Fondation Hélène
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Don à La Marche Hélène-Caron Nom : _____________________________________________ Adresse : ____________________________ app. :_________ Ville : ______________________________________________ Province : __________________ Code postal : ____________ Téléphone : ________________________________________ Courriel : __________________________________________ Don comptant________ $ Don par chèque ________ $ Chèque au nom de La Marche Hélène-Caron Don par versement débit préautorisé Mensuel ou Annuel J’autorise La Marche Hélène-Caron à prélever le montant de (3 $ min) : __________________________ $ N.B. : Joindre un spécimen de chèque Signature : ____________________ Date : _____________ Déclaration et autorisation Je consens à ce que les renseignements contenus dans ma demande d’adhésion au débit préautorisé soient communiqués à votre fournisseur de paiements. Je m’engage à vous aviser de tout changement relatif à mes renseignements personnels. Je peux révoquer mon autorisation à tout moment en appelant au 418 241-2666. J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme. Je désire un reçu fiscal (20 $ et plus) Oui Non Don à la mémoire de : ______________________________ Cochez ici si nous devons aviser la famille. Fondation Hélène-Caron Chaque année depuis 2009, du 1er au 30 mai, des marches quotidiennes au Parc Saint-Nicolas permettent d’amasser des sommes destinées à venir en aide aux personnes atteintes de cancer dans les 28 paroisses des MRC de Montmagny et de L’Islet : Ces fonds sont destinés à couvrir : • • • • • Les frais de kilométrage Les frais de stationnement Repas à l’extérieur de leur secteur Hébergement pour radiothérapie Et autres selon le cas Marchons ensemble pour une bonne cause !!! Information de la famille à aviser : Nom : _____________________________________________ Adresse : _____________________________ app. : ________ Ville : _____________________________________________ Province : __________________ Code postal : ____________ Téléphone : _______________________ La Marche Hélène-Caron Merci de votre grande générosité! www.fondationhelenecaron.org 4, rue Saint-Antoine, app. 1 Montmagny (Québec) G5V 1P1 418 241-2666 Formulaire de don disponible au : Aidez-nous ... à vous aider ! 418 241-2666 Fondation Hélène-Caron Qui somme nous … Notre mission ... C’est avec votre aide ainsi que des entreprises et commerces de la région que la Fondation aborde la possibilité de voir naître et de maintenir la « Maison Hélène-Caron ». Une maison de soins et de services offerts gratuitement aux personnes en fin de vie atteintes de cancer ainsi que du répit à la population des 28 paroisses des MRC de Montmagny et de L’Islet. Don à la Fondation Hélène-Caron Une maison de soins palliatifs J’y crois ! Et toi ? C’est avec votre appui que ce rêve deviendra une réalité ! UFaire un don individuel U Versement par débit préautorisé U Don à la mémoire d’un être cher U Don par testament U Don de biens, d’actions ou de police d’assurance U Participer à une activité de financement telle que notre tournoi de golf, déjeuner-bénéfice, loterie U Devenir bénévole Nom : _____________________________________________ Adresse : ____________________________ app. :_________ Ville : ______________________________________________ Province : __________________ Code postal : ____________ Téléphone : ________________________________________ Courriel : __________________________________________ Don comptant________ $ Don par chèque ________ $ Chèque au nom de la Fondation Hélène-Caron Don par versement débit préautorisé Mensuel ou Annuel J’autorise la Fondation Hélène-Caron à prélever le montant de (3 $ min) : __________________________ $ N.B. : Joindre un spécimen de chèque Signature : ____________________ Date : _____________ Déclaration et autorisation Je consens à ce que les renseignements contenus dans ma demande d’adhésion au débit préautorisé soient communiqués à votre fournisseur de paiements. Je m’engage à vous aviser de tout changement relatif à mes renseignements personnels. Je peux révoquer mon autorisation à tout moment en appelant au 418 241-2666. J’ai certains droits de recours si un débit n’est pas conforme. Je désire un reçu fiscal (20 $ et plus) Oui Non Don à la mémoire de : ______________________________ Cochez ici si nous devons aviser la famille. Fondation Hélène-Caron Fondation Hélène-Caron 4, rue Saint-Antoine, app. 1 Montmagny (Québec) G5V 1P1 418 241-2666 Formulaire de don disponible au : www.fondationhelenecaron.org Organisme de charité enregistré: 845175702RR0001 Information de la famille à aviser : Nom : _____________________________________________ Adresse : _____________________________ app. : ________ Ville : _____________________________________________ Province : __________________ Code postal : ____________ Téléphone : _______________________ Merci de votre grande générosité! Insérez votre chèque ici Madame Hélène Caron, atteinte d’un deuxième cancer avancé, s’inquiète à savoir qui va prendre soin d’elle. Elle constate rapidement le besoin d’avoir dans sa région une maison de soins palliatifs de fin de vie pour les gens atteints de cancer. En décembre 2010, la Fondation Hélène-Caron voit le jour.
