Paris, le - Groupe Les Républicains Sénat

Loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie
Après la réforme des retraites, le Gouvernement a décidé de mettre en œuvre une
véritable réforme structurelle de l’assurance maladie, en concertation avec l’ensemble des
acteurs.
Cette réforme vise à sauvegarder notre régime, en préservant et consolidant ses principes
fondamentaux auxquels le Gouvernement et les Français sont attachés :
l’égalité d’accès aux soins,
la qualité des soins
la solidarité.
Après une longue et large concertation avec les différents acteurs de la santé, le
Gouvernement a proposé une grande réforme dont les trois axes principaux sont :
Promouvoir la qualité des soins et responsabiliser les acteurs du système de santé
Mettre en place une nouvelle gouvernance
Mettre en œuvre un plan de redressement financier
I - PROMOUVOIR LA QUALITÉ DES SOINS ET RESPONSABILISER LES
ACTEURS DU SYSTÈME DE SANTÉ
A - L'augmentation de la qualité et une meilleure organisation des soins
1 - Changement du comportement des acteurs de la santé
- Le dossier médical personnel
A compter du 1er juillet 2007, chaque Français disposera d’un dossier personnel, unique
et informatisé, le dossier médical personnel, dont l’accès ne sera autorisé qu’à la personne
concernée et aux professionnels qui la prennent en charge. Le dossier médical personnel a
pour finalité première d'améliorer la qualité des soins donnés à l'assuré et d'éviter des
actes redondants, source de gaspillages ou des soins contradictoires, source de danger
(interaction médicamenteuse). Le secret médical est garanti, les conditions d’agrément de
l’hébergeur de données seront fixées par décret après avis de la CNIL, la transmission des
données sera interdite et l’accès est non autorisé au médecin du travail et pour toute
conclusion d’un contrat (il vise notamment le contrat d’assurance). Le niveau de
remboursement des dépenses engagées par la personne sera subordonné à l’autorisation
qu’elle donne au professionnel d’accéder à son dossier. Enfin, le décret d’application
pourra prévoir plusieurs niveaux d’accès aux informations afin de permettre au patient de
ne pas faire état d’informations inutiles à la consultation en cours (article 3).
Dans l’attente de la mise en place du dossier médical partagé, les professionnels de santé
auront la possibilité d’accéder aux informations dont l’assurance maladie dispose sur les
soins dont ont bénéficié leurs patients (article 21).
S O C I A L

- Le médecin traitant
Le médecin traitant, choisi librement par le patient, soit spécialiste soit généraliste, soit
libéral, soit hospitalier, soit salarié, aura un rôle central dans l’orientation et le suivi du
patient tout au long de son parcours de soins ainsi que dans la coordination du dossier
médical personnel. Les assurés qui n’auront pas désigné leur médecin traitant ou qui
consultent directement un autre médecin sans prescription préalable de leur médecin
traitant pourront se voir majorer le reste à charge, sauf en cas d’urgence ou de
consultation en dehors du lieu de résidence de l’assuré (article 7)
Les modalités de mise en œuvre de ce dispositif seront définies par une convention
nationale entre les caisses d’assurance maladie et les professionnels de santé. Cette
convention pourra également permettre aux médecins de certaines spécialités, de pouvoir
pratiquer des dépassements d’honoraires lorsqu’ils recevront un patient qui ne leur est pas
préalablement adressé par un médecin traitant (article 8). Des dispositions particulières
sont prévues pour les bénéficiaires de la CMUC (article 10), ainsi que pour le régime
d’assurance maladie d’Alsace Moselle (article 9).
Le Gouvernement s’est engagé à ce que certains spécialistes, fixés par décret, demeurent
« en accès direct » (notamment les gynécologues et les pédiatres) et que les possibilités de
dépassements prévues par la convention nationale ne leur soient pas applicables.
- Le renforcement de la coordination des soins pour les personnes touchées par des
affections de longue durée (ALD)
L'encadrement de la prise en charge des patients atteints d'une pathologie chronique et
sévère, notamment des malades dont les dépenses sont prises en charge par l'assurance
maladie au titre d'une affection de longue durée (ALD) est renforcée afin d’impliquer
davantage le patient dans sa démarche de soins et d’améliorer la coordination et la
continuité des soins entre les professionnels de santé. Le protocole de soin mentionne
notamment les obligations du patient et les prestations donnant droit à exonération du
ticket modérateur. C’est la Haute autorité de santé (créée par l’article 35) qui élaborera ou
validera les outils d'une prise en charge de qualité et coordonnée des personnes ayant
besoin de soins longs et coûteux (article 6).
2 - Promotion de la qualité des soins
- Evaluation des pratiques professionnelles
Tous les médecins conventionnés, hospitaliers et salariés, sont encouragés à s’engager
dans une démarche d’évaluation et d'amélioration de la qualité de leur pratique
professionnelle (article 14).
Une commission rattachée à l’ONIAM contrôle la publication des données et analyses
concernant les accidents médicaux, des affectations iatrogènes et infections nosocomiales
(article 15).
- Le travail en filières et en réseaux
Afin de permettre la collaboration de plusieurs professions de santé à des dispositifs
destinés à favoriser la coordination et la qualité des soins, une base juridique est donnée
aux éventuels accords associant plusieurs professions de santé autour de sujets communs
(article 11).

