l`artere iliaque interne chez l` homme
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UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES L’ARTERE ILIAQUE INTERNE CHEZ L’ HOMME Par GERI GUILLAUME LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Page 1 sur 38 UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MAITRISE EN SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES M.S.B.M MEMOIRE POUR LE CERTIFICAT D’ANATOMIE, D’IMAGERIE ET DE MORPHOGENESE 2002-2003 UNIVERSITE DE NANTES L’ARTERE ILIAQUE INTERNE CHEZ L’HOMME Par GERI GUILLAUME LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. J. LEBORGNE Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • Pr. O. ARMSTRONG Pr. P. COSTIOU Pr. D. CROCHET Pr. A. DE KERSAINT-GILLY Pr. B. DUPAS Pr. Y. HELOURY Pr. J.P. MOISAN Pr. N. PASSUTI Pr. R. ROBERT Pr. O. RODAT Ceran : Mlle M. GARCON – Assistant Ingénieur Laboratoire : S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique Page 2 sur 38 TABLE DES MATIERES I - Introduction......................................................................................6 II - Rappels anatomiques......................................................................7 II.1 . - Les limites osseuses ...................................................................................... 7 II.2 . - Les articulations et les muscles................................................................... 8 II.3 . - Les organes pelviens .................................................................................. 10 II.4 . - Embryogenèse de la vascularisation pelvienne ....................................... 10 II.5 . - Embryogénèse et Anatomie comparées ................................................... 12 III - Conduite de la Dissection ...........................................................13 III.1 . - But.............................................................................................................. 13 III.2 . - Matériels et Méthodes.............................................................................. 13 III.2.1 - Matériels ................................................................................................................... 13 III.2.2 - Méthodes................................................................................................................... 13 IV - Résultats : L'artère Iliaque Interne............................................16 IV.1 . - Origine ....................................................................................................... 16 IV.2 . - Trajet ......................................................................................................... 16 IV.3 . - Terminaison .............................................................................................. 16 IV.4 . - Branches .................................................................................................... 18 IV.4.1 - Branches pariétales ................................................................................................... 18 IV.4.2 - Branches viscérales................................................................................................... 24 IV.5 . - Rapports .................................................................................................... 26 IV.5.1 - Rapports du segment initial (supra pelvien) ............................................................. 26 IV.5.2 - Rapports du segment terminal (pelvien) ................................................................... 29 IV.6 . - Etude en Artériographie .......................................................................... 31 Page 3 sur 38 V - Discussion......................................................................................34 V.1 . - Les douleurs abdominales ......................................................................... 34 V.2 . - Les signes urologiques ............................................................................... 34 V.3 . - Les signes neurologiques ........................................................................... 34 V.4 . - Les signes digestifs ..................................................................................... 35 V.5 . - Autres signes............................................................................................... 