7 - doc-developpement
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7. Notions de Santé Publique pour l’Assistance Humanitaire 1. GÉNÉRALITÉS Les problèmes de santé les plus fréquents dans les PVD, contrairement à ce que l’on pourrait penser ne sont pas des maladies tropicales mais : Le paludisme Les affections respiratoires Les maladies infantiles Les maladies diahréiques Le SIDA La plupart de ces pathologies sont des problèmes que l’Europe a connus lorsqu’elle se trouvait à un niveau de développement moins avancé. En effet, les causes de la plupart de ces maladies sont liée à la pauvreté et en comparant les statistiques des pays, on peut constater un lien entre PNB/habitant et espérance de vie. Celle-ci rend les populations plus vulnérables, que ce soit en raison d’une alimentation insuffisament riche et équilibrée ou du non accès à des structures de soin adéquates. Il est donc logique que ce soient les populations les plus vulnérables, c’est-à-dire les femmes et les enfants, qui paient le tribut le plus lourd à ces maladies. Santé maternelle et infantile : un enjeu capital Dans les PVD, une femme en âge de reproduction (entre 15 et 45 ans) a en moyenne 5,5 enfants nés vivants (donc sans compter les fausses couches et les enfants mort-nés). Les enfants venant souvent à la suite, on peut s’imaginer la charge que peuvent représenter 6 maternités en 8-9 ans, qui plus est lorsque la mère n’a pas eu le bagage nutritionnel adapté pour y faire face. En fait, dès que l’intervalle des naissances est inférieur à deux ans ou si la mère est âgée de moins de 18 ans ou de plus de 35, les risques pour l’enfant augmentent. Dans certaines sociétés, il y a en plus souvent une discrimination sexuelle à la naissance contre les femmes étant donné qu’on accorde davantage de valeur aux hommes. Il en résulte que l’espérance de vie à la naissance change entre hommes et femmes. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 1/21 Les raisons pour lesquelles il y a toujours une forte natalité dans les PVD tient à plusieurs points, notamment : Les enfants sont considérés comme une marque de richesse et une assurance vie. Les parents « savent » que la moitié de leurs enfants n’atteindra pas l’âge adulte. Il y a des facteurs religieux qui découragent la contraception (notamment chez les catholiques) Dès lors, sans contrainte (comme en Chine) ou mesures de soutien (vaccin, soins de santé), les programmes de planning familial sont des échecs. Si on demande aux femmes de faire moins d’enfants, il faut donner les moyens pour que ceux-ci vivent. STRATÉGIES DE SANTÉ PUBLIQUE Les ressources médicales étant beaucoup plus limitées qu’en Europe, les stratégies de santé publique dans les PVD doivent souvent faire des choix drastiques dans les priorités. On en est réduit à faire une analyse coût/bénéfice des interventions envisagées pour choisir celles qui toucheront le plus de monde avec le meilleur effet. Il s’agit donc de trouver des solutions efficientes (atteignant le but au meilleur coût) et non seulement efficaces (atteindre le but). Tout programme de santé devrait être intégré au processus de développement et coordonné avec la politique nationale afin de ne pas se contenter de débaucher le personnel local pour repartir 1 an après en laissant tout en plan. La médecine traditionnelle Pour l’OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas uniquement en l’absence de maladies ou d’infirmité. Ainsi, contrairement à la mentalité occidentale où l’on dissocie souvent corps et âme, on s’occupe des deux avec la médecine traditionnelle. C’est à travers l’expérience de la vie qu’on devient guérisseur, c’est-à-dire « clairvoyant ». Par exemple, en Afrique, on ne s’intéresse pas tant à savoir de quoi on souffre mais pourquoi. On recherche l’origine sociale de la maladie (la tante Julie qui émet des ondes négatives) avant de traiter la maladie elle-même. On distingue ainsi entre la maladie « de Dieu », autrement dit les maladies naturelles et les maladies « humaines » qui elles découlent d’une malveillance humaine, par exemple un mauvais sort. Là-bas, le « maganga » (guérisseur) est à la fois agronome, assistant social, psychothérapeute et guérisseur. Lorsqu’on veut mettre en place un système de santé publique ou de soins de santé primaire, il ne faudrait pas rejeter les guérisseurs et autres praticiens de Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 2/21 la médecine traditionnelle. Au contraire, il faudrait essayer de les intégrer pour combiner connaissance de la culture, remèdes traditionnels et efficacité des techniques occidentales. Ces personnes ont par ailleurs, elles, déjà une crédibilité auprès de la population. Les Soins de Santé Primaires La Conférence d’Alma Ata de 1975 a mis en avant l’approche des Soins de Santé Primaires (SSP). Les Soins de Santé Primaires sont une approche multicausale des problèmes de santé qui considère qu’il est plus efficace de fournir des soins de santé intégrés, globaux et continus de manière locale plutôt que de conduire de grandes campagnes d’éradication ou de vaccination coûteuses et pas toujours efficaces. Les programmes verticaux ne sont souvent pas parvenus à éradiquer leur maladie « cible ». De plus, ils n’ont pas répondu aux autres besoins de santé de la population. De son côté, l’approche des SSP reconnaît que la santé n’est pas toujours la préoccupation principale des populations. Les SSP veulent non seulement mettre à disposition de tous certains médicaments de base mais aussi promouvoir l’éducation maternelle, l’éducation à la santé, l’hygiène, l’accès à l’eau potable, la nutrition et le planning familial. On vise donc aussi les condition de vie et l’environnement : si on vit dans un endroit infesté de moustiques, avec 10 enfants par famille, une nourriture insuffisante et de l’eau non-potable, on aura beau avoir tous les vaccins du monde, on est parti pour avoir des problèmes de santé publique assez conséquents. Cette approche est en opposition avec le modèle occidental basé sur l’hôpital, la ville, les activités curatives et coûteuses, mais il est plus adapté à la situation de certaines zones des PVD. C’est une réponse globale qui vise à une équité de l’accès aux soins, cherche à responsabiliser les individus et les communautés par la participation en utilisant aussi les guérisseurs traditionnels comme vecteurs de cette action. Du côté de l’UNICEF, on désire mettre plus particulièrement l’accent sur trois mesures de prévention : La vaccination L’eau et la sanitation Le planning familial Ceci en raison du constat suivant : les principales causes de mortalité infantile (80%) sont la rougeole et les diahrées (60% à eux deux) ainsi que les infections respiratoires telles que la tuberculose. Or, pour la rougeole, il existe un vaccin efficace et bon marché. Pour les diahrées, il manque la sanitation mais le traitement par réhydrataton orale est simple et assez bon marché. