à des patients adultes en cas de grippe pandémique (H1N1) 2009

Recommandations SSI / pandémie A(H1N1) / 3 août 2009 1
Recommandations de la Société suisse d’infectiologie (SSI) concernant
l’administration d'oseltamivir (Tamiflu®) à des patients adultes en cas de
grippe pandémique (H1N1) 2009 supectée ou confirmée
Remarques générales
Ces recommandations devront sans doute être adaptées en cas de modification de
l’épidémiologie, de la virulence du virus, de la sensibilité aux antiviraux, etc.
Etant donné la faible virulence de la souche virale circulante de grippe pandémique,
l'administration d'oseltamivir est généralement limitée aux patients atteints d’une maladie
grave et aux patients présentant un risque accru de complications (cf. le document de
l’Office fédéral de la santé publique [OFSP] « Recommandations provisoires concernant la
prise en charge des cas et des contacts » qui inclut une liste des groupes à risque).
Ampleur du risque et indication au traitement
La prescription d’oseltamivir à des patients doit toujours inclure une évaluation des risques
d’après :
- la gravité de la maladie sous-jacente ;
- la comorbidité supplémentaire ou le groupe d’âge à risque;
- la gravité et la durée des symptômes.
Par exemple, un traitement à l’oseltamivir pourrait ne pas être nécessaire ou pourrait être
reporté jusqu’à ce que l'on connaisse les résultats de tests microbiologiques :
- chez les patients présentant des symptômes légers (p. ex., température du corps < 38°C,
symptômes respiratoires légers), tout particulièrement s’ils ne présentent aucun facteur de
risque supplémentaire (p. ex., femme enceinte en bonne santé) ;
- chez les patients atteints d’une maladie sous-jacente bien contrôlée, comme le diabète
sucré ou l’asthme, tout particulièrement s’il n’y a aucun risque supplémentaire.
Patients infectés par le VIH
Les risques de complication de l’infection pandémique (H1N1) 2009 ne devraient pas être
augmentés s’il n’y a aucune comorbidité supplémentaire et que les critères suivants sont
remplis :
- patients sous thérapie antirétrovirale efficace (taux d’ARN VIH < 50 copies/ml) et nombre
de cellules sanguines CD4 > 350/mm3 et > 17 % et nadir des CD4 > 100/mm3 ;
- patients ne suivant pas de thérapie antirétrovirale avec un taux de CD4 > 350/mm3 et
> 17 % et un taux d’ARN VIH < 30 000 copies/ml.
Les risques augmentent en cas de symptômes cliniques correspondants (fièvre > 38°C) ET
- patients avec une comorbidité supplémentaire ou appartenant à une tranche d’âge à
risque OU
- patients ne suivant pas de thérapie antirétrovirale avec un taux de CD4 < 350/mm3 ou
< 18 % ou un taux d’ARN VIH > 30 000 copies/ml OU
- patients sous thérapie antirétrovirale avec un échec virologique (taux d’ARN
VIH > 400 copies/ml ou taux de CD4 < 350/mm3 ou < 18 % ou nadir des CD4 < 100/mm3.
Moment du traitement
Le traitement doit commencer dès l'apparition des premiers symptômes (dans un délai de 24
à 48 heures). En cas de maladie grave (p. ex., patients sous respiration artificielle), le
traitement peut également commencer plus de 48 heures après l'apparition des premiers
symptômes.
Le traitement doit être interrompu si les tests microbiologiques sont négatifs pour la grippe
pandémique (H1N1) 2009.

