à des patients adultes en cas de grippe pandémique (H1N1) 2009

Recommandations de la Société suisse d’infectiologie (SSI) concernant
l’administration d'oseltamivir (Tamiflu®) à des patients adultes en cas de
grippe pandémique (H1N1) 2009 supectée ou confirmée
Remarques générales
Ces recommandations devront sans doute être adaptées en cas de modification de
l’épidémiologie, de la virulence du virus, de la sensibilité aux antiviraux, etc.
Etant donné la faible virulence de la souche virale circulante de grippe pandémique,
l'administration d'oseltamivir est généralement limitée aux patients atteints d’une maladie
grave et aux patients présentant un risque accru de complications (cf. le document de
l’Office fédéral de la santé publique [OFSP] « Recommandations provisoires concernant la
prise en charge des cas et des contacts » qui inclut une liste des groupes à risque).
Ampleur du risque et indication au traitement
La prescription d’oseltamivir à des patients doit toujours inclure une évaluation des risques
d’après :
- la gravité de la maladie sous-jacente ;
- la comorbidité supplémentaire ou le groupe d’âge à risque;
- la gravité et la durée des symptômes.
Par exemple, un traitement à l’oseltamivir pourrait ne pas être nécessaire ou pourrait être
reporté jusqu’à ce que l'on connaisse les résultats de tests microbiologiques :
- chez les patients présentant des symptômes légers (p. ex., température du corps < 38°C,
symptômes respiratoires légers), tout particulièrement s’ils ne présentent aucun facteur de
risque supplémentaire (p. ex., femme enceinte en bonne santé) ;
- chez les patients atteints d’une maladie sous-jacente bien contrôlée, comme le diabète
sucré ou l’asthme, tout particulièrement s’il n’y a aucun risque supplémentaire.
Patients infectés par le VIH
Les risques de complication de l’infection pandémique (H1N1) 2009 ne devraient pas être
augmentés s’il n’y a aucune comorbidité supplémentaire et que les critères suivants sont
remplis :
- patients sous thérapie antirétrovirale efficace (taux d’ARN VIH < 50 copies/ml) et nombre
de cellules sanguines CD4 > 350/mm3 et > 17 % et nadir des CD4 > 100/mm3 ;
- patients ne suivant pas de thérapie antirétrovirale avec un taux de CD4 > 350/mm3 et
> 17 % et un taux d’ARN VIH < 30 000 copies/ml.
Les risques augmentent en cas de symptômes cliniques correspondants (fièvre > 38°C) ET
- patients avec une comorbidité supplémentaire ou appartenant à une tranche d’âge à
risque OU
- patients ne suivant pas de thérapie antirétrovirale avec un taux de CD4 < 350/mm3 ou
< 18 % ou un taux d’ARN VIH > 30 000 copies/ml OU
- patients sous thérapie antirétrovirale avec un échec virologique (taux d’ARN
VIH > 400 copies/ml ou taux de CD4 < 350/mm3 ou < 18 % ou nadir des CD4 < 100/mm3.
Moment du traitement
Le traitement doit commencer dès l'apparition des premiers symptômes (dans un délai de 24
à 48 heures). En cas de maladie grave (p. ex., patients sous respiration artificielle), le
traitement peut également commencer plus de 48 heures après l'apparition des premiers
symptômes.
Le traitement doit être interrompu si les tests microbiologiques sont négatifs pour la grippe
pandémique (H1N1) 2009.
Recommandations SSI / pandémie A(H1N1) / 3 août 2009
1
A l’heure actuelle, il n’est pas recommandé de fournir une dose de départ d’oseltamivir à
tous les patients appartenant à un groupe à risque accru de complications dans la mesure
où ceci conduirait à une utilisation abusive du médicament.
Dosage d’oseltamivir
Ce dosage est le même que celui recommandé en octobre 2006 à l’OFSP par la SSI.