- Renforcement des liens entre la médecine de ville et l’hôpital
La coordination des soins passe aussi par un renforcement des liens entre la ville et
l'hôpital au travers notamment d'un pilotage cohérent au niveau régional avec le
rapprochement des agences régionales de l'hospitalisation (ARH) et des unions régionales
des caisses d'assurance maladie (URCAM) (article 67).
- L'information des assurés sur l'offre de soins
Les caisses se voient confier la mission d'informer les assurés sur la participation des
médecins aux dispositifs d'évaluation, de formation et leur adhésion aux différents
accords existants (article 18). Il est important de bien orienter les assurés dans une offre
de soins dont l'architecture est parfois complexe à comprendre et dont la qualité est
difficile à évaluer.
- Amélioration de l'offre de soins
Un comité de la démographie médicale est créé chargé de rendre des avis en matière de
numerus clausus (article 47). Un dispositif conventionnel qui pourra prévoir des aides à
l’installation et à la prise en charge des cotisations sociales des médecins libéraux est mis
en place (article 49). En outre, les URCAM pourront conclure avec des professionnels
libéraux des contrats afin de les inciter à un exercice regroupé, notamment dans les zones
déficitaires et à une démarche d’amélioration de la qualité des soins (article 51).
B - Responsabilisation de l’ensemble des acteurs
Le projet de loi vise à promouvoir un juste recours aux soins, fondé sur une
responsabilisation accrue de l'ensemble des acteurs du système de santé, puisqu'elle seule
peut permettre une évolution durable des comportements.
1 – Responsabilisation des patients
- Respect des dispositifs de maîtrise médicalisée
Les caisses d’assurance maladie seront chargées de vérifier que les dépenses engagées par
les assurés et les prescriptions délivrées par les professionnels respectent les dispositifs
de maîtrise médicalisée des dépenses notamment ceux sur l’accès au dossier médical
personnel, celles concernant le contrôle des indemnités journalières et celles liées au
statut d’une affection longue durée (article 19).
- Création d’une contribution forfaitaire à la charge des assurés
Il s’agit de faire prendre conscience aux Français du coût de la santé en créant une
contribution pour chaque acte ou consultation qui doit rester symbolique (1€) de façon à
ne pas limiter l’accès aux soins. Elle s’appliquera aussi aux consultations externes des
établissements du service public hospitalier, aux passages aux urgences non suivis d’une
hospitalisation et aux actes de biologie médicale. En revanche, les actes réalisés en
hospitalisation en seront exclus. Cette mesure ne concernera pas les mineurs, les

