Adresse : Château Bellegrave - Avenue du Colonel
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Sport adapté pour personnes déficientes intellectuelles ou psychiques Château Bellegrave - Avenue du Colonel Robert Jacqui 33600 Pessac - Tel / Fax : 05 56 36 02 28 Mail. : [email protected] Site web : http://pessac-alouette-bersol.com Blog section judo :http://asab33.eklablog.com IMPORTANT : à remettre sous pli cacheté au responsable de section.( ces renseignements peuvent être nécessaires au corps médical en cas d’urgence ) Nom et prénom de l’athlète : …………………………………………………….. Date de naissance : ..................................................................... Sexe : Masculin Féminin Association sportive : ASAB Section Judo Adresse : Château Bellegrave - Avenue du Colonel Robert Jacqui 33600 Pessac Informations médicales 1. Taille :…………………………………………………… Poids : ………………………………… 2. Type de handicap : Déficience Intellectuelle (QI) : Maladie génétique ou chromosomique Troubles délirant Schizophrénie où trouble schizothymique Trouble de l’humeur, trouble affectif bipolaire Troubles du comportement, accès d’agitations Anxiété, émotivité, troubles obsessionnels Syndrome dépressif Trouble de l’alimentation Trouble du sommeil Trouble de la personnalité Autisme ou syndrome autistique Trouble hyperkinétique, de conduite, tics type Autre trouble mental 35 35QI55 55QI75 75 type ..................................................................... type ..................................................................... type ...................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... Agréée Direction Départementale Jeunesse et Sport n°3358429 P Affiliée Fédération Française Sport Adapté n°33/03 Affiliée ADAPEI de la Gironde N° Siret 41234250300015 CCP Bordeaux n°517888R 3. Déficit sensoriel : Visuel : type …………………………….Port de lunettes de lentilles Auditif : type …………………………. Appareillages oui non 4. Antécédents médicaux : Epilepsie Maladies cardio-vasculaires Asthme – autres affections respiratoires HTA Trouble de la coagulation Maladie neurologique Maladie rénale Allergies Affections dermatologiques, Hernies Prothèse dentaire Problème orthopédique type de crise ....................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... variation de tension habituelle : .......................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... type ..................................................................... 5. Antécédents chirurgicaux : 6. Type : ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................... Antécédents traumatiques sportifs : 7. Type : ............................................................................................................................................................................................................ ....................................................................................................................................................................................................................... Médication en cours : Posologie Heures Date de prescription NOM DES MEDICAMENTS 8. Allergies médicamenteuse connues : .................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. Autre type d’allergie : ............................................................................................................................................................................... 9. Vaccination Tétanos : Date du dernier rappel ............................................................................................. 10. Régime particulier : Diabète : oui non Autre type : ................................................................................................................................................................................................... Nom du médecin traitant :……………………………………………………………… Adresse :………………………………………………………………………………………. Tél. : ……………………………………… Joindre la photocopie : de la carte de sécurité sociale et de la mutuelle complémentaire Agréée Direction Départementale Jeunesse et Sport n°3358429 P Affiliée Fédération Française Sport Adapté n°33/03 Affiliée ADAPEI de la Gironde N° Siret 41234250300015 CCP Bordeaux n°517888R .................................................................