Recommandations SSI / pandémie A(H1N1) / 3 août 2009 2
A l’heure actuelle, il n’est pas recommandé de fournir une dose de départ d’oseltamivir à
tous les patients appartenant à un groupe à risque accru de complications dans la mesure
où ceci conduirait à une utilisation abusive du médicament.
Dosage d’oseltamivir
Ce dosage est le même que celui recommandé en octobre 2006 à l’OFSP par la SSI.
Indication Oseltamivir (Tamiflu®)
par jour per os Durée (jours)
Thérapie
Cas ambulatoires et hospitalisés
(pas en médecine intensive) 2 x 1 capsule de 75 mg 5
Infection grave (médecine
intensive) 2 x 2 capsules de 75 mg 10
Prophylaxie post-expositionnelle 1 x 1 capsule de 75 mg 10
Addendum: dosage d’oseltamivir pour les patients adultes souffrant d’insuffisance
rénale/dialyse :
Traitement (durée : 5 jours) Prophylaxie
(durée : 10 jours)
DFG 10-30 ml/min 75 mg par jour 75 mg chaque 48 heures
DFG < 10 ml/min Une seule dose de 30 mg 30 mg chaque 10 jours
Dialyse péritonéale Une seule dose de 30 mg
(tout de suite après le
changement)
30 mg une fois par
semaine
Hémodialyse1 (HD) Dose de départ de 30 mg,
puis 30 mg après chaque
deuxième dialyse
Dose de départ de 30 mg,
puis 30 mg après chaque
deuxième (seconde)
dialyse
Thérapie de remplacement
rénal continue
(HFVVC/HDVVC/HFDVVC)2
75 mg par jour 75 mg par jour
DFG: débit de filtration glomérulaire
Remarques
1 Une seule dose de 30 mg d’oseltamivir provoque un pic de concentration 3 fois plus élevé qu’une
seule dose de 75 mg administrée à un patient aux fonctions rénales normales. Ainsi, un dosage de
75 mg après une HD, comme cela a parfois été suggéré, est trop élevé. Si le but est d’atteindre de
fortes concentrations, la dose peut être augmentée jusqu'à 30 mg après chaque HD.
2 Grâce à la sécrétion tubulaire, la clairance rénale d’oseltamivir est plus de deux fois supérieure au
DFG. Le dosage pour le DFG 10 à 30 ml/min peut aussi être appliqué lors d’une thérapie à haut débit
(p. ex., 3 l/h, soit l’équivalent d’une clairance de 50 ml/min avec un coefficient de diffusion de 1).
Réf : NHS Medicines Q&A,2009. Robson R, NDT 2008. Karie S, NDT 2006. Holdiny M. AAC 2008.
Hayden FG, JID 2004, Morrison D, PLoS ONE 2007 (ueh 07/2009)
Des recommandations pour les enfants seront publiées en août 2009 par le Groupe suisse
d’infectiologie pédiatrique (PIGS).

Recommandations SSI / pandémie A(H1N1) / 3 août 2009 3
PP
r Ursula Flückiger
Présidente de la Société suisse d’infectiologie
PP
r Kathrin Mühlemann
Responsable du groupe de travail

www.pigs.ch Recommandation du PIGS A(H1N1) version du 11.8.2009 page 1 de 3
Recommandations de prise en charge des enfants
lors de suspicion de grippe pandémique (H1N1) 2009
1. Introduction
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a défini sur son site les examens et la prise en
charge requis pour les cas suspects de grippe pandémique (H1N1) 2009 :
http://www.bag.admin.ch/influenza/06411/index.html?lang=fr (Recommandations provisoires
concernant la prise en charge des cas et des contacts).
Les mesures à prendre sont constamment adaptées à la situation actuelle. Outre ces
mesures, le Groupe suisse d’infectiologie pédiatrique (PIGS) a élaboré, sur mandat de l’OFSP,
les présentes recommandations de prise en charge diagnostique et thérapeutique des enfants,
qui se fondent elles aussi sur la situation actuelle et devront être adaptées rapidement si les
circonstances l'exigent.
2. Conseils téléphoniques versus consultation
La grippe pandémique (H1N1) 2009 reste bénigne dans la plupart des cas. Les parents sont
priés de téléphoner en première instance à leur pédiatre et se feront conseiller par ce canal.
Les enfants malades souffrent de fièvre, de rhume, de maux de gorge, de toux,
éventuellement de maux de tête, de perte d’appétit et de fatigue, parfois de diarrhée. Ils ne
doivent pas nécessairement voir un médecin si leur état général est bon. Une consultation et
des examens plus poussés s’imposent toutefois pour les patients
1) présentant des symptômes de maladie grave (voir tableau 1 ci-dessous) ;
2) à risque accru de complications (selon l’OFSP : maladie chronique des voies respiratoires,
comme l’asthme ou la mucoviscidose, maladie cardiovasculaire ou du métabolisme,
affection rénale, immunodéficience congénitale ou acquise, immunosuppression) ;
3) vivant sous le même toit que des personnes à risque accru de complications (voir point
2.2, et femmes enceintes).
Tableau 1
Critères
Signes justifiant une hospitalisation d’urgence
1
Dyspnée grave (tirage inspiratoire, gémissements)
2
Tachypnée (fréquence respiratoire ≥ 50/min jusqu’à un an, puis ≥ 40/min)
3
Saturation en oxygène ≤92 %
l’absence de cyanose ne permet pas d’exclure une maladie grave
4
Epuisement respiratoire ou apnée (apnée = pause respiratoire ≥ 20 secondes)
5
Déshydratation grave ou choc
6
Diminution de l’état de conscience ou convulsions
7
Evolution rapide de la maladie ou évolution en deux phases avec aggravation de
l’état général
Important !
Chez les nourrissons de moins de six mois, la tachypnée et le tirage intercostal sont les
signes avant-coureurs d’une maladie grave ou d’une évolution défavorable. Ces
nourrissons doivent être rapidement conduits aux urgences.
Les enfants souffrant d’une affection sous-jacente les mettant à risque accru de
complications (voir 2.2) doivent faire l’objet d’une surveillance étroite en cas de
suspicion de grippe pandémique. Si leur état se détériore, une hospitalisation rapide
s’impose.

