Stratégie diagnostic et suivi de cancer en médecine de ville

Stratégie diagnostic et suivi de cancer
en médecine de ville
Cas Clinique
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Mme C. , 48 ans, viens en consultation pour asthénie
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Antécédent personnel :
- Hystérectomie pour fibrome et ovariectomie gauche
pour kyste
- Goitre pluri-nodulaire , bilan normal il y a moins de 6
mois
- appendicite aiguë dans l'enfance
Cas Clinique
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Mode de vie : mariée , mère de 2 enfants , travaille
comme opératrice de conditionnement chez l'Oreal
Tabagisme : 45 paquets année , sevré depuis dix ans
HDM : depuis 6 mois , elle se plaint de dorsalgie
d’horaire inflammatoire dont les radiographies sont
revenues normales , d'une asthénie progressive et de
douleurs articulaires : aux genoux, chevilles ,coudes et
aux mains
Traitement en cours : efferalgan codeiné
Que vas t on rechercher à l'examen clinique ?
Examen clinique
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Signe généraux : apyrétique, pas de perte de poids = 52kg
Cardio-vasculaire : TA=11/8, auscultation normale
Pneumo : murmure vésiculaire clair et symétrique, absence de
foyer
Digestif : pas de défense, abdomen souple, pas de masse à la
palpation
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Gynéco : aucune anomalie du cycle
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Palpation thyroïdienne : inchangée
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À l'examen des mains : retrouve un hippocratisme digital
récent, également présent sur les pieds
Hippocratisme Digital 1/2
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Signe du losange :
disparition de l'espace
entre les phalanges
terminales des index si
celles ci sont jointent
face à face
Hippocratisme Digital 2/2
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Causes : multiples
-idiopathique
-héréditaire
-secondaires : pulmonaire
(FPI, cancer pulmonaire,
DDB, emphysème, HTAP,
mucoviscidose) cardiaque
(cardiopathie cyanogène),
digestive ( MICI, CBP,
cancer de l'estomac) ….
doigt en forme de baguette
de tambour
Examens complémentaires. Diagnostic à évoquer
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Un cancer broncho-pulmonaire
FDR : Tabagisme sévère et exposition à des produits
toxiques
Radiographie du thorax, tout signe pulmonaire chez
un fumeur doit faire pratiquer une radio des poumons
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Arthrite inflammatoire : FR (Latex et Walers Roose),
FAN, Ac anti-DNA, ASLO
Bilan inflammatoire: NFS, VS, CRP, EPP, Ionogramme
sanguin, Calcémie
Bilan Thyroïdien : TSH, T4, AC anti-TG
Cas Clinique (suite)
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Mme C. revient au cabinet, avec sa radio
graphie des poumons : une opacité apicale
gauche de 4cm de diamètre.
Conduite à tenir ?
Cas Clinique (suite)
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En l'absence de preuve histologique, ne jamais
annonce un diagnostic de cancer !
Informer la patiente de manière claire ,loyale et
adaptée ,sur la nécessité de faire des explorations
supplémentaires et spécialisées.
S'assurer de l'adhésion de la patiente.
Amener la patiente à l'idée de cancer, et sur la
nécessité de le traiter si c'est le cas.
Adresser la patiente à un pneumologue avec un TDM
Thoracique fait préalablement
Cas clinique (suite)
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Prise en charge spécialisée :
TDM thoracique injectée : Tumeur hypervascularisée de
4cm du lobe supérieur gauche, avec une adénopathie
médiastinale antérieure gauche
Fibroscopie bronchique + Biopsie : négative
Biopsie transpariétale sous TDM : adénocarcinome peu
différencié
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Bilan d'extension :
TDM cérébrale et abdominale : négative
PET-scan : fixation tumorale au niveau d'une adénopathie
médiastinale antérieur gauche
Cancer Broncho pulmonaire (CBP) :
Épidémiologie
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1er cause de mortalité par cancer en France
4ème cancer diagnostiqué (sein, colorectal et prostate)
20% des décès par cancer en France
29000 décès par an
espérance de vie à 5 ans tous stades confondus < 10%
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Incidence : stabilisée chez les hommes
multipliée par 3 en 20 ans, dans la population féminine
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Facteur de risque majeur : Tabac
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Autres : amiante, arsenic, nickel, chrome ….