35 VI - Conclusion ...................................................................................36 VII - Références ..................................................................................37 Page 4 sur 38 REMERCIEMENTS Je remercie vivement Monsieur le Professeur Joël LEBORGNE pour m'avoir donné ce sujet et m'avoir aidé à accomplir ce travail. Je remercie également Monsieur le Professeur Benoît DUPAS qui m'a fourni les clichés artériographiques de l'artère iliaque interne. Je remercie aussi l'ensemble des professeurs d'anatomie pour m'avoir fait découvrir cette passionnante discipline. Je tiens enfin à remercier très sincèrement Monsieur Stéphane LAGIER et Monsieur Yvan BLIN pour leur soutien constant sans lequel ce travail n'aurait pu être réalisé. Page 5 sur 38 I - INTRODUCTION L'artère iliaque interne, anciennement appelée artère hypogastrique, est l'artère principale du pelvis. Ses branches sont en effet à destination des organes génitaux internes et externes et du rectum. Son rôle est donc majeur et sa connaissance anatomique devient alors particulièrement importante pour comprendre les troubles d'origine vasculaire de toute cette région anatomique : les traumatismes pelviens avec rupture vasculaire, les oblitérations athéromateuses, les troubles pelviens provoqués par un anévrysme de l'artère iliaque interne… Connaître la situation et la distribution de l'artère iliaque interne permet ainsi de cibler la localisation de la lésion vasculaire en fonction des troubles observés en clinique. Ceci peut être particulièrement important lors de la prise en charge de polytraumatisés lors d'accidents de la voie publique. Page 6 sur 38 II - RAPPELS ANATOMIQUES L'artère iliaque interne est l'artère qui vascularise le pelvis. Il faut donc s'attacher ici à décrire ce qu'est le pelvis selon les différents éléments qui le constituent. II.1 . - LES LIMITES OSSEUSES Le pelvis est une zone "clôturée" par le bassin osseux, formé des deux os coxaux et du sacrum en arrière. Sa limite supérieure est un plan virtuel appelé détroit supérieur. Celui-ci est défini en avant par le bord supérieur de la symphyse pubienne, en arrière par le promontoire et latéralement par la ligne arquée (relief osseux de l'os coxal séparant l'aile de l'ilium des branches ilio et ischio-pubiennes). Sa limite inférieure est également définie par un plan virtuel, appelé logiquement détroit inférieur. Ce plan passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne et par la pointe du coccyx. La limite inférieure concrète du pelvis est le périnée. Latéralement, le pelvis est délimité par la partie des os coxaux située sous la ligne arquée. Il faut rappeler qu'il existe un dimorphisme sexuel important : dimensions plus importantes chez la femme nécessaires pour le passage de la tête du fœtus lors de l'accouchement. Photo 1 Os et Ligaments du Pelvis - Coupe sagittale médiane, in Atlas d'anatomie humaine, F.H. NETTER, planche 330 Page 7 sur 38 II.2 . - LES ARTICULATIONS ET LES MUSCLES Plusieurs articulations importantes doivent être décrites : l'articulation sacro-lombale entre la 5ème vertèbre lombaire et la première vertèbre sacrée, qui constitue une zone de conflit puisqu'elle est le résultat d'une adaptation imparfaite à la position érigée, l'articulation sacro-iliaque, qui est une articulation vraie, en forme de haricot concave vers le haut et l'arrière, la symphyse pubienne qui constitue également une articulation authentique. Juste en dessous de cette articulation, on trouve le ligament arqué du pubis qui représente par son bord inférieur tranchant, un danger de section de l'urètre chez l'homme. l'articulation coccygienne, qui est souvent calcifiée et qui est en fait un reliquat de la queue des primates. Le plancher du pelvis est uniquement musculo-aponévrotique. Les ligaments sacro-tubérositaires (définis entre la partie antérieure du sacrum et la tubérosité ischiatique) et sacro-épineux (entre l'épine ischiatique et la face antérieure du sacrum) sont importants pour la stabilité du cadre osseux et permettent de fermer les échancrures sciatiques. Du point de vue musculaire, on retrouve : le muscle Pyriforme, qui s'insère en regard des trous sacrés et sur le petit trochanter. Il permet de diviser la grande échancrure sciatique en deux parties : le canal supra-pyriforme et le canal infra-pyriforme. Il est rotateur latéral et un peu abducteur de la hanche. le muscle obturateur interne qui s'insère autour du trou obturé, passe à coté de l'épine ischiatique, et termine son trajet sur le grand trochanter. Il est rotateur externe de la hanche. Ces deux muscles sont innervés par le nerf ischiatique. les muscles constitutifs du plancher pelvien sont de l'arrière vers l'avant : le muscle coccygien et les muscles élévateurs de l'anus (pubo-coccygien, ilio-coccygien et pubo-rectal). Page 8 sur 38 Photo 2 Diaphragme Pelvien masculin - Vue inférieure, in Atlas d'anatomie humaine, F.H.NETTER, planche 336 Page 9 sur 38 II.3 . - LES ORGANES PELVIENS Les organes retrouvés dans le pelvis masculin sont, d'avant en arrière : la vessie, en regard du trou obturé, qui reçoit à sa face dorsale les deux uretères et qui donne naissance à l'urètre. la prostate, qui reçoit les canaux déférents et les canaux des vésicules séminales. le rectum, portion terminale du tube digestif, compris entre le sigmoïde et l'anus. L'ampoule rectale constitue la partie pelvienne du rectum alors que le canal anal forme la partie périnéale de cet organe. Tous ces organes sont recouverts par le péritoine. Cette séreuse forme deux culs de sac : le cul de sac vésico-prostatique le cul de sac de Douglas, compris entre la prostate en avant et le rectum en arrière. Il