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7.
Notions de Santé Publique
pour l’Assistance
Humanitaire
1. GÉNÉRALITÉS
Les problèmes de santé les plus fréquents dans les PVD, contrairement à ce
que l’on pourrait penser ne sont pas des maladies tropicales mais :
 Le paludisme
 Les affections respiratoires
 Les maladies infantiles
 Les maladies diahréiques
 Le SIDA
La plupart de ces pathologies sont des problèmes que l’Europe a connus
lorsqu’elle se trouvait à un niveau de développement moins avancé. En effet,
les causes de la plupart de ces maladies sont liée à la pauvreté et en
comparant les statistiques des pays, on peut constater un lien entre
PNB/habitant et espérance de vie. Celle-ci rend les populations plus
vulnérables, que ce soit en raison d’une alimentation insuffisament riche et
équilibrée ou du non accès à des structures de soin adéquates. Il est donc
logique que ce soient les populations les plus vulnérables, c’est-à-dire les
femmes et les enfants, qui paient le tribut le plus lourd à ces maladies.
Santé maternelle et infantile : un enjeu capital
Dans les PVD, une femme en âge de reproduction (entre 15 et 45 ans) a en
moyenne 5,5 enfants nés vivants (donc sans compter les fausses couches et
les enfants mort-nés). Les enfants venant souvent à la suite, on peut
s’imaginer la charge que peuvent représenter 6 maternités en 8-9 ans, qui
plus est lorsque la mère n’a pas eu le bagage nutritionnel adapté pour y faire
face. En fait, dès que l’intervalle des naissances est inférieur à deux ans ou si
la mère est âgée de moins de 18 ans ou de plus de 35, les risques pour
l’enfant augmentent.
Dans certaines sociétés, il y a en plus souvent une discrimination sexuelle à
la naissance contre les femmes étant donné qu’on accorde davantage de
valeur aux hommes. Il en résulte que l’espérance de vie à la naissance
change entre hommes et femmes.

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Les raisons pour lesquelles il y a toujours une forte natalité dans les PVD tient
à plusieurs points, notamment :
 Les enfants sont considérés comme une marque de richesse et une
assurance vie.
 Les parents « savent » que la moitié de leurs enfants n’atteindra pas l’âge
adulte.
 Il y a des facteurs religieux qui découragent la contraception (notamment
chez les catholiques)
Dès lors, sans contrainte (comme en Chine) ou mesures de soutien (vaccin,
soins de santé), les programmes de planning familial sont des échecs. Si on
demande aux femmes de faire moins d’enfants, il faut donner les moyens
pour que ceux-ci vivent.
STRATÉGIES DE SANTÉ PUBLIQUE
Les ressources médicales étant beaucoup plus limitées qu’en Europe, les
stratégies de santé publique dans les PVD doivent souvent faire des choix
drastiques dans les priorités. On en est réduit à faire une analyse
coût/bénéfice des interventions envisagées pour choisir celles qui toucheront
le plus de monde avec le meilleur effet. Il s’agit donc de trouver des solutions
efficientes (atteignant le but au meilleur coût) et non seulement efficaces
(atteindre le but).
Tout programme de santé devrait être intégré au processus de
développement et coordonné avec la politique nationale afin de ne pas se
contenter de débaucher le personnel local pour repartir 1 an après en laissant
tout en plan.
La médecine traditionnelle
Pour l’OMS, la santé est un état de complet bien-être physique, mental et
social et ne consiste pas uniquement en l’absence de maladies ou d’infirmité.
Ainsi, contrairement à la mentalité occidentale où l’on dissocie souvent corps
et âme, on s’occupe des deux avec la médecine traditionnelle. C’est à travers
l’expérience de la vie qu’on devient guérisseur, c’est-à-dire « clairvoyant ».
Par exemple, en Afrique, on ne s’intéresse pas tant à savoir de quoi on
souffre mais pourquoi. On recherche l’origine sociale de la maladie (la tante
Julie qui émet des ondes négatives) avant de traiter la maladie elle-même. On
distingue ainsi entre la maladie « de Dieu », autrement dit les maladies
naturelles et les maladies « humaines » qui elles découlent d’une malveillance
humaine, par exemple un mauvais sort. Là-bas, le « maganga » (guérisseur)
est à la fois agronome, assistant social, psychothérapeute et guérisseur.
