DEMANDE DE SERVICES Date : ______/ /______ Heure : Jour
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DEMANDE DE SERVICES Date : _________/______________/________ Jour Parent/proche : Mois Heure : ____________________ Année □ Lien : _____/_____/_____/_____/_____/_____/___ Père Mère Frère Sœur Conjoint Ami __ Autre (nommer) Professionnel : □ Nommer la profession si connue : __________________________ Nom, prénom : ____________________________________________________ ____ Organisme (s’il y a lieu) : ______________________________________________________________ Numéro de téléphone : _________________________________________________________________ Adresse : ______________________________________________________________________________ _________________________________________________ Code postal : _________________________ SOURCE DE RÉFÉRENCE : Publicité - Journaux locaux □ Dépliants, bulletins □ CHAL – Hôpital □ CHAL - Clinique externe St-Constant □ CHAL – Clinique externe Châteauguay □ Organisme communautaire □ Nommer : _________________________ Membre de L’Accolade Ami : __________________________ CLSC : Kateri Châteauguay Jardin du Québec Autre(nommer) : ________________ □ □ □ □ □ □ Nom de la personne qui a référé pour tous les organismes (si connu) : ________________________ SERVICES / INFORMATIONS DONNÉS(ES) : Information sur nos services □ Loi de la protection □ Intervention psychosociale □ Centre de documentation □ - Téléphonique □ Mesures de répit □ - Rencontre individuelle □ Soirées partage □ - Rencontre familiale □ Formations / ateliers □ Conférences □ Information sur ou référence à un autre organisme (spécifier lequel) : ___________ _______ Autres services (spécifier) : ____________________________________________________ PROBLÉMATIQUE : Dépression Psychose Schizophrénie Trouble bipolaire Trouble de l’anxiété Trouble obsessif-compulsif □ □ □ □ □ □ Trouble de personnalité limite Trouble de personnalité autre Trouble non spécifié Pédopsychiatrie Toxicomanie / dépendance Autre nommer : □ □ □ □ □ □ 1 NATURE DE LA DEMANDE, INTERVENTIONS, SERVICES OFFERTS : INTERVENANT(E) : SUIVI PAR : \\Denise\Mes documents\DATA\FORMULAIRES\Demande de services.doc 2