www.pigs.ch Recommandation du PIGS A(H1N1) version du 11.8.2009 page 2 de 3
La décision d’hospitalisation se fonde sur les signes susmentionnés, qui indiquent une
évolution grave ou une complication : pneumonie, gastroentérite grave, choc, défaillance
circulatoire, encéphalite.
3. Hospitalisation fondée sur un ou plusieurs des critères susmentionnés :
Prière d’annoncer téléphoniquement au service des urgences
Indications minimales à fournir par écrit :
1) critères ayant conduit à faire admettre le patient en urgence ;
2) date et heure du début des symptômes.
4. Mise en évidence de l’Influenza A(H1N1) 2009 : enfants à soumettre à des tests :
1) tous les enfants hospitalisés suite à une suspicion de grippe pandémique (H1N1) 2009
(prélèvement effectué au service des urgences) ;
2) tous les nourrissons jusqu’à trois mois, si un traitement à l’oseltamivir est envisagé ;
3) tous les enfants symptomatiques suspects de grippe pandémique (H1N1) 2009 et en
contact avec des personnes à risque accru de complications (prélèvement par le médecin
traitant).
Les enfants présentant un risque accru de complications (voir 2.2, indépendamment de leur
âge) peuvent être testés, mais ne doivent pas forcément l’être si leur état général est bon et,
lors d’affection sous-jacente, si celle-ci est bien contrôlée (voir 5. Traitement).
5. Traitement :
Un traitement à l’oseltamivir (Tamiflu®) est recommandé pour chaque enfant présentant l’une
des trois indications précitées à un test.
Pour l’instant, la dispersion spatio-temporelle des cas avérés de grippe pandémique (H1N1)
2009 est trop grande pour permettre de formuler des recommandations générales pour le
traitement antiviral au Tamiflu® par classe d’âge (traitement empirique). Mais dès que l’OFSP
aura déclaré le début de la vague pandémique en Suisse, sur la base de l’augmentation des
cas recensés, cette recommandation sera remplacée et le traitement empirique au Tamiflu®
sera recommandé aux nourrissons (jusqu’à douze mois) présentant des symptômes de grippe
pandémique (H1N1) 2009, parce que ceux-ci courent un risque accru de complications et
d’hospitalisation s'ils sont infectés par le virus.
Indépendamment des indications thérapeutiques qui précèdent, il peut très bien être justifié,
en raison du contexte médical ou social d'un individu, de prescrire un traitement au Tamiflu®.
Dans une telle situation, un enfant peut être traité au Tamiflu® sans avoir subi de test si son
état général est bon.
L’efficacité du Tamiflu® dépend du commencement rapide du traitement :
un traitement au Tamiflu® débutera aussitôt après le test (voir point 4),
indépendamment du résultat, lorsque les premiers symptômes remontent à moins de
48 heures ;
en cas de décision en faveur du traitement empirique, même les enfants n’ayant pas
subi de test devraient le débuter dans les 48 heures qui suivent l’apparition des
symptômes ;
les enfants hospitalisés avec des symptômes graves seront toutefois traités au
Tamiflu® indépendamment du temps écoulé depuis l’apparition des symptômes.
Si le test s’avère négatif, le traitement peut être interrompu.