Lorsqu’on veut mettre en place un système de santé publique ou de soins de
santé primaire, il ne faudrait pas rejeter les guérisseurs et autres praticiens de

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la médecine traditionnelle. Au contraire, il faudrait essayer de les intégrer pour
combiner connaissance de la culture, remèdes traditionnels et efficacité des
techniques occidentales. Ces personnes ont par ailleurs, elles, déjà une
crédibilité auprès de la population.
Les Soins de Santé Primaires
La Conférence d’Alma Ata de 1975 a mis en avant l’approche des Soins de
Santé Primaires (SSP). Les Soins de Santé Primaires sont une approche
multicausale des problèmes de santé qui considère qu’il est plus efficace de
fournir des soins de santé intégrés, globaux et continus de manière locale
plutôt que de conduire de grandes campagnes d’éradication ou de vaccination
coûteuses et pas toujours efficaces. Les programmes verticaux ne sont
souvent pas parvenus à éradiquer leur maladie « cible ». De plus, ils n’ont pas
répondu aux autres besoins de santé de la population.
De son côté, l’approche des SSP reconnaît que la santé n’est pas toujours la
préoccupation principale des populations. Les SSP veulent non seulement
mettre à disposition de tous certains médicaments de base mais aussi
promouvoir l’éducation maternelle, l’éducation à la santé, l’hygiène, l’accès à
l’eau potable, la nutrition et le planning familial.
On vise donc aussi les condition de vie et l’environnement : si on vit dans un
endroit infesté de moustiques, avec 10 enfants par famille, une nourriture
insuffisante et de l’eau non-potable, on aura beau avoir tous les vaccins du
monde, on est parti pour avoir des problèmes de santé publique assez
conséquents.
Cette approche est en opposition avec le modèle occidental basé sur l’hôpital,
la ville, les activités curatives et coûteuses, mais il est plus adapté à la
situation de certaines zones des PVD. C’est une réponse globale qui vise à
une équité de l’accès aux soins, cherche à responsabiliser les individus et les
communautés par la participation en utilisant aussi les guérisseurs
traditionnels comme vecteurs de cette action.
Du côté de l’UNICEF, on désire mettre plus particulièrement l’accent sur trois
mesures de prévention :
 La vaccination
 L’eau et la sanitation
 Le planning familial
Ceci en raison du constat suivant : les principales causes de mortalité infantile
(80%) sont la rougeole et les diahrées (60% à eux deux) ainsi que les
infections respiratoires telles que la tuberculose. Or, pour la rougeole, il existe
un vaccin efficace et bon marché. Pour les diahrées, il manque la sanitation
mais le traitement par réhydrataton orale est simple et assez bon marché.

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Ces maladies sont simples à prévenir et pourtant on n’arrive pas à les
éliminer. C’est la raison pour laquelle il faut privilégier les soins préventifs par
le biais de SSP décentralisés et l’éducation à la santé qui rentre dans la
mission des SSP
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.
Où pourrait-on trouver l’argent pour ce programme ? Actuellement, les
structures hospitalières accaparent les trois quarts du budget de la santé alors
même que :
 Leur couverture est incomplète
 Elles encouragent une distribution inégale des soins puisque les villes sont
privilégiées
 Elles visent une clientèle privilégiée et discriminent les pauvres
 Leur offre de service est déséquilibrée par rapport aux besoins. Elles
offrent en effet proportionnellement trop de soins spécialisés et chers par
rapport aux besoins
 Elles sont essentiellement axées sur les soins curatifs
 Le personnel est souvent surqualifié par rapport aux moyens à sa
disposition
 Ces structures coûtent cher
 Elles sont inadaptées du point de vue culturel (elles ne sont par exemple
pas prévues pour accueillir les familles des patients)
Il serait donc plus efficace et équitable d’allouer une part plus importante du
budget de santé publique aux SSP. Par ailleurs, si on intervient dans
l’urgence, il est inutile de réhabiliter un hôpital si on sait qu’on n’aura à terme
pas les moyens pour le faire fonctionner. Il vaut alors mieux privilégier de
petites structures proches de la population.
