Drainage de la plèvre d`un patient ventilé
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DESC Réanimation médicale Mardi 2 octobre 2013 Le drainage de la plèvre d’un patient ventilé Indications, techniques et complications Etudiant : NGO Thuy Vi Hélène Tuteur : Pr du CHEYRON Introduction Rappels physiopathologiques (1) Protéines Cellules LDH Eau Petites molécules Glucose Na+ HCO3- CT Miserocchi G., Eur Respir J 1997 Rappels physiopathologiques (2) Origine de l’épanchement pleural liquidien (EPL): - déséquilibre entre sécrétion et résorption du liquide pleural - lié à une lésion (vasculaire) Origine du Pneumothorax (PNO): - communication entre cavité pleurale et structures pulmonaires - communication avec l’extérieur de la cavité pleurale (plaie tho) Pernat, 51ème Congrès National d’Anesthésie et Réanimation Epidémiologie et étiologies Incidence des épanchements pleuraux en réanimation : 8 à 60% Incidence des pneumothorax en réanimation : 4 à 15% Etiologies : Etiologies : -Remplissage massif (état de choc) -EPL parapneumoniques -Ins. cardiaque, IHC, hypoalbuminémie, atélectasies -EPL post-op d’une chirurgie cardiaque ou abdo -EPL satellites d’une affection intra-abdo -Autres : épanch néoplasiques, médicamenteuses -Traumatiques (thoracique, post-op…) -Iatrogène +++ - Pose KTC (sous-clavier >> jug int) - Ponction/biopsie pleural, pose SNG - Ventilation mécanique (VM) ++ (barotraumatisme) -PNO sur terrains particuliers (BPCO, fibrose, emphysème, asthme aigue) -Hémothorax (traumatique ++) Environ 10% des patients nécessitent un drainage pleural Azoulay et al., Curr Opin Pulm Med 2003, 9;291-297 Yarmus et al., Chest 2012, 141(4):1098-1105 Indications Quand drainer ? Pneumothorax • Fonction de la tolérance clinique +++ • Fonction de la sévérité (poumon sous-jacente)++ • Importance du décollement (> 2cm) • Spécial Réa : « PNO symptomatique » = « PNO ayant un retentissement sur la mécanique ventilatoire ou les échanges gazeux », sevrage ventilatoire difficile • PNO / hémopneumothorax traumatique; post-chirurgical • Cas particulier : PNO compressif exsufflation en URGENCE Havelock et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010 Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169 Light, Respirology 2011;16:244-248 Epanchement pleural • Importance de l’épanchement (i.e. son volume) indépendamment de l’étiologie • Retentissement clinique • Ou > 1/3 d’un hémithorax • Quand Ø retentissement clinique, drainage de : • La pleurésie purulente (aspect macroscopique) • Cas des EPL parapneumoniques : • Tout EPL parapneumonique doit être exploré ! (analyses cyto, bactério, LDH, pH) • Absence de liquide purulent : • ED ou cultures positifs • pH <7,2 Drainage (+/- fibrinolytiques, +/- chir) Davies et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010 Makris and al., Réanimation 2009; 18,163-169 Marquette, Rev Mal Respir 2007; 24:3S61-3S65 Retentissement mécanique • Altération des échanges gazeux (rapport V/P) hypoxémie • • • • Expansion thoracique Déplacement céphalique du poumon CV et CRF Compliance pulmonaire Présentation A. Roch, aux JRUR de 2006 Effet du drainage sur la mécanique ventilatoire Rapport PaO2/FiO2, post-drainage immédiat Rapport PaO2/FiO2, 12h après drainage - - Etude rétrospective de janvier à octobre 2009 804 patients admis nécessitant une VM Diagn EPL par RP et Echo Drainage sous écho-guidage (cathéter en « queue de cochon » 14Fr, tech. Seldinger) Etude sur 168 patients avec EPL (transsudat) - Groupe avec drainage : 80 - Groupe avec ttt standard : 88 Résultats Hémothorax/hémopneumothorax • Evacuation précoce même abs retentissement clinique • Risque fréquent de majoration • A visée diagnostique et thérapeutique +++ • Avantages : • • • • Évacuation plus complète Arrêt du saignement (si saignement sur lacérations pleurales) Quantification du saignement incidence d’empyème post hémothorax • Parfois indication chirurgicale +/- fibrinolytiques Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169 Light, Respirology 2011;16:244-248 Pélieu et al., MAPAR 2008 Techniques Comment drainer ? Voies d’abord • Voie Antérieure • 2ème ou 3ème EIC • Ligne médioclaviculaire • Inconvénients : risque de plaies vasculaires, du m. grand pectoral, séquelle inesthétique • Voie Axillaire (latérale) +++ • 4ème ou 5ème EIC • Ligne axillaire moyenne ou ant « Triangle of Safety » • Orientation drain • Avant et en haut : PNO • Arrière et en bas : EPL • Voie Postérieure (pas utilisée) • Position assise ou DL Position du patient en réanimation : décubitus dorsal ou position semi-assise +++ Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169 Types de drainage Drain de Monod Drain-trocart de Joly Mise en place d’un drain avec mandrin externe (gauche) et interne (droite) Procédure : incision, +/-dissection, introduction du drain/trocart Pélieu et al., MAPAR 2008 Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169 Système du Pleurocath Mise en place d’un Pleurocath Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169 Pose d’un mini-drain pleural par la méthode de Seldinger Makris et al., Réanimation 2009 Techniques Drain-trocart de Joly Drain de Monod Taille 12 à 32 Fr Indications Avantages Inconvénients A abandonner!!! Hémothorax, PNO Souple, peu apte à cailloter, faible coût (1 Fr = 1/3mm) 25 à 36 Fr Hémothorax, pleurésie purulente, PNO du sujet ventilé ou traumatique Sûreté (bout mousse), drainage large, faible coût Dissection plus large de la peau et de l’EIC, dl, cicatrice inesthétique Facile à poser, Obstruction fréquente, Traumatique (poumon), en aveugle, Complications multiples : Plutôt PNO complet dangereux du fait du mandrin pointu Risque de lacération 10 Fr - Perforation<pulmonaire (Fraser, Hum Pathol 1988,19:518-23) Pleurocath® Pas ds hémothorax moins douloureux - Perforation de OD (Meisel et al., Chest 1990,98:772-3) Atraumatique, faible peu Thorac dl, PNO minime Interactdissection, Coût - Perforation 14 a. pulmonaire (Takanami, CardioVasc Surg 2005) Ga Mini-drain pleural risque infectieux, EPL (2,2mm) Incidence malposition de drain (Remérand etcicatrice al., Anesthesiology 2007) … minime, (Seldinger) BTS Pleural disease Guidelines 2010 Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169 Moritz et al., EMC-Medecine 2004 ; 1; 165-175 Marquette, Rev Mal Respir 2007; 24:3S61-3S65 Drains de gros ou petit calibre ? - PNO spontané Havelock et al., Britishsecondaire Thoracic Society Pleural 2010 Drains Disease de petit Guidelines calibre PNO traumatique Pleural procedures and thoracic ultrasound - PNO iatrogène : - Post ponction pleurale : Drains de petit calibre ou cathéter - Barotrauma (VM) : Drains de gros calibre - EPL : Petits cathéters - EPL parapneumonique : Petits cathéters (10 à 14 Fr, irrigation+), sauf si pus (gros drains) Survey of UKCas NHSde Trusts hémothorax (de 2003 à 2008) : drains de gros calibre (≥ 24 Fr) Macduff et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010 Havelock et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010 Light, Respirology 2011;16:244-248 Après la pose … • Drain relié à un système de drainage • Surveillance • RP de contrôle post-pose et régulières • Système de drainage (bullage, quantifications, traite drains …) • Quand retirer le drain ? Bonne réexpansion pulm, accolement du poumon à la paroi (RP) • EPL • Liquide séreux < 200ml/24h • PTX • Arrêt bullage > 12 à 24h • +/- test de clampage pdt 24h et contrôle RP Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Pélieu et al., MAPAR 2008 Quid du clampage ? Havelock et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010 Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Complications • Complication la plus fréquente +++ • Incidence de 3% à 30% • Trajet sous-cutanée • Pénétration dans un organe creux ou plein • Intra-pulmonaire • Intra-cardiaque • Intra-abdominale (plaie transdiaphragmatique) • Lésions vasculaires (a. intercostales, a. mammaire int) Pélieu et al., MAPAR 2008 - Etude prospective de mai 2003 à avril 2004 - 122 drains thoraciques étudiés chez 75 patients - PNO (40,2%) - EPL (57,3%) - Hémothorax (19,7%) - TDM chez 63 patients avec analyse de 106 drains - Trocart rigide (88,5%) Résultats : -Malposition de drains (TDM) : 32 (30,2%) - 22 drains en intra-scissural (20,8%) - 10 drains en intra-parenchymateux (9,4%) -Facteurs prédisposants : trocart métallique (p<0,032) drain intra-scissural drain intra-parenchymateux •Œdème pulmonaire de réexpansion (a vacuo) •Complications infectieuses (rares) • Infection au point de ponction • Infection de la cavité pleurale avec empyème (incidence de 2 à 9%) •Complications hémorragiques • Liées à une plaie des vx intercostaux, poumon, médiastin •Douleur • Fréquente • Irritation plèvre pariétale/compression vasculonerveuse •Dysfonction du drain (obstruction…) Moritz et al., EMC-Medecine (1) 2004,165-175 Quid de l’Echographie pleurale ? Clinique 1819 Début XXe s. 1946 1ère applications médicales Lichtenstein, Réanimation 2003, 12;19-29 1972 1974 XXIe s. 2013 Disponibilité au lit du patient Rôle dans l’épanchement pleural - Technique de choix pour dépister un EPL chez un patient couché - Sensibilité de 86 à 97%, Spécificité de 97% - Diagnostic positif de EPL : nature, abondance, poumon sous-jacent - Une distance inter-pleurale basale de 50 mm est prédictive d’un volume d’EPL > à 500ml (Se=83% et Sp=90%) chez patient sous VM. Roch et al., Chest 2005; 127:224-32 Pleurésie, « sinusoïde » - Aide thérapeutique : écho-repérage ou guidage de la ponction/drainage - Règles précises de sécurité pour ponction chez patient ventilé : - Présence du signe de la « sinusoïde » - Distance inter-pleurale inspiratoire d’au moins 15mm sur 3 espaces - Repère des organes annexes - Ponction après repérage immédiat, même position - Sur 45 procédures chez des patients ventilés et sous PEEP, le taux de succès a été de 97,5% et le taux de complications est nul. Lichtenstein et al., Intensive Care Med 1999,25:955-8 Lichtenstein, Réanimation 2003, 12:19-29 Zieleskiewicz et al., AFAR 2012, 31: 793-801 Rôle dans le pneumothorax - Diagnostic positif du PNO : importance, poumon sous-jacent Echo pleurale RP Sensibilité 90,9% 50,2% Spécificité 98,2% 99,4% Pneumothorax et « point poumon » Alrajhi et al., Chest 2012;141:703-8 - Aide thérapeutique : écho-repérage +/- guidage du drainage - Contrôle post-drainage : efficacité drainage, dépister le PNO résiduel (Echo>RP) Galbois et al., Chest 2010;138:648-55 MAIS aussi … Détection du sd interstitiel, consolidation alvéolaire, parfois EP… Intérêt dans la prise en charge de la DRA : - Dans l’urgence, fournit le bon diagnostic dans 92% des cas vs Clinique+ RP = 60% Lichtenstein, Réanimation 2003, 12:19-29 Zieleskiewicz et al., AFAR 2012; 31: 793-801 Avantages : -Simple, non invasive -Rapidement disponible (lit patient; surtout pr patient dyspnéique) -Pratique (Echo > RP) -Moins irradiant (> TDM > RP) -Visée : diagnostic positif et étiologique -Visée thérapeutique : repérage précis, guidage Inconvénients : -Barrière naturelle - Innée : faible échogénicité - Acquises : emphysème pariétale, calcifications … - Artificielles : pansements, drains -Opérateur dépendant, fonction de l’apprentissage Lichtenstein, Réanimation 2003, 12;19-29 Zieleskiewicz et al., AFAR 2012, 31; 793-801 Take home messages Drainage des EP liquidiens ou gazeux en fonction de la -tolérance clinique -Importance de l’épanchement Techniques : -Drain de Monod -Cathéter mono-lumière ++ Complications : Malposition de drain +++ Place de l’Echographie pleuro-pulmonaire en Réanimation Merci de votre attention Contre-indications • Absolues : • Présence d’adhérences du poumon à la paroi thoracique • Relatives : • Troubles de l’hémostase (<50 000 plaquettes, TP<50%, TCA>27…) sauf urgence vitale Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003 Pélieu et al., MAPAR 2008
