L`Organisation de la médecine de ville

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 3 règles applicables à l’exercice de la médecine de ville :
- les conditions relatives à la compétence des professionnels :
 être titulaire de diplômes attestant de leurs compétences ;
 faire enregistrer ces diplômes auprès des services de l’Etat ;
 faire l’objet d’une inscription au tableau de l’ordre (pour les professions de
santé relevant d’un ordre) ;
- les règles applicables aux activités sanitaires ;
- les dispositifs de prise en charge des activités par la sécurité sociale :
 selon les règles d’exercice professionnel définies par des conventions
conclues avec les caisses d’assurance maladie ;
 selon les conditions de remboursement précisées dans le code de la sécurité
sociale pour : les prestations des praticiens conventionnés et les prescriptions
des professions médicales, quel que soit leur régime conventionnel.
 Principe de la liberté d’installation avec quelques dispositions déontologiques :
- Interdiction à un médecin remplaçant de s’installer pendant 2 ans dans un
cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin qu’il a
remplacé ;
- Création ou transfert d’une officine pharmaceutique subordonnés à l’octroi d’une
licence par le représentant de l’Etat.
 Principes de la médecine libérale :
- Liberté d’installation ;
- Liberté de choix du médecin ;
- Liberté de prescription ;
- Paiement à l’acte ;
 libertés incompatibles avec la volonté de maîtriser les dépenses.

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1. Les conditions de prise en charge des prestations
 Prestations nature de l’assurance maladie ayant pour objet d’assurer une prise en charge,
totale ou partielle, des dépenses de prévention, d’investigation ou de soins des usagers du
système de santé
 article L.321-1 du code de la sécurité sociale : prise en charge par l’assurance maladie
des dépenses de soins (frais médicaux, dentaires et pharmaceutiques, dépenses de
transport sanitaire, d’hospitalisation et de traitement dans des structures spécialisées, frais
de vaccination ou d’actions de prévention) ;
 Quelques cas de remboursement subordonnés à l’accord des caisses : procédure
d’entente préalable ;
 Paiement direct des honoraires par le malade ;
Δ Mise en place de mécanismes de dispense d’avance des frais par voie de conventions
entre les caisses d’assurance maladie et les prestataires de biens et services médicaux :
- officines pharmaceutiques et laboratoires d’analyses de biologie médicale ;
- bénéficiaires de la CMU complémentaire pour les dépenses prises en charge par
les régimes obligatoires d’assurance maladie ;
- en cas d’accident du travail ou d’hospitalisation ;
 Remboursement des prestations de produits de santé assuré sur la base de tarifs fixés par
la sécurité sociale ;
 Ticket modérateur laissé à la charge de l’assuré et fixé par décision de l’UNCAM après
avis de l’UNOCAM (depuis la loi du 13 août 2004) ;
 Nombreux cas d’exonération du ticket modérateur :
- malades hospitalisés si dépense supérieure à un certain montant ;
- patients atteints d’une ALD nécessitant un traitement prolongé ou une
thérapeutique particulièrement coûteuse ;
- bénéficiaires de la CMU complémentaire ;
Δ Croissance régulière de la population exonérée (notamment au titre des ALD) conduisant à une
augmentation régulière du taux moyen de remboursement : de 76.9 % en 1996 à 79.7 % en 2003 pour
les soins de ville.
 Ticket modérateur fixé par le Conseil de l’UNCAM selon la nature des prestations nature :
- de 25 à 35 % pour les honoraires médicaux en médecine de ville ;
- de 35 à 45 % pour les honoraires des auxiliaires médicaux ou les frais
d’analyses de biologie médicale ;
 Ticket modérateur majoré d’une participation forfaitaire de 1 euro par acte et consultation
exclue également du remboursement (loi du 13 août 2004) ;

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 Remboursement par la sécurité sociale des actes et produits de santé à condition d’avoir
été inscrits sur une liste (art. L.162-1-7 du CSS) ;
 Avant la mise en place de la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) en
2005 : détermination de la valeur des actes par une nomenclature (NGAP - NABM) associant
pour chaque acte une « lettre clé » et un coefficient chiffré ;
 Tarif de la lettre clé fixé dans le cadre des négociations conventionnelles entre l’assurance
maladie et les syndicats professionnels ;
 Etablissement des coefficients en fonction de la valeur relative des actes ;
 Nouvelle nomenclature = la CCAM distinguant :
- le coût des matériels utilisés par les praticiens (coût en euros par acte) ;
- le travail médical valorisé par des « points de travail » dont le tarif est fixé par les
conventions conclues entre l’assurance maladie et les professions de santé ;
 Remboursement des médicaments et autres produits de santé sous réserve d’être inscrits
sur des listes fixées par arrêté interministériel ;
 Prix ou tarifs de responsabilité fixés par des conventions conclues avec le CEPS ou, à
défaut, unilatéral par décision du comité.
Comité Economique des Produits de santé - CEPS :
- CEPS successeur du comité du médicament (CEM) ;
- Instance interministérielle de coordination ;
- Composition : 1 président, 2 vice-présidents choisis par l’Etat pour leur compétence en économie
de la santé, 4 représentants de l’Etat (Directeurs de la Sécurité Sociale, de la santé, de l’industrie, de
la consommation, de la concurrence et des prix), 3 représentants des caisses d’assurance maladie et
1 représentant de l’UNOC ;
- Missions :
> instruction du dossier d’admission au remboursement ;
> fixation par convention entre le CEPS et le laboratoire concerné des prix des médicaments
admis sur la liste des spécialités remboursables ;
- Loi du 13/08/2004 : transfert au CEPS du pouvoir de fixer le prix (rémunération de l’industriel +
marges fixées par l’Etat au profit des grossistes et des pharmaciens + taxes destinées à l’assurance
maladie) à défaut de convention avec le laboratoire (Δ possibilité d’opposition des ministres dans
les 15 jours).

