DEMANDE DE SERVICES Date : ______/ /______ Heure : Jour

1
DEMANDE DE SERVICES
Date : _________/______________/________ Heure : ____________________
Jour Mois Année
Parent/proche : □ Lien : _____/_____/_____/_____/_____/_____/___ __
Père Mère Frère Sœur Conjoint Ami Autre (nommer)
Professionnel : □ Nommer la profession si connue : __________________________
Nom, prénom : ____________________________________________________ ____
Organisme (s’il y a lieu) : ______________________________________________________________
Numéro de téléphone : _________________________________________________________________
Adresse : ______________________________________________________________________________
_________________________________________________ Code postal : _________________________
SOURCE DE RÉFÉRENCE :
Publicité - Journaux locaux □ Membre de L’Accolade □
Dépliants, bulletins □ Ami : __________________________ □
CHAL – Hôpital □ CLSC : Kateri □
CHAL - Clinique externe St-Constant □ Châteauguay □
CHAL – Clinique externe Châteauguay □ Jardin du Québec □
Organisme communautaire □ Autre(nommer) : ________________ □
Nommer : _________________________
Nom de la personne qui a référé pour tous les organismes (si connu) : ________________________
SERVICES / INFORMATIONS DONNÉS(ES) :
Information sur nos services □ Loi de la protection □
Intervention psychosociale □ Centre de documentation □
- Téléphonique □ Mesures de répit □
- Rencontre individuelle □ Soirées partage □
- Rencontre familiale □ Formations / ateliers □
Conférences □
Information sur ou référence à un autre organisme (spécifier lequel) : ___________ _______
Autres services (spécifier) : ____________________________________________________
PROBLÉMATIQUE :
Dépression
□
Trouble de personnalité limite
□
Psychose
□
Trouble de personnalité autre
□
Schizophrénie
□
Trouble non spécifié
□
Trouble bipolaire
□
Pédopsychiatrie
□
Trouble de l’anxiété
□
Toxicomanie / dépendance
□
Trouble obsessif-compulsif
□
Autre nommer :
□

2
NATURE DE LA DEMANDE, INTERVENTIONS, SERVICES OFFERTS :
INTERVENANT(E) :
SUIVI PAR :
\\Denise\Mes documents\DATA\FORMULAIRES\Demande de services.doc