Dossier de demande de subvention aux DRCDC
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Associations Demande de subvention _____________________________ Vous avez sollicité une subvention auprès de la Caisse des Dépôts, vous êtes invités à nous transmettre les éléments suivants : A. Eléments généraux de présentation de l’association B. La description du programme d’actions pour lequel la subvention est demandée C. Pièces justificatives à joindre en cas d’octroie de la subvention pour la mise en paiement : D. Bilan qualitatif du programme d’actions réalisé E. Eléments comptables et financiers Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 1/10 A. Eléments généraux de présentation de l’association : 1. Identification et activités de l’association : Nom : ......................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Sigle : ........................................................................................................................................................................ Objet social : ……..…………………………………………………………………………………………………………… Activités de l’association ………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………….. Adresse du siège social :........................................................................................................................................... Code postal : ..................................................... Commune : ................................................................................. Téléphone : ......................................................... Télécopie : .................................................................................. Mail : ......................................................................................................................................................................... L’association a-t-elle un site internet, si oui lequel ? : .............................................................................................. 2. Coordonnées de la personne chargée de la demande de subvention : Nom : .................................................................. Prénom : ..................................................................................... Fonction au sein de l’association : ........................................................................................................................... Téléphone : ......................................................... Mail : ........................................................................................... 3. Informations administratives et juridiques de l’association : N° SIRET : l__l__l__l__l__l__l__l__l__l l__l__l__l__l__l Ou N° du récépissé en préfecture l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l Date de publication de la création de l’association au Journal Officiel : l__l__l__l__l__l__l Votre association dispose-t-elle d’agrément(s) administratif(s)? oui non Si oui, merci de préciser : Le type d’agrément : ……………………………………………………………………………………………………….. Il a été attribué par : ………………………………………………………………………………………………… ;……... En date du : __l__l__l__l__l__l Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? oui non Si oui, date de publication au Journal Officiel : l__l__l__l__l__l__l 4. Couverture géographique de l’association : L’association est-elle (cocher la case) : nationale régionale □ □ □ □ départementale locale L’association est-elle est affiliée à une Union, une fédération, un réseau, si oui lequel ? ....................................... ................................................................................................................................................................................... Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 2/10 5. Adhérents, bénévoles et salariés de l’association : Nombre d'adhérents de l'association au 31 décembre de l’année : …………… Montant de la cotisation CDC (si elle existe) : dont hommes femmes Nombre de bénévoles ou volontaires dans l’association au l__l__l__l__l__l__l (Indiquer la date) (NB : un bénévole est une personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée). Nombre total de salariés : Nombre de salariés (en équivalent temps plein travaillé / (ETPT)) : Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 3/10 B. La description du programme d’actions pour lequel la subvention est demandée : Objectifs du programme d’actions : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………… Description du programme d’actions : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Date de la mise en œuvre et durée du programme : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Bénéficiaires du programme d’actions : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 4/10 Qui a identifié le besoin ? ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Moyens mis en œuvre pour la réalisation du programme d’actions : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Zone géographique ou territoire de réalisation du programme d’actions (quartier, commune, canton, département, zone géographique, ZUS...) : ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………… Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 5/10 C. Pièces justificatives à joindre en cas d’octroi de la subvention pour la mise en paiement : - les statuts de votre association, - le récépissé de la déclaration à la Préfecture ou l’extrait de la publication au Journal Officiel, - la listes des mandataires sociaux (ou administrateurs) de votre association, - les comptes et bilans des deux dernières années, si la subvention est supérieure à 30 500 €, - un appel de fonds original, - le relevé bancaire ou postal (RIB ou RIP). D. Bilan qualitatif du programme d’actions réalisé : Le bilan qualitatif du programme devra faire l’objet d’un rapport d’activité intermédiaire et/ou final détaillé à remettre selon les conditions décrites dans la convention. Il devra notamment préciser les points suivants : - Décrire précisément la mise en œuvre du programme d’actions, - Quel a été le nombre et les caractéristiques sociaux-démographiques des bénéficiaires ? - Quels ont été les date(s) et lieu(x) de réalisation de votre programme d’actions ? - Les objectifs du programme d’actions ont-ils été atteints au regard des indicateurs définis par la convention ? Sinon pourquoi ? - Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel du programme d’actions et le budget final réalisé. Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 6/10 E. Eléments comptables et financiers (à remettre à la CDC au moment de la demande de subvention) : Budget prévisionnel de votre association Exercice 2011 ou date de début : CHARGES date de fin : Montant PRODUITS CHARGES DIRECTES 60 – Achats Montant RESSOURCES DIRECTES 70 - Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d’exploitation Autres fournitures Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation - Assurance Région(s): Documentation 62 - Autres services extérieurs Département(s): Rémunérations intermédiaires et honoraires - Publicité, publication Commune(s): Déplacements, missions - Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler): Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Rémunération des personnels Fonds européens L’agence de services et de paiement (ex-CNASEA -emplois aidés) Charges sociales Autres établissements publics Autres charges de personnel Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 68- Dotation aux amortissements 76 - Produits financiers 78 – Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES PRODUITS TOTAL DES CHARGES CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Mise à disposition gratuite de biens et prestations Bénévolat Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL Prestations en nature Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 7/10 Budget prévisionnel du programme d’actions (à remettre à la CDC au moment de la demande de subvention) : Année ou exercice 20 CHARGES CHARGES DIRECTES 60 – Achats Montant PRODUITS Montant RESSOURCES DIRECTES 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services, Prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations Entretien et réparation Assurance Documentation 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération des personnels, Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 68- Dotation aux amortissements 74- Subventions d’exploitation Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s): Département(s): Commune(s): Organismes sociaux (détailler): Fonds européens L’agence de services et de paiement (ex-CNASEA –emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 76 - Produits financiers 78 – Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions 87 - Contributions volontaires en volontaires en nature nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens Prestations en nature Prestations Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL L’association sollicite un soutien financier à hauteur de ______________________ euros qui représente ____ % du total des ressources de l’association. Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 8/10 Compte-rendu financier du programme d’actions (A adresser à la CDC dans les 6 mois suivant la fin de l’exercice au cours duquel la subvention a été accordée) : Année ou exercice 20 CHARGES Prévision Réalisation Charges directes affectées à l’action 60 – Achat % PRODUITS Prévision Réalisation Ressources directes affectées à l’action 70 – Vente de marchandises, produits finis, prestations de services prestations de services Achats matières et fournitures Autres fournitures 61 - Services extérieurs Locations mobilières et immobilières Entretien et réparation Assurance Documentation Divers 62 - Autres services extérieurs Rémunérations intermédiaires et honoraires Publicité, publication Déplacements, missions Services bancaires, autres 63 - Impôts et taxes Impôts et taxes sur rémunération Autres impôts et taxes 64- Charges de personnel Rémunération des personnels Charges sociales Autres charges de personnel 65- Autres charges de gestion courante 66- Charges financières 67- Charges exceptionnelles 74- Subventions d’exploitation 40 Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) Région(s): Département(s): Commune(s): Organismes sociaux (détailler): Fonds européens L’agence de services et de paiement (ex_CNASEA emplois aidés) Autres établissements publics Aides privées 75 - Autres produits de gestion courante Dont cotisations, dons manuels ou legs 76 - Produits financiers 7 8 – Reports ressources non utilisées d’opérations antérieures 68- Dotation aux amortissements Charges indirectes affectées à l’action Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres Total des charges Total des produits CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions 87 - Contributions volontaires en nature volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de Prestations en nature biens et prestations Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 9/10 % La subvention à hauteur de euros , représente ____ % du total des ressources de l’association. F. Déclarations sur l’honneur : La signature des déclarations sur l’honneur est obligatoire et doit être remplie pour toute demande de la subvention auprès de la CDC Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom)……………………………………………………………………………………. représentant(e) légal(e) de l’association, - certifie que l’association est régulièrement déclarée, - certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants, - certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget par les instances statutaires, Fait, le .......................................... à ................................................................................................ Signature Caisse des Dépôts – Département Développement Economique et Economie Sociale – DDTR – Demande de subvention – mars 2011 10/10
