du VACCIN BCG SSI (flacon de 10 doses)
Transférer exactement 1,0 ml de Sauton dans le flacon à
l’aide d’une seringue stérile équipée d’une longue aiguille.
Ne pas retirer le bouchon de caoutchouc
Pour mettre le vaccin en suspension, retourner doucement le
flacon la tête en bas à plusieurs reprises —
NE PAS AGITER
La suspension doit être homogène, légèrement opaque et
incolore.
Tout vaccin reconstitué non utilisé doit être éliminé après un délai maximal de 4
heures.
Site d’injection
Le site d’injection recommandé (pour tous les groupes d’âge)
est la région deltoïdienne du bras, à environ un tiers de la
longueur du bras depuis l’épaule, au niveau de l’insertion du
muscle deltoïde.
Dosage du VACCIN BCG SSI
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Chez les nourrissons de moins de 12 mois, la dose recommandée est de 0,05
ml de vaccin reconstitué
Chez les enfants de plus de 12 mois et les adultes, la dose recommandée est
de 0,10 ml de vaccin reconstitué
Agiter délicatement le flacon avant le prélèvement de chaque dose
Prélever un peu plus que la dose requise et éliminer les éventuelles bulles
d’air et l’excédent de vaccin
Technique d’injection
Ne pas nettoyer la peau avec un antiseptique avant l’injection
Ne pas utiliser un injecteur dermo-jet ni un dispositif pour
injections multiples
Etirer la peau entre le pouce et l’index
L’aiguille doit être presque parallèle à la surface de la peau
avec le biseau orienté vers le haut
Ne pas insérer l’aiguille de plus de 2 mm environ dans les
couches superficielles du derme
Administrer le vaccin lentement
On sent une légère résistance lorsque l’on enfonce le piston et
une petite boursouflure plane (qui ressemble fort à une piqûre
de moustique) se forme
! Si la peau ne présente pas de boursouflure ou si l’on a
l’impression de pouvoir enfoncer le piston trop aisément, le
vaccin est probablement administré trop profondément.
On peut essayer de retirer l’aiguille pour la ramener dans la
position correcte et administrer le reste du vaccin.
Après l’injection
La boursouflure disparaît en 10 à 15 minutes
! S’il n’apparaît pas de boursouflure, ne jamais administrer une
seconde dose de vaccin.
Une vaccination administrée trop profondément engendre les
résultats escomptés en termes de protection clinique.
Néanmoins, une vaccination administrée trop profondément
peut donner naissance à une cicatrice importante, à un abcès
ou à un gonflement des ganglions lymphatiques.
L’indiquer sur la fiche du patient pour un suivi attentif.
CONCLUSIONS :
1 - Exécuter avec sécurité les gestes techniques les plus fréquents en soins de
première ligne :
Pour exécuter le vaccin BCG SSI en toute sécurité chez un nourrisson de
1mois, il faut suivre la technique décrite ci-dessus à l’aide de technique antalgique
simple tel que la présence de la mère, le G30 per os.
Les critiques que je pourrais apporter à propos de ce vaccin :
Celui-ci contient 20 doses de vaccin dont une seule va être utilisée, je pense
que c’est du gaspillage thérapeutique.
De plus, il n’est pas pratique à utiliser en cabinet du fait de la préparation qui
nécessite un peu de temps, un vaccin prêt à l’emploi serait plus pratique.
Bibliographie :
Directives pour l'injection du VACCIN BCG SSI
http://www.ssi.dk/