Critères d`admissibilité pour une personne atteinte d`un cancer La
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Critères d’admissibilité pour une personne atteinte d’un cancer La Marche Hélène-Caron a pour but d’amasser des fonds afin de venir en aide aux gens atteints de cancer dans les 28 paroisses des MRC de Montmagny et de L’Islet, dont le revenu brut est égal ou inférieur à 25 000 $ pour une personne seule et 40 000 $ en couple. Aide offerte à la personne atteinte : Un maximum de 500 $ peut être accordé pour l’année, rétroactif jusqu’à six mois précédant la date de la demande, de ce montant, 10 $ sera retenu pour l’ouverture du dossier. 1. Aide rapide : dès la date d’acceptation de la demande (ex. : épicerie, électricité, câble, loyer à évaluer selon les besoins immédiats de chacun). 2. Essence : 0,20 ¢ du kilomètre pour les rendez-vous avec les médecins, les traitements ou autres, selon le cas. 3. Les repas : pour la personne atteinte, un montant de 18 $ maximum (original du reçu de caisse obligatoire pour le remboursement) sera accepté lors des traitements à l’extérieur de son secteur. 4. L’hôtellerie : (Pavillon Carlton-Auger) hébergement lors des traitements de radiothérapie. Ces fonds viennent directement de la générosité des gens qui vous entourent et qui croient en La Marche Hélène-Caron pour aider rapidement le plus grand nombre de gens possible. Marchons ensemble pour une bonne cause ! Dernière mise à jour : 30 avril 2012 Demande d’aide financière Les demandes doivent être complétées en entier et accompagnées du document requis avant d’être présentées au comité d’approbation. Date de la demande : ___________________________ Renseignements sur la personne qui a besoin d’aide : bénéficiaire Nom Date de naissance Adresse Ville Code postal Téléphone Courriel Cellulaire : Aidez-nous à comprendre votre situation : Description de l’aide demandée : Date du diagnostic : Type de cancer : Nom de l’hôpital : Sorte de traitements reçus ou à recevoir : Médecin de famille : Médecin traitant : TravaillezSi non date du dernier jour d’emploi : À quel moment la personne-ressource de La Marche Hélène-Caron peut-elle vous joindre? Signature du bénéficiaire : _______________________________ Date de la signature : ___________________ Le traitement de la demande La Marche Hélène-Caron ne peut aider une personne qui a besoin d’aide qu’avec son consentement explicite et volontaire. La décision sera prise par le comité d’approbation dans les plus brefs délais après que vous aurez rempli et signé ce formulaire et répondu à tous les critères d’admissibilité. Signatures du comité d’approbation : 1e _________________________________________________________ 2e _________________________________________________________ Veuillez faire parvenir votre demande au 4 rue St-Antoine app. 1, Montmagny (Québec) G5V 1P1 : 418 241-2666 : 418 241-2666 [email protected] Site web : www.fondationhelenecaron.org N.B. : Document requis obligation : Copie de votre dernier rapport d’impôt et du conjoint s’il y a lieu. Dernière mise à jour : 30 avril 2012