Oseltamivir (Tamiflu®)
par jour per os
Durée (jours)
Cas ambulatoires et hospitalisés
(pas en médecine intensive)
2 x 1 capsule de 75 mg
5
Infection grave (médecine
intensive)
2 x 2 capsules de 75 mg
10
1 x 1 capsule de 75 mg
10
Indication
Thérapie
Prophylaxie post-expositionnelle
Addendum: dosage d’oseltamivir pour les patients adultes souffrant d’insuffisance
rénale/dialyse :
Traitement (durée : 5 jours)
DFG 10-30 ml/min
DFG < 10 ml/min
Dialyse péritonéale
Hémodialyse1 (HD)
Prophylaxie
(durée : 10 jours)
75 mg par jour
75 mg chaque 48 heures
Une seule dose de 30 mg
30 mg chaque 10 jours
Une seule dose de 30 mg 30 mg une fois par
(tout de suite après le semaine
changement)
Dose de départ de 30 mg, Dose de départ de 30 mg,
puis 30 mg après chaque puis 30 mg après chaque
deuxième dialyse
deuxième
(seconde)
dialyse
75 mg par jour
75 mg par jour
Thérapie de remplacement
rénal continue
(HFVVC/HDVVC/HFDVVC)2
DFG: débit de filtration glomérulaire
Remarques
1
Une seule dose de 30 mg d’oseltamivir provoque un pic de concentration 3 fois plus élevé qu’une
seule dose de 75 mg administrée à un patient aux fonctions rénales normales. Ainsi, un dosage de
75 mg après une HD, comme cela a parfois été suggéré, est trop élevé. Si le but est d’atteindre de
fortes concentrations, la dose peut être augmentée jusqu'à 30 mg après chaque HD.
2
Grâce à la sécrétion tubulaire, la clairance rénale d’oseltamivir est plus de deux fois supérieure au
DFG. Le dosage pour le DFG 10 à 30 ml/min peut aussi être appliqué lors d’une thérapie à haut débit
(p. ex., 3 l/h, soit l’équivalent d’une clairance de 50 ml/min avec un coefficient de diffusion de 1).
Réf : NHS Medicines Q&A,2009. Robson R, NDT 2008. Karie S, NDT 2006. Holdiny M. AAC 2008.
Hayden FG, JID 2004, Morrison D, PLoS ONE 2007 (ueh 07/2009)
Des recommandations pour les enfants seront publiées en août 2009 par le Groupe suisse
d’infectiologie pédiatrique (PIGS).
Recommandations SSI / pandémie A(H1N1) / 3 août 2009
2
Pr Ursula Flückiger
Présidente de la Société suisse d’infectiologie
P
Pr Kathrin Mühlemann
Responsable du groupe de travail
P
Recommandations SSI / pandémie A(H1N1) / 3 août 2009
3
Recommandations de prise en charge des enfants
lors de suspicion de grippe pandémique (H1N1) 2009
1. Introduction
L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a défini sur son site les examens et la prise en
charge requis pour les cas suspects de grippe pandémique (H1N1) 2009 :
http://www.bag.admin.ch/influenza/06411/index.html?lang=fr (Recommandations provisoires
concernant la prise en charge des cas et des contacts).
Les mesures à prendre sont constamment adaptées à la situation actuelle. Outre ces
mesures, le Groupe suisse d’infectiologie pédiatrique (PIGS) a élaboré, sur mandat de l’OFSP,
les présentes recommandations de prise en charge diagnostique et thérapeutique des enfants,
qui se fondent elles aussi sur la situation actuelle et devront être adaptées rapidement si les
circonstances l'exigent.
2. Conseils téléphoniques versus consultation
La grippe pandémique (H1N1) 2009 reste bénigne dans la plupart des cas. Les parents sont
priés de téléphoner en première instance à leur pédiatre et se feront conseiller par ce canal.
