dossier n° 4

GERIATRIE D4
Céline LAZAROVICI
2011
2012
DOSSIER N°4
Enoncé
Monsieur D, 86 ans est conduit aux urgences par les pompiers suite à l’appel de son aideménagère qui l’a retrouvé au pied du lit où il a vraisemblablement passé la nuit. Elle passe à
domicile 3h par semaine. Il s’agit au moins de la 2ème chute en 1 mois selon l’aide-ménagère.
Mr D vit seul dans un appartement au 3ème étage sans ascenseur. Sa fille habite en province.
Le médecin traitant n’est pas joignable pour l’instant. Il prendrait des gouttes pour les yeux,
un médicament pour traiter une hypertension artérielle HYTACAND (antagoniste de
l’angiotensine II + diurétique thiazidique) et des « calmants » depuis le décès de son épouse il
y a 6 mois.
L’examen au SAU retrouve un patient agité, opposant, incapable de se lever. L’examen
clinique met en évidence : des hématomes des bras et du dos et un souffle systolique au foyer
aortique. Le reste de l’examen est difficile compte tenu de l’opposition et le manque de
compliance du patient. La TA est à 100/60, pouls = 94/min.
Le personnel soignant souhaiterait que vous prescriviez des contentions au lit pour « plus de
sécurité ».
Q1/ Quels sont les critères de bonnes pratiques de l’utilisation des contentions ?
Q2/ Votre externe note sur l’observation médicale que le patient est confus. Quelle est la
définition de la confusion aigue chez le sujet âgé ?
Q3/ Quelles sont les 3 principales situations à risque de chute grave ?
Q4/ Quels signes de gravité allez-vous rechercher de façon systématique ?
Lors de la première chute, survenue quelques minutes après le lever du matin, le patient
signale qu’il a senti sa tête tourner, puis une sensation de grande fatigue avant de s’effondrer
par terre. Il n’a pas perdu connaissance.
Q5/ Quel est le mécanisme le plus probable à l’origine de cette chute et quelle donnée de
l’examen clinique vous manque-t-il pour le confirmer ?
Q6/ Quelles sont les facteurs prédisposants et précipitants des chutes à rechercher ?
Au bout d’une semaine, lorsque vous demander au patient de se lever de son fauteuil, il fait
plusieurs tentatives et se laisse brutalement retomber. Même avec de l’aide, le patient vous dit
rapidement d’arrêter d’essayer de le lever. Visiblement, il a peur de chuter.
Q7/ Que suspectez-vous ?
Q8/ Comment faites-vous pour prévenir le risque de chute ?
Malgré votre prévention, au cours de son séjour, Mr D refait une chute avec douleur du
membre inférieur droit, rotation externe et raccourcissement. Vous suspectez une fracture du
col fémoral.
Q9/ Quels sont les types de fracture du col selon la classification de Garden ?
Le patient est opéré et passe quelques semaines en SSR pour rééducation. Sa sortie est
envisagée pour le lendemain. Du fait de troubles de la marche et de l’équilibre persistants
vous prescrivez des séances de kinésithérapie.
Q10/ Rédigez l’ordonnance.
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GERIATRIE D4
Céline LAZAROVICI
2011
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DOSSIER N° 4
Q1/
Après appréciation du rapport bénéfice /risque
Surveillance programmée
Prévention des risques liée à l’immobilisation
Information de la personne et de ses proches sur la raison et les buts de la
contention
Rechercher le consentement
Matériel approprié aux besoins
Préserver l’intimité et la dignité
Lever la contention aussi souvent que possible>solliciter la personne selon état de
santé pour les AVQ> proposer des activités
Evaluation de l’état de santé et des conséquences de la contention au moins / 24h
Reconduction si nécessaire et après réévaluation sur prescription médicale motivée
dans le dossier du patient toutes les 24 h
Q2/
Changement rapide du comportement habituel ou inversion récente du rythme
nycthéméral (veille-sommeil) :
Perturbation de la conscience de soi et de son environnement
Trouble de l’attention et de la vigilance
Troubles cognitifs
Troubles psychiatriques
Caractéristiques des symptômes +++
 Début brutal ou rapidement progressif
 Fluctuation des signes sur 24 heures avec recrudescence vespérale
Q3/
Ostéoporose avérée
Prise de médicaments anticoagulants
Isolement social et familial
Q4/
Conséquences de la chute :
 Traumatismes physiques modérés à sévères
 Impossibilité de se relever du sol et ses conséquences (rhabdomyolyse,
hypothermie, escarres, pneumopathies d'inhalation, déshydratation)
 Syndrome post-chute
Pathologies responsables de chute > Signes de maladie aiguë responsable de la chute
Caractère répétitif de la chute :
 Augmentation récente de la fréquence des chutes
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Association de plus de 3 facteurs de risque de chute
Troubles de l’équilibre ou de la marche
Q5/
Hypotension orthostatique
Prise de PA couchée puis debout 1’ 3’ 5’+ prise simultannée FC>dysautonomie
Diagnostic positif si variation de PAS > 20 mmHg et/ou PAD > 10 mmHg
Q6/
Facteurs prédisposants :
 Âge 80 ans
 Sexe féminin
 Antécédents de fractures traumatiques
 Polymédication
 Prise de psychotropes, diurétiques, digoxine ou antiarythmique de classe I
 Trouble de la marche et/ou de l'équilibre
 Diminution de la force et/ou de la puissance musculaire des MI
 Arthrose des membres inférieurs et/ou du rachis
 Anomalie des pieds
 Troubles de la sensibilité des membres inférieurs
 Baisse de l'acuité visuelle
 Syndrome dépressif
 Déclin cognitif
Facteurs précipitants :
 Cardio-vasculaires> malaise et/ou PC / hypotension orthostatique
 Neurologiques>déficit neurologique / confusion mentale
 Vestibulaires>vertige / latéro-déviation au test de Romberg
 Métaboliques>hyponatrémie / hypoglycémie (médicaments) / consommation
excessive d’alcool
 Environnementaux> éclairage / encombrement / chaussage
Q7/
Syndrome post-chute>désadaptation posturale
Q8/
Révision de l’ordonnance
Correction/traitement des FDR modifiables
Port de chaussures adaptées
Pratique régulière de la marche et/ou toute autre activité physique
Apport calcique alimentaire compris entre 1 et 1,5 g / j
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GERIATRIE D4
Céline LAZAROVICI
Utilisation d’une aide technique à la marche adaptée en cas de troubles locomoteurs
Correction d’une éventuelle carence en vitamine D> au moins 800 UI /j
Traitement anti-ostéoporotique en cas d’ostéoporose avérée
Q9/
Garden I: coxa valga> tête fémorale engrénée
Garden II : frature complète sans déplacement
Garden III : coxa vara > les plus fréquentes
Garden IV: coxa vara avec déplacement
Q10/
Indication à des séances de rééducation analytique et globale musculo-articulaire des
deux membres inférieurs, de la posture, de l’équilibre et de la coordination
Par un kinésithérapeute / A domicile
A raison de 2 à 3 séances par semaine la première semaine
Nom du malade, médecin, date, signature, durée de prescription
[email protected]
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