Syncope et chute de la personne âgée
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Syncope et chute de la personne âgée Thomas Vogel Praticien Hospitalier Pôle de Gériatrie, HUS T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 1 POINTS ESSENTIELS La syncope est une perte de connaissance brève L’incidence des syncopes augmente avec l’avancée en âge La syncope est causée par une hypoperfusion cérébrale passagère L’enquête étiologique initiale comprend systématiquement 3 points : o Un examen clinique (anamnèse détaillée + liste des médicaments) o Un test d’hypotension orthostatique o Un ECG standard 12 dérivations Les syncopes se classent en 3 groupes étiologiques, tous « extracrâniens » : o Les syncopes réflexes o Les syncopes orthostatiques o Les syncopes d’origine cardiaque et / ou vasculaire Les conséquences traumatiques (fractures) et psychologiques (peur de tomber) ne doivent pas être négligées car source de perte d’autonomie fonctionnelle La mise en place d’un stimulateur cardiaque en présence d’un syndrome du sinus carotidien à forme cardio-inhibitrice ou mixte est recommandée de manière consensuelle. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 2 1) Introduction L’objectif de ce travail est de faire le point sur les données actuelles des syncopes, principalement sur le plan diagnostique et thérapeutique. Les complications liées aux chutes ne seront que survolées, la thématique « Chute chez la personne âgée » ayant déjà été l’objet d’un article sur la plate-forme E – learning en 2008. Le document de référence utilisé est les Recommandations Professionnelles : « Pertes de connaissance brèves de l’adulte : prise en charge diagnostique et thérapeutique des syncopes », mise en ligne par la Haute Autorité de la Santé (HAS) en mai 2008 (site consultable en septembre 2009 à l’adresse : http://www.has- sante.fr/portail/jcms/c_681605/pertes-de-connaissance-breves-de-ladulte-prise-en-chargediagnostique-et-therapeutique-des-syncopes ). Les recommandations de L’European Society of Cardiology ont également été consultées : « Guidelines on Management (Diagnosis and Treatment) of Syncope – Update 2004 » (document consultable en septembre 2009 à l’adresse : http://www.escardio.org/Search/Results.aspx?k=syncope&s=www.escardio.org ). 2) Définition de la syncope Dérivé du terme grecque « sugkoptein », briser, la syncope correspond à une perte de connaissance brève (Transient Loss of Consciousness ou TLOC des anglo-saxons). Cette perte de connaissance est de début brutal, spontanément résolutive avec un retour rapide à un état de conscience normal. Elle s’accompagne d’une perte du tonus postural pouvant être à l’origine d’une chute et/ou d’un traumatisme. La syncope se distingue ainsi du coma (absence de réversibilité spontanée et rapide), des dropps attacks (chute soudaine sans perte de connaissance), de la lipothymie (sensation de perte de connaissance imminente), ou du malaise (plainte subjective et imprécise alléguée par le patient). D’autres terminologies, souvent imprécises sont parfois employées mais devraient être évitées : perte de conscience, pré-syncope… T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 3 Toute perte de connaissance brève n’est pas une syncope. On distingue, en effet, des pertes de connaissance de courte durée non syncopale pouvant être en rapport avec une comitialité, des désordres métaboliques, des intoxications voire d’origine psychogène (tableau 1). Par ailleurs, les personnes âgées ont souvent une amnésie des circonstances de la chute, favorisée par la prévalence élevée des troubles cognitifs dans cette tranche d’âge. En effet les personnes âgées peuvent chuter sans perte de connaissance brève. Les personnes âgées présentent fréquemment des troubles de l’équilibre, de la posture, de la marche, un ralentissement des réactions d’adaptation posturale pouvant être à l’origine de chutes (30% des sujets de plus de 65 ans chutent au moins une fois par an) (1). Tableau 1 : classification des pertes de connaissance brève (d’après L’European Society of Cardiology). Perte de connaissance brève réelle ou apparente Syncopale Réflexe Hypotension orthostatique Arythmie cardiaque Cardiopathie Atteinte cérébro-vasculaire Non Syncopale Sans perte de connaissance réelle Pyschogène Cataplexie Accident ischémique transitoire dans le territoire vertébrobasilaire Avec perte de connaissance Comitialité Désordres métaboliques Intoxication Hyperventilation 3) Epidémiologie des syncopes Les syncopes sont l’objet d’un recours aux soins fréquent. Les données épidémiologiques issues de la littérature anglo-saxonnes montrent que les syncopes représentent 1 à 6% de l’ensemble des motifs d’admission et 3% des admissions en service d’Accueil et d’Urgence. Chez les sujets âgés de plus de 60 ans l’incidence des syncopes et perte de connaissance est de 6% par an, la prévalence est de 10% (allant jusqu’à 23% chez les personnes âgées institutionnalisées) et le taux de récurrence à 2 ans est de près de 30 % (2). L’incidence des T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 4 syncopes augmente avec l’avancée en âge, avec une incidence cumulée à 10 ans