constitue le point le plus déclive de la cavité abdominale. Il est donc important pour détecter une collection liquidienne par un toucher rectal. II.4 . - EMBRYOGENESE DE LA VASCULARISATION PELVIENNE Le système iliaque provient de la racine dorsale secondaire de l'artère ombilicale. Celle-ci est l’artère majeure du cordon ombilical chez l'embryon chargée de ramener le sang mal oxygéné au placenta. Il faut rappeler qu'il y a deux artères ombilicales qui sont en fait des artères segmentaires postérieures naissant chacune d'une aorte dorsale. Durant l’embryogenèse, ces artères vont devenir caudales. Leurs parties proximales donneront les parties proximales des deux futures artères iliaques internes, d'où naîtront les artères ischiatiques; une petite branche externe deviendra la future iliaque externe. Photo 3 Vascularisation schématique de l'embryon, Embryologie Humaine, B. PANSKY, p. 321 Page 10 sur 38 On distingue deux branches majeures dans la racine dorsale de l'artère ombilicale : - l'artère ischiatique, ou artère axiale, destinée à la cuisse et à la jambe, formant l'artère primitive du membre pelvien, présente avant que le membre ne forme une proéminence - l'artère fémorale, d'apparition plus tardive que l'artère ischiatique, destinée à la région pelvienne et à la face antérieure de la cuisse. Il faut noter dès à présent une inversion des rôles de ces deux artères : l'artère fémorale chez l'adulte ne vascularise pas le pelvis, ce rôle étant réservé aux branches de l'artère iliaque interne. Cette artère ischiatique vascularise, jusqu'à la 8ème semaine, tout le membre inférieur jusqu'au pied, à l'aide de quelques anastomoses avec l'artère fémorale. A la 8ème semaine (stade de 22 millimètres), l'artère hypogastrique s'obstrue et l'artère fémorale devient l'unique vaisseau du membre inférieur : ce stade correspond au stade adulte. Les artères ombilicales se fibrosent à la naissance, donnant des cordons fibreux qui remontent le long des bords latéraux de la vessie, s'appliquent contre le péritoine et viennent jusqu'à l'ombilic. Photo 4 Stades de développement des artères du membre inférieur, in Embryologie Humaine, B. PANSKY, p. 323 Page 11 sur 38 L'embryologie permet d'expliquer une anomalie artérielle rarissime : le tronc ischiopoplité, qui correspond à la persistance inhabituelle de l'artère ischiatique comme vaisseau majeur du membre pelvien. II.5 . - EMBRYOGENESE ET ANATOMIE COMPAREES Le développement décrit chez l'embryon humain est le même chez tous les mammifères. On assiste en effet à une supplantation de l'artère ischiatique par l'artère fémorale en ce qui concerne la vascularisation du membre pelvien. Sur ce schéma, le membre est vu par sa face médiale, après section sagittale du bassin. Photo 5 Vascularisation du membre pelvien chez différentes espèces animales – (dessin complété d'après Hafferl) On constate ici que pour le type primitif, qui concerne les oiseaux, les batraciens et les reptiles, l'artère iliaque interne vascularise tout le membre pelvien par l'intermédiaire de l'artère ischiatique alors que l'artère fémorale n'a qu'un rôle secondaire. Pour les deux types suivants (ruminants et homme), l'artère iliaque interne ne vascularise que le pelvis. La différence principale réside dans le fait que les artères fémorales profonde et superficielle ne sont plus « équivalentes » chez l'homme alors qu'elles vascularisent le membre pelvien de façon à peu près égale chez les animaux de la famille des ruminants. Page 12 sur 38 III - CONDUITE DE LA DISSECTION III.1 . - BUT Le but de la dissection est de montrer l'origine, le trajet, la terminaison et les branches de l'artère iliaque interne. Elle a permis d'exposer les organes vascularisés par cette artère et les différents rapports que l'on peut lui décrire. III.2 . - MATERIELS ET METHODES III.2.1 - Matériels L'étude a été menée sur trois sujets anatomiques. III.2.2 - Méthodes ♦ SUJET 1 La dissection a été effectuée sur un sujet masculin frais de 72 ans. Nous avons tout d'abord pratiqué une incision médiane de la symphyse pubienne jusqu'au processus xiphoïde et deux incisions rejoignant les épines iliaques antéro-supérieures de la ligne médiane comme le montre le schéma suivant : Nous avons donc procédé à une incision des muscles de la paroi abdominale antérieure (oblique externe, oblique interne et transverse) ainsi que du péritoine. Il a ensuite fallu libérer le tractus digestif des adhérences qu'il avait avec le feuillet péritonéal. Page 13 sur 38 Le but de cette dissection était tout d'abord d'extraire le pelvis pour permettre une dissection plus aisée de l'artère iliaque interne. Nous avons alors détaché le sigmoïde en vue d'une section au niveau de la partie proximale du rectum. Ensuite, nous avons scié la colonne vertébrale et luxé les deux têtes fémorales des acétabulums pour ne garder que le pelvis. Sur cette dissection nous avons finalement décidé de ne mettre en valeur que les structures vasculaires et avons donc procédé à l'ablation du rectum, de l'anus, ainsi que