coordonnees - RHD Action

Registre des Maladies Cardiaques Rhumatismales FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES Base de données Elargie … ©2007 Fédération Mondiale du Coeur Mise à jour Octobre 2008
1
REGISTRE DES MALADIES CARDIAQUES RHUMATISMALES
FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNEES
Base de Données Elargie
COORDONNEES PERSONNELLES
Nom: ....................................................................................................................... Adresse: ……………………………….………………………………………………………………………
Date de Naissance: ……../…..…/……….. Numéro de la Clinique / Hôpital: .........................................................................................................
Sexe: Masculin Féminin Structure de soins de proximité: ..................................................
Médecin traitant.....................
Groupe Ethnique: …………………………………………………………………………Etat Actuel de la Maladie: RAA MCR bénigne MCR Modérée MCR sévère
Numéro de Téléphone: .............................................................................................Condition Générale à l’enregistrement : Nouveau Cas Cas connu
PROPHYLAXIE SECONDARE RENDEZ-VOUS DE SUIVI
Benzathine Péni G (1x/3 semaines) Pénicilline V (2/jour) Prochain Echocardiogramme: ……../…..…/………..
Benzathine Péni G (1x/4semaines) Erythromycine (2/jour) Pas de Prophylaxie Prochain contrôle Médical: ……../…..…/……….. Date
DEBUT:…../…..…/……….. Prochain contrôle par un Cardiologue : /…..…/………..
Date Prévue d’ARRET …/…..…/……….. Prochain contrôle dentaire: ……../…..…/………..
Date ARRÊT: ……../…..…/……….. Date Prévue pour Chirurgie valvulaire cardiaque: ……../…..…/………..
Moins de 80% d’injections reçues au cours des 12 derniers mois : OUI NON Cette personne a besoin d’un traitement anticoagulant
DIAGNOSTIC
Date Diagnostic Ce Diagnostic a été découvert par:
…../……/……... ........................ RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage
…../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage
…../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage
…../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage
…../……/……... ......................... RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage
…../……/……... ........................ RAA Associé Signes Cliniques Découverte Fortuite Autopsie Grossesse/Accouch. Contrôle Méd.Scolaire Programme Dépistage

Registre des Maladies Cardiaques Rhumatismales FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNÉES Base de données Elargie … ©2007 Fédération Mondiale du Coeur Mise à jour Octobre 2008
2
REGISTRE DES MALADIES CARDIAQUES RHUMATISMALES
FORMULAIRE DE COLLECTE DE DONNEES
Base de Données Elargie
CHIRURGIE CARDIAQUE
Date Procédure Chirurgicale Lieu de l’opération
…../……/…….... ..................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................
…../……/…….... ..................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................
…../……/…….... ..................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................
…../……/…….... ..................................................................................................................................................... .............................................................................................................................................
RESULTATS DES CONTROLES
Date Evalué par : Résultats
…../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecinde proximité ou médecin traitant Dentiste.................................................................................................................................
…../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste..............................................................................................................................................................
…../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste............................................................................................................................................................
…../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste............................................................................................................................................................
…../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste............................................................................................................................................................
…../……/…….... Echocardiogramme Cardiologue Médecin soins Primaires Dentiste........................................................................................................................................................
INJECTIONS DE BENZATHINE PENICILLINNE G DECES
Année (par ex. 2006) Injections PREVUES pour toute l’année Injections FAITES %RECU Date de décès: …../……/……...
................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ………. Cause de décès:
................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ………. Autre cause(PAS MCR) MCR + Hémorragie
................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ………. MCR + Insuffisance cardiaque MCR + Endocardite
................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ………. RHD+ Accident cérébral Cause inconnue
................... 17 (1x/3 semaines) 13 (1x/4 sem) ........................ ……….
NOTES
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………