Les enfants malades souffrent de fièvre, de rhume, de maux de gorge, de toux,
éventuellement de maux de tête, de perte d’appétit et de fatigue, parfois de diarrhée. Ils ne
doivent pas nécessairement voir un médecin si leur état général est bon. Une consultation et
des examens plus poussés s’imposent toutefois pour les patients
1) présentant des symptômes de maladie grave (voir tableau 1 ci-dessous) ;
2) à risque accru de complications (selon l’OFSP : maladie chronique des voies respiratoires,
comme l’asthme ou la mucoviscidose, maladie cardiovasculaire ou du métabolisme,
affection rénale, immunodéficience congénitale ou acquise, immunosuppression) ;
3) vivant sous le même toit que des personnes à risque accru de complications (voir point
2.2, et femmes enceintes).
Tableau 1
Critères
1
2
3
4
5
6
7
Signes justifiant une hospitalisation d’urgence
Dyspnée grave (tirage inspiratoire, gémissements)
Tachypnée (fréquence respiratoire ≥ 50/min jusqu’à un an, puis ≥ 40/min)
Saturation en oxygène ≤92 %
l’absence de cyanose ne permet pas d’exclure une maladie grave
Epuisement respiratoire ou apnée (apnée = pause respiratoire ≥ 20 secondes)
Déshydratation grave ou choc
Diminution de l’état de conscience ou convulsions
Evolution rapide de la maladie ou évolution en deux phases avec aggravation de
l’état général
Important !
Chez les nourrissons de moins de six mois, la tachypnée et le tirage intercostal sont les
signes avant-coureurs d’une maladie grave ou d’une évolution défavorable. Ces
nourrissons doivent être rapidement conduits aux urgences.
Les enfants souffrant d’une affection sous-jacente les mettant à risque accru de
complications (voir 2.2) doivent faire l’objet d’une surveillance étroite en cas de
suspicion de grippe pandémique. Si leur état se détériore, une hospitalisation rapide
s’impose.
www.pigs.ch Recommandation du PIGS
A(H1N1)
version du 11.8.2009
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La décision d’hospitalisation se fonde sur les signes susmentionnés, qui indiquent une
évolution grave ou une complication : pneumonie, gastroentérite grave, choc, défaillance
circulatoire, encéphalite.
3. Hospitalisation fondée sur un ou plusieurs des critères susmentionnés :
Prière d’annoncer téléphoniquement au service des urgences
Indications minimales à fournir par écrit :
1) critères ayant conduit à faire admettre le patient en urgence ;
2) date et heure du début des symptômes.
4. Mise en évidence de l’Influenza A(H1N1) 2009 : enfants à soumettre à des tests :
1) tous les enfants hospitalisés suite à une suspicion de grippe pandémique (H1N1) 2009
(prélèvement effectué au service des urgences) ;
2) tous les nourrissons jusqu’à trois mois, si un traitement à l’oseltamivir est envisagé ;
3) tous les enfants symptomatiques suspects de grippe pandémique (H1N1) 2009 et en
contact avec des personnes à risque accru de complications (prélèvement par le médecin
traitant).
Les enfants présentant un risque accru de complications (voir 2.2, indépendamment de leur
âge) peuvent être testés, mais ne doivent pas forcément l’être si leur état général est bon et,
lors d’affection sous-jacente, si celle-ci est bien contrôlée (voir 5. Traitement).
5. Traitement :
Un traitement à l’oseltamivir (Tamiflu®) est recommandé pour chaque enfant présentant l’une
des trois indications précitées à un test.
Pour l’instant, la dispersion spatio-temporelle des cas avérés de grippe pandémique (H1N1)
2009 est trop grande pour permettre de formuler des recommandations générales pour le
traitement antiviral au Tamiflu® par classe d’âge (traitement empirique). Mais dès que l’OFSP
aura déclaré le début de la vague pandémique en Suisse, sur la base de l’augmentation des
cas recensés, cette recommandation sera remplacée et le traitement empirique au Tamiflu®
sera recommandé aux nourrissons (jusqu’à douze mois) présentant des symptômes de grippe
pandémique (H1N1) 2009, parce que ceux-ci courent un risque accru de complications et
d’hospitalisation s'ils sont infectés par le virus.
Indépendamment des indications thérapeutiques qui précèdent, il peut très bien être justifié,
en raison du contexte médical ou social d'un individu, de prescrire un traitement au Tamiflu®.