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 3/21 Ces maladies sont simples à prévenir et pourtant on n’arrive pas à les éliminer. C’est la raison pour laquelle il faut privilégier les soins préventifs par le biais de SSP décentralisés et l’éducation à la santé qui rentre dans la mission des SSP1. Où pourrait-on trouver l’argent pour ce programme ? Actuellement, les structures hospitalières accaparent les trois quarts du budget de la santé alors même que : Leur couverture est incomplète Elles encouragent une distribution inégale des soins puisque les villes sont privilégiées Elles visent une clientèle privilégiée et discriminent les pauvres Leur offre de service est déséquilibrée par rapport aux besoins. Elles offrent en effet proportionnellement trop de soins spécialisés et chers par rapport aux besoins Elles sont essentiellement axées sur les soins curatifs Le personnel est souvent surqualifié par rapport aux moyens à sa disposition Ces structures coûtent cher Elles sont inadaptées du point de vue culturel (elles ne sont par exemple pas prévues pour accueillir les familles des patients) Il serait donc plus efficace et équitable d’allouer une part plus importante du budget de santé publique aux SSP. Par ailleurs, si on intervient dans l’urgence, il est inutile de réhabiliter un hôpital si on sait qu’on n’aura à terme pas les moyens pour le faire fonctionner. Il vaut alors mieux privilégier de petites structures proches de la population. Les médicaments Il existe en général des listes de médicaments essentiels nationales auxquelles on peut se référer. Mieux vaut éviter d’importer d’autres types de médicaments qui risquent de créer dans le pays des besoins qui ne pourront pas être satisfaits à long terme. Le mieux est d’utiliser les médicaments génériques qui sont infiniment moins chers et dont le nom est standardisé en fonction de la structure moléculaire ce qui simplifie la classification et évite de se rendre dépendant de marques. Accepter des médicaments donnés n’est pas forcément une bonne opération. Même si on ne les paye pas, les coûts induits par leur tri, les différentes marques existant pour soigner la même maladie, la vérification de la date de péremption, le fait qu’il s’agit de petits emballages difficiles à conditionner font qu’il vaut souvent mieux acheter en grosses quantités des médicaments à bas prix mais certifiés chez des grossistes spécialisés pour ce type d’action. 1 Il y a trois niveaux de couverture : le centre de soins de santé primaires qui couvre entre 500 et 3000 personnes, le dispensaire (5-10’000 personnes) et l’hôpital (100-200’000 personnes). Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 4/21 Il existe des kits d’urgence avec les médicaments et l’équipement nécessaires pour p.ex. 10’000 personnes pendant 3 mois. Ces kits sont composés en fonction d'’bservations épidémiologiques dans des situations comparables. Toutefois, avant de commander des médicaments, il faut s’assurer qu’on a la place pour le stocker, qu’on est à même de garantir la chaîne du froid de manière fiable car sans cela, les médicaments se détériorent très rapidement. Au mieux, cela les rend inefficace, au pire, ils peuvent devenir dangereux pour le patient ou, en étant à moitié efficace, favoriser le développement de souches microbiennes résistantes. Pour ce qui est des vaccinations, il faut savoir qu’en cas d’urgence, seule celle pour la rougeole est vraiment efficace. Attention pour les traitements contre la tuberculose. Ceux-ci ne doivent être commencés que si l’on sait que l’on va rester suffisament longtemps pour le superviser jusqu’au bout et que l’on est sûr qu’il y aura suffisament de médicaments. Il faut également être sûr que les patients ne bougeront pas et qu’ils pourront donc être suivis pendant toute la durée nécessaire. La politique de santé publique vue par la Banque Mondiale L’interventionnisme de la Banque Mondiale et surtout du FMI datent des années 1970-80. Les chocs pétroliers de 73 et 79 avaient provoqué un afflux de pétrodollars qui furent placés de manière improductive dans les PVD, conduisant ainsi à la crise de la dette déclenchée en 1981 par le Mexique. Par la suite, le FMI arrive avec son plan de redressement et oriente l’économie vers l’exportation pour ramener des devises et rembourser la dette tout en réduisant les services de l’Etat. FMI et Banque Mondiale font pression par le biais du crédit à court terme qui est l’instrument le plus vital pour un pays. La Banque Mondiale prend ainsi un rôle de plus en plus important dans la gestion des projets, ce d’autant plus que l’aide publique est en diminution. Ainsi, en 1993, la Banque Mondiale tape sur la table et propose une série de réformes, sur la base du diagnostic suivant : le gouvernement essaie de prendre en charge tous les frais de santé. Il en résulte une mauvaise allocation des ressources, une faible productivité et une distribution inégale. Sur la base de la théorie des biens publiques, la Banque Mondiale affirme que si le système d’assurance (bien public) n’est pas imposé, il ne sera pas créé. Le système d’assurance doit notamment aider à contrebalancer deux biais. Tout d’abord, le fait qu’une partie de la demande est induite par l’offre (prescription de médicaments par le médecin sans que le patient puisse juger du bien fondé de l’ordonnance). Ensuite le fait que le patient est prêt à payer un prix surfait en situation d’urgence. Le patient se retrouve à ce moment en position d’infériorité vis-à-vis du médecin. Le poids d’une assurance et la standardisation du coût des prestations devrait faire office de régulateur. