La fièvre du nourrisson
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La fièvre du nourrisson Dr Pierre FOUCAUD Chef de service de Pédiatrie CHV La fièvre du nourrisson • Symptôme (température rectale > 38°) très fréquent, accompagnant de très nombreuses infections, le plus souvent virales, rarement des pathologies purement inflammatoires • Antipyrétiques largement utilisés chez l’enfant, depuis l’antiquité • Leur rapport bénéfice/risque, leurs indications, leurs modalités d’utilisation ont été ré instruits en 2004-2005 Dr P.FOUCAUD Le traitement symptomatique de la fièvre du nourrisson rompre avec nos habitudes … - 3ème Journée du Groupe de Pédiatrie Générale Boulogne-Billancourt, le 11 mars 2004 - Recommandations de la SFP octobre 2004 www.sfpediatrie.com - Recommandations de l’AFSSAPS, janvier 2005 www.afssaps.sante.fr Dr P.FOUCAUD La jungle des thermomètres • Au commencement était la main • Puis vint le mercure • Puis vint la condamnation du mercure (arrêté du 14.06.98) • Pour ouvrir la voie aux «hautes technologies» Dr P.FOUCAUD Le thermomètre à infrarouge, a priori adapté à l’enfant • Détection du flux radiant émis par un corps chaud • Analyse quantitative par microprocesseur • Mesure en 1 seconde Dr P.FOUCAUD Le thermomètre à infrarouge tympanique, une mesure aléatoire Molly et al. J Pediatr 2002 Dr P.FOUCAUD En pratique • Thermomètre tympanique, dépistage des états fébriles • En contexte fébrile ou en cas de doute, mesure rectale par thermomètre électronique ou au gallium (demeure la référence) Prise axillaire ou buccale nécessite excellente coopération de l’enfant Dr P.FOUCAUD Les 3 objectifs «académiques» du traitement antipyrétique • Prévenir l’hyperthermie majeure • Prévenir les convulsions fébriles • Lutter contre l’inconfort de l’enfant Dr P.FOUCAUD L’hyperthermie majeure • Fièvre prolongée > 41° chez – un nourrisson < 1 an – chez enfant atteint d’encéphalopathie convulsivante • Défaillance multiviscérale (cerveau, rein, foie) avec choc et rhabdomyolyse • Mortalité d’environ 35%, avec 50% de séquelles neuro sévères • Diagnostic différentiel: hyperthermie maligne per anesthésique, hyperthermie d’effort, coup de chaleur Dr P.FOUCAUD Hyperthermie majeure, ou arlésienne ? • Aujourd’hui EXCEPTIONNELLE – La dernière série française publiée (n=20) remonte à 1978 (Aujard, Arch Fr Pediatr) – 17 cas américains en 1995 (Jardine, Pediatrics) – Quasi disparition du syndrome fièvre hyperthermie grâce aux progrès du traitement symptomatique • Sensibilité des jeunes enfants à l’hyperthermie probablement surévaluée – Canicule août 2003 : surmortalité estimée = 14 800 • 1ère cause de décès (30%): hyperthermie, coup de chaleur, déshydratation • < 15 ans = 0 Dr P.FOUCAUD Les convulsions fébriles • 2 à 4% des enfants de 9 mois à 5 ans (facteur de prédisposition génétique ± infection par microorganisme à tropisme neuro) • 0.7% des consultations aux Urgences pédiatriques Pediatr Emerg Care 1999;15:9-12 • CF simples = bénignes – Pas d’antécédent de convulsion sans fièvre ni d’affection neurologique – < 15 mn, généralisée d’emblée, ne récidivant pas dans la journée, examen neurologique normal Dr P.FOUCAUD CF simples : dédramatiser • • • Pas de conséquences sur le développement cognitif Une minorité d’épisodes fébriles se compliquera de récidives (10 à 12%) Le taux de récidive est globalement élevé (30 à 50% dans les 2 ans), seulement de 10% en l’absence de facteur de risque : – – – – • Âge < 1 an CF ou épilepsie chez parent 1er degré Faible intensité de la fièvre lors 1ère CF Épisodes fébriles fréquents Le traitement antipyrétique doit être administré, même si son effet préventif est limité Dr P.FOUCAUD Prévention des CF par paracétamol ± diazépam p.o. 180 patients à risque sur 2 ans : 641 épisodes de fièvre • 4 groupes • Placebo + placebo / Placebo + paracétamol • Diazépam + placebo / Diazépam + paracétamol • 38 convulsions • 21 diazépam / 17 placebo • pas de bénéfice associé au paracétamol UHARI J Pediatr 1995 Dr P.FOUCAUD Prévention des CF par l’ibuprofène MARGRIET Pediatrics 1998 230 patients à risque 5 mg/kg/6 h • 31 récidives dans le groupe ibuprofène • vs 36 dans le groupe placebo Différence non significative • Diminution de l’anxiété familiale Dr P.FOUCAUD CF simples recommandations de l’AAP • Pas de traitement au long cours • Traitement symptomatique de la fièvre à chaque nouvel épisode (mais 35% des CF dites inaugurales viennent révéler la fièvre) • Pas de traitement préventif par diazépam po en cas de fièvre • Traitement au coup par coup par DZP intra rectal en cas de convulsion • Éducation des parents Dr P.FOUCAUD S’ils pouvaient prendre la parole lutter contre l’inconfort n’est pas un objectif mineur! La prévention des CF et de l’hyperthermie majeure : une simple déclaration d’intention Dr P.FOUCAUD Une révolution culturelle Il convient de traiter l’inconfort