Dans une telle situation, un enfant peut être traité au Tamiflu® sans avoir subi de test si son
état général est bon.
L’efficacité du Tamiflu® dépend du commencement rapide du traitement :
un traitement au Tamiflu® débutera aussitôt après le test (voir point 4),
indépendamment du résultat, lorsque les premiers symptômes remontent à moins de
48 heures ;
en cas de décision en faveur du traitement empirique, même les enfants n’ayant pas
subi de test devraient le débuter dans les 48 heures qui suivent l’apparition des
symptômes ;
les enfants hospitalisés avec des symptômes graves seront toutefois traités au
Tamiflu® indépendamment du temps écoulé depuis l’apparition des symptômes.
Si le test s’avère négatif, le traitement peut être interrompu.
www.pigs.ch Recommandation du PIGS
A(H1N1)
version du 11.8.2009
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6. Dosage de l’oseltamivir (Tamiflu®)
Age
< 1 an
> 1 an
Poids corporel
< 15 kg
15-23 kg
23-40 kg
>40 kg
Dose recommandée pendant cinq jours
2-3 mg/kg 2x par jour*
30 mg 2x par jour
45 mg 2x par jour
60 mg 2x par jour
75 mg 2x par jour
*Faute de données, il n’y a pas eu d’autorisation officielle de mise sur le marché spécifique
aux enfants de moins d’un an. Il est toutefois possible d’administrer du Tamiflu® hors étiquette
pendant la pandémie (voir http://www.swissmedic.ch/aktuell/00003/01032/index.html?lang=fr).
Les coûts de ce traitement sont remboursés sous certaines conditions par l’assurance-maladie
obligatoire
http://www.bag.admin.ch/themen/krankenversicherung/00263/00264/00265/index.html?lang=fr
Communication de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) concernant l'inscription
provisoire du Tamiflu® dans la liste des spécialités (LS)).
Préparation et administration de Tamiflu®
Les formes d’application suivantes sont disponibles :
- capsules à 30 mg, à 45 mg et à 75 mg
- suspension buvable pour enfants (bouteille de 52 ml, suspension à 12 mg/ml)
La suspension n’est disponible qu’en quantité très limitée et devrait être utilisée en premier lieu
pour les nourrissons. Un dosage personnalisé peut s’obtenir par l’ouverture des capsules (les
capsules pour enfants à 30mg et à 45mg sont faciles à ouvrir). La capsule doit être ouverte
juste avant la prise et son contenu mélangé à de l’eau, de l’eau sucrée, du lait condensé
sucré, de la compote de pommes, du yoghourt ou du chocolat liquide, afin d’en masquer le
goût amer. http://www.swissmedic.ch/aktuell/00003/01032/index.html?lang=fr.
www.pigs.ch Recommandation du PIGS
A(H1N1)
version du 11.8.2009
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Recommandations de SwissNOSO concernant la protection du personnel de
santé contre la grippe pandémique (H1N1) 2009, selon les caractéristiques
actuelles du virus
1.
Définition du personnel de santé
Personnel de santé en contact direct avec le patient.
2.
Mesures pour protéger le personnel de santé d’une infection
2.1.
Mesures d’hygiène
Les mesures suivantes doivent être appliquées lors de tout contact avec un patient atteint
par la grippe pandémique ou suspecté de l’avoir (poussée de fièvre subite, rhinite, toux,
maux de gorge) :
Masque chirurgical
Protection des yeux
Gants
Blouse
Hygiène stricte des
mains
Lorsque le patient est à moins de 1 à 2 m ;
en option : masque de type FFP2 lors de
traitements ou procédures générant des
aérosols
En cas d’exposition à des sécrétions
respiratoires (p. ex., examen de la cavité
nasale et de la bouche/pharynx ou lors de
frottis diagnostique)
En cas d’exposition à des sécrétions
respiratoires (p. ex., examen de la cavité
buccale)
En cas d’exposition prolongée à des
sécrétions respiratoires (p. ex., pédiatres
tenant un enfant pour l’examiner)
Recommandations standard de SwissNOSO
Précautions
contre
les gouttelettes
Précautions
standard
Personnel de santé appartenant à un groupe à risque
Le personnel de santé présentant un risque accru de complications en cas d’infection
grippale pandémique (H1N1) 2009 (voir document de l’OFSP « Recommandations
provisoires concernant la prise en charge des cas et des contacts ») devrait être évalué par
un médecin du service du personnel pour une éventuelle restriction de travail.