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 5/21 La Banque Mondiale propose la chose suivante : Bien privé (soins curatifs) Bien public (assainissement) Externalités (Vaccins) SERVICES PUBLICS DE SANTE Paiement direct Sécurité sociale Privatisation Décentralisation Production directe Subventionnement Au lieu que l’Etat ne prenne tout en charge, il devrait se concentrer sur la création de biens publics (assainissement, eau et sanitation, hygiène, enlèvement des déchêts), bref, la production de ces biens qui profitent à tous mais que personne n’est prêt à payer soi-même entièrement. Ensuite, les mesures préventives comme les vaccins qui par leurs « externalités » (diminution des frais médicaux grâce à l’effet protecteur du vaccin) diminuent la facture de la santé devraient être subventionnées. Finalement, les soins curatifs devraient être financés par un mélange de paiement direct, de sécurité sociale et d’assurance privée. Le paiement des soins curatifs par les usagers en fonction du revenu, même si la totalité des frais ne sont pas couverts, c’est l’initiative de Bamako. Celle-ci vise à vendre les médicaments avec un petit bénéfice pour pouvoir établir un fonds rotatoire de médicaments, couvrir les frais de fonctionnement et verser une prime aux employés. Le but à long terme est de refléter au mieux le prix de la prestation tout en protégeant les plus pauvres et en établissant un système d’assurances. Cette approche devrait permettre de réorienter les ressources vers des activités plus efficaces et adaptées aux besoins de la population. L’assurance maladie, elle, devrait permettre de soulager le budget de l’Etat. Elle peut être gérée par l’Etat ou par une société privée mais doit commencer par ponctionner les salariés du secteur formel. Le problème est qu’ils ne représentent souvent que quelques pourcents des travailleurs. Comment étendre alors la couverture ? On peut soit augmenter le prix des soins pour inciter les gens à s’assurer ou rendre l’assurance obligatoire partout où cela est possible. Le problème est que si elle n’est pas obligatoire, ce sont d’abord les personnes à risque qui vont vouloir s’assurer de manière volontaire et on va rassembler les « mauvais » risques. Par ailleurs, pour éviter la surconsommation et la surprescription de médicaments, il faut absolument un contrôle des prestations et une maîtrise des coûts, par un système de franchise et une compétition entre les assureurs, tout en tenant compte des plus pauvres. Si on est réaliste, il faut toutefois reconnaître qu’un tel système n’est à la portée que des Etats ayant atteint un certain niveau de Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 6/21 développement économique. En deça, ce sont encore les systèmes d’entraide traditionnels communautaires qui sont les plus appropriés. On peut également avoir recours aux ressources non-gouvernementales, en travaillant avec les ONG, les missions, pharmaciens privés et la médecine traditionnelle. L’Etat doit toutefois garder son rôle régulateur et non se décharger de ses devoirs sur des acteurs privés. La décentralisation (Système de Soins de Santé Primaires) devrait permettre de faire baisser les coûts administratifs et de responsabiliser le personnel local. Elle doit aussi aider à faire mieux correspondre les soins aux besoins locaux. Par ailleurs, elle permet de retenir les recettes du paiement des soins le plus près possible de l’endroit où ils sont donnés. Concernant le paiement des soins, recouvrir les frais par une surfacturation des médicaments ne fonctionnera que s’il n’y a pas de pharmaciens privés susceptibles de les vendre moins cher. Il faudrait que la demande de soins soit inélastique par rapport au prix indépendamment du revenu. Le paiement décentralisé suppose des capacités de gestion qui ne sont pas toujours présentes. Par ailleurs, pour que le paiement des soins soit accepté, il faut que leur qualité augmente par rapport au moment où ils étaient gratuits. LES METHODES La médecine de catastrophe Lors de catastrophes dans les PVD, l’aide humanitaire internationale arrive quasi toujours trop tard. En effet, même si la réaction est immédiate, la phase d’urgence pure ne dure souvent pas plus de deux semaines. Par ailleurs, lors de catastrophes comme les tremblements de terre, la majorité des personnes ensevelies sont sauvées dans les 4-8 heures qui suivent la catastrophe. Après cela, seules quelques unes survivent. De ce fait, l’efficacité dépend surtout des structures locales. De quoi dépend la notion de catastrophe ? Du nombre de victimes Du fait que la capacité de réponse de la communauté locale est dépassée D’un déséquilibre entre les besoins immédiats et les moyens de secours disponibles La perception de l’événement est également variable : Importance= Nombre de victimes Distance x temps Ch. 7 Santé publique et A.H. Implication= Emotion Distance http://come.to/know-how page 7/21 On sera ainsi plus sensible à une catastrophe qui se passe près de chez nous. Principes de médecine de catastrophe : Ceux-ci changent par rapport aux principes généraux qu’apprennent les médecins. Ainsi, au lieu de viser à l’efficacité maximale pour un patient, on procède d’abord à un triage pour privilégier la survie du plus grand nombre. De même, le choix du médecin n’existe plus. Enfin, le secret médical non plus n’est pas garanti. Autour de la médecine de catastrophe gravitent 5 grandes disciplines : Le sauvetage qui consiste à retirer du danger et qui est en général la tâche des pompiers Les secours et soins sanitaires, qu’il soient ambulanciers ou hospitaliers ainsi que l’alimentation et l’abri des blessés La sécurité des conditions de travail des sauveteurs Les communications, principalement la téléphonie et les transports L’information pour les familles des proches et les médias Dans la médecine de catastrophe, le mot-clé est le triage. Une fois l’épicentre de la catastrophe repéré, on établit des Postes Médicaux Avancés (PMA) qui ne soient ni trop loin de l’épicentre pour des questions pratiques et ni trop près pour des raisons de sécurité. On utilise si possible une structure existante bien équipée (eau et électricité) et proche des moyens de communication. Les PMA étant avant tout destinés au triage, toutes les victimes doivent y passer pour évaluer les blessures et les orienter vers le bon endroit et dans le bon ordre. D’abord, on y catégorise, ensuite, on fournit les soins minimaux pour sauver de la mort. Puis on prévient les complications et on prépare l’évacuation. Sas « in » Etiquettage Mise en condition Urgence absolue 30% 1er triage emballage Mise en condition Urgence relative 70% Ch. 7 Santé publique et A.H. Exemple De PMA Sas « out » Expédition http://come.to/know-how page 8/21 Lors du deuxième triage, on distingue environ les proportions suivantes : 5% 25% 30% 40% Risque vital immédiat Risque vital ou d’organe fonctionnel Lésions à traiter en différé Lésions pathologiques légères (à prendre en compte à cause des PTSD) et urgences dépassées. Cette manière de coder l’urgence se retrouve dans la fiche de triage. Celle-ci doit être simple, polyglotte, solide, numérotée, pouvoir être fixée sur le patient avec des indications sur son état (sexe, bilan des lésions, bilan psychologique et classification de l’urgence), le but étant d’avoir une traçabilité. Par ailleurs, le triage est un processus continu qui doit être continuellement réactualisé. C’est pour cela qu’il doit être effectué par un médecin très expérimenté. Les Noria sont un système de navettes visant à faire transiter les victimes entre le site de la catastrophe et les PMA (petite Noria) et entre les PMA et les structures de soins fixes (grande Noria). Le plan MASH (Mise en Alerte des Services Hospitaliers consiste en la reprogrammation du fonctionnement des hôpitaux en mettant de côté ce qui n’est pas urgent et en établissant un sas « in » de tri. Dans la phase aïgue de la crise, il y a plusieurs pièges à éviter : La non-reconnaissance des besoins adéquats Minimisation de la catastrophe et alerte non-adéquate Pas d’intégration des secours (problèmes de coordination) Pas de triage (mauvaise répartition entre les structures de soins) Pas de communication Pas de planification Organisation médicale de l’aide humanitaire Personnel médical expatrié Dans beaucoup de pays, il y a suffisament de personnel médical qualifié. Il vaut mieux envoyer peu de personnel mais spécialisé. Plus précisément des personnes capables d’identifier les problèmes et les priorités de santé publique. Elles doivent par ailleurs être capables de former le personnel local et être de bons communicateurs. Il faut également savoir qu’un médecin peut traiter environ 40 patients par jour, une infirmière 50 et un chirurgien assisté de 2 infirmiers 3 à 5. Donc, dans les situations d’urgence, un chirurgien n’est pas le meilleur investissement sauf si on se concentre sur certains types d’actions (amputations,…). Soins hospitaliers Mieux vaut utiliser une structure médicale existante en la réhabilitant pour qu’elle reste et en s’assurant qu’elle pourra continuer à fonctionner après son Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 9/21 départ. Mieux vaut éviter de débaucher le personnel médical local. Avant d’installer un tel établissement, il faudrait : Se mettre d’accord avec les autorités locales Se coordonner avec les autres ONG présentes S’assurer de conditions de sécurité satisfaisantes Assurer l’approvisionnement en eau potable Avoir des installations sanitaires suffisantes Avoir un endroit sûr pour le stockage Dans le même temps, il faut déjà commencer à planifier les soins afin de pouvoir utiliser les ressources au mieux, les distribuer de manière équitable et s’organiser de manière efficace. Planifier signifie identifier les problèmes et les besoins les plus pertinents, définir les buts et attribuer des moyens en conséquence. 1. Première évaluation : état et besoins des victimes, état des services médicaux, récolte des données épidémiologiques avant la catastrophe, information sur les activités des autres agences humanitaires 2. Identification des problèmes médicaux 3. Définition des priorités 4. Définition d’une stratégie d’action Les problèmes liés à la planification sont qu’il peut y avoir des changements rapides de la situation et des besoins. Par ailleurs, on manque souvent de données épidémiologiques, de moyens logistiques et de personnel qualifié. Enfin, des problèmes politiques ou de sécurité peuvent limiter la liberté de mouvements. Concepts de base d’épidémiologie L’épidémiologie est l’étude de l’occurrence et de la distribution des maladies et autres données médicales au sein d’une population. Elle permet de connaître l’état de santé d’une population ainsi que son évolution. On peut ainsi mieux déterminer les priorités. L’épidémiologie peut aussi aider à identifier les causes d’une maladie. Pour qu’elle soit efficace, il faut qu’elle repose sur des définitions claires de ce qui est un cas. Par ailleurs, les instruments de mesure devraient être mis en place au tout début et non seulement au moment où l’on sent les problèmes arriver. On peut conduire deux types d’enquêtes : Descriptive : on ne connaît pas bien la maladie et on désire savoir qui elle touche (âge, sexe, race,…) Analytique : on désire en savoir plus ou tester une hypothèse. Dans ce cas, en fonction du temps et des ressources disponibles, on conduira une enquête plus ou moins systématique. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 10/21 Les enquêtes ciblées devraient être conduites pour une raison précise et être liées à la fourniture d’un service comme une vaccination. Autrement, les populations seront réticentes à collaborer ou auront l’impression de l’avoir fait inutilement. De même, une enquête mal planifiée donnera des résultats inutilisables. En épidémiologie, on utilise différents types de mesures L’incidence : mesure de la force instantanée de l’occurrence d’une maladie, le nombre de nouveaux cas sur une période donnée L’incidence cumulée : la proportion de personnes passant du statut de non-infecté à celui d’infecté pendant le temps t. Cela nous donne l’indication du risque moyen. La prévalence : la proportion de personnes sur la population totale ayant la maladie au moment t. La mesure de risque associé s’intéresse à l’incidence d’un facteur sur un autre. Par exemple, l’influence qu’a l’usage des latrines sur l’incidence de choléra. Le risque relatif s’intéresse à la différence d’incidence ou de prévalence entre deux groupes. Eau et sanitation en situation d’urgence Dans la hiérarchie des besoins, l’approvisionnement en eau potable est la priorité absolue. Si on ne la leur fournit pas, les gens vont boire ce qui leur tombe sous la main et risquer de contracter des maladies alors qu’ils sont souvent déjà affaiblis. Les besoins sont les suivants : minimum absolu (5-7 litres par personne pour quelques jours), cible (20-25 litres p.j. p.p. pour boire, cuisiner et l’hygiène). Dans le cas d’un centre de nutrition, il faut compter 30 l., 50 l. pour un centre de santé et 200 l. pour un hôpital. Au niveau des sources, il y a plusieurs possibilités mais qui ne sont pas toujours disponibles. Chacune possède des avantages et des inconvénients. Eau de surface (lac, rivière) : elle est facile d’accès et disponible en grande quantité mais il y a un fort danger de contamination, il faut donc la traiter. Nappes phréatiques : plus c’est profond, mieux c’est. Il n’y a pas besoin de traitement bactériologique et elles sont faciles à protéger. Par contre, la quantité est limitée et il faut du temps pour y accéder. Eau de pluie : Elle est assez propre et ne nécessite donc pas de traitement. Par contre, les quantités sont instables. Dans les deux premiers cas, il faut tout de suite protéger les sources des possibles pollutions par les excréments humains. Pour ce qui est du choix de la source, dans l’urgence, la quantité est plus importante que la qualité. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 11/21 Traitement de l’eau Le fait que l’eau soit trouble n’est en général pas dangereux pour la santé. Il est toutefois préférable de la filtrer, ce qui rend son aspect plus engageant pour ceux qui vont la boire. Pour vérifier l’absence de contamination faecale (Escherichia coli), il faut faire une analyse bactériologique. Le résultat est satisfaisant s’il y a moins de 10 coliformes fécaux pour 100 ml. A plus de 100, il faut absolument traiter l’eau et également au dessus de 10 si on craint une épidémie. Les analyses doivent être répétées régulièrement pour vérifier que l’eau n’a pas été contaminée entre temps. Si on détecte une contamination de l’eau, il faut en retracer l’origine de la pollution et la supprimer. Pour ce qui est des excréments, il faut essayer de les concentrer à un endroit qui soit au minmum à 30 mètres en aval de la source pour éviter sa pollution. De plus, il faut éviter que les excréments soient en contact avec des insectes. Ceux-ci pourraient véhiculer des bactéries. Les latrines devraient être proches de tous, respecter l’intimité ainsi que les traditions et habitudes. Dans l’idéal, il faudrait avoir des toilettes familiales, ce qui assure un meilleur entretien. Pour ce qui est des ordures, il faut organiser un système de collecte et prévoir des containers métalliques avec un couvercle pour éviter le contact avec les insectes. Enfin, les déchêts médicaux devraient être brûlés. Il y a différentes méthodes pour rendre l’eau potable : Stockage et sédimentation : cette méthode prend du temps, demande de la place et bien que purifiant l’eau, elle ne la désinfecte pas. Filtrage à travers une couche perméable telle que sable ou membrane : cette méthode retient la plupart des oeufs, virus et bactéries mais elle demande du temps et est rarement faisable en début d’opération. Désinfection par chlorine : ce désinfectant est efficace, rapide (la réaction chimique prend une heure), puissant et non toxique. Toutefois, il n’est pas efficaces contre les organismes pathogènes (larves ou oeufs). L’eau doit donc d’abord être filtrée. En situation d’urgence, c’est le moyen le plus rapide et le plus efficace mais il demande davantage d’équipement, de personnel formé, de contrôle et d’argent. L’eau ayant un goût de chlore, il faut que les leaders locaux soient impliqués pour dissiper les potentiels soupçons d’empoisonnement. L’eau suit 4 étapes durant lesquelles il faut veiller à ce qu’elle ne soit pas contaminée : 1. 2. 3. 4. Traitement Transport Distribution Entreposage Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 12/21 La logistique consiste à amener l’eau au point de distribution puis de là chez les gens. Pour la première partie, on utilise dans l’urgence des camions dont les réservoirs doivent être absolument propres. Ensuite, pour la distribution, on se sert généralement d’un tanker de 15-20’000 litres, surélevé pour une distribution par courant passif sur environ 10 robinets. Les bénéficiaires doivent être impliqués pour la distribution et l’entretien du système ainsi que pour la sensibilisation à la santé (protection contre les excréments, hygiène). GUERRE ET SANTÉ PUBLIQUE La nature de la guerre a considérablement changé au 20ème siècle. D’une part, dans les guerres civiles, 90% des victimes sont des civils. D’autre part, la majorité des conflits prend place dans les PVD. Au niveau de la santé publique, il s’ensuit souvent des troubles du système social (malnutrition, surpopulation, effondrement des infrastructures médicales, apparition de PTSD et a moyen terme, populations réfugiées, affaiblissement du système économique et présence d’UXOs). Au niveau des droits de l’Homme, l’usage d’armes non-discriminantes, les attaques contre les civils ou de biens nécessaires à leur survie, le nettoyage ethnique ou les violations de la neutralité médicale sont les problèmes les plus fréquents. La guerre peut également avoir des conséquences sur l’environnement. Les conséquences directes étant : Destruction des villes et des infrastructures. Par ailleurs, les cratères creusés par les bombes peuvent se remplir avec de l’eau stagnante et favoriser l’implantation des vecteurs de la malaria. L’agent orange a encore aujourd’hui un impact sur les populations au Vietnam. La pollution (cas du Koweit) peut aussi être un problème majeur. Au niveau des impacts indirects, on compte les pillages des fermes, les mines antipersonnel qui empêchent les paysans de cultiver leurs terres ou coupent les voies de circulation. Les flots de réfugiés forment des populations à haut risque et ils fragilisent l’environnement où ils se trouvent de par la dégradation du sol et la désertification. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 13/21 Les effets des armes sur la santé publique sont différents suivant leur type: Nucléaire Il y a beaucoup de victimes directes mais aussi des maladies induites comme la leucémie ou le cancer. Il y a aussi des orphelins et des traumatismes psychologiques. Chimique Ces gaz sont théoriquement interdits mais certains gouvernements peuvent être tentés de les utiliser, de même que des groupements terroristes. Gaz innervants provoquent la mort par asphyxie Les gaz vésicants provoquent des brûlures de la peau et des voies respiratoires Tear gaz ont un effet temporaire Biologique En diffusant les agents du typhus, du choléra, etc. C’est l’arme nucléaire des pauvres. Mines Surtout utilisées depuis les années 1960, elles sont antipersonnel appréciées des guérillas. Pourtant, elles tuent et mutilent, rendent inexploitables de larges surfaces, font surtout des victimes dans la population active, surchargent inutilement le système médical et réduisent le futur de leurs victimes. De plus, le déminage est extrêmement coûteux. Les effets de la guerre sur les populations Dans les PVD, les guerres ont fait 23 millions de morts depuis la seconde guerre mondiale. Ces conflits armés ont pour effet de ralentir le développement économique. Par ailleurs, les enfants subissent des traumatismes (blessures physiques ou traumatismes, orphelins, enfants soldats) et sont pénalisés dans leur développement par les pénuries. Les femmes souffrent en général davantage de la guerre. Par ailleurs, elles sont exposées aux risques des MST et sont souvent victimes de viol. Les déplacements massifs de population tendent à exacerber les problèmes, surtout au début des exodes et en particulier pour les enfants de moins de 5 ans. Lors de ces exodes, les principaux tueurs sont : Diahrées Rougeole Malaria Affections respiratoires Dans les camps de réfugiés, les maladies apparaissent en général dans l’ordre suivant : choléra, rougeole, shigellosis, typhus, scabies, trachoma, maladies respiratoires et TB. Les réfugiés arrivant souvent aussi dans un pays pauvre, il peut s’ensuivre des tensions s’ils sont mieux soignés que les populations locales. S’ils vont en ville rejoindre des membres de leur famille, cela peut créer de la surpopulation et favoriser le développement d’épidémies ou de troubles sociaux. Dans tous les cas, les gens fuyant le danger se déplacent beaucoup et cela peut Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 14/21 contribuer à la diffusion des épidémies. Les réfugiés peuvent par ailleurs se retrouver exposés à des maladies pour lesquelles ils n’ont pas d’immunité ou amener de nouvelles maladies dans la région qui les accueille. La situation est souvent encore plus difficile pour les IDPs (Internally Displaced Persons), puisqu’ils restent dans le pays qui est en guerre. LES PROBLEMES MEDICAUX EN SITUATION D’URGENCE La malnutrition Les indicateurs de malnutrition le plus fréquemment utilisés sont le ratio poids/taille d’une part (le plus fiable), le ration poids/âge et la circonférence du bras (le plus rapide). Dans des situations de malnutrition, l’important est d’avoir une vue d’ensemble du statut nutritionnel de la population afin de pouvoir définir des priorités et s’occuper des groupes les plus vulnérables. Les effets de la malnutrition sont de ralentir la croissance de l’enfant. Les symptômes possibles sont des oedèmes, l’aveuglement nocturne et le marasme clinique. Les principaux problèmes liés à la malnutrition sont : Le marasme nutritionnel (perte de graisse et muscle) Le kwashiorkor (oedèmes, bien que l’enfant ait l’air gros) Le kwashiorkor marasmique (combinaison des deux premiers) Les déficiences minérales et vitaminiques La déficience en vitamine A (peut conduire à la cécité) Les programmes de nutrition sont à adapter en fonction des situations. Pour les distributions de nourriture, si les gens peuvent la préparer eux-mêmes, mieux vaut la distribuer par famille pour réduire le nombre de personnes qui viennent. Autrement, on peut mettre en place des cuisines mobiles, une nutrition complémentaire ou encore des centres de nutrition intensive pour les cas critiques. Dans ces centres, on donne le premier jour un repas toutes les 3 heures avec la collaboration des parents. Il faut aussi particulièrement faire attention aux infections chez ces enfants qui sont affaiblis. La nourriture doit être adaptée nutritionnellement et culturellement tout en répondant aux contraintes logistiques. Elle doit viser un minimum de 1500 kcal. à moyen terme et 1800 à long terme. Le succès d’un programme dépendra du planning et de l’organisation. Il faut notamment organiser les distributions en évitant les émeutes ou que des personnes se resservent plusieurs fois. Contrôle des maladies infectieuses Beaucoup de ces maladies comme le choléra ou la tuberculose sont des maladies opportunistes qui profitent de la situation (concentration de Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 15/21 population, affaiblissement des sujets : mauvaises conditions de vie, SIDA). Il est donc important de comprendre le contexte dans lequel ces maladies se développent au lieu de ne traiter que les symptômes2. Comme dans les catastrophes humanitaires, l’environnement est modifié (déplacement de populations, famine, rupture de l’approvisionnement en eau potable,…), on est effectivement en situation de risque. Les maladies transmissibles On a cru qu’on pourrait les éradiquer par le biais de programmes verticaux (i.e. traitant uniquement la maladie visée). Or, non seulement on n’y est pas parvenu mais des souches résistantes sont apparues. Plusieurs types de facteurs ont contribué à cette évolution défavorable : Géographique : Le réchauffement de la terre implique que chaque augmentation d’un