Fiche d'inscription pour Liaisonneuve 23 Séance d’information (facultative): Mardi 15 septembre à 12h30 au B3330 Date limite pour remettre ce formulaire : Vendredi 18 septembre à Erik Pirro (D2608-b) Journée de sélection obligatoire : Dimanche le 20 septembre de 8h45 à 17h00 au Vivoir. Fin de semaine de formation obligatoire (si sélectionné): 26-27 septembre au Collège Tous les détails sur notre site web : au www.liaisonneuve.org I- Renseignements généraux Prénom: ______________________________ Nom : __________________________ Date de naissance : _______________________ Numéro de dossier étudiant : ________________________ Adresse (numéro et rue) : _________________________ Ville :_______________________ Code Postal : _____________________________________ Téléphone principal : ______________________________ Téléphone secondaire : ______________________________ Cellulaire : _______________________________________ Courriel : _________________________________________ Programme d’étude : _______________________ Année: ________ Date de la fin de tes études collégiales : mois _______ année ________ Langue maternelle : ______________________ Autres langues parlées : _________________________ écrites : _______________________ Est-ce que tu reçois des prêts _______ et des bourses ________? Est-ce que tu vis avec tes parents _______ ou en appartement _______? II- Expériences antérieures As-tu déjà suivi des cours d'espagnol? __________ Combien? __________ As-tu déjà voyagé? ___________ Où? _______________________________ As-tu déjà participé à des programmes d'échanges, de coopération, de travail ou d'études? Si oui, lesquels? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ As-tu déjà vécu dans un pays du Tiers-monde? Lequel? Seul ou avec la famille? _________________________________________________________________________ III- Lettre de motivation (important) Sous forme d'une lettre (1 - 2 pages), raconte à un parent ou un ami(e) pourquoi tu aimerais participer à ce projet. IV- Contribution Es-tu conscient(e) que Liaisonneuve demande beaucoup de temps? Es-tu prêt(e) à participer à toutes les réunions du mardi ainsi qu’aux activités de levée de fonds? _______________________________________________________ Des talents ou des habilités que tu pourrais mettre à contribution? (Ex.: musique, animation, informatique, comptabilité, théâtre, manuel, capacités en termes de levée de fonds, etc.) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ V- Autres renseignements Qu'est-ce qui pourrait t'empêcher de vivre cette expérience? (Santé, projets d'étude, famille, autres projets...) _________________________________________________________________________ Quelles sont tes disponibilités à l'été 2016? __________________ Autres commentaires, réflexions? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Comment as-tu entendu parler de Liaisonneuve? (Ami, site web, publicité Facebook, kiosque à Maisonneuve, ton école secondaire, ou autre? On veut savoir!) _________________________________________________________________________ Très important : La journée de sélection est obligatoire et aura lieu dimanche le 20 septembre 2015 dès 8h45 au Vivoir du Collège. S.V.P. remettre ce formulaire à Erik Pirro (D2608-b) au plus tard le vendredi 18 septembre 2015 Glissez-le sous la porte!