En cas de risque avéré, ledit personnel de santé ne devrait pas prendre en charge (c’est-àdire entrer en contact direct avec) un patient isolé pour cause d’infection grippale suspecte
ou confirmée, pour autant que les ressources en personnel le permettent. Toutefois, ce
personnel de santé peut continuer à travailler dans la même unité sans prendre en charge
des patients isolés pour grippe.
Si l’incidence d’affections grippales (Influenza-like illness, ILI) est en augmentation parmi les
patients se présentant aux urgences ou au service ambulatoire d’un hôpital, il est
recommandé que cet hôpital introduise des mesures supplémentaires de contrôle de
l’infection pour protéger le personnel de santé en général, et celui appartenant à des
groupes à risque accru de complications en particulier.
Les mesures à envisager sont : instaurer un système de triage pour la détection précoce de
patients symptomatiques et s’assurer que ces patients portent un masque durant tout leur
séjour à l’hôpital, dispenser le personnel à risque accru de complications de la responsabilité
de traiter directement des patients avec ILI, recommandation de porter des masques pour
toute l’équipe du personnel de santé de l’unité qui doit prendre en charge le patient avec ILI,
Recommandations SwissNOSO / pandémie A(H1N1) / 10.08. 2009
1
si possible réassigner le personnel de santé à risque accru de complications à une unité
avec moins de patients avec ILI.
La décision concernant quelle(s) mesures mettre en œuvre devra être basée sur une
évaluation locale de l’épidémiologie, de la faisabilité et des ressources en personnel.
2.2.
Chimioprophylaxie avec inhibiteurs de la neuraminidase
Il n’est pour l’heure pas recommandé de protéger le personnel de santé avec une
chimioprophylaxie. Les raisons sont la relativement faible virulence du virus actuellement en
circulation et le potentiel d’émergence de résistance.
En lieu et place d’une chimioprophylaxie, pendant le pic d’activité virale, un traitement
systématique du personnel de santé peut être proposé pour réduire l’absentéisme au travail.
2.3.
Vaccination
La vaccination doit être proposée, conformément aux recommandations de l’Office fédéral
de la santé publique (OFSP) et de la Commission fédérale pour les vaccinations (CFV).
3.
Mesures pour protéger le personnel et les patients d’un membre du personnel
de santé infecté
3.1.
Dépistage de la grippe pandémique (H1N1) 2009
Les membres du personnel de santé devraient observer quotidiennement leur état de santé
pour détecter des symptômes grippaux (température corporelle, symptômes respiratoires,
etc).
Facultatif : tout le personnel de santé devrait se faire tester à l’aide d’une RT-PCR dans les
24 heures après l’apparition des premiers symptômes. Cela permettrait de surveiller
localement l’activité virale et de guider la politique d’isolement et de traitement.
3.2.
Traitement à l’oseltamivir (Tamiflu®) du personnel de santé avec infection à
influenza pandémique (H1N1) 2009 suspectée ou confirmée
A l’heure actuelle un traitement à l’oseltamivir devrait être proposé seulement au personnel
de santé appartenant aux groupes à risque accru de complications ou présentant une
infection sévère.
Cependant un traitement à l’oseltamivir peut être proposé à tout le personnel de santé
pendant les semaines où l’activité virale est la plus forte dans le but de réduire l’absentéisme
au travail. Le pic d’activité virale peut varier géographiquement.
3.3.