de la vessie. Pour permettre un meilleur abord de la cavité pelvienne, nous avons coupé la symphyse pubienne puis fait une entaille au niveau des deux articulations sacro-iliaques pour permettre un écartement suffisant et une dissection plus facile de l'artère iliaque interne. A la fin de la dissection, le sacrum a été coupé dans le sens sagittal pour permettre une meilleure visualisation des artères pudendales internes. La pièce anatomique a été conservée dans un bain de formol pour permettre une dissection plus longue. ♦ SUJET 2 Le sujet anatomique est un sujet masculin frais de 59 ans. La dissection commence de la même façon que décrit ci-dessus, c'est à dire par trois incisions : - une médiane, de la symphyse pubienne à l'ombilic - deux latérales, de la symphyse pubienne aux épines iliaques antéro-supérieures. Nous avons procédé à une injection de latex rouge pour permettre une meilleure mise en valeur des artères iliaques internes. Pour ce faire, nous avons ligaturé l'aorte environ 2 centimètres au-dessus de sa bifurcation et ponctionné les deux artères fémorales. Nous avons injecté le latex rouge dans l'artère fémorale droite, à contre courant par conséquent, et clampé l'artère fémorale gauche pour travailler en « circuit fermé ». Ceci pour favoriser l'augmentation de pression et permettre d'injecter les petites artérioles. Puis, nous avons coupé la colonne vertébrale au niveau de la ligature de l'aorte et coupé les deux fémurs à environ 15 centimètres distalement du col fémoral. Les organes pelviens ont été conservés et pour permettre une meilleure dissection de l'artère iliaque interne, nous avons congelé la pièce pendant 48 heures afin de pouvoir réaliser une coupe sagittale. Pour permettre la dissection de l'artère pudendale interne, nous avons coupé l'épine ischiatique à l'aide d'une scie de Gigli et relevé le ligament sacro-épineux qui s'insérait dessus. La dissection a été menée sur les deux hémi-bassins, auparavant formolés pour une plus longue conservation. ♦ SUJET 3 Le sujet anatomique est un homme de 62 ans formolé. La dissection est menée de la même manière que précédemment : une incision médiane et deux incisions suivant les os coxaux. Nous avons coupé les branches ischio et ilio-pubiennes pour permettre un abord latéral. Page 14 sur 38 Nous avons alors pu constater l'absence d'artères rectales moyennes. Les artères rectales supérieures, branches de l'artère mésentérique inférieure, descendaient pour ce sujet très bas, vascularisant ainsi une très grande partie du rectum, jusqu'au plancher pelvien. Page 15 sur 38 IV - RESULTATS : L'ARTERE ILIAQUE INTERNE IV.1 . - ORIGINE L'artère iliaque interne naît de la division de l'artère iliaque primitive, qui naît ellemême de la bifurcation aortique. Son origine est très variable : elle se situe en moyenne à 3,5 centimètres de la ligne médiane, en avant de l'articulation sacro-iliaque et en dedans de l'origine de la veine iliaque interne homologue. IV.2 . - TRAJET L'artère iliaque interne est une artère assez courte puisqu'elle ne chemine que durant 3 à 4 centimètres en moyenne avant de se diviser en deux troncs : antérieur et postérieur. Elle se dirige tout d'abord en avant et en bas lorsqu'elle est au-dessus du détroit supérieur et, dès qu'elle franchit ce plan virtuel, elle oblique en bas et en arrière en direction de l'épine ischiatique de manière très verticale. Son trajet est généralement concave vers l'avant. Elle se moule en effet sur la concavité antérieure du sacrum. Sa longueur est généralement déterminée par la longueur des artères iliaques primitives. Car, plus les artères iliaques primitives bifurquent tôt, plus les artères iliaques internes seront longues. L'intervalle de longueur est de 1,2 cm pour les plus courtes à 7,5 cm pour les plus longues. IV.3 . - TERMINAISON La terminaison de l'artère iliaque interne se situe à la partie supérieure de la grande échancrure sciatique. Elle correspond à « l’épanouissement » de l’artère iliaque interne en une douzaine de branches. Page 16 sur 38 Haut Dehors Disque intervertébral L5/S1 Artère Iliaque Primitive Artère Iliaque Externe Artère Iliaque Interne Photo 6 l'artère Iliaque Interne in situ Page 17 sur 38 IV.4 . - BRANCHES L'artère iliaque interne donne en général 12 branches, que l'on peut répartir en branches pariétales et en branches viscérales selon leur destination. IV.4.1 - Branches pariétales Parmi les branches pariétales, on trouve : - les branches pariétales intrapelviennes qui se distribuent aux parois internes du bassin : l'artère ilio-lombaire les artères sacrées latérales supérieure et inférieure - les branches pariétales extrapelviennes qui sortent de la cavité pelvienne pour participer à la vascularisation du membre inférieur : l'artère glutéale supérieure (anciennement appelée fessière) l'artère glutéale inférieure (anciennement appelée ischiatique) l'artère obturatrice l'artère pudendale interne (anciennement appelée honteuse interne). L'artère ilio-lombaire naît de la face postérieure de l'artère