bénéficiaires de la CMU, et les femmes enceintes de plus de 6 mois ou venant
d’accoucher. Un plafond pour le nombre de participations que pourra supporter l’assuré
sera fixé pour une seule année civile (qui devrait être de 50 euros) et un autre pour une
seule journée quand les actes sont effectués par un seul professionnel. Les organismes
complémentaires ne pourront prendre en charge cette contribution et les bénéficiaires du
tiers payant devront l’acquitter également (article 20).
- Information des assurés sociaux
Les assurés seront destinataires du montant des dépenses d’assurance maladie
remboursable qu’ils ont engagées pour l’année précédente sur le premier décompte de
l’année (article 22)
2 - Renforcement des sanctions des comportements abusifs ou frauduleux
- La sécurisation de la carte Vitale
Rien ne permet aujourd'hui de garantir que la personne qui présente la carte « Vitale » en
vue de l'émission d'une feuille de soins électronique est bien son titulaire ou la personne
légitimement mandatée pour le faire. Il pourra désormais être demandé au bénéficiaire de
soins, par les services administratifs des établissements de santé, de prouver son identité
par présentation de sa carte d'identité ou de tout autre document officiel comportant sa
photographie (article 21). Une photographie sera apposée sur les cartes Vitale à
l’occasion de leur prochain renouvellement (pour un coût annoncé de 35 millions
d’euros).
- mise en place d'un dispositif de sanction à l’égard des professionnels de santé et des
usagers
Les caisses d'assurance maladie devront disposer des moyens adéquats pour répondre
rapidement et surtout efficacement aux divers abus et violations qu’elles constatent.
Le directeur de la caisse locale pourra ainsi prononcer une pénalité financière à l'encontre
des professionnels de santé, des assurés ou des établissements de santé, dont les
manquements à la réglementation en vigueur sont à l'origine d'une prise en charge indue
par la sécurité sociale. Une commission constituée au sein du conseil de la caisse sera par
ailleurs saisie pour avis afin de s'assurer du bien-fondé de cette décision (article 23).
- procédure de récupération des prestations indues
Les caisses d'assurance maladie auront la possibilité de récupérer des prestations
indûment versées aux assurés sociaux, puisque cette procédure n'existe actuellement que
pour les seuls professionnels de santé, dans le cas notamment de méconnaissance des
règles de cotations et de tarification.
Les sommes indues pourront ainsi être récupérées par des retenues sur les prestations
futures de l'assuré, en fonction de la situation sociale du ménage (article 29).
- action ciblée sur les plus gros prescripteurs d'arrêts de travail
Afin de recentrer les indemnités journalières sur leur vocation première, il est proposé
d’identifier les plus gros prescripteurs d'arrêts de travail, et de les soumettre, le cas

échéant, à une procédure d'accord préalable du service du contrôle médicale des caisses
d'assurances maladie qui conditionne le versement des IJ ou la couverture des frais de
transports. Le directeur de la caisse pourra également décider de suspendre la prise en
charge des prestations prescrites par le médecin, à charge pour lui d'en informer son
patient (article 25).
- Un contrôle plus efficace des assurés
Les caisses seront incitées à contrôler davantage les arrêts de travail répétitifs et de courte
durée pour lesquels les procédures doivent être simplifiées, et des sanctions réellement
opérationnelles sont mises en place à l'égard des patients, à travers par exemple
l'information de l'employeur de la suspension des IJ ou encore le remboursement des
sommes indûment perçues (article 27). La prolongation d’un arrêt de travail ne peut être
prescrite que par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant
(article 28).
La prise en charge des produits de substitution aux opiacés sera conditionnée à la
désignation d’un médecin traitant et d’un seul pharmacien et au respect des visites de
contrôle afin d’éviter les détournements abusifs (article 17).
- La lutte contre le travail dissimulé
Il s’agit de consolider le recouvrement des recettes de la sécurité sociale (article 71).
3 - Le bon usage des médicaments
- poursuite du développement des génériques
Lutter contre les dépenses inutiles sans faire de concession sur la qualité des soins
constitue le principe même des génériques et c'est précisément pourquoi leur promotion
constitue un axe central de la politique du médicament engagée par le gouvernement. Elle
a ainsi permis d'économiser plus de 300 millions d'euros en 2003. Dans ce cadre, il est
prévu d'étendre la définition des génériques à l'ensemble des dérivés chimiques d'un
même principe actif pour lequel il faudra apporter la preuve de la sécurité du produit
(article 30).
- mise en place de conditionnements mieux adaptés
Les spécialités remboursables devront être présentées sous des conditionnements
appropriés aux traitements prescrits par le médecin, au regard des indications
thérapeutiques justifiant la prise en charge par l'assurance maladie (article 31).
- Amélioration de la qualité des pratiques et de l'information des praticiens
Le projet de loi prévoit que les industriels de l’industrie pharmaceutique et le comité
économique des produits de santé mettront en place une charte de qualité de la visite
médicale, qui reste l’instrument principal de promotion des médicaments. (article 31).