Restriction de travail
3.3.1. Personnel de santé avec infection à influenza pandémique (H1N1) 2009
suspectée ou confirmée
Les membres du personnel de santé atteints ou suspectés d’être atteints par la grippe
pandémique (H1N1) 2009 ne devraient pas venir au travail jusqu’à 24h après disparition de
la fièvre et jusqu’à ce que les symptômes respiratoires se soient améliorés. S’ils reprennent
le travail moins de 7 jours après l’apparition des symptômes, ils doivent porter un masque
chirurgical pendant toute la durée de travail, et ce pendant les sept jours suivant l’apparition
des premiers symptômes.
3.3.2. Personnel de santé avec infection respiratoire aiguë
Le personnel de santé avec des symptômes respiratoires aigus et de la fièvre à plus de 38°C
ne devraient pas venir au travail jusqu’à 24h après disparition de la fièvre. Le personnel de
santé sans fièvre et avec des symptômes respiratoires légers à modérés peuvent continuer à
travailler. Tout le personnel de santé avec des symptômes d’infection aiguë des voies
Recommandations SwissNOSO / pandémie A(H1N1) / 10.08. 2009
2
respiratoires supérieures (rhinite, toux, maux de gorge) devraient porter un masque
chirurgical pendant le travail jusqu’à ce que les symptômes aient régressé (seulement peu
de toux).
Le président de SwissNoso : Prof. Dr. Christian Ruef
Recommandations SwissNOSO / pandémie A(H1N1) / 10.08. 2009
3
Maladies transmissibles
Pandémie de grippe (H1N1) 2009: mesures de santé
publique et thérapeutiques actuelles, à l'intention des
médecins praticiens
Après plusieurs années de spéculations
Bulletin 34
17 août 2009
et de préparation, la pandémie de grippe est bel et bien
une réalité à laquelle la Suisse ne peut plus échapper et
qui diffère en certains aspects de ce à quoi l'on s'était
attendu. Ces 3 derniers mois nous ont permis d'observer l'évolution de ce nouveau virus dans le monde et en
Suisse. Les attitudes et recommandations de santé
publique et de prise en charge des malades ont continuellement été adaptées à la situation épidémiologique
et au degré de connaissances concernant les caractéristiques de l'épidémie. A l'approche de la vague pandémique en Suisse, nous résumons ici quelques informations actuelles à l'intention des médecins praticiens.
632
Introduction
La circulation du virus autour du
globe a été très rapide. Des différences géographiques sont observées quant à la rapidité de développement de l’épidémie et à son ampleur, en partie expliquées par le climat et la saison. S’il reste difficile
de prévoir avec précision quel sera
l’impact de la pandémie en Suisse,
il est certain qu’elle aura des répercussions sur le système de santé et
la société. En effet, bien que la maladie soit de sévérité généralement
modérée, le nombre de personnes
atteintes sera élevé. Les enfants
seront les plus touchés par la
maladie, les personnes de plus de
65 ans les moins touchées. Les
évolutions sévères concerneront
bien plus souvent des adultes d’âge
moyen que lors d’une grippe saisonnière. Alors que les maladies
chroniques associées à un risque
accru de complications sont les
mêmes que pour la grippe saisonnière, la grossesse s’accompagne
d’un risque plus élevé de complications sévères de la grippe pandémique (H1N1).
Dans les hôpitaux, on s’attend à
ce que l’occupation des services
pour adultes augmente autant, si ce
n’est plus, que celle des services
pédiatriques. La plupart des personnes infectées par le virus (H1N1)
pourront être traitées en dehors de
l’hôpital, les médecins exerçant en
cabinet privé, en particulier les médecins généralistes et les pédiatres,
seront très fortement sollicités tout
en devant faire face à leurs activités
habituelles. Ils joueront un rôle central dans le suivi des patients à domicile, ainsi que dans la prévention
de la transmission.
Prise en charge des cas: santé
individuelle et publique
La stratégie de santé publique pour
l’été 2009 [1] donne une place prépondérante aux médecins traitants
non seulement pour la prise en
charge individuelle, mais aussi pour
contribuer à limiter la propagation
de l’épidémie. Les recommandations à la population entendent responsabiliser les individus en les encourageant à s’auto-isoler à domicile en cas de symptômes grippaux,
et de ne contacter un médecin que
si certains critères sont remplis, du
point de vue de la sévérité ou des
risques.
