Traitement de la spasticité

Traitement de la spasticité
FMC 24/02/2015
Dr Mickael Dinomais - MCU-PH
Département de médecine physique et de réadaptation, faculté de médecine,
Université d’Angers
Service de médecine physique et de réadaptation, Les Capucins, Angers
Conflits d’intérêts de l’orateur
Mickael Dinomais, spasticité
Participation à l’organisation d’ateliers et de formation pour les
internes organisés par le COFEMER et subventionnés par Allergan
(Botox®) et Ipsen (Dysport®)
Participation à des essais cliniques rémunérés : Aucune
Obtention de fonds destinés à la recherche: Aucune
Membre du COFEMER et de la SOFMER Allergan (Botox®) et Ipsen
(Dysport®) et Medtronic sont les partenaires principaux
Participation à des groupes d’experts : Aucune
Consultant permanent ou salarié habituel : Aucune
Part d’entreprises (actions, obligations) : Aucune
CAS CLINIQUE 1
Mme X 94 ans, présente des séquelles d’un
accident vasculaire cérébral de la ACM
droite.
Lieu de vie = EHPAD
La famille se plaint d’odeurs au niveau de la
main gauche
L’équipe est en difficulté pour faire la
toilette de cette main
CAS CLINIQUE 1
Hypertonie majeure du membre supérieur compromettant les soins d’hygiène
CAS CLINIQUE 1
Hypertonie majeure du membre supérieur compromettant les soins d’hygiène
Proposition d’injection de
toxine botulique dans les
muscles fléchisseurs de la main
(intrinsèques et extrinsèques)
CAS CLINIQUE 1
CAS CLINIQUE 1bis
CAS CLINIQUE 1bis
CAS CLINIQUE 1bis
CAS CLINIQUE 2
Mr X, victime d’un AVC de l’ACM gauche
Marche possible avec une canne. Il trouve
que le pied « tourne de plus en plus ». Il y a
un conflit avec la chaussure et une griffe des
orteils
A l’examen:
Commande du muscle tibial antérieur
Le tendon d’Achille n’est pas court (mobilisation
passive)
From guide neurorthopédique
CAS CLINIQUE 2
Mr X, victime d’un AVC de l’ACM gauche
Marche possible avec une canne. Il trouve
que le pied « tourne de plus en plus ». Il y a
un conflit avec la chaussure et une griffe des
orteils
A l’examen:
Commande du muscle tibial antérieur
Le tendon d’Achille n’est pas court (mobilisation
passive)
Spasticité focale sur triceps et tibial postérieur
CAS CLINIQUE 2
Injection de toxine botulique:
Triceps sural
Tibial postérieur
Fléchisseur orteils
Objectif : pied a plat au temps portant de la
marche, chaussage confortable
Traitement très probablement efficace
Poursuite
Neurotomie tibiale postérieure à discuter
ultérieurement
CAS CLINIQUE 2
From guide neurorthopédique
CAS CLINIQUE 2
Injection de toxine botulique:
Triceps sural
Tibial postérieur
Fléchisseur orteils
Objectif : pied a plat au temps portant de la
marche, chaussage confortable
Traitement très probablement efficace
Poursuite
Neurotomie tibiale postérieure à discuter
ultérieurement
CAS CLINIQUE 3
Patient de 55 ans à domicile
SEP avec quadriparésie spastique
Déambulation en FRE
Difficultés de positionnement
au
FRE
From guide neurorthopédique
Difficultés pour réaliser toilette intime
par aidants
Spasticité diffuse Mb infs
Inconfort
CAS CLINIQUE 3
Patient de 55 ans à domicile
SEP avec quadriparésie spastique
Déambulation en FRE
Difficultés de positionnement au FRE
Difficultés pour réaliser toilette intime
par aidants
Spasticité diffuse Mb infs
Inconfort
CAS CLINIQUE 3
Proposition de mise en place d’un dispositif
de délivrance intrathécale de Baclofène
(pompe à baclofène)
Amélioration de l’installation et de la facilité
pour la réalisation de la petite toilette
Amélioration abduction de hanche
Amélioration du confort
Introduction
Le SNC sain a deux capacités:
- Synchroniser le recrutement d’unités motrices à un
temps donné pour générer une force ou un mouvement
- Relâcher le muscle lorsqu’il n’est pas impliqué dans
un effort
Ces deux capacités sont souvent partiellement perdues
(l’une immédiatement, l’autre plus tard) après une
lésion des circuits de l’exécution de la commande
motrice.