Les médicaments
Il existe en général des listes de médicaments essentiels nationales
auxquelles on peut se référer. Mieux vaut éviter d’importer d’autres types de
médicaments qui risquent de créer dans le pays des besoins qui ne pourront
pas être satisfaits à long terme. Le mieux est d’utiliser les médicaments
génériques qui sont infiniment moins chers et dont le nom est standardisé en
fonction de la structure moléculaire ce qui simplifie la classification et évite de
se rendre dépendant de marques.
Accepter des médicaments donnés n’est pas forcément une bonne opération.
Même si on ne les paye pas, les coûts induits par leur tri, les différentes
marques existant pour soigner la même maladie, la vérification de la date de
péremption, le fait qu’il s’agit de petits emballages difficiles à conditionner font
qu’il vaut souvent mieux acheter en grosses quantités des médicaments à bas
prix mais certifiés chez des grossistes spécialisés pour ce type d’action.
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Il y a trois niveaux de couverture : le centre de soins de santé primaires qui couvre entre
500 et 3000 personnes, le dispensaire (5-10’000 personnes) et l’hôpital (100-200’000
personnes).

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Il existe des kits d’urgence avec les médicaments et l’équipement nécessaires
pour p.ex. 10’000 personnes pendant 3 mois. Ces kits sont composés en
fonction d'’bservations épidémiologiques dans des situations comparables.
Toutefois, avant de commander des médicaments, il faut s’assurer qu’on a la
place pour le stocker, qu’on est à même de garantir la chaîne du froid de
manière fiable car sans cela, les médicaments se détériorent très rapidement.
Au mieux, cela les rend inefficace, au pire, ils peuvent devenir dangereux
pour le patient ou, en étant à moitié efficace, favoriser le développement de
souches microbiennes résistantes. Pour ce qui est des vaccinations, il faut
savoir qu’en cas d’urgence, seule celle pour la rougeole est vraiment efficace.
Attention pour les traitements contre la tuberculose. Ceux-ci ne doivent être
commencés que si l’on sait que l’on va rester suffisament longtemps pour le
superviser jusqu’au bout et que l’on est sûr qu’il y aura suffisament de
médicaments. Il faut également être sûr que les patients ne bougeront pas et
qu’ils pourront donc être suivis pendant toute la durée nécessaire.
La politique de santé publique vue par la Banque Mondiale
L’interventionnisme de la Banque Mondiale et surtout du FMI datent des
années 1970-80. Les chocs pétroliers de 73 et 79 avaient provoqué un afflux
de pétrodollars qui furent placés de manière improductive dans les PVD,
conduisant ainsi à la crise de la dette déclenchée en 1981 par le Mexique. Par
la suite, le FMI arrive avec son plan de redressement et oriente l’économie
vers l’exportation pour ramener des devises et rembourser la dette tout en
réduisant les services de l’Etat. FMI et Banque Mondiale font pression par le
biais du crédit à court terme qui est l’instrument le plus vital pour un pays. La
Banque Mondiale prend ainsi un rôle de plus en plus important dans la
gestion des projets, ce d’autant plus que l’aide publique est en diminution.
Ainsi, en 1993, la Banque Mondiale tape sur la table et propose une série de
réformes, sur la base du diagnostic suivant : le gouvernement essaie de
prendre en charge tous les frais de santé. Il en résulte une mauvaise
allocation des ressources, une faible productivité et une distribution inégale.
Sur la base de la théorie des biens publiques, la Banque Mondiale affirme que
si le système d’assurance (bien public) n’est pas imposé, il ne sera pas créé.
Le système d’assurance doit notamment aider à contrebalancer deux biais.
Tout d’abord, le fait qu’une partie de la demande est induite par l’offre
(prescription de médicaments par le médecin sans que le patient puisse juger
du bien fondé de l’ordonnance). Ensuite le fait que le patient est prêt à payer
un prix surfait en situation d’urgence. Le patient se retrouve à ce moment en
position d’infériorité vis-à-vis du médecin. Le poids d’une assurance et la
standardisation du coût des prestations devrait faire office de régulateur.