Critères d`admissibilité pour une personne atteinte d`un cancer La

Dernière mise à jour : 30 avril 2012
Critères d’admissibilité pour une personne atteinte d’un cancer
La Marche Hélène-Caron a pour but d’amasser des fonds afin de venir en aide aux gens atteints de cancer dans
les 28 paroisses des MRC de Montmagny et de L’Islet, dont le revenu brut est égal ou inférieur à 25 000 $ pour
une personne seule et 40 000 $ en couple.
Aide offerte à la personne atteinte :
Un maximum de 500 $ peut être accordé pour l’année, rétroactif jusqu’à six mois précédant la date de la
demande, de ce montant, 10 $ sera retenu pour l’ouverture du dossier.
1. Aide rapide : dès la date d’acceptation de la demande (ex. : épicerie, électricité, câble, loyer à
évaluer selon les besoins immédiats de chacun).
2. Essence : 0,20 ¢ du kilomètre pour les rendez-vous avec les médecins, les traitements ou autres,
selon le cas.
3. Les repas : pour la personne atteinte, un montant de 18 $ maximum (original du reçu de caisse
obligatoire pour le remboursement) sera accepté lors des traitements à l’extérieur de son secteur.
4. L’hôtellerie : (Pavillon Carlton-Auger) hébergement lors des traitements de radiothérapie.
Ces fonds viennent directement de la générosité des gens qui vous entourent et qui croient en La Marche
Hélène-Caron pour aider rapidement le plus grand nombre de gens possible.
Marchons ensemble pour une bonne cause !

Dernière mise à jour : 30 avril 2012
Demande d’aide financière
Les demandes doivent être complétées en entier et accompagnées du
document requis avant d’être présentées au comité d’approbation.
Date de la demande : ___________________________
Renseignements sur la personne qui a besoin d’aide : bénéficiaire
Nom
Date de naissance
Adresse
Ville
Code postal
Téléphone
Cellulaire :
Courriel
Aidez-nous à comprendre votre situation :
À quel moment la personne-ressource de La Marche Hélène-Caron peut-elle vous joindre?
Signature du bénéficiaire : _______________________________ Date de la signature : ___________________
Le traitement de la demande
La Marche Hélène-Caron ne peut aider une personne qui a besoin d’aide qu’avec son consentement explicite et
volontaire. La décision sera prise par le comité d’approbation dans les plus brefs délais après que vous aurez
rempli et signé ce formulaire et répondu à tous les critères d’admissibilité.
Signatures du comité d’approbation : 1e _________________________________________________________
2e _________________________________________________________
Veuillez faire parvenir votre demande au 4 rue St-Antoine app. 1, Montmagny (Québec) G5V 1P1
 : 418 241-2666 : 418 241-2666  [email protected]
Site web : www.fondationhelenecaron.org
N.B. : Document requis obligation : Copie de votre dernier rapport d’impôt et du conjoint s’il y a lieu.
Description de l’aide demandée :
Date du diagnostic :
Type de cancer :
Nom de l’hôpital :
Sorte de traitements reçus ou à recevoir :
Médecin de famille :
Médecin traitant :
Travaillez-
Si non date du dernier jour d’emploi :