de 11% pour les hommes et femmes âgés de 70 à 79 ans qui s’élève à 17% et 19%, respectivement pour les hommes et les femmes âgés de plus de 80 ans. Dans une étude française, les syncopes représentent 1,2 % des admissions aux urgences, le taux de personnes hospitalisées s’élève à 58 %, avec une prédominance pour les personnes les plus âgées. Les conséquences des syncopes en terme de fractures ou de blessures sont observés dans près de 6% des cas et jusqu’à 12% en cas de syncopes récidivantes. De telles conséquences traumatiques apparaissent plus fréquentes chez les personnes âgées, observées dans certaines séries jusqu’à 25 % des cas. Concernant l’étiologie des syncopes chez les sujets âgés, l’étude italienne multi-centrique d’Ungar et al. (n=213) retrouve une répartition différente des causes chez les sujets âgés par rapport aux sujets plus jeunes : les personnes de plus de 75 ans comparativement aux sujets de 65-74 ans font plus souvent des syncopes d’origine cardiaque (16,3% vs 11,3%, p=0,06), des syncopes d’origine orthostatique (30,5% vs 4,2%, p<0,01) et moins souvent des syncopes réflexes (36,5% vs 62%, p<0,01) (3). 3) Physiopathologie des syncopes La syncope est en rapport avec une hypoperfusion cérébrale globale et passagère. Quel que soit le mécanisme, une hypoperfusion cérébrale globale et transitoire peut déclencher une syncope. L’augmentation de l’incidence des syncopes avec l’avancée en âge est d’origine multifactorielle en rapport avec i) les modifications physiologiques observées au cours du vieillissement, ii) en interaction avec la présence de comorbidités et enfin iii) d’une fréquente polymédication (figure 1). Le vieillissement cardiaque s’accompagne d’une moindre augmentation au cours d’un effort de la Fraction d’Ejection du Ventricule Gauche (FEVG), d’une diminution de la Fréquence Cardiaque (FC) maximale (Formule de Spiro: FC max = 210 - (0.65 x âge)) et d’une T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 5 augmentation de l’excitabilité ventriculaire et supra-ventriculaire surtout à l’effort. Au niveau vasculaire, le vieillissement artériel aboutit à une augmentation de la rigidité (et non de la résistance). Cette rigidité artérielle accrue est à l’origine d’anomalies de régulation des barorécepteurs (source d’une variabilité tensionnelle) et d’une augmentation de la post-charge (favorisant la survenue d’une hypertrophie ventriculaire gauche). L’ensemble de ces modifications physiologiques rend le sujet âgé plus vulnérable au risque de survenue d’une hypoperfusion cérébrale, au repos et à l’effort. L’homéostasie hydro-sodée est également affectée par le vieillissement et expose le sujet âgé à un risque de déshydratation pouvant induire à des syncopes par hypovolémie. La sensation de soif diminue (hypodipsie) et les capacités rénales de concentration / dilution s’altèrent, entraînant un défaut d’adaptation en cas de restriction hydro-sodée. Il existe par ailleurs un retard de la réponse rénale à l’action de l’hormone anti-diurétique (ADH) (risque de déshydratation) et une augmentation de la sécrétion du facteur atrial natriurétique contribuant à augmenter l’excrétion rénale d’eau et de sel. Concernant les maladies, l’augmentation de l’incidence avec l’âge de certaines pathologies notamment vasculaires (cardiopathie ischémique, hypertension artérielle, maladie thromboembolique veineuse, insuffisance veineuse), endocriniennes (diabète de type 2) et neurologiques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy) favorisent, par des mécanismes multiples, la survenue d’hypoperfusion cérébale. Enfin les nombreuses comorbidités rencontrées chez la personnes âgées sont fréquemment l’objet d’une polymédication laquelle peut également favorisée la survenue d’une hypoperfusion cérébrale, notamment par troubles conductifs (anti-cholinestérasique, association de plusieurs molécules chronotropes et / ou dromotropes négatives) et par hypotension artérielle (apha-bloquants à visée prostatique, vasodilatateurs, veino-toniques, anti-parkinsoniens, dérivés nitrés et apparentés). T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 6 Figure 1 : Facteurs gériatriques favorisant la survenue de syncopes Vieillissement Physiologique Pathologies Médicaments 4) Etiologie des syncopes Trois grands groupes étiologiques dominent les causes des syncopes : les causes réflexes, l’hypotension orthostatique et les causes cardiaques et/ou vasculaires. Les différentes causes de syncope sont résumées dans le tableau II. Tableau II-A : étiologie des syncopes réflexes -Syncope vaso-vagale : - Typique : prodromes caractéristiques, facteurs déclenchant - Atypique : absence de prodromes et de facteurs déclenchant évidents -Syncope par hypersensibilité du sinus carotidien -Syncope situationnelle - Hémorragie aiguë - Toux - Eternuement - Stimulation gastro-intestinale : déglutition, défécation, douleur viscérale - Miction - Manœuvre de Valsalva - Post-prandiale - Post-exercice - Lever de poids - Douleur Intense Tableau II-B : Etiologie des syncopes par hypotension orthostatique - Hypotension orthostatique sympathicotoniques ( FC >15 bpm) : -Hypovolémie vraie : Déshydratation