Fiche d`inscription

Fiche d'inscription pour Liaisonneuve 23
Séance d’information (facultative): Mardi 15 septembre à 12h30 au B3330
Date limite pour remettre ce formulaire : Vendredi 18 septembre à Erik Pirro (D2608-b)
Journée de sélection obligatoire : Dimanche le 20 septembre de 8h45 à 17h00 au Vivoir.
Fin de semaine de formation obligatoire (si sélectionné): 26-27 septembre au Collège
Tous les détails sur notre site web : au www.liaisonneuve.org
I- Renseignements généraux
Prénom: ______________________________ Nom : __________________________
Date de naissance : _______________________
Numéro de dossier étudiant : ________________________
Adresse (numéro et rue) : _________________________ Ville :_______________________
Code Postal : _____________________________________
Téléphone principal : ______________________________
Téléphone secondaire : ______________________________
Cellulaire : _______________________________________
Courriel : _________________________________________
Programme d’étude : _______________________ Année: ________
Date de la fin de tes études collégiales : mois _______ année ________
Langue maternelle : ______________________
Autres langues parlées : _________________________ écrites : _______________________
Est-ce que tu reçois des prêts _______ et des bourses ________?
Est-ce que tu vis avec tes parents _______ ou en appartement _______?
II- Expériences antérieures
As-tu déjà suivi des cours d'espagnol? __________ Combien? __________
As-tu déjà voyagé? ___________ Où? _______________________________
As-tu déjà participé à des programmes d'échanges, de coopération, de travail ou d'études?
Si oui, lesquels?
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As-tu déjà vécu dans un pays du Tiers-monde? Lequel? Seul ou avec la famille?
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III- Lettre de motivation (important)
Sous forme d'une lettre (1 - 2 pages), raconte à un parent ou un ami(e) pourquoi
tu aimerais participer à ce projet.
IV- Contribution
Es-tu conscient(e) que Liaisonneuve demande beaucoup de temps? Es-tu prêt(e) à participer à
toutes les réunions du mardi ainsi qu’aux activités de levée de fonds?
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Des talents ou des habilités que tu pourrais mettre à contribution?
(Ex.: musique, animation, informatique, comptabilité, théâtre, manuel, capacités en termes de levée de fonds, etc.)
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V- Autres renseignements
Qu'est-ce qui pourrait t'empêcher de vivre cette expérience?
(Santé, projets d'étude, famille, autres projets...)
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Quelles sont tes disponibilités à l'été 2016? __________________
Autres commentaires, réflexions?
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Comment as-tu entendu parler de Liaisonneuve?
(Ami, site web, publicité Facebook, kiosque à Maisonneuve, ton école secondaire, ou autre? On veut savoir!)
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Très important : La journée de sélection est obligatoire et aura lieu
dimanche le 20 septembre 2015 dès 8h45 au Vivoir du Collège.
S.V.P. remettre ce formulaire à Erik Pirro (D2608-b)
au plus tard le vendredi 18 septembre 2015
Glissez-le sous la porte!