degré de la température moyenne entraîne une hausse de 15% des terres touchées par le paludisme. La déforestation crée des zones boueuses où se développent les moustiques vecteurs de la maladie. Enfin, l’irrigation et les barrages favorisent le développement des hôtes. Socio-économique : Les crises ou les guerres favorisent les déplacements de population et la destruction des infrastructures ainsi que la détérioration de l’état nutritionnel qui accentue la vulnérabilité. Les migrations volontaires aident elles à la propagation des infections. Le manque d’eau et de sanitation n’est pas non plus une aide à la maîtrise du problème et les crises économiques accentuent la pauvreté et privent des moyens d’acheter les médicaments. Médical : Il y a à ce niveau deux facteurs positifs. Tout d’abord le programme d’action de l’OMS pour les médicaments essentiels et l’utilisation des médicaments génériques. D’autre part l’initiative de Bamako pour le recouvrement des coûts. Par contre, étant donné que les maladies qui frappent le plus le tiers-monde ne sont pas considérées comme rentables, il y a peu de Recherche & Développement qui y est consacrée. Par ailleurs, des souches résistantes se sont développées en raison du fait que des traitements ont parfois été interrompus de manière prématurée ou n’ont pas été suivis correctement. Certaines résistances sont également dues à l’utilisation de médicaments périmés ou contrefaits. Il est donc important d’avoir un bon suivi des traitements, de ne pas distribuer les médicaments à tout va et de respecter la chaîne du froid. Selon les maladies, les buts poursuivis seront différentes : 2 Rappel : une endémie est la situation où il y a un nombre de cas existants et stables. Une épidémie concerne une augmentation rapide du nombre de nouvelles infections sur un temps donné. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 16/21 Éradication : variole, polyo Elimination : lèpre, tétanos néonatal… L’infection existe toujours mais on est à moins d’un cas pour 10’000 Contrôle de la maladie : on vise à diminuer la mortalité induite et les souffrances. De même pour les stratégies : Vaccination Traitement de masse lorsqu’on pense qu’un grand nombre est infecté Traitement sélectif de masse si on a moins d’argent Traitement des cas cliniques Lutte contre le vecteur Assainissement, hygiène Éducation sanitaire Les choix sont à faire en fonction de la faisabilité politique, opérationnelle, financière, de l’efficience ou encore de l’acceptabilité par la population et le personnel médical. Plusieurs problèmes peuvent se présenter dans la mise en oeuvre de ces diverses stratégies : L’organisation et la mise en oeuvre de ces stratégies demande formation, supervision, recherche, évaluation, médicaments et matériel. Il faut également motiver le personnel, trouver un financement, éventuellement faire changer les gens de comportement (p.ex. pour le cas du SIDA), veiller à fournir les alternatives nécessaires au changement de comportement (p.ex. de l’eau si on désire qu’ils se lavent les mains) Les maladies parasitaires Actuellement, un tiers de la population mondiale, soit environ deux milliards de personnes sont infectées par des parasites. Toutefois, étant donné que la mortalité est inférieure à 1%, le sujet ne suscite pas un très grand intérêt. Par ailleurs, ces maladies sont principalement répandues dans le tiers monde, entre les 20ème parallèle Sud et 30ème Nord. Par opposition aux bactéries et virus qui sont des microparasites, on parle ici de macroparasites (protozoaires et helminthes) qui sont multicellulaires, possèdent des cycles de vie assez complexes, vivent souvent longtemps (pour certains jusqu’à 15 ans), ne se multiplient pas dans l’hôte définitif, ont une reproduction sexuée, dépendent beaucoup de l’environnement et sont propices à la réinfection. Dans le tiers monde, on on ne traite pas les malades car ils seraient probablement tout de suite réinfectés. La seule chose qui se fasse est de traiter à peu près tout le monde à intervalle régulier. Il vaut en fait mieux Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 17/21 s’axer sur la prévention à travers des moyens simples (se laver les mains, ne pas déféquer dans l’eau…). De cette manière, on peut contrôler les vecteurs et leur habitat. Le contrôle de certaines de ces maladies demande de penser à un niveau supra-régional si on ne veut pas voir ses efforts réduits à néant. Les deux types de parasites les plus communs sont : Les vers et les protozoaires (par exemple la malaria avec 400 mios de sujets infectés et deux millions de morts par an). Une fois infecté par la malaria, c’est pour la vie, même si on n’est pas malade et qu’on peut développer une certaine immunité. Par ailleurs, on peut très bien être infecté par différents parasites en même temps. Au niveau des actions de développement, il faut bien réfléchir aux risques qu’un projet tel qu’un barrage peut faire courir à des populations qui n’avaient jamais été exposées aux maladies qu’une accumulation d’eau peut aider à développer. La malaria ou paludisme Il s’agit d’une maladie parasitaire transmise à l’homme par la piqûre d’un moustique anophèle femelle infecté. Celui-ci injecte à travers sa salive le parasite. Une fois l’homme piqué, les sorozoites envahissent les cellules du foie dans les 30 minutes. Ils se multiplient jusqu’à que ces cellules explosent. Ils s’attaquent ensuite aux globules rouges où ils continuent leur multiplication. A ce moment, la personne infectée ressent des frissonnements, suivis de fièvre, de maux de tête, de douleurs de dos ainsi qu’un malaise généralisé. Les deux formes les plus dangereuses pour les humains sont: La malaria maligne qui cause la mort si elle n’est pas traitée. Elle peut causer des complications comme l’anémie chez les enfants, la malaria cérébrale, l’hypoglicémie ou encore un oedème pulmonaire. Ceci est dû à l’effondrement de la micro-circulation sanguine dans les capillaires des organes internes. La malaria tertiaire qui réapparaît périodiquement mais n’entraîne normalement pas la mort. Après la découverte de la chloroquine et du DDT, l’OMS pensa pouvoir éradiquer la maladie. Mais