Insuffisance surrénale Insuffisance hypophysaire Hypothyroïdie Diabète insipide Régime sans sel strict -Hypovolémie relative : Varices Déconditionnement Troisième secteur (occlusion intestinale) -Médicaments T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 7 - Hypotension orthostatique asympathicotonique ( FC < 15 bpm) : -Causes neurologiques centrales : AVC, Tumeur cérébrale, Maladie de Parkinson, atrophie multi-systémique Démence à corps de Lewy Maladie de Biermer, SEP, Tabes, Encéphalite,… -Causes neurologiques périphériques : Métabolique [diabète, amylose,…] Auto-immunes [maladie de Guillain-Barré, PAN,…] Toxiques [alcool, botulisme,…] Carentielles [vitamine B1] Paranéoplasiques [syndrome de Lambert-Eaton] Virales [VIH, maladie de Chagas] -Dysautonomies primitives : Syndrome de Shy Drager Hypotension orthostatique idiopathique FC : Fréquence cardiaque ; bpm : battements par minutes ; AVC : Accident Vasculaire Cérébral ; SEP : Sclérose en Plaque ; PAN : Périartérite Noueuse ; VIH : Virus de L’Immunodéficience Humaine Tableau II-C : Causes des syncopes d’origine cardiaque et / ou vasculaire - Arythmie - Dysfonction sinusale (dont maladie de l’oreillette) Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire Tachycardies paroxystiques supra-ventriculaires ou ventriculaires Syndromes héréditaires (QT long, Brugada) Dysfonctionnement d’un appareil implanté (stimulateur, défibrillateur) Médicaments pro-arythmogènes - Cardiopathie ou pathologie structurelle cardiaque ou pulmonaire - - Valvulopathies Infarctus – ischémie aiguë du myocarde Myocardiopathie obstructive Myxome de l’oreillette Dissection aortique aiguë Péricardite, tamponnade Embolie Pulmonaire Hypertension Pulmonaire 5) Démarche diagnostique 5-1) Evaluation clinique initiale La première étape est clinique comprenant un interrogatoire détaillé (antécédents, anamnèse, prises médicamenteuses, conditions de vie) associé à un examen clinique minutieux avec T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 8 réalisation systématique, le plus précocement possible après la survenue de la syncope, d’un test d’hypotension orthostatique. Ce test doit être effectué dans des conditions de repos (5-10 minutes). On parle d’hypotension orthostatique devant une baisse de la pression artérielle systolique baisse de la pression artérielle diastolique à 20 mmHg et / ou d’une à 10 mmHg. En plus de la chute de la pression artérielle, le test doit reproduire la symptomatologie syncopale. La présence d’une accélération concomitante de la fréquence cardiaque permet de parler d’hypotension orthostatique sympathicotonique ; en l’absence d’accélération de la fréquence cardiaque on parle d’hypotension orthostatique asympathicotonique (tableau II-B). Au total, trois variables doivent être évaluées au cours d’un test d’hypotension orthostatique : i) la pression artérielle, ii) la fréquence cardiaque et iii) la symptomatologie. Certaines données issues de l’interrogatoire et de l’examen clinique permettent d’orienter vers une cause spécifique de syncope (Figures II). Figure II – A : éléments cliniques orientant vers une syncope réflexe Absence de cardiopathie Antécédents de syncopes nombreuses Facteurs déclenchant soudain et inattendu (bruit…) Station debout prolongée Espaces confinés, surchauffés, surpeuplés Association avec des nausées vomissements Survenue au cours d’un repas ou en période post-prandiale Survenue lors de la toux, miction, défécation Syncope réflexe Survenue lors d’un mouvement de rotation de tête Survenue lors d’une pression du sinus carotidien (rasage, collier serré, col de chemise serré) Survenue après un effort T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 9 Figure II – B : éléments cliniques orientant vers une syncope en rapport avec une hypotension orthostatique Survenue lors du passage du décubitus (ou position assise) à la position debout Survenue après changement de posologie d’un traitement anti-hypertenseur Existence d’une dysautonomie Hypotension orthostatique (maladie de Parkinson, diabète de type 2) Figure II – C : éléments cliniques orientant vers une syncope en rapport avec une origine cardiaque Présence d’une cardiopathie (ischémique, hypertensive) Survenue juste après un effort Précédée de palpitation Précédée d’une douleur thoracique Histoire familiale de mort subite Syncope d’origine cardiaque Traitement hypokaliémiant ou susceptible d’allonger l’intervalle QT 5-2) L’électrocardiogramme standard 12 dérivations (ECG) L’ECG initial est rarement contributif…Il peut être normal ou montré des anomalies sans rapport avec la syncope. Schématiquement l’on distingue les anomalies ECG pouvant directement être à l’origine de la syncope (Bradycardie sinusale < 40 bpm, bloc sinoauriculaire, BAV 2ème degré Mobitz II, BAV 3ème degré, bloc de branche alternant, tachycardie paroxystique ventriculaire, dysfonctionnement d’un stimulateur cardiaque avec T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 10 pauses cardiaques) et d’autres anomalies ECG pouvant potentiellement induire une syncope (par exemple BAV 2ème degré Mobitz I , syndrome de Wolf-Parkinson-White). (Images 1-6). Image 1 : bloc sino-auriculaire (pause ventriculaire sans onde P généralement égale au double des intervalles normaux) Image 2 : BAV 2ème degré Mobitz I (Wenckebach) Image 3 : BAV 2ème degré Mobitz II Image 4 : BAV 3ème degré T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 11 Image 5 : tachycardie ventriculaire Image 6. Infarctus antérieur à la phase précoce avec image en miroir en inférieur L’analyse des pratiques médicales effectuées dans le cadre de cette démarche initiale devant une syncope montre une prescription importante d’examens complémentaires à visée cardiaque ou neurologique dont l’intérêt demeure très discutable. Ainsi dans le travail de Mendu et al., analysant les pratiques réalisées chez 2106 sujets présentant une syncope, la réalisation d’un dosage des enzymes cardiaques, d’un scanner cérébral, d’un examen écho-doppler des troncs supra-aortiques, d’un électroencéphalogramme T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 12 est fréquente mais contribue peu au diagnostic étiologique des syncopes. A l’inverse, la réalisation d’un test d’hypotension orthostatique dont la rentabilité dans l’enquête étiologique d’une syncope est bien démontrée, n’est effectuée que dans environ 40% des cas (4). Au terme de cette démarche initiale, basée sur l’examen clinique avec réalisation d’un test d’hypotension orthostatique et sur l’ECG, trois grandes situations se détachent : Le diagnostic étiologique de la syncope est certain Le diagnostic étiologique de la syncope est suspecté Le diagnostic étiologique de la syncope est inexpliqué Le diagnostic est certain : Il s’agit d’une syncope vaso-vagale : prodromes typiques, évènements précipitants (douleur, émotion, station debout prolongée). Il semblerait que les prodromes des syncopes vaso-vagale soient moins fréquents et de plus courte durée chez les sujets âgés comparativement aux sujets plus jeunes même si des résultats contradictoires ont été rapportés. Il s’agit d’une syncope situationnelle….survenant immédiatement après la miction, défécation, toux, déglutition…. Il s’agit d’une syncope orthostatique avec présence d’une hypotension orthostatique. Elle est observée chez plus de 6% des sujets âgés non institutionnalisés et jusqu’à 33% des sujets âgés hospitalisés. Il s’agit d’une cause attribuable de syncope retrouvée chez 30% des sujets âgés (5). Les conséquences d’une hypotension orthostatique ne doivent pas être minimisées chez la personne âgée : troubles de la marche, risque de chutes, risque d’accidents vasculaires cérébraux, mauvaise qualité de vie et de taux de mortalité élevé. Il s’agit d’une syncope en rapport avec une ischémie myocardique T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 13 Il s’agit d’un trouble du rythme ou de la conduction (tableau III) Dans tous les cas il convient d’apprécier les conséquences des syncopes. Chez le sujet âgé en particulier, une syncope surtout lorsqu’elle a entraîné une chute, peut être à l’origine d’une perte de confiance en soi, d’une peur anticipatoire de tomber à l’origine d’une auto-restriction des activités physiques, pouvant être à l’origine d’une désadaptation posturale (« post-fall syndrome »), voire d’un déconditionnement physique pouvant aboutir à une grabatisation et à une institutionnalisation. Une situation médicale à l’origine de dysautonomie aiguë pouvant être à l’origine de syncopes est la démence à corps de Lewy, 2ème cause de démence après la maladie d’Alzheimer, qui peut s’accompagner d’une hypotension orthostatique sévère ou d’un syndrome du sinus carotidien. Indépendant de la cause de ces syncopes, des investigations complémentaires peuvent être demandées, en fonction notamment des antécédents médicaux du patient, de la présence de facteur de risque cardio-vasculaire ou d’anomalies retrouvées à l’ECG. Le diagnostic est suspecté Le diagnostic est suspecté devant la présence de certains critères mais il nécessite d’être confirmé par la réalisation d’examens complémentaires. En cas de suspicion de cardiopathie, il est recommandé de réaliser une échographie cardiaque transthoracique, une surveillance ECG prolongée (Holter), voire des études électrophysiologiques. L’existence d’une ischémie myocardique doit être évoquée de principe chez la personne âgée, même en l’absence de douleur thoracique, le symptôme le plus fréquemment observé T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 14 dans les syndromes coronariens aigus étant la dyspnée chez les sujets âgés. Il est recommandé d’effectuer une échocardiographie transthoracique, une surveillance ECG prolongée (Holter ou électrocardiographie avec implantation sous-cutanée [EIS]) voire une épreuve d’effort et / ou une coronarographie. Chez les patients présentant une syncope à l’effort il est recommandé d’effectuer une échographie cardiaque transthoracique (recherche d’un rétrécissement aortique) et d’une épreuve d’effort. La suspicion d’une syncope orthostatique peut faire discuter la réalisation d’un test d’inclinaison (Tilt Test). Si une syncope réflexe est suspectée, il est recommandé, en l’absence de cardiopathie sousjacente, d’effectuer des investigations complémentaires si les