Cancer broncho-pulmonaire : Histologie
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CBP non à petites cellules CBNPC (85%)
- Adénocarcicome : localisation périphérique,
non végétante, sans remaniement alvéolaire
-Carcinome épidermoide : localisation centrale
,tumeur végétante, reproduit une structure
d'épithélium malpighiens
-Carcinome à cellules géantes : atypique
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CBP à petites cellules CBPC : (15%)
différenciation neuroendocrinienne
presque toujours associé à un syndrome
para-néoplasique, évolution rapide
FDR : exposition toxique professionnelle
Cancer bronchopulmonaire : Clinique
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Asymptomatique en phase initiale
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Symptômes respiratoires :
-Toux : souvent révélatrice, mais négligée chez les fumeurs
-Expectoration hémoptoique
-Dyspnée : souvent masquée par la BPCO
-Tableau d'infection respiratoire à répétition
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Symptômes de compression locoregionale :
-Douleur thoracique à type de pesanteur
-Pleurésie
-Dysphonie liée à une compression du n. récurrents par des adénopathie
-Syndrome de Pancoast-Tobias(localisation apicale) : compression tumorale
du plexus brachial, douleur radiculaire en C8-T1, Claude Bernard Horner
-Syndrome cave supérieur : œdèmes en pèlerine, circulation veineuse
collatérale thoracique, turgescences des jugulaires
Cancer Bronchopulmonaire : Clinique
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Syndrome para-néoplasique : peut être le seul signe de
manifestation du cancer pendant plusieurs mois
- Hippocratisme digitale isolé
- Hypercalcémie para-néoplasique, par lyse osseuse
- Hyponatrémie dans le cadre d'un syndrome Schartz-Bartter,
rencontré principalement dans les CBPC
- Syndrome de Cushing (HTA, intolérance au glucose, obésité
facio-tronculaire, Vergetures pourpres...) rencontré dans les
CBPC, par sécrétion de peptide ACTH-like
- Polynévrite para-néoplasique
- Polyarthrite néoplasique
Cancer bronchopulmonaire : Diagnostic
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Fibroscopie bronchique avec biopsies en
première intention
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Biopsie transpariétale sous scanner
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Chirurgie thoracique exploratrice
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associée à un examen en anatomopathologie
Bilan d'extension
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TDM thoraco-Abdominale injectée
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Imagerie cérébrale
systématique : IRM ou TDM injectée
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PET scan 18FDG
Classification TNM définitive après intervention
chirurgicale
Tableau 1 : CLASSIFICATION
TNM
2010 (cette classification est donnée à titre indicatif)
Tableau 2 : les 4 stades du CBNPC et la survie à 5 ans (ce tableau est donné à titre indicatif)
Bilan pré-thérapeutique
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CBPC ou CBNPC :
- CBNPC : prise en charge chirurgicale +\- chimiothérapie
adjuvante (sel de platine)
- CBPC : chimiothérapie (sel de platine)
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Bilan d'opérabilité :
Évaluation de l'état général : statut OMS, état nutritionnel
les comorbidités cardiovasculaire : ECG, ETT, épreuve d’effort
EFR : pas d’exérèse chirurgicale si le VEMS prédit en
postopératoire est < 30% ou s'il existe une hypercapnie
préopératoire sur les gaz du sang
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Bilan de résécabilité : pTNM
Option thérapeutique
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CBNPC résécables et opérables : cancers localisés (stade I et II)
- proposer une chirurgie d’exérèse chaque fois que possible
- lobectomie , voire une pneumectomie carcinologique
- associée à un curage ganglionnaire médiastinal systématique et complet
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CBNPC non résécables et non opérables : stade III
- association d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie à base de sel de
platine
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CBNPC métastatique : stade IV
mutation de l'EGFR : inhibiteur de la tyrosine kinase de l'EGFR (gefitinib)
+\ une chimiothérapie
absence de mutation : chimiothérapie en association avec un antiangiogenique (bevacizumab)
Option thérapeutique
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CBPC : urgence thérapeutique++
- en l'absence de traitement : décés en mois de 3mois
- chimiothérapie de référence : cisplatine + étoposide
- possible association avec une radiothérapie
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Pronostic : dans les formes limitées, la survie à 5 ans est
comprise entre 5 et 10%
Surveillance et mesures associées
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Suivi : A VIE
- Efficacité : Radiographie du thorax, Fibroscopie bronchique,
TDM thoracique
- Tolérance : examen clinique, biologique
effet secondaire des sel de platine : Otoxicité ++, neuropathie
périphérique, hématotoxicité (NFS, Plaquette) , insuffisance
rénale (ionogramme, créatinémie).