les moustiques ont développé une résistance au DDT et les parasites une résistance à la chloroquine. Donc la situation a en fait empiré. Quant aux populations qui vivent dans des zones infectées, elles bénéficient généralement d’une semi-immunité à travers la réinfection régulière. Le traitement de la malaria maligne devient de plus en plus difficile en raison des résistances précitées, même pour certains médicaments plus sophistiqués. Ceux-ci ne devraient être utilisés que pour les cas les plus sévères, de manière suivie et non à titre prophylactique si on veut éviter de créer de nouvelles résistances. Cette situation a redonné son importance aux Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 18/21 moyens préventifs. L’un d’eux est l’élimination des eaux stagnantes pour supprimer les moustiques, l’introduction de prédateurs pour les moustiques ou encore d’autres moyens permettant d’éviter le contact avec les moustiques (habits longs, moustiquaires imprégnées,…). La maladie du sommeil (trypanosomiasis africaine) La mouche tse tse en est le vecteur. Cette maladie est causée par des parasites nommés trypanosomes. Deux espèces s’attaquent aux hommes, une de manière lente car elle s’adapte bien à l’homme. L’autre se déclare beaucoup plus rapidement. Toutefois, les deux s’attaquent au cerveau et peuvent entraîner la mort. Avant l’étape où le cerveau est touché, on peut éliminer les parasites sans trop d’effets secondaires. Ensuite, le traitement lui-même peut être mortel, même si ne pas traiter signifie de toute façon la mort. Comme ce traitement est cher et encore peu développé, il faut d’abord se concentrer sur l’élimination du vecteur par le biais de pièges spéciaux et le dépistage précoce. Le choléra Le choléra est transmis d’un homme à l’autre par voix faecale-orale. Cette maladie est répandue en Asie, Afrique et Amérique du Sud. Tous les porteurs ne tombent pas malades et certains deviennent des porteurs chroniques. Le délai d’incubation normal varie entre 1 et 5 jours. Si on survit aux 24 premières heures, cela signifie en général qu’on va s’en tirer et récupérer dans les 2-3 jours. Les symptômes sont une diahrée liquide (grandes pertes de liquide), déshydratation, pouls faible et accéléré, évanouissements, crampes dans les muscles. Le traitement consiste à remplacer les fluides perdus et à donner un antibiotique. La réhydratation orale (6 cuillères à soupe de sucre pour 1 cuillère de sel dans un litre d’eau) est adaptée dans 90% des cas. Pour le reste (ceux qui vomissent), il faut utiliser le goutte à goutte. Si on n’agit pas, la mort peut survenir en quelques heures. Dans un espace restreint comme un camp de réfugiés, la morbidité est de 10% et la mortalité de 50% s’il n’y a pas de traitement. Ici encore, le plus important, ce sont les mesures préventives: s’assurer d’un approvisionnement en eau potable, éviter les contaminations (promotion de l’hygiène) et être prêt à faire face. Méningite meningocoque Il s’agit d’une inflamation des méninges qui se caractérise par de la fièvre, des maux de tête, des nausées, vomissements, raideurs de la nuque, photophobie et convulsions. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 19/21 Les agents infectieux peuvent être parasitaires (malaria cérébrale), viral, bactériens (pneumocoque, meningocoque), ou issus d’une réaction toxique cérébrale. La transmission se fait par des postillons et l’incubation dure entre 1 jour et 1 semaine. La thérapie la plus efficace se fait par une injection de chloramphenicol en intramusculaire. On peut parler d’épidemie lorsqu’il y a 20 nouveaux cas par semaine pour une population de 100’000. La tuberculose Elle est causée par une bactérie qui se véhicule surtout par les postillons (toux). Seul un petit pourcentage (15%) des personnes infectées développent la tuberculose. Il s’agit en général des personnes dont l’organisme est le plus faible. Ce sont eux qu’il faut traiter en priorité. Le traitement se fait à l’aide d’antibiotiques et il est très important qu’il ne soit pas interrompu si on ne veut pas favoriser l’émergence de résistances. Ainsi, avant d’entreprendre un traitement, il faut s’assurer que: On a les médicaments prêts et en quantité suffisante pour la période nécessaire et pour tout nouveau patient pris dans le programme. On a le staff nécessaire et un laboratoire On aura un bon suivi des patients et on est assuré qu’ils viendront régulièrement, ce qui signifie qu’ils vivent proche du centre les 8 premiers mois et qu’on suivra ceux qui vivent avec eux. Le programme est coordonné avec et accepté par les autorités régionales Le patient est motivé et encouragé à surmonter les effets secondaires. Il doit aussi être rendu conscient qu’il ne doit pas arrêter le traitement lorsque son état s’améliore. Il y a aussi un travail à faire au niveau préventif. Il s’agit en effet d’une maladie des pauvres. Durant le traitement, il faut parfois aussi fournir la nourriture pour les patients. La rougeole La rougeole est une maladie virale hautement contagieuse. Elle est transmise de personne à personne par postillon. Ses symptômes sont la conjonctivite, toux, manque d’appétit et souvent déshydratation (diahrée et vomissements) ainsi que des tâches blanc-gris à base rouge à l’intérieur des joues, douleur dans la bouche, perte de poids, saignement du nez et des gencives. Les enfants deviennent vulnérables aux infections bactériennes, perdent du poids et souffrent de déficience en vitamine A ou en fer. Pour les enfants, la réponse adaptée, est la réhydratation et la nutrition thérapeutique. Le vaccin est efficace mais uniquement lorsque le statut nutritionnel est suffisant. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 20/21 La dysentrie C’est une diahrée avec du sang, causée principalement par shigella. Les symptômes sont des crampes abdominales, fièvre, douleur rectale. Les soins consistent en une réhydratation et administration d’antibiotiques. Pour un tableau résumé des principales maladies, voir dans la section “ressources” le module NOHA “Medicine and public health in humanitarian assistance”, page 53. Ch. 7 Santé publique et A.H. http://come.to/know-how page 21/21