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2. Les conventions avec l’assurance maladie
 Mise en place de la Sécurité Sociale en 1945 : conventions départementales négociées et
conclues par les syndicats médicaux et les caisses de sécurité sociale ;
 Décret du 12 mai 1960 : réforme du système conventionnel suite à son échec
 conventions – types auxquelles les médecins pouvaient adhérer individuellement en
l’absence de conventions départementales ;
 Rapports entre médecins et organismes d’assurance maladie définis par :
- une convention nationale depuis la loi du 3 juillet 1971 ;
- 2 conventions nationales conclues séparément par les médecins généralistes et
spécialistes depuis la loi du 23 janvier 1990 ;
 Principe de telles conventions progressivement étendu aux chirurgiens-dentistes, sages-
femmes et auxiliaires médicaux, aux laboratoires d’analyses médicales et récemment aux
pharmaciens titulaires d’officine ;
 Convention(s) médicale(s) conclue(s) par les organisations syndicales les plus
représentatives pour l’ensemble du territoire des médecins et l’UNCAM (depuis la loi du 13
août 2004 – la CNAMTS + la CCMSA ou la CANAM auparavant) ;
 Représentativité des syndicats médicaux (distincte pour les généralistes et les
spécialistes) appréciée dans le cas d’une enquête de représentativité diligentée par les
services de l’Etat, préalablement à chaque négociation conventionnelle.
 Objet d’une convention large mais strictement encadré par les dispositions législatives :
- Définition des obligations respectives des CPAM et des médecins d’exercice
libéral ;
- Fixation des conditions de l’exercice de la médecine générale et de la médecine
spécialisée ;
- Possibilité de définir : la mise en œuvre d’un dispositif de tiers payant,
l’organisation des actions d’évaluation des pratiques professionnelles, la fixation
des modalités de financement d’expérimentation, de programmes d’évaluation
des stratégies diagnostiques et thérapeutiques, ou de reconversion
professionnelle des médecins ;
- Possibilité de définir le cadre applicable aux transmissions d’information, aux
dépassements d’honoraires, à la formation professionnelle conventionnelle et au
dispositif de coordination des soins ;
 Annexe à la convention : détermination des tarifs des lettres clé correspondant aux
consultations, visites et actes techniques des médecins ;
 Accord national régissant les rapports entre l’assurance maladie et les centres de santé ;

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 Convention nationale entre l’assurance maladie et les établissements thermaux approuvée
par arrêté interministériel ;
 Conventions nationales par les organismes d’assurance maladie avec les entreprises de
taxi et les entreprises de transports sanitaires :
- pour fixer les règles de prise en charge des déplacements des assurés sociaux
pour des raisons de santé ;
- homologuées par le représentant de l’Etat dans le département.
 Loi du 6 mars 2002 portant rénovation des rapports conventionnels entre les professions
de santé libérales et les organismes d’assurance maladie : possibilité de conclure un accord-
cadre entre l’assurance maladie et certaines professions (médecins, chirurgiens-dentistes,
sages-femmes, auxiliaires médicaux, laboratoires d’analyses médicales et entreprises de
transports sanitaires) ;
 Accord fixant les règles communes aux différentes professions ainsi que toute mesure
destinée à garantir la qualité et la coordination des soins ou à promouvoir des actions de
santé publique ;
 Approbation des conventions et accords-cadre par arrêté des ministres chargés de la
santé et de la sécurité sociale sauf refus dans un délai de 21 jours à compter de la réception
du texte en raison :
- de non-conformité aux lois et règlements en vigueur ;
- de motifs de santé publique ou de sécurité sanitaire ;
- d’atteinte au principe d’égal accès aux soins.
 Jusque 1999 : annulation totale de l’arrêté approuvant la convention si illégalité de l’une
des stipulations conventionnelles  principe d’indivisibilité des stipulations conventionnelles ;
 Décision du Conseil d’Etat du 14 avril 1999 : possibilité d’annulation partielle en cas
d’illégalité de stipulations conventionnelles divisibles ;
 Textes approuvés publiés au J.O.  textes conventionnels :
- présentant un caractère obligatoire et s’imposent « aux autorités administratives
et aux tiers comme aux parties à la convention » ;
- applicables à l’ensemble des professionnels concernés, à l’exception de ceux
qui ont fait connaître aux CPAM leur souhait de ne pas être régis ou de ne plus
l’être ;
 A défaut de convention pour une profession  maintien des dispositions conventionnelles
antérieures jusqu’à la date d’entrée en vigueur d’un règlement établi par un arbitre et
approuvé puis publié au Journal Officiel ;
 Règlement arbitral applicable pour 5 ans au plus ;