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Marqueurs tumoraux : ACE, SCC
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Antalgique à niveau adapté
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Kinésithérapie et réadaptation réspiratoire
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Soutien psychologique
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Contrôle de l’arrêt du tabac
Retour au Cas Clinique
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Stade TNM au scan : T2N1Mx
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Bilan d'opérabilité : OMS = 0, VEMS= 92%
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Décision de la RCP : Chimiothérapie néo-adjuvante par
CARBOPLATINE et TAXOL, en 3 cures
Chirurgie: lobectomie apicale gauche associé à un curage
ganglionnaire
Anatomopathologie : Adénocarcinome peu différencié
Stade pT2N1M0
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ALD 30, demande faite par son Médecin traitant
Cas Clinique : le suivi
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4 ans plus tard, bien qu'en rémission complète ,Mme C. vient
au cabinet, décrit un état d'anxiété et de dépression suite à un
deuil familial.
Elle a repris le tabac
Traitement prescrit dès lors :
- Tétrazepam
- Champix
associé à des mesures d'accompagnement dont une
psychothérapie de soutien
Le Tabagisme
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En France, le tabagisme concerne près de 13 millions de
personnes
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Lié à un comportement acquis pendant l'adolescence
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Le tabac est responsable de près de 60 000 morts en 2000
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Dépense de santé liée au tabagisme représente près de 60
milliards d'euro par an
Tendance à la baisse :
- campagne de sensibilisation
- traitement adjuvant
Corrélation entre tabac et cancer des poumons :
Campagne de sensibilisation
Campagne de sensibilisation
Mesure de la dépendance au tabac
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Quantification du tabagisme : nombre de paquet fumé par
jour x les années de tabagisme, en paquet-année
La mesure du CO expiré : évaluation plus objective
Test de Fagerstrom
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3 à 4 : Faiblement dépendant
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5 à 6 Moyennement dépendant
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Figure 3 : Questionnaire de somnolence d’Epworth permettant l’identification d’un score par Test
de dépendance à la nicotine de Fagerström
0 à 2 : Non dépendant
7 à 10 Fortement dépendant
Moyen Thérapeutique
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Les substituts nicotinique : adaptés au niveau de
dépendance
Médicament de prescription : la varénicline et le bupropion
intérêt : efficacité prouvée
précaution : effets secondaires +++ dépression voir
tentative de suicide
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Psychothérapie ou thérapie cognitivo-comportementale
- Intérêt : prévention des rechutes, notamment chez les
fumeur dépendant atteint d'une maladie chronique
1 fumeur sur 2, rechute après 3 mois d’arrêt
Mortalité lié au tabagisme
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On ne meurt pas seulement du cancer des poumons …...
Cancers de siège non précis
Divers
Cancers vessie,
pancréas, rein, col utérin
Cancers des VADS et
oesophage
Maladies appareil
respiratoire
Maladies
cardio-vasculaire
Cancers du poumon
2 000
3 515
4 100
7 500
11 000
13 700
17 900
Figure 4 : Les causes de décès liées au tabac (selon Catherine Hill)
France
56 600 hommes
3 100 femmes
Conclusion : messages
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Importance de la clinique et de la connaissance du patient en
médecine de ville
Devant tout signe pulmonaire, chez un fumeur, doit à amener à
prescrire une radiographie thoracique (TDM aujourd'hui)
Pour les patients atteints d'un cancer, le suivi en ville par son
médecine traitant est coordonné avec le suivi chez le
spécialiste
Le dépistage précoce du cancer bronchique est un facteur
pronostique majeur
La prévention primaire reste l’arrêt du tabagisme, qui doit être
proposée à tout patient, quelle qu'en soit l'age,ou à défaut sa
réduction.
La lutte contre le tabagisme est un enjeu de santé publique
Référence
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http://www.cep-pneumo.org/
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http://www.respir.com/bibliographies.asp
Merci pour votre attention !
Mes sincères remerciement au Dr MARBOT Cristina