Ainsi le médecin devra évaluer si
le patient doit se rendre à une
consultation, c’est à dire s’il existe
un risque potentiel pour le malade
lui-même (personne à risque accru
de complications, signes de sévérité) ou pour autrui (présence de
personnes à risque accru de complications dans son entourage personnel ou professionnel, ou dans celui
de ses contacts étroits). Dans ces
cas et si les critères cliniques et épidémiologiques de la grippe pandémique (H1N1) 2009 sont avérés, un
test de laboratoire est généralement indiqué, mais ne doit pas nécessairement être effectué: il appartient toujours encore au clinicien
d’apprécier l’utilité d’un test.
D’autres situations peuvent aussi
justifier un test de laboratoire spécifique, en particulier l’observation de
cas de syndromes grippaux groupés en temps et en lieu. [2] Les malades suspectés d’avoir contracté
la grippe pandémique (H1N1) 2009
et sans éléments indiquant un
risque de complications n’ont pas
besoin d’être testés.
Le médecin devra identifier si le
patient a un risque plus élevé d’évolution défavorable. Dans l’état
actuel des connaissances il s’agit
des personnes souffrant de maladies chroniques (en particulier
d’affections respiratoires comme
l’asthme, la broncho-pneumopathie
chronique obstructive ou la mucoviscidose; de maladies cardiovasculaires ou du métabolisme comme le
diabète; d’affections rénales), présentant une immunodéficience
congénitale ou acquise, ou prenant
des immunosuppresseurs; des
femmes enceintes, des enfants en
bas âge, des personnes de plus
de 65 ans ou des pensionnaires de
homes ou d’établissements médico-sociaux.
Par l’anamnèse il s’agit aussi
d’identifier si la personne a des
contacts étroits avec des personnes à risque de complications, ou si
elle-même ou une des personnes
vivant avec elle a des contacts professionnels ou institutionnels avec
des personnes à risque accru de
complications (crèches, secteurs de
la santé...). La fréquentation de collectivités dans lesquelles le risque
de transmission est élevé (écoles,
casernes...) est également à relever. Le cas échéant il appartient
au médecin de recommander ou
d‘initier des mesures pour protéger
les personnes à risque accru de
complications et réduire le risque
de flambée, à adapter en fonction
des situations, par exemple mesures d’hygiène strictes, maintien
des distances, abstentions de visites, masques d’hygiène lors de
contacts rapprochés non évitables... Selon le contexte ou la situation une implication du médecin
cantonal peut s’avérer nécessaire.
Pour la protection du personnel et
des patients dans les établissements de soins, voir en annexe les
recommandations de Swiss-Noso.
La stratégie de l’OFSP va encore
évoluer au cours de la vague pandémique attendue. L’atténuation de
Traitement
La prescription du Tamiflu® n’est
pas nécessaire pour tous les patients grippés: il est recommandé
de la restreindre en fonction du
risque d’évolution défavorable (voir
en annexe les recommandations de
la Société Suisse d’Infectiologie
SSI). Il n’est pas recommandé d’utiliser le Tamiflu® dans un but prophylactique, ni dans le but de limiter la
propagation de l’épidémie.
Ce médicament est remboursé par
l’assurance obligatoire des soins
depuis le 1er août 2009 avec des limitations (patients nécessitant une
hospitalisation, personnes à risque
accru de complications) [3].
Les malades sans facteurs de
risque de complications et ceux présentant une maladie peu sévère
n’ont pas besoin d’être traités avec
un antiviral. Le traitement est symp-
Vaccination
Comme chaque année la vaccination contre la grippe saisonnière
reste recommandée pour réduire
ses complications chez les personnes à risque. Il s’agira de clarifier
que ce vaccin ne protège pas contre
la grippe pandémique. On doit s’attendre à de nombreuses questions
et peut-être à une demande accrue
de vaccinations. L’approvisionnement en vaccins contre la grippe
saisonnière est comme chaque année limité et ne peut être accru en
cas d’augmentation de la demande.