iliaque interne et remonte au niveau de la 5ème vertèbre lombaire pour donner des rameaux de vascularisation du muscle psoas iliaque, et parfois un rameau qui entre directement dans le canal rachidien. Elle constitue une voie d'anastomose avec le système iliaque externe par l'artère circonflexe superficielle qu'elle rejoint sur la crète iliaque. Les artères sacrales latérales naissent généralement des artères glutéales supérieures. Elles s'anastomosent avec l'artère sacrale médiale (qui naît de la bifurcation aortique) et laissent des branches au muscle pyramidal et au canal sacré. L'artère glutéale supérieure constitue la plus grosse branche de l'artère iliaque interne. Elle passe entre le tronc lombo-sacré et le premier nerf sacré pour pénétrer dans la région fessière en passant entre le muscle pyramidal et le bord supérieur de l'échancrure sciatique. Une fois dans la région fessière, elle se distribue de façon très aléatoire et non systématisable aux muscles Gluteus Maximus et Gluteus Medius. L'artère glutéale inférieure, de façon presque symétrique à l'artère glutéale supérieure, passe dans la région fessière par le bord inférieur du muscle Pyramidal (c'est à dire au niveau de la partie inférieure de l'échancrure sciatique). Elle vascularise la partie distale des muscles fessiers et souvent la partie proximale des muscles ischio-jambiers. L'artère obturatrice se destine à la cuisse et passe pour cela dans le trou obturateur, accompagnée de la veine obturatrice (en dessous) et du nerf obturateur (au-dessus). Elle donne des rameaux musculaires pour le muscle psoas, des rameaux viscéraux (pour la prostate et la vessie) et des rameaux anastomotiques avec l'artère épigastrique. Elle naît dans un tiers des cas de l'artère iliaque externe. Page 18 sur 38 Haut Avant Artère Iliaque Interne Artère vésicale supérieure Artère iliolombaire Tronc des artères sacrales Artère pudendale interne Artère rectale moyenne Photo 7 Vue Générale de l'Artère iliaque interne - Vue médiale d'une coupe sagittale médiane Page 19 sur 38 Haut Dehors Muscle Iliaque Branche Lombaire Muscle Psoas Artère Iliaque Primitive réclinée Branches Iliaques Artère iliolombaire Nerf Obturateur Photo 8 Artère Ilio-Lombaire Page 20 sur 38 Haut Dehors Muscle Grand Fessier Nerf Ischiatique Artère Glutéale Supérieure Branche descendante de Morestin Photo 9 Artère Glutéale Supérieure - Vue postérieure Page 21 sur 38 Haut Dehors Nerf Ischiatique Artère Glutéale Inférieure Photo 10 Artère Glutéale Inférieure - Vue Postérieure Page 22 sur 38 Haut Avant Artère Pudendale Interne Artère Prévésicale Artère Dorsale de la verge Artère Périnéale Artère Rectale Inférieure Photo 11Artère Pudendale Interne - Vue Médiale d'un hémi-bassin gauche Page 23 sur 38 IV.4.2 - Branches viscérales En ce qui concerne les branches viscérales de l'artère iliaque interne, on distingue classiquement trois groupes vasculaires : - le groupe antérieur vésical avec l'artère ombilicale l'artère vésicale inférieure, - le groupe moyen génital avec l'artère prostatique l'artère vésiculo-déférentielle, - le groupe postérieur rectal avec l'artère ou les artères rectales moyennes. L'artère ombilicale donne les artère vésicales supérieures avant de se fibroser dans sa portion extra pelvienne. Elle se poursuivra par des cordons fibreux remontant jusqu'à l'ombilic par les bords latéraux de la vessie et collés à la face postérieure de la paroi abdominale antérieure par le péritoine. L'artère vésicale inférieure vascularise la partie inférieure de la vessie, par plusieurs rameaux postéro-inférieurs. L'artère prostatique se ramifie sur les bords latéraux de la prostate. L'artère vésiculo-déférentielle. Comme son nom l'indique, elle porte deux contingents vasculaires : un premier contingent destiné aux vésicules séminales et le second qui vascularise le cordon déférent sur la totalité de son parcours, de l'épididyme à la prostate. L'artère rectale moyenne vascularise surtout la partie ampulaire du rectum mais on peut noter quelques rameaux pour la prostate et la vessie. Cette description des branches de l'artère iliaque interne rend compte d'une "moyenne" des trajets observés. En effet, on trouve dans la littérature et lors des dissections, des variations d'origine, de trajet et des anastomoses variables entre toutes ces artères. Il y a ainsi plusieurs classifications pour les répartitions des branches de l'artère iliaque interne, et parmi elles, celle de Dubreuil-Chambardel, ou celle de Kosinski qui répertorie 3 types de division. Gouaze1 a également établi une classification différente entre l'artère iliaque interne chez l'homme et celle de la femme.Il a ainsi mis en évidence l'influence du squelette du bassin sur l'anatomie du système iliaque interne. 