L`Organisation du système de soins

L’ORGANISATION DU SYSTEME DE SOINS
Généralités
Elisabeth LEHU – CPAM Cambrai – elisabeth.[email protected] - 06.21.04.66.65
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 Système de soins organisé sur un mode dual :
- Système hospitalier divisé en 3 grandes composantes :
 les établissements publics ;
 les établissements privés participant au service public ;
 les établissements à but lucratif ;
- La médecine de ville : professionnels libéraux et structures de santé collectives ;
 Complexification de l’organisation du système de soins avec :
- l’émergence des réseaux de santé ;
- le développement des coopérations sanitaires ;
 Evolution du système de soins déterminée sur chaque secteur par les décisions prises en
matière de choix stratégiques, de planification et d’encadrement budgétaire et financier.
 Système de soins marqué, au cours de son développement, par l’émergence de principes
régissant son organisation, progressivement incorporés dans le droit de la santé ou de
l’assurance maladie.

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1. Les principes de la médecine libérale
 Principes énoncés « dans l’intérêt des assurés sociaux et de la santé » (article L. 162-2 du
CSS) ;
 Nécessité d’un libre choix justifiée par des considérations d’ordre médical : le succès d’une
thérapeutique peut être subordonné à la confiance du malade en son médecin et la
possibilité de choisir ce dernier peut être à cet égard une donnée importante ;
 Pierre angulaire du système français : la liberté de choix du professionnel comme de
l’établissement de santé par le patient ;
Quelques limitations apportées à ce principe par les différents régimes de protection
sociale, en considération :
- des capacités techniques des établissements ;
- de leur mode de tarification ;
- des critères de l’autorisation à dispenser des soins remboursables aux assurés sociaux.
 La liberté de prescription ;
 L’entente directe sur les honoraires entre le praticien et son client : principe signifiant, en
théorie, que le prix du service – ie les honoraires du médecin – doit a priori faire l’objet d’un
accord entre les parties d’où 2 corollaires : la rémunération à l’acte et l’exclusion de tout tiers
payant.
Paiement à l’acte :
- seule formule concevable pour la médecine libérale ;
- paiement à l’acte effectué par l’assuré pouvant faire l’objet d’un remboursement par un organisme
de couverture, tiers garant soit une demande solvabilisée mais avec avance de frais de la part de
l’assuré ;
Δ Solvabilisation de la demande risquant d’encourager les praticiens à multiplier leurs actes et à
élever indéfiniment le montant de leurs honoraires : système pouvant s’engager dans une escalade
dont l’organisme de couverture ne saurait faire indéfiniment les frais
 2 directions du système français pour ajuster ses débours à ses possibilités financières :
- la maîtrise des dépenses incombant à l’organisme de couverture par un blocage des
remboursements calculés sur des bases forfaitaires ; l’assuré supportant la discordance entre ces
remboursements et sa dépense réelle ;
- la maîtrise des dépenses assumées par les assurés eux-mêmes donc, indirectement, celles
incombant à l’organisme de couverture par un blocage des prix des services médicaux
Δ risque de multiplication des actes en réplique par les praticiens.

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Principe de l’avance des frais :
- Principe du paiement direct des honoraires et coûts des services et biens médicaux par le malade
ie avance des frais et paiement de la prestation à l’acte ;
- Mécanisme de tiers payant (pas d’avance des frais) en vigueur en cas d’accident du travail ou
d’hospitalisation, …
 La liberté d’installation du médecin ;
 Le secret médical.

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2. Les obligations de soins
 Activité de soins reposant fondamentalement sur la volonté du malade de subir le
traitement ;
 Article L. 1111-4 du CSP : « toute personne prend, avec le professionnel de santé et
compte tenu des informations et des préconisations qu’il fournit, les décisions concernant sa
santé […] »
Δ Il existe quelques rares cas où la protection de la santé publique et des personnes conduit
à prévoir des dispositions permettant d’imposer une obligation de soins.
2.1. L’hospitalisation pour maladie mentale
 Hospitalisation pour une personne atteinte de troubles mentaux permise par la loi du
30/06/1838 puis les lois du 27/06/1990 et 04/03/2002 ;
 Hospitalisation possible :
- à la demande d’un tiers lorsque les troubles dont la personne est atteinte
rendent impossible son consentement et que son état impose des soins
immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier ;
- par arrêté préfectoral au vu d’un certificat médical circonstancié ;
 Frais d’hospitalisation des personnes ayant fait l’objet d’une mesure de placement d’office
pris en charge par l’Assurance Maladie.
Δ Part de marché dans le secteur public :
2.2. Les injonctions thérapeutiques
 Injonction à une personne usant de manière illicite de stupéfiants, par l’autorité sanitaire,
de se présenter dans un établissement pour suivre une cure de désintoxication ou de se
placer sous surveillance médicale ;
 Injonction de soins (cure de désintoxication, surveillance médicale) pouvant être
prononcée par le procureur de la république ;
 Suivi socio-judiciaire et injonction de soins pouvant être prononcés par un juge, en matière
de délinquance sexuelle.

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2.3. La recherche de la qualité
 Principal fondement juridique : la code de déontologie médicale ;
 Notion de « qualité des soins » donnant lieu à des dispositions juridiques de plus en plus
détaillées : le médecin doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire,
« dans la mesure compatible avec l’efficacité des soins » ;
 Loi du 31/07/1991 : établissements de santé publics ou privés tenus de « disposer des
moyens adéquats et de procéder à l’évaluation de leur activité » afin « de dispenser des
soins de qualité » ;
 Etablissements de santé tenus de procéder à l’analyse de leur activité grâce à un PMSI
(Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information), visant à améliorer la
connaissance et l’évaluation de l’activité et des coûts et à favoriser l’optimisation de l’offre de
soins ;
 Code de la Santé Publique fixant :
- les exigences de formation initiale et les obligations de formation continue pour
les professionnels de santé ;
- les règles applicables à l’évaluation des stratégies thérapeutiques et des
pratiques professionnelles et hospitalières.
2.3.1. L’évaluation des stratégies thérapeutiques
 ANAES créée en 1996 puis absorbée en 2004 par la HAS ;
 Missions de la HAS :
- élaborer des guides de bon usage des soins et des recommandations de bonnes
pratiques ;
- contribuer à la formation des professionnels de santé ;
- participer au développement de la qualité de la prise en charge sanitaire de la
population par le système de santé.