syncopes sont fréquentes, graves (traumatisme crânien) ou à risque (conséquences professionnelles). La syncope est inexpliquée L’enquête étiologique n’a pu aboutir. L’hypothèse la plus probable est celle d’une syncope réflexe. S’il s’agit d’un seul épisode ou d’épisodes peu fréquents, sans cardiopathie sousjacente, sans complications, sans situation professionnelle à risque, les investigations ne sont pas poursuivies. A l’inverse, en cas de syncopes récidivantes ou compliquées, sans cardiopathie sous-jacente il est recommandé de pratiqué chez le sujet jeune un Tilt Test et chez le sujet âgé un massage sino-carotidien (Figure III). T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 15 Figure III : Arbre décisionnel de la prise en charge d’une syncope fondée sur l’évaluation initiale. 5-3) Les examens complémentaires 5-3-1) L’échographie cardiaque transthoracique Elle est recommandée en cas de suspicion de cardiopathie sous-jacente. Elle permet un diagnostic étiologique de syncope devant la mise en évidence d’un rétrécissement aortique serré, d’une cardiomyopathie obstructive (syncope d’effort) et d’un myxome de l’oreillette (syncope aux changements de position). 5-3-2) Le massage du sinus carotidien Il permet de mettre en évidence une hypersensibilité du sinus carotidien. Une surveillance ECG et tensionnelle continue pendant la réalisation du test est obligatoire. Ce syndrome voit son incidence augmentée avec l’avancée en âge et représente chez le sujet âgé une cause attribuable de syncope (forme cardio-inhibitrice) dans environ 20% des cas. Une réponse T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 16 positive lors d’une durée de massage comprise entre 5 et 10 secondes est obtenue en présence d’une asystolie 3 secondes et / ou une chute de la pression artérielle 50 mmHg qui reproduisent les symptômes de la syncope. La reproduction de la syncope au cours du massage est un point essentiel. Le massage est contre-indiqué en cas de sténose carotidienne connue (écho-doppler) ou supposée (antécédent d’accident vasculaire cérébral ou présence d’un souffle carotidien). Le massage est recommandé chez les sujets de plus de 40 ans présentant une syncope dont l’étiologie n’a pu être identifiée au cours de l’évaluation initiale. 5-3-3) Le test d’inclinaison (ou Tilt Test) Il est indiqué en cas de syncope unique inexpliqué à haut risque (conséquence traumatique, risque professionnel) ou en présence d’épisodes récurrents de syncope sans causes cardiaques clairement identifiées. Une autre indication bien codifiée est lorsque la démonstration de la susceptibilité à développer une syncope réflexe a un intérêt clinique (modification thérapeutique). Une surveillance monitorée avant, pendant et après l’examen est indispensable. Après un repos de 20 minutes, le patient est relevé passivement de 60° pendant 30 à 45 minutes. En l’absence de symptômes, le test est sensibilisé par l’injection intraveineuse d’isoprotérénol ou par l’administration sublinguale de nitroglycérine. Le test est considéré comme positif s’il induit une syncope et une baisse de la pression artérielle de 20mmHg et / ou une diminution de la fréquence cardiaque de 10%. 5-3-4) La surveillance ECG L’ECG permet de conclure à un lien de causalité si la syncope s’accompagne d’une anomalie ECG à type : Pauses ventriculaires > 3 secondes chez un patient en veille T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 17 BAV Mobitz II ou BAV III chez un patient en veille Tachycardie ventriculaire paroxystique rapide 5-3-5) le Holter ECG Il est indiqué chez les patients dont les caractéristiques cliniques et ECG initiales suggèrent une syncope arythmique. Des méthodes plus complexes d’enregistrement ECG peuvent, dans des situations particulières également être utilisées. 5-3-6) Le test d’effort Il est recommandé chez les sujets qui ont présenté une syncope pendant ou peu après un effort, après réalisation d’une échocardiographie trans-thoracique en l’absence de contreindications. 5-3-7) La coronarographie La coronarographie est indiquée quand une ischémie myocardique est suspectée comme étant à l’origine de la syncope 5-3-8) Les autres examens paracliniques et évaluations complémentaires Les examens biologiques ne sont qu’exceptionnellement indiqués pour préciser l’origine de la syncope. Ils peuvent être utiles devant : des comorbidités fréquemment observées en gériatrie (insuffisance rénale aiguë compliquant une insuffisance rénale chronique), des évènements iatrogéniques (déshydratation extra-cellulaire avec hypovolémie compliquant un traitement diurétique), ou de présentation sémiologique atypique (troponine I devant une dyspnée aiguë indolore révélant un syndrome coronarien aigu). T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 18 L’avis neurologique est limité aux suspicions de crise d’épilepsie (syncopes myoclonisantes) Un avis psychiatrique peut être demandé devant des syncopes récidivantes avec plaintes multiples, devant un état de stress ou d’anxiété ou en présence d’une pathologie psychiatrique (trouble conversif, simulation). Survenant souvent chez des sujets jeunes sans cardiopathie, ces pseudo-syncopes se produisent généralement devant des témoins et n’entraînent que peu de traumatismes. Par ailleurs, certains psychotropes prescrits dans d’authentiques maladies psychiatriques (antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques) peuvent provoquer d’authentiques syncopes par hypotension orthostatique. Dans de très rares cas un avis spécialisé en médecine interne peut se justifier, en cas de suspicion de causes rares de syncopes (mastocytose, amylose, pheochromocytome, tumeur carcinoïde). 6) Prise en charge thérapeutique des syncopes 6-1) Prise en charge des syncopes réflexes L’éducation thérapeutique des patients est un élément essentiel de la prise en charge « initiale» qui comprend : L’éviction des facteurs déclenchant situationnels L’éviction des facteurs déclenchant médicamenteux La reconnaissance des symptômes annonciateurs La connaissance des manœuvres permettant d’interrompre l’épisode syncopal L’éducation du patient âgé peut s’avérer difficile dans certaines situations d’isolement social ou de troubles cognitifs sévères (syndromes démentiels). T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 19 Des mesures thérapeutiques « complémentaires » peuvent s’avérer nécessaires lorsque : Les syncopes sont fréquentes avec retentissement sur la qualité de vie Les syncopes sont imprévisibles (absence de prodromes) avec risques de traumatismes Les syncopes surviennent lors d’activité à risque (conduite automobile, utilisation de machine, sport de compétition, pilotage…) Les mesures thérapeutiques ont une efficacité bien établie, comprennent : Mesures d’éducation thérapeutique o Explication du risque et réassurance o Limitation / éviction des situations déclenchantes Mesures thérapeutiques non médicamenteuses o Mise en place d’un stimulateur cardiaque en présence d’un syndrome du sinus carotidien à forme cardio-inhibitrice ou mixte. Cette indication est retenue dans diverses recommandations de société savantes, même si un essai randomisé récent n’a pas montré de bénéfices de la pose de stimulateur cardiaque chez des sujets âgés présentant un syndrome du sinus carotidien associé à des chutes récurrentes inexpliquées (6). Mesures thérapeutiques médicamenteuses o Modification des ordonnances médicamenteuses avec notamment arrêt ou réduction des traitements anti-hypertenseurs. Chez la personne âgée, d’autres molécules paraissent potentiellement incriminées dans la survenue de syncopes en raison de la polymédication fréquente et du nombre souvent élevé de comorbidités avec risque d’interaction de type médicaments – médicaments et médicaments – maladies. Ainsi les molécules aux propriétés chronotropes et / ou dromotropes négatives (béta-bloquants, amiodarone, verapamil, dilziazem, digoxine), surtout lorsqu’elles T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 20 sont prescrites en association, peuvent être à l’origine de troubles conductifs symptomatiques d’autant plus qu’il existe une cardiopathie sous-jacente. Les personnes âgées atteints de maladie d’Alzheimer traitées par anticholinestérasiques (donépézil, galantamine ou rivastigmine) peuvent présenter des troubles conductifs cardiaques et des bradycardies symptomatiques d’autant plus qu’il existe une coprescription de médicaments bradycardisants ou que les patients sont porteurs d’une cardiopathie. Une étude de cohorte récente a montré une augmentation significative du risque de syncopes chez les sujets prenant des anticholinestérasiques comparativement à des personnes n’en prenant pas (Hazard ratio : 1,76 ; IC 95% 1,57-1,98) (7). L’HAS recommande la réalisation d’un ECG avant la prescription anticholinestérasique chez les patients ayant des antécédents cardiaques, qui présentent une bradycardie ou qui sont sous traitements bradycardisants. Les psychotropes, fréquemment prescrits chez les sujets âgés, peuvent également être incriminés dans la survenue de syncopes. Il s’agit notamment des antidépresseurs tricycliques (amitryptyline, clomipramine notamment) et de certains neuroleptiques (haloperidol notamment) qui possèdent un effet alphaadrénolytique pouvant induire des hypotensions orthostatiques. Les dérivés nitrés et analogues souvent rencontrés sur les ordonnances des personnes âgées ; ces molécules n’ont pas d’impact clairement démontré sur la morbi-mortalité de la maladie coronarienne mais peuvent être à l’origine d’hypotension source de malaise voire d’authentiques syncopes. Enfin les diurétiques, (diurétiques de l’anse et thiazidiques principalement) peuvent être à l’origine d’hypotension symptomatique par hypovolémie, notamment dans certaines situations cliniques comme la diarrhée, les vomissements ou encore lors d’épisodes caniculaires. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 21 D’autres mesures thérapeutiques ont pu être proposées mais dont l’efficacité est moins bien établie (HAS) 6-2) Syncopes par hypotension orthostatique La prise en charge se limite le plus souvent à une modification du traitement médicamenteux prescrit pour une pathologie concomitante (hypertension artérielle, cardiopathie, post-infarctus). Certaines propositions thérapeutiques ont pu être suggérées mais dont l’efficacité n’est pas formellement démontrée ; il s’agit : L’utilisation de ceintures abdominales L’utilisation de bas ou de vêtements de contention élastique L’utilisation de chaises pliantes portables La surélévation de la tête du lit La pratique d’exercice physique de contre-pression (croiser les jambes, s’accroupir) La réalisation d’exercice musculaire des jambes et de l’abdomen (natation) La prise de sels plus importante et prise de liquide abondante (2-2,5 L / jour) pour favoriser l’expansion du volume intra-vasculaire La prise de fludrocortisone à faible dose (0,1-0,2 mg / jour) La prise de milodrine, alpha-sympathicomimétique direct, validé mais ayant de nombreuses contre-indications : bradycardie, cardiopathie, hypertension artérielle, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, phénomène de Raynaud, glaucome à angle étroit. L’association de milodrine et de fludrocortisone a pu être proposée mais non validée. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 22 6-3) Les syncopes par arythmies cardiaques Ces syncopes doivent bénéficier d’un traitement spécifique (médicaments, stimulateur ou défibrillateur cardiaque) lorsqu’elles sont responsables d’un risque vital ou lorsqu’il existe un risque élevé de traumatismes secondaires. De tels traitements peuvent également être proposés lorsque l’arythmie responsable n’a pu être formellement démontrée mais qu’un diagnostic d’arythmie menaçant le pronostic vital est suspecté. Les molécules allongeant l’intervalle QT et / ou à l’origine de torsades de pointe doivent être évitées le cas échéant (liste disponible sur le site de la société française de cardiologie [site consultable en septembre 2009 à l’adresse : http://www.cardio-sfc.org/ ] sur le site torsade.org [site consultable en septembre 2009 à l’adresse www.torsades.org ]). 7) Pronostic des syncopes Le pronostic des syncopes dépend du mécanisme physiopathologique incriminé. Les syncopes d’origine cardiaque semblent avoir un moins bon pronostic comme le rapportent Silverstein et al. avec un taux de mortalité à 12 mois de 30%, taux qui n’est que de 12% et 6% lorsque la syncope est respectivement d’origine noncardiaque et d’origine indéterminée. Des grilles, comme la grille dite de San Francisco ont été développés pour prédire 30 jours après une syncope les évènements graves (décès, infarctus du myocarde, hémorragie grave, embolie pulmonaire arythmie cardiaque et accident vasculaire cérébral. Validé sur une population non gériatrique, cette étude retrouve 5 facteurs de risque : une pression artérielle systolique < 90 mmHg, une polypnée superficielle, un rythme cardiaque non sinusal ou un changement récent de rythme, un antécédent d’insuffisance T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 23 cardiaque et un taux d’hématocrite < 30%. En l’absence de ces 5 facteurs, le risque d’événement grave à 30 jours est de 0,3% ; la présence d’un facteur augmente le risque chaque fois de 15,2%. Une telle grille dont l’intérêt paraît discutable pour certains auteurs a une sensibilité estimée à 98% mais une spécificité qui n’est que de 56% (8). 7) Nécessité d’une hospitalisation Il est recommandé d’hospitaliser le patient présentant une syncope dans les situations suivantes : A visée diagnostique Cardiopathie sous-jacente connue ou suspectée (arguments cliniques, ECG) Anomalies ECG suggérant que la syncope est en rapport avec un trouble du rythme et / ou de la conduction (tableau III) Syncopes survenant à l’effort ou en décubitus Prodromes à type de palpitations Histoire familiale de mort subite A visée thérapeutique Prise en charge d’une syncope d’origine cardiaque certaine (arythmie, ischémie) Prise en charge des pathologies associées et des complications des syncopes (fractures, traumatismes). Ces indications générales d’hospitalisation devront être évaluées en pratique au cas par cas. Il convient de ne pas oublier les « dangers » d’une hospitalisation non programmée chez une personne âgée, en terme risque de grabatisation (immobilisation souvent imposée), de risque de décompensation des tares T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 24 (syndrome confusionnel sur démence), de complications de décubitus (escarres), de complications iatrogéniques (pneumopathie d’inhalation par excès de sédation) ou d’infections nosocomiales. La survenue de telles complications peut compromettre le retour à domicile. 8) Conclusion La syncope chez la personne est un motif fréquent d’hospitalisation. L’enquête étiologique initiale comprend systématiquement un examen clinique approfondi, une enquête médicamenteuse et anamnestique détaillée, associée à un test d ‘hypotension orthostatique et à la réalisation d’un ECG. En cas d’incertitude diagnostique quant à l’origine de la syncope, cardiaque, orthostatique ou réflexe, des examens spécialisés complémentaires pourront être demandés. Les complications des syncopes chez les personnes âgées ne doivent pas être négligées, tant les traumatismes mais aussi les conséquences psychologiques, comme l’anxiété ou la peur de tomber pouvant conduire à un cercle vicieux de déconditionnement avec risque de grabatisation définitive. L’intérêt d’une hospitalisation doit être discuté pour chaque patient en tenant compte des risques spécifiques d’une hospitalisation souvent non programmée chez les sujets âgés (décompensation des tares, déclin fonctionnel,…) pouvant compromettre le retour à domicile. 9) Références 1. Guideline for the prevention of falls in older persons. American Geriatrics Society, British Geriatrics Society, and American Academy of Orthopaedic Surgeons Panel on Falls Prevention. [No authors listed]. J Am Geriatr Soc. 2001;49:664-72. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 25 2. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, Ghirelli L, Cellai T, Landi A, Salvioli G, Rengo F, Marchionni N, Masotti G; for the Italian Group for the Study of Syncope in the Elderly. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc. 2006 ;54:1531-6. 3. Ungar A, Mussi C, Del Rosso A, Noro G, Abete P, Ghirelli L, Cellai T, Landi A, Salvioli G, Rengo F, Marchionni N, Masotti G; for the Italian Group for the Study of Syncope in the Elderly. Diagnosis and characteristics of syncope in older patients referred to geriatric departments. J Am Geriatr Soc. 2006 ;54:1531-6. 4. Mendu ML; McAvay G; Lampert R; Stoehr J; Tinetti ME. Yield of Diagnostic Tests in Evaluating Syncopal Episodes in Older Patients Arch Intern Med. 2009;169:1299-1305. 5. Brignole M. Distinguishing syncopal from non-syncopal causes of fall in older people. Age Ageing. 2006;35 Suppl 2:ii46-ii50. 6. Parry SW, Steen N, Bexton RS, Tynan M, Kenny RA. Pacing in elderly recurrent fallers with carotid sinus hypersensitivity: a randomised, doubleblind, placebo controlled crossover trial. Heart. 2009 ;95 :405-9. 7. Gill SS, Anderson GM, Fischer HD, Bell CM, Li P, Normand SL, Rochon PA. Syncope and its consequences in patients with dementia receiving cholinesterase inhibitors: a population-based cohort study. Arch Intern Med. 2009 11;169:867-73. 8. Quinn J, McDermott D, Stiell I, Kohn M, Wells G. Prospective validation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients with serious outcomes. Ann Emerg Med. 2006 ;47:448-54. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 26 Cas clinique 1 Madame S 82 ans est hospitalisée au Service d’Accueil et d’Urgence (SAU) à 23h pour une perte de connaissance brève (2 min) rapidement résolutive survenue à la fin du dîner vers 20h30. Cette patiente diabétique (diabète de 2 non compliqué et bien contrôlé sous sulfamide hypoglycéminant) et hypertendue (mal équilibrée sous diurétique thiazidique) présente une maladie d’Alzheimer probable au stade léger pour laquelle elle prend depuis 1 mois un anticholinestérasique. A l’arrivée au SAU, la pression artérielle est à 175/60 mmHg, le pouls régulier à 38bpm, la T° à 37,4°C et le dextro à 1,9 g/l. Quelle est la réponse juste : 1) L’existence d’une hypertension artérielle au repos élimine une hypotension orthostatique 2) L’origine du malaise est probablement une hypoglycémie 3) La maladie d’Alzheimer s’accompagne fréquemment de malaises en rapport avec une dysautonomie 4) Une échographie – doppler des troncs supra-aortiques est un examen très rentable dans l’enquête étiologique d’une syncope 5) La perte de connaissance brève observée chez Mme S peut être en rapport avec la prise récente d’anti-cholinestérasique Réponse juste : 5 (les anticholinestérasiques peuvent induire des troubles de la conduction et des bradycardies symptomatiques) Cas Clinique 2 Vous êtes appelé ce 11 Août au chevet de Mr H, 81 ans, qui 2h auparavant a présenté un malaise (6ème malaise en 5 ans), dans sa boulangerie, debout, entrain de faire la queue depuis plus de 30 minutes, pour acheter sa bannette quotidienne. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 27 Ce patient présente dans ses antécédents un rétrécissement aortique moyennement serré, une hypertension artérielle traitée par régime et un AVC compliqué d’une hémiparésie gauche et d’une comitialité (avec arrêt des anti-épileptiques devant l’absence de survenue de crises). Le malaise présenté par Mr H correspond à une perte de connaissance brève (1 minute), précédée d’une sensation de perte de connaissance imminente et d’une pâleur, compliqué d’un affaissement sur les genoux sans traumatisme avec retour rapide et spontané à l’état de conscience normal. Les constantes sont normales. Il n’y a pas d’hypotension orthostatique. L’ECG réalisé il y a 1 mois est strictement normal. Quelle est la réponse juste : 1) Les rétrécissements aortiques sont fréquemment à l’origine de telles pertes de connaissance brèves 2) Une crise comitiale est très probable et doit conduire à la réalisation d’un EEG en urgence 3) Il s’agit probablement d’une syncope vaso-vagale en l’absence d’autres causes retrouvées 4) Il faut hospitaliser immédiatement ce patient 5) Les récidives d’AVC s’accompagnent très souvent de perte de connaissance brève Réponse juste : 3 (prodromes, contexte (station debout, espace confiné, surchauffé [mois d’août], surpeuplé), antécédent de syncopes nombreuses; les rétrécissements aortiques sont plutôt à l’origine d’une syncope d’effort. T Vogel - Syncope et chutes - E-Learning 29-09-2009 28