Il s’agira donc de vacciner en priorité les personnes à risque accru de
complications, et cela dès septembre.
Un vaccin spécifique contre la
grippe pandémique deviendra disponible au courant de l’automne.
Les recommandations sont en
cours d’élaboration. Il n’est pas encore connu si on peut administrer
en même temps une dose de vaccin contre la grippe saisonnière et
une dose de vaccin pandémique. Il
parait préférable de vacciner contre
la grippe saisonnière le plus tôt possible les personnes susceptibles de
devoir être vaccinées également
contre la grippe pandémique. La
vaccination contre la grippe pandémique sera organisée au niveau
cantonal. La participation des médecins praticiens dépendra de cette
organisation.
쐍
Des informations et des recommandations continuellement mises à jour sont à
consulter sur notre site internet:
www.bag.admin.ch
1. Office fédéral de la santé publique
Grippe A(H1N1): information aux
professionnels – Adaptation de la
stratégie de santé publique pour l’été
2009.
Bulletin OFSP 2009; 29: 532-4.
2. Office fédéral de la santé publique
Grippe pandémique (H1N1) 2009.
Recommandations provisoires concernant la prise en charge des cas et des
contacts. Bulletin OFSP 2009; 33: 6003.
3. Site internet de l’OFSP pour la liste des
spécialités (remboursement du
Tamiflu®): Communication de l’OFSP
concernant l’inscription provisoire du
Tamiflu dans la liste des spécialités
(LS). http://www.bag.admin.ch/themen/
krankenversicherung/00263/00264/
00265/index.html?lang=fr
Office fédéral de la santé publique
Unité de direction Santé publique
Division Maladies transmissibles
Téléphone 031 323 87 06
17 août 2009
Système de surveillance
Au cours des premiers mois de
l’épidémie mondiale d’influenza
(H1N1) 2009, une déclaration obligatoire de tout cas suspect à été
mise en place pour permettre à la
fois des interventions de contrôle
de l’épidémie et une surveillance
étroite de la situation épidémiologique. A présent la surveillance repose essentiellement sur le système «Sentinella».
Une déclaration obligatoire par le
médecin n’est maintenue que pour
les cas groupés de grippe (en particulier en institutions), ainsi que pour
les cas nécessitant une hospitalisation. La déclaration incombe alors
au médecin qui adresse le patient à
l’hôpital. Les cas diagnostiqués en
cours d’hospitalisation devront également être déclarés. Le délai de
déclaration est de 24 heures. Ces
déclarations permettront une analyse plus détaillée des situations revêtant un intérêt particulier pour
suivre les tendances de l’évolution
de la virulence de l’épidémie.
Par ailleurs la déclaration obligatoire par le laboratoire de tous les
résultats négatifs et positifs pour Influenza (H1N1) 2009 est maintenue.
tomatique. Ils doivent rester chez
eux, éviter tout déplacement non
nécessaire et être dûment informés
sur leur prise en charge à domicile
et sur les signes d’alerte et précurseurs pouvant indiquer un aggravement et devant conduire à recontacter un médecin.
Bulletin 34
l’épidémie sera reléguée au second
plan, au profit de la prise en charge
des cas, en particulier des évolutions sévères et des patients à
risque accru d’évolution défavorable.
633
Annexe 1
Recommandations de SwissNOSO concernant la
protection du personnel de santé contre la grippe
pandémique (H1N1) 2009, selon les caractéristiques
actuelles du virus
1. DÉFINITION DU PERSONNEL DE
SANTÉ
Personnel en contact direct avec
le patient.
2. MESURES POUR PROTÉGER
LE PERSONNEL DE SANTÉ D’UNE
INFECTION
Bulletin 34
17 août 2009
2.1. Mesures d’hygiène
Les mesures suivantes doivent être
appliquées lors de tout contact avec
un patient atteint par la grippe pandémique ou suspecté de l’avoir
(poussée de fièvre subite, rhinite,
toux, maