Afin d'améliorer la qualité de la prise en charge de la douleur dans notre établissement, votre avis est précieux Merci de votre participation QUESTIONNAIRE MÉDECIN N° de fiche : (à remplir par la cellule qualité) Date de l'enquête : Service : Spécialité : 1. Aimeriez vous bénéficier d’une formation spécifique sur la douleur ? Oui Non 2. Demandez-vous aux patients de signaler leur douleur ? Jamais Rarement Souvent Toujours 3. Prescrivez-vous une évaluation de la douleur ? Jamais Rarement Souvent Toujours 4. Dans votre service, où est retranscrite cette évaluation ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 5. Existe-t-il un protocole pour évaluer la douleur applicable à votre service ? Oui Non Ne sait pas 6. Existe-t-il un protocole pour traiter la douleur applicable à votre service ? Oui Non Ne sait pas 7. Recherchez vous systématiquement la survenue d'effets secondaires liée à la morphine? Jamais Rarement Souvent Toujours 8. Prescrivez-vous de façon anticipée la conduite à tenir pour traiter les effets secondaires liés à la morphine? Jamais Rarement Souvent Toujours 9. Prenez-vous en compte dans vos prescriptions, le traitement de la douleur déclenchée par les soins et les mobilisations ? Jamais Rarement Souvent Toujours 10. Avez-vous connaissance de techniques non médicamenteuses pour traiter la douleur ? Oui Non Ne sait pas Si oui lesquelles ? …………………………………………………………………………………………………………….. 11. A la sortie du patient, transmettez-vous les informations relatives à la prise en charge de la douleur aux professionnels en aval ? Jamais Rarement Souvent Toujours 12. Selon vous, existe-t-il des freins à l'analgésie dans le service? Oui Non Si oui lesquels ? …………………………………………………………………………………………………………... Questionnaire Médecin-CNRD_CHTNC septembre 2009