coordonnees - RHD Action
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REGISTRE DES MALADIES CARDIAQUES RHUMATISMALES FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNEES Base de Données Elargie COORDONNEES PERSONNELLES Nom: ....................................................................................................................... Adresse: ……………………………….……………………………………………………………………… Date de Naissance: ……../…..…/……….. Numéro de la Clinique / Hôpital: ......................................................................................................... Sexe: Structure de soins de proximité: .................................................. Masculin Féminin Médecin traitant..................... Groupe Ethnique: …………………………………………………………………………Etat Actuel de la Maladie: RAA Numéro de Téléphone: .............................................................................................Condition Générale à l’enregistrement : PROPHYLAXIE SECONDARE MCR bénigne MCR Modérée Nouveau Cas Cas connu MCR sévère RENDEZ-VOUS DE SUIVI Benzathine Péni G (1x/3 semaines) Pénicilline V (2/jour) Benzathine Péni G (1x/4semaines) Erythromycine (2/jour) Prochain Echocardiogramme: ……../…..…/……….. Pas de Prophylaxie Prochain contrôle Médical: ……../…..…/……….. Date DEBUT:…../…..…/……….. Prochain contrôle par un Cardiologue : /…..…/……….. Date Prévue d’ARRET …/…..…/……….. Prochain contrôle dentaire: ……../…..…/……….. Date ARRÊT: ……../…..…/……….. Date Prévue pour Chirurgie valvulaire cardiaque: ……../…..…/……….. Moins de 80% d’injections reçues au cours des 12 derniers mois : OUI NON Cette personne a besoin d’un traitement anticoagulant DIAGNOSTIC Date Diagnostic Ce Diagnostic a été découvert par: …../……/……... ........................ RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage …../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage …../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage …../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage …../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage …../……/……... ........................ RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage Registre des Maladies Cardiaques Rhumatismales FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES Base de données Elargie … ©2007 Fédération Mondiale du Coeur Mise à jour Octobre 2008 1 REGISTRE DES MALADIES CARDIAQUES RHUMATISMALES FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNEES Base de Données Elargie CHIRURGIE CARDIAQUE Date Procédure Chirurgicale Lieu de l’opération …../……/…….... ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. …../……/…….... ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. …../……/…….... ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. …../……/…….... ..................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................. RESULTATS DES CONTROLES Date Evalué par : Résultats …../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecinde proximité ou médecin traitant …../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste.............................................................................................................................................................. …../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste............................................................................................................................................................ …../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste............................................................................................................................................................ …../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste............................................................................................................................................................ …../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste........................................................................................................................................................ INJECTIONS DE BENZATHINE PENICILLINNE G Dentiste................................................................................................................................. DECES Année (par ex. 2006) Injections PREVUES pour toute l’année Injections FAITES %RECU Date de décès: …../……/……... ................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ………. Cause de décès: ................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ………. ................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) Autre cause(PAS MCR) MCR + Hémorragie ………. MCR + Insuffisance cardiaque MCR + Endocardite ........................ ………. RHD+ Accident cérébral ........................ ………. Cause inconnue NOTES ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Registre des Maladies Cardiaques Rhumatismales FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES Base de données Elargie … ©2007 Fédération Mondiale du Coeur Mise à jour Octobre 2008 2