1 GOUAZE (A.) A propos de l'influence du squelette du bassin (grande échancrure sciatique) sur le système artériel hypogastrique, Thèse de Doctorat de 3ème cycle de Médecine, 1951 Page 24 sur 38 Avant Haut Artère Obturatrice Artère Ombilicale Artère Vésicale Inférieure Artère Vésiculo-Déferentielle Photo 12 Vue Médiale d'un hémi-bassin droit Page 25 sur 38 IV.5 . - RAPPORTS On détermine généralement les rapports de l'artère iliaque interne en fonction de la portion étudiée : - le segment initial - ou supra pelvien - qui correspond à la partie de l'artère iliaque interne qui est au-dessus du détroit supérieur - le segment terminal - ou pelvien - qui correspond donc à la partie directement située en dessous du détroit supérieur. IV.5.1 - Rapports du segment initial (supra pelvien) Le rapport principal de l'artère iliaque interne dans sa portion supra pelvienne est l'artère iliaque externe. En effet, celle-ci cache l'artère iliaque interne qui émergera donc en dedans et derrière l'artère iliaque externe. ♦ RAPPORTS POSTERIEURS En arrière de l'artère iliaque interne, on trouve l'aileron du sacrum, séparé de celle-ci par des éléments veineux et des éléments nerveux que nous allons détailler. Juste derrière l'artère iliaque interne, accolées à elle, nous trouvons la bifurcation de la veine iliaque primitive en veine iliaque interne et externe. Cependant, cette situation n'est pas symétrique : sur le côté droit, la bifurcation veineuse est en arrière et en dehors, alors qu'à gauche, la bifurcation est en arrière mais en dedans de l'artère iliaque interne. Nous pouvons expliquer simplement ce fait par la position de la veine cave inférieure par rapport à la ligne médiane : la veine cave inférieure étant à droite de la ligne médiane, les veines iliaques primitives seront à droite et la veine iliaque gauche sera en dedans de l'artère iliaque interne. Derrière le plan veineux, nous trouvons le plan des éléments nerveux. Il s'agit principalement du tronc lombo-sacré, qui est formé par la réunion des racines L4 et L5. Ce tronc lombo-sacré se dirige en bas et en dehors et repose sur le plan osseux. ♦ RAPPORTS ANTERIEURS Le rapport antérieur important de l'artère iliaque interne est l'uretère. De la même manière que pour les bifurcations de veines iliaques primitives, les rapports des deux artères iliaques internes avec les deux uretères sont différents à droite et à gauche. A droite, l'uretère croise l'artère iliaque externe et chemine en avant et en dehors de l'artère iliaque interne droite. A gauche, l'uretère chemine sur la face interne de l'artère iliaque interne gauche. On observe que cette situation est très variable. Elle dépend principalement du niveau de bifurcation des artères iliaques primitives. En avant et au-dessus des uretères, on trouve le péritoine pariétal. Si le cæcum et l'appendice se trouvent en position basse, ils peuvent être en rapport avec l'artère iliaque interne droite par l'intermédiaire du péritoine. De la même façon, le sigmoïde peut être en rapport avec l'artère iliaque interne gauche. Par conséquent, nous trouvons en avant de l'artère iliaque interne gauche le mésosigmoïde contenant les artères sigmoïdes: - l'artère sigmoïde gauche, la plus externe - l'artère sigmoïde moyenne, un peu en dedans de l'artère iliaque interne - l'artère sigmoïde droite, la plus interne. Page 26 sur 38 ♦ RAPPORTS LATERAUX Les artères iliaques internes sont situées en dedans des veines iliaques externes, principalement, et des artères iliaques externes. Encore plus latéralement, nous trouvons le bord interne du muscle psoas. ♦ RAPPORTS MEDIAUX L'artère iliaque interne répond en dedans au promontoire (c'est à dire à la face antérieure de la première vertèbre sacrée). L'artère sacrale médiale chemine sur la concavité antérieure du sacrum. Elle est donc un rapport médial de l'artère iliaque interne. Nous trouvons également la chaîne sympathique sacrée en dedans de l'artère iliaque interne. ♦ RAPPORTS SUPERIEURS Il faut observer la fossette de Marcille, qui est limitée par la cinquième vertèbre lombaire en dedans et le bord interne du muscle psoas en dehors. Elle est remplie de tissu cellulo-graisseux et traversée verticalement par l'artère ilio-lombaire, qui est une branche de l'artère iliaque interne. Haut Dehors Photo 13 La Fossette de Marcille Page 27 sur 38 Haut Dehors Veine Iliaque Primitive Artère Iliaque Interne Promontoire Uretère Photo 14 Rapports du Segment Proximal de l'Artère Iliaque Interne Page 28 sur 38 IV.5.2 - Rapports du segment terminal (pelvien) Le segment pelvien de l'artère iliaque interne correspond à la naissance de ses branches. On parle du segment d'épanouissement2. L'artère iliaque interne est un des éléments les plus postérieurs du pelvis. ♦ RAPPORTS POSTERIEURS Comme son segment supra-pelvien, l'artère iliaque interne est en avant de la concavité antérieure du sacrum, et plus particulièrement du premier trou sacré. Elle chemin également en avant du muscle pyriforme, qui s'insère en regard des trous sacrés. C'est ce muscle qui sépare l'échancrure sciatique. Sur ce muscle, mais toujours en arrière de l'artère, nous trouvons les racines sacrées se rejoignant pour former le nerf pudendal interne. Enfin, nous trouvons, entre ces plans artériel et nerveux, les veines à l'origine des