de l’enfant … sans trop se préoccuper du thermomètre Dr P.FOUCAUD L’objectif étant reconsidéré, les modalités du traitement ont dû être réévaluées Les moyens physiques Les médicaments antipyrétiques Dr P.FOUCAUD Les 4 moyens physiques d’échange thermique • Radiation = déshabillage • Conduction = bain frais, boisson • Évaporation = brumisation Dr P.FOUCAUD Les 4 moyens physiques • Convection = déshabillage, ventilateur Dr P.FOUCAUD Les bains frais • 50% des parents déclarent donner un bain frais à leur nourrisson fébrile (enquête GPG, 1997, sur 1027 familles) • Les facteurs de renfort d’efficacité: – – – – La faible température de l’eau Son agitation La surface de peau immergée La faible épaisseur de la graisse sous-cutanée CORRARD, Arch Pediatr, 2002 Dr P.FOUCAUD Les bains frais, le mouillage : les quelques données de la littérature • Refroidissement d’autant plus rapide que l’eau est froide • Mouillage + antipyrétiques légèrement plus efficace que antipyrétique seul (-0.3 à -0.5°C en 20 à 30 mn) • L’effet du mouillage cesse avec celui-ci • L’inconfort, parfois important (vasoconstriction, frissons) est plus souvent rapporté dans le groupe mouillage • A partir de 7 études: « 3 petites études apportent une preuve limitée que le mouillage a un effet antipyrétique. Ceci a été observé chez des enfants qui avaient déjà pris du paracétamol. Cette intervention procure aussi frissons et chair de poule » Moremikwu The Cochrane Library 2004 Dr P.FOUCAUD Les moyens physiques revisités • • • • Le bain, souvent inconfortable, ne répond plus à l’objectif Ne pas surcouvrir, Ne pas dénuder, surtout en phase d’installation de la fièvre Faire boire Ventilateur, brumisateur : cohérant, mais peu validé Dr P.FOUCAUD Mais gare à ne pas jeter le bébé avec l’eau du bain ! Dr P.FOUCAUD 4 antipyrétiques ont l’AMM chez l’enfant • Acide acétyl-salicylique, ibuprofène, paracétamol, kétoprofène • … tous quatre globalement bien tolérés • Critère de choix = ratio bénéfice / risque Dr P.FOUCAUD Alternance ou association d’antipyrétiques ? NON ! • Renfort d’efficacité non démontré • Pourquoi cumuler les effets secondaires, pour un traitement essentiellement de confort ? • Augmentation de fréquence des réactions allergiques avec enquête d’imputabilité compliquée Dr P.FOUCAUD L’acide acétyl-salicylique adieu, monde cruel ! Dr Felix Hoffman Effets indésirables nombreux, dont Sd de Reye (très rare en France) RCP : “il est prudent d’éviter l’administration d’aspirine en cas de varicelle ou d’épisode d’allure grippale” Le paracétamol • 15 mg/kg/prise toutes les 6 heures, sans dépasser 80 mg/kg/j • Vérifier absence de prise concomitante occulte • Effets indésirables – Accidents allergiques – thrombopénie Dr P.FOUCAUD Les AINS (ibuprofène +++) • • • • 20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises, sans dépasser 30 mg/kg/j Un peu plus rapidement efficace en pratique Vérifier absence de prise concomitante occulte Effets indésirables – Nausées, vomissements, jusqu’à hémorragies digestives – Réactions d’hypersensibilité : éruption, urticaire, crise d’asthme, œdème de Quincke – Insuffisance rénale aiguë, surtout en cas de diarrhée-vomissements associés à la fièvre – Infections des tissus mous, surtout si varicelle ou excoriation cutanée Dr P.FOUCAUD Dermo-hypodermite, fasciite nécrosante Dr P.FOUCAUD AFSSAPS, SFP, des recommandations convergentes • La fièvre du nourrisson et du jeune enfant ne présente pas par elle-même un danger, sauf cas particuliers (nourrissons < 3 mois notamment) • Prise en charge : privilégier l’approche étiologique (antibiothérapie d’une infection bactérienne) • Traitement symptomatique (lutte contre l’inconfort) discuté pour température > 38°5 – Mesures physiques : boissons fréquentes, vêtement légers, sans dénuder l’enfant lorsque la température est en phase d’ascension – Antipyrétiques : monothérapie Dr P.FOUCAUD Hiérarchisation des molécules • Recommandations SFP – « privilégier le paracétamol à la dose de 15 mg/kg/prise toutes les 6h si enfant inconfortable » • Recommandations AFSSAPS – Pas de hiérarchisation explicite; mise en exergue des CI, précautions d’emploi et effets indésirables des AINS Dr P.FOUCAUD Enfant inconfortable avec fièvre > 38°5 persistante 3 h après 15mg/kg de paracétamol ? • Le recours à un deuxième médicament antipyrétique n’est pas justifié. • Une prise supplémentaire de paracétamol par 24h est possible, après avoir vérifié que l’enfant ne recevait pas une prise d’un autre médicament contenant du paracétamol • Ibuprofène possible, en l’absence de varicelle et de gastroentérite, notamment si ATCD de convulsion fébrile Dr P.FOUCAUD Conclusion • Nos connaissances progressent • Nécessité de faire évoluer des pratiques bien ancrées sur le terrain • Campagnes de sensibilisation et d’information à destination – Du public – Des professionnels Dr P.FOUCAUD