Gracies, Muscle & Nerve 2005
Définition (1)
1980 LANCE : Hyperexcitabilité de l’arc réflexe
myotatique entraînant une augmentation vitesse
dépendante du réflexe d’étirement avec exagération
des réflexes ostéo-tendineux
Une des 3 composantes du syndrome pyramidal
« upper motor neuron syndrom »
=
Exagération des réponses à l’étirement phasique
dépendantes de la vitesse, au repos
= tapes tendineuses ou mouvement passif
Définition (2)
1980 LANCE : Hyperexcitabilité de l’arc réflexe
myotatique entraînant une augmentation vitesse
dépendante du réflexe d’étirement avec
exagération des réflexes ostéo-tendineux
Une des 3 composantes du syndrome pyramidal
« upper motor neuron syndrom »
=
Exagération des réponses à l’étirement phasique
dépendantes de la vitesse, au repos
= tapes tendineuses ou mouvement passif
Expressions cliniques multiples
Clinique :
Exagération ROT / clonus
Résistance élastique / Score ASHWORTH
Associé à un déficit variable de la
commande volontaire
+/- associé à des troubles sensitifs et des
syncinésies de coordination
Associé à des phénomènes dystoniques
Expressions cliniques multiples
Physiopathologie (1)
Conséquence d’une lésion
du 1er motoneurone
(faisceau cortico-spinal)
quelle que soit sa
topographie
Aigu
Chronique
Atteinte SNC
Réarrangement
plastique du SNC
• Supramédullaire
• Médullaire
Paralysie
Immobilisation
en position
courte
t
Nonutilisation
Hyperactivité
musculaire
Spasticité
Dystonie Spastique
Cocontraction
Spastique
Autres Gracies, Muscle Nerve,
Parésie spastique : histoire naturelle
2005
Aigu
Chronique
Atteinte SNC
Réarrangement
plastique du SNC
• Supramédullaire
• Médullaire
Paralysie
Immobilisation
en position
courte
t
Nonutilisation
Hyperactivité
musculaire
Spasticité
Dystonie Spastique
Cocontraction
Spastique
Autres Gracies, Muscle Nerve,
Parésie spastique : histoire naturelle
2005
Physiopathologie (2)
Complexe / non univoque / mal connue
3 grandes hypothèses :
Modification des propriétés mécaniques du muscle
(Dietz et Hufschmidt)
Apparition de nouvelles synapses (niveau
médullaire)
Exagération des boucles réflexes médullaires ++
Physiopathologie (3)
Exagération du réflexe
d’étirement
Hyperexcitabilité des fuseaux
neuromusculaires (hyperactivité
des MN γ : NON
Diminution de l’inhibition
de Renshaw : NON
Diminution des inhibitions
autogénique Ib et réciproque Ia : OUI
Renforcement de l’effet
facilitateur des fibres II : OUI
A chaque articulation
1. Désordre musculaire : rétraction des
tissus mous = ↓ longueur + ↓ extensibilité
2. Désordre neurologique
- Parésie (agoniste)
- Hyperactivité musculaire (antagoniste)
Gracies, Muscle and Nerve,
2005
Aigu
Chronique
Atteinte SNC
Réarrangement
plastique du SNC
• Supramédullaire
• Médullaire
Paralysie
Immobilisation
en position
courte
Réarrangement
des tissus mous
=
Rétraction
t
Nonutilisation
Hyperactivité
musculaire
Spasticité
Dystonie Spastique
Cocontraction
Spastique
Autres Gracies, Muscle Nerve,
Parésie spastique : histoire naturelle
2005
Spasticité
Evaluation
Score d’Ashworth
Score d’Ashworth modifié
Echelle de Held et Tardieu
Score d’Ashworth modifié (MAS)
0 Tonus musculaire normal.
1 Augmentation légère du tonus musculaire apparaissant en fin de
course.
1+ Augmentation légère du tonus musculaire apparaissant au cours de la
1ère moitié de la course musculaire.
2 Augmentation importante durant toute la course du mouvement.
3 Augmentation considérable du tonus musculaire. Le mouvement
passif est difficile.
4 Hypertonie majeure. Mouvement passif impossible.
Evaluation spasticité / rétraction
Doit répondre à 2 questions :
Quels muscles sont responsables des
déformations ? Réductibilité ?
Existe-t-il des antagonistes ?
Examen clinique
Blocs anesthésiques moteurs sélectifs
Zones d’incertitude
Examen clinique : qu’en attendre ?
Limites :
Faire la différence entre la spasticité et la rétraction
Expression des antagonistes
Traitements
Gênante ?
Utile ?
Douloureuse ?
Fonctionnelle ?
Localisée / généralisée ?
Evaluation pluridisciplinaire
Interdisciplinaire :
Médecin MPR (neurologue)
Chirurgien orthopédique et/ou neurochirurgien
Kinésithérapeute / ergothérapeute
Patient (famille/ soignants)
MG
Envisager toutes les thérapeutiques
possibles (ne débouche pas forcément sur un
geste chirurgical)
Préciser les attentes fonctionnelles du
patient
Quels objectifs raisonnables ?
Objectifs ayant une forte probabilité d’être atteints et
pouvant être inclus dans le contrat explicite passé avec
le patient et sa famille
Objectifs « hygiéniques »
Objectifs « esthétiques »
Objectifs « antalgiques »
Objectifs « fonctionnels »
Objectifs hygiéniques
Les problèmes d’hygiène :
Déformations les plus gênantes :
Adductum d’épaule
Flessum de coude
Flessum du poignet, des doigts et du pouce
Macération dans les plis, mycose, odeur nauséabonde
de la main, douleurs
Retentissement psychologique
Traitements
Traitements disponibles (1)
Méthodes physiques (toujours)
Diminution des afférences nociceptives
Prévention des complications : kiné / appareillage
Toxines botuliques
Médicaments PO
Dantrolène sodique = Dantrium®
Baclofène = Liorésal ®
BZD
Tizanidine
Chirurgie
Traitement Physique (1)
Eviter installation rétraction musculaire
Traitement Physique (2)
Restitution de la motricité volontaire
Traitements disponibles (2)
Méthodes physiques (toujours)
Diminution des afférences nociceptives
Prévention des complications : kiné / appareillage
Toxines botuliques
Médicaments PO
Dantrolène sodique = Dantrium®
Baclofène = Liorésal ®
BZD
Tizanidine
Chirurgie
Toxine Botulique
Blocs neuromusculaires
Toxine botulique
Neurotoxine Clostridium botulinum
Botox®, Dysport® ou Xéomin®
Mode d’action de la toxine
botulique
Blocage de la libération d’acétylcholine
1. Fixation
2. Internalisation
3. Action toxique
Action réversible
4. Repousse axonale
5. Nouvelles plaques motrices
Toxine Botulique
Injection intra-musculaire locale a proximité des
terminaisons nerveuses ou glande salivaire
Repérage par stimulation ou échographie
Efficace quelle que soit l’étiologie
AVC, TC, IMC, SEP…
Effet retardé et réversible
La toxine : un traitement transitoire et
réversible
Traitement réversible du fait du sprouting
des terminaisons nerveuses
Avantage
Possibilité « d’essayer »
Inconvénient
Contraignant comme solution thérapeutique au
long cours
Durée d’action 2 à 6 mois
Délai d’action 10 jours
Les inconvénients de la toxine
Coût
450 € de produit par séance
Effets secondaires
Locaux
Liés à une mauvaise appréciation/indication
Généraux
Fatigue,
dysautonomie,
troubles respiratoires
Deux groupes d’indications
Inhibition
jonction neuro-musculaire
Spasticité dans les lésions du
système nerveux central
Dystonies, mouvements
anormaux
Strabisme
Paralysie thérapeutique
Ex protection cornée
Contraction musculaire
douloureuse ?
Contraction musculaire
inesthétique ??
Inhibition synapses du
S Nerveux Autonome
Hyperactivité du détrusor
Hyperactivité des glandes
sudoripares
Difficultés de contrôle de
la salivation, bavage
Sphincters striés
Sphincter uréthral
Sphincter anal
L’expérience d’un médecin de MPR
Fait
Toxine dans la spasticité
Toxine dans les dystonies
Vu, indiqué, discuté
Indications ophtalmologiques
Bavage
Indications urologiques
Livresque ou inexistante
Hyperhydrose, indications digestives
Esthétique
La toxine intra-musculaire :
Trois groupes de bonnes indications
Le primum movens de la situation clinique
est une contraction musculaire excessive et
focale
Ex Torticolis spasmodique
Un déséquilibre agonistes/antagonistes existe
autour d’une articulation
Ex Pied varus équin de l’hémiplégique
Main spastique
La contraction musculaire est l’élément
déterminant d’une douleur, ou d’une gène
La toxine intra-musculaire :
Trois causes d’échec
Le trouble est trop diffus
Ex paraplégie spastique
Le principal problème est le déficit des
agonistes
Ex Indications « fonctionnelles » au membre
supérieur
Il existe déjà des rétractions tendineuses
Ex Pied de l’hémiplégique
Enfant paralysé cérébral
Très bonnes indications :
L’hyperactivité du détrusor
Patient présentant le plus souvent une
pathologie médullaire
Incontinence, et/ou Hautes pressions intravésicales malgré un traitement
anticholinergique (souvent malgré
autosondages)
Toxine intradétrusorienne (et souvent
autosondage)
Bonnes indications : le bavage
Injection de toxine botulique, sous
échographie dans les glandes salivaires
Ne règle pas le problème sous jacent qui est
généralement un trouble de la déglutition de
la salive
Paralysie cérébrale, SLA, divers
Mauvaises indications
La balance hyperactivité musculaire/déficit
a été mal évaluée
Situation très fréquente au membre
supérieur de l’hémiplégique
Mauvaises indications
Le trouble est très diffus
Situation très fréquente chez le patient
paraplégique
Traitement de quelques groupes :
Adducteurs, Triceps
Alternatives : Baclofène intrathécal
Les situations où la toxine DOIT
être proposée par le médecin
Hypertonie musculaire focale
Douloureuse
Gênante (Hygiène)
Menaçant l’état articulaire
Principale cause de la dysfonction
EN PARTICULIER CHEZ L’ENFANT
Hypertonie du detrusor menaçant le haut
appareil
Traitements
Traitements disponibles (2)
Méthodes physiques (toujours)
Diminution des afférences nociceptives
Prévention des complications : kiné / appareillage
Toxines botuliques
Médicaments PO
Dantrolène sodique = Dantrium®
Baclofène = Liorésal ®
BZD
Tizanidine
Chirurgie
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 61/14
Baclofène
• Per os
60 mg = 0.024 mcg/mL
intrathécale au niveau
lombaire
½ vie: 3 - 4 heures
• Intrathécale
600 mcg/jour = 1.24 mcg/mL
intrathécale au niveau
lombaire
lombaire
cervicale:
rapport concentration 4/1
½ vie: 4 - 5 heures
*
http://www.accessmedicine.com
*
Baclofène per os
Prescription possible par tout médecin
Comprimé de 10 mg
Posologie 3X par jour de 30 à 120 mg/jour le
plus souvent (jusque 300mg/jour sevrage)
Augmentation progressive (5 à 10 mg X 3)
Effets secondaires:
Fatigue, somnolence
Céphalée
Vertige
Nausée, constipation
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 63/14
Baclofène intrathécale (BIT)
Mayfield Clinic
AC Miracle et al. ajnr,2010
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 64/14
BIT - indications
1996 pour les pathologies supraspinales
Ashworth modifié ≥ 3
gêne fonctionnelle
bénéfices >>> inconvénients
Objectifs
personnalisés
> 6 ans
> 15 - 20 kg
Mickael Dinomais; Montpellier 2011; 65/14
BIT - bénéfices
Diminution spasticité:
Gilmartin et al. J Child Neurol, 2000
Awaad et al. J Child Neurol, 2003
Membres supérieurs: -1 point (Ash modifié)
Membres inférieurs: - 2 points (Ash modifié)
Amélioration
Douleurs
Soins de nursing
Paramètres de marche
Campbell et al. DMCN, 2002
Brochard et al.Pediatr Neurol , 2009
Prévention orthopédique
Krach et al.Pediatr Neurol , 2004
Efficacité plus incertaine si dystonie
Traitements disponibles (3)
Chirurgie :
Neurotomies périphériques
DREZ-tomie
Transferts tendineux
Ténotomies, myotomies
Allongements tendineux
Arthrodèse
Arthrolyse
Traitements disponibles (3)
DREZ-otomie
Traitements disponibles (3)
Questions posées par la chirurgie :
A quel moment intervenir ?
Pas en première intention
Gestion des risques et des suites opératoires
Risques cutanés
Risques vasculonerveux
Risques infectieux
Gestion des immobilisations
CONCLUSION
Pluri ou Interdisciplinarité
Contrat clair et réaliste avec le patient
Traitement si spasticité gênante
Moyens en fonction focal/généralisée
Spasticité
Objectifs
•Gênante ?
•Utile ?
•Douloureuse ?
•Fonctionnelle ?
•Localisée / généralisée ?
•Objectifs « hygiéniques »
•Objectifs « esthétiques »
•Objectifs « antalgiques »
•Objectifs « fonctionnels »
•Objectifs de « confort »
•A tout âge
Réversible
-Toxine botulinique
-Baclofène, Valium per os
-Baclofène Intrathécal (ITB)
Locale
Générale
-Neurotomie fasciculaire
sélective
-Radicotomie postérieure
sélective
Irréversible
Merci de votre attention