veines iliaques internes. ♦ RAPPORTS ANTERIEURS L'uretère constitue, comme pour le segment supra-pelvien, le rapport principal du segment pelvien de l'artère iliaque interne. ♦ RAPPORTS LATERAUX Nous trouvons en dehors de l'artère iliaque interne le muscle obturateur interne, sur lequel chemine le nerf obturateur. Il faut noter également la présence de l'aponévrose pelvienne supérieure (appelée fascia pelvis), et en particulier de la bandelette ischiatique de Bourgery. Le tronc lombo-sacré rejoint la première racine sacrée en dehors de l'artère iliaque interne. ♦ RAPPORTS MEDIAUX Le segment pelvien de l'artère iliaque interne est recouvert par le péritoine pariétal et répond aux trous sacrés. Elle répond également toujours à l'artère sacrale médiale et à la chaîne sympathique sacrée. 2 PATURET G., Traité d'anatomie humaine, Tome III, Fascicule 1 : 575, Editions Masson, 1958 Page 29 sur 38 Haut Avant Nerf Obturateur Veine Iliaque Externe Muscle Obturateur Racine S1 Photo 15 Rapports du Segment Distal Page 30 sur 38 IV.6 . - ETUDE EN ARTERIOGRAPHIE Il est possible de visualiser l'artère iliaque interne par injection d'iode rétrograde en ponctionnant l'artère fémorale commune avec un trocart. Cet examen est utile lors de traumatismes du pelvis, ou bien de la suspicion d'anévrysmes de l'artère iliaque interne ou d'anomalies artérielles telles que la persistance de l'artère glutéale inférieure (ischiatique) comme axe principal de vascularisation du membre inférieur, connue sous le nom de tronc ischio-poplité. L'artériographie ci-dessous est celle d'un homme venu consulter pour claudication intermittente. L'injection de produit de contraste a eu lieu dans l'artère fémorale superficielle gauche. Les artères iliaques internes de ce patient sont normales, la claudication s'expliquant par une thrombose proximale de l'artère tibiale postérieure. Artère Iliaque Externe Artère Iliaque Interne Artère Glutéale Inférieure Artère Glutéale Supérieure Photo 16 Artériographie pelvienne - Vue de face L'artériographie présentée ci-dessous est une aortographie d'un homme de 48 ans consultant pour claudication intermittente. Il a été diagnostiqué une thrombose de l'artère iliaque primitive droite, empêchant toute circulation dans le système iliaque interne droit. Page 31 sur 38 Haut Thrombose de l'artère iliaque commune Dehors Artère Iliaque Primitive Artère Iliaque Externe Artère Iliaque Interne Photo 17 Aortographie Nous pouvons constater l'absence presque totale de revascularisation de l'hémi-pelvis droit, si ce n'est par les artères circonflexes et par l'artère glutéale inférieure, qui constituent des anastomoses avec le système de l'artère iliaque externe. Des anomalies artérielles sont détectables bien évidemment par artériographie. Nous avons déjà parlé du tronc ischio-poplité mais il en existe d'autres. Nous pouvons citer par exemple le tronc ischio-pudendal, qui est une artère réunissant l'artère pudendale interne et des branches drainant la région ischiatique. Page 32 sur 38 Ainsi, nous pouvons en visualiser un exemple sur l'artériographie ci-après. Artère Iliaque Interne Tronc IschioPudendal Artère Pudendale Interne Artère Glutéale Inférieure Photo 18 Artériographie pelvienne - Tronc Ischio-Pudendal Page 33 sur 38 V - DISCUSSION L'étude anatomique de l'artère iliaque interne permet de mieux comprendre les troubles observés en clinique. Nous prendrons l'exemple des anévrysmes isolés de l'artère iliaque interne. Il s'agit d'une pathologie assez rare, mais gravissime lors de la rupture de ces anévrysmes, provoquant un collapsus cardio-vasculaire et rapidement le décès du patient si l'on n'applique pas un traitement chirurgical immédiat visant au clampage de la portion déchirée de l'artère. Le tableau clinique devant un anévrysme isolé de l'artère iliaque interne est assez variable selon la localisation de la dilatation mais il s'agit toujours d'un pathologie "de compression". En effet, compte tenu des rapports intimes de l'artère iliaque interne avec les structures pelviennes - vasculaires et viscérales -, l'anévrysme va comprimer les organes adjacents et entraîner des signes fonctionnels et physiques. Nous pouvons, en connaissant les rapports, la situation et les branches de l'artère iliaque interne, expliquer les différents tableaux cliniques constatés. On décrit en effet : - des douleurs abdominales - des signes urologiques - des signes digestifs - des signes neurologiques V.1 . - LES DOULEURS ABDOMINALES Les douleurs abdominales décrites lors d’un anévrysme de l'artère iliaque interne sont peu typiques et de valeur localisatrice peu précise. Les patients décrivent généralement des douleurs sus-pubiennes, hypogastriques ou iliaques, ou parfois dans la région inguinale. Ces douleurs peuvent s'expliquer par la compression non spécifique des structures adjacentes et par l'irritation du péritoine. V.2 . - LES SIGNES UROLOGIQUES Les signes urologiques sont dus à la compression des différentes structures urinaires en rapport avec l'artère iliaque interne. La compression des uretères et/ou de la vessie et de l'urètre explique les troubles mictionnels. Cette situation conduit généralement à une rétention urinaire aiguë qui se traduit par un globe vésical dur et douloureux. On peut constater également une anurie. V.3 . - LES SIGNES NEUROLOGIQUES Les signes neurologiques sont expliqués par la compression par l'anévrysme des racines nerveuses sacrées, situées derrière l'artère iliaque interne. On constate alors des douleurs de type radiculaire sur le territoire des racines L5 et S1 principalement. Ces deux racines étant des racines à la fois sensitives et motrices, on peut également observer des troubles sensitifs (dysesthésies) mais aussi une claudication intermittente d'origine neurologique et par conséquent indolore. Page 34 sur 38 V.4 . - LES SIGNES DIGESTIFS Les signes digestifs s'expliquent de la même façon que les autres signes physiques observés lors de l'examen d'un anévrysme de l'artère iliaque interne. On constate en effet une constipation voire des ténesmes qui sont très certainement dus à la compression, par l'intermédiaire du péritoine, des structures digestives terminales, à savoir le colon sigmoïde et l'anus. V.5 . - AUTRES SIGNES Il est également décrit un œdème des membres inférieurs, qui s'explique parfaitement par la compression des veines iliaques, situées juste derrière l'artère iliaque interne. Le porteur d'un anévrysme isolé de l'artère iliaque interne peut également décrire une masse battante dans la fesse. Cette sensation est la même que celle ressentie par un sujet ayant un anévrysme de l'aorte abdominale et chez qui l'on sent une masse battante et expansive péri ombilicale. A l'examen physique, on peut constater presque à chaque fois une masse battante aux touchers pelviens. Les signes de la crise fissuraire et de la rupture ne sont pas spécifiques de la localisation pelvienne de l'anévrysme : collapsus cardio-vasculaire, douleur intense et état de choc hypovolémique. Les moyens de visualiser les anévrysme de l'artère iliaque interne sont multiples : l'échographie, qui est l'examen de référence, la tomodensitométrie, puis l'ASP (Abdomen sans préparation). L'urographie intra-veineuse est un moyen indirect de diagnostic par visualisation du déplacement des uretères par l'anévrysme. Page 35 sur 38 VI - CONCLUSION Ces dissections nous ont permis de nous rendre compte que l'artère iliaque interne est l'artère majeure du pelvis. Nous avons pu mettre en évidence le nombre important de ses branches. Il conviendrait cependant de faire d'autres dissections pour confirmer ce que nous avons approché : les multiples variations de disposition de celles-ci. L'anatomie de l'artère iliaque interne a un rôle également pertinent en clinique, tant, comme nous l'avons vu, au travers des anévrysmes de cette artère, que par les anomalies expliquées par l'embryogenèse. Page 36 sur 38 VII - REFERENCES BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Frequency of Variation of posterior division branches of the Internal Iliac Artery, Virtual Hospital BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Internal iliac artery, Virtual Hospital BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Internal Iliac Artery - (Anterior Division) - Variations in the grouping of its Visceral Branches, Virtual Hospital BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Obliteration of Left Common External and Internal Iliac Arteries, Virtual Hospital BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Origin of the variable branches of Internal iliac artery, Virtual Hospital BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Variations in External and Internal Iliac artery anastomoses, Virtual Hospital BERGMAN (R.A.), AFIFI (A.K.), MIYAUCHI (R.), Variation in Origin of the parietal Branches of internal iliac artery based on a study of 169 Specimens (108 males and 61 females), Virtual Hospital GENIN (G.), RODE (A.), Imagerie du polytraumatisé, p.107-8, éd. Masson, 1992 Page 37 sur 38 GOUAZE (A.), Influence du squelette du bassin sur le système artériel hypogastrique, Thèse de doctorat de médecine, Faculté de Médecine, Université de Bordeaux, 1951 HUITTINEN (V.), SLATIS (P.), Postmortem angiography and dissection of the hypogastric artery in pelvic fractures; Helsinki, Finlande, Surgery 73:3, p. 454-62, 1978 LOUGE (P.), Les anévrysmes isolés de l'artère iliaque interne (à propos d'un cas observé à l'H.I.A. Robert Pique et revue de la littérature), Thèse de Doctorat de Médecine, Ecole du Service de Santé des Armées de Bordeaux, 1990 NETTER (F.H.), Atlas d'anatomie humaine, Deuxième édition, éd. Maloine, 1997 PANSKY (B.), Embryologie humaine, traduit de l'américain par Gary F.HORN. éd. Ellipses PATURET (G.), Traité d'anatomie humaine, Appareil circulatoire ( à l'exclusion des veines), tome III, Fascicule 1, p. 575-635, éd. Masson,1958 ROUVIERE (H.), Précis d'anatomie et de dissection, 9ème édition, éd. Masson, p. 722-27, 1976. 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