Fondation Hélène-Caron
4, rue Saint-Antoine, app. 1
Montmagny (Québec) G5V 1P1
418 241-2666
Formulaire de don disponible au :
www.fondationhelenecaron.org
Organisme de charité enregistré: 845175702RR0001
Qui somme nous …
Madame Hélène Caron, atteinte d’un
deuxième cancer avancé, s’inquiète à savoir
qui va prendre soin d’elle.
Elle constate rapidement le besoin d’avoir
dans sa région une maison de soins palliatifs
de fin de vie pour les gens atteints de
cancer. En décembre 2010, la
Fondation
Hélène-Caron
voit le jour.
Notre mission ...
C’est avec votre aide ainsi que des entreprises
et commerces de la région que la Fondation
aborde la possibilité de voir naître et
de maintenir la « Maison Hélène-Caron ».
Une maison de soins et de services offert
s
gratuitement
aux personnes en fin de vie
atteintes de cancer ainsi que du répit
à la population des 28 paroisses des MRC
de Montmagny et de L’Islet.
Une maison de soins palliatifs
J’y crois ! Et toi ?
C’est avec votre appui que ce rêve deviendra
une réalité !
UFaire un don individuel
U Versement par débit préautorisé
U Don à la mémoire d’un être cher
U Don par testament
U Don de biens, d’actions ou de police
d’assurance
U Participer à une activité de financement
telle que notre tournoi de golf,
déjeuner-bénéfice, loterie
U Devenir bénévole
Insérez votre chèque ici
Fondation
Hélène-Caron
Don à la Fondation Hélène-Caron
Nom : _____________________________________________
Adresse : ____________________________ app. :_________
Ville : ______________________________________________
Province : __________________ Code postal : ____________
Téléphone : ________________________________________
Courriel : __________________________________________
Don comptant________ $ Don par chèque ________ $
Chèque au nom de la Fondation Hélène-Caron
Don par versement débit préautorisé
Mensuel ou Annuel
J’autorise la Fondation Hélène-Caron à prélever
le montant de (3 $ min) : __________________________ $
N.B. : Joindre un spécimen de chèque
Signature : ____________________ Date : _____________
Déclaration et autorisation
Je consens à ce que les renseignements contenus dans ma demande
d’adhésion au débit préautorisé soient communiqués à votre
fournisseur de paiements. Je m’engage à vous aviser de tout
changement relatif à mes renseignements personnels.
Je peux révoquer mon autorisation à tout moment en appelant
au 418 241-2666. J’ai certains droits de recours si un débit n’est
pas conforme.
Je désire un reçu fiscal (20 $ et plus) Oui Non
Don à la mémoire de : ______________________________
Cochez ici si nous devons aviser la famille.
Information de la famille à aviser :
Nom : _____________________________________________
Adresse : _____________________________ app. : ________
Ville : _____________________________________________
Province : __________________ Code postal : ____________
Téléphone : _______________________
Merci de votre grande générosité!
Fondation
Hélène-Caron