bulletin-adhésion-+.. - Cercle Cynophile Nivernais

Affilié à la Société Canine de Bourgogne sous le n° H A 2270
BULLETIN ADHESION
 1ère ADHESION ANNEE 20_ _
 RE –ADHESION ANNEE 20_ _
VOTRE CHIEN :
NOM : …………………………………………………………………………………………
Affixe : ………………………………………………………………………………………..
Date de Naissance : ………………………………Mâle  Femelle 
Race :………………………………………………………………………………………………………..
.
L.O.F (Livre des Origines Françaises) :………………………………………………………………
N° de Tatouage ou Puce : ……………………………………………………………………………….
PROPRIÉTAIRE DU CHIEN :
 Mme  Mlle  Mr
NOM :…………………………………………………….. Prénom : ……………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………….......................................
Code Postal : ………………………….. Ville : ………………………………..
 : ………………………………………mail :……………………………… @ ………………………..
Profession : ……………………………………………………………………......................................
N° de Compagnie
d’Assurance :………………………………………………………………………..
COTISATION C.C.N : € Payé le ____ / ____ / ____ Par :  Chèque  Espèce
Comment avez-vous connu le C.C.N ?:
 Presse  Relations  Publicité
 Internet Vétérinaire  Autre :
Je soussigné(e)…………………………….......... atteste
avoir pris connaissance du règlement intérieur
affiché au tableau d’affichage du club et en accepte
les dispositions sans réserve
Fait à …………….. , le : _____/ _____/____
signature :
Documents à fournir :
 Photocopie du L.O.F (pour les chiens concernés)
 Photocopie du Certificat de Tatouage ou N° de Puce
 Photocopie du Carnet de vaccination (vaccins antirabique, toux du
Chenil, etc…)
 Photocopie de votre attestation d’assurance habitation
 Pour les chiens de 1ère et 2e Catégorie (copie déclaration en mairie +
copie de l’attestation d’assurance spécifique)

Affilié à la Société Canine de Bourgogne sous le
n° H A 2270
AUTORISATION DROIT A L’IMAGE
PHOTOS
Je soussigné(e),  Mme,  Mlle,  Mr,
………………………………………………………………………………………………………
Propriétaire du Chien :
……………………………………………………………………………………………………….
 Autorise l’Association « Le Cercle Cynophile »,
 à publier des photos de mon chien sur la Page Facebook de l’association
 à publier des photos de mon chien sur le site Internet de l’association
 à publier des photos de mon chien et de moi-même sur la Page Facebook de
l’association
 à publier des photos de mon chien et de moi-même sur le site Internet de
l’association
 N’autorise pas l’Association « Le Cercle Cynophile »,
 à publier des photos de mon chien sur la Page Facebook de l’association
 à publier des photos de mon chien sur le site Internet de l’association
 à publier des photos de mon chien et de moi-même sur la Page Facebook de
l’association
 à publier des photos de mon chien et de moi-même sur le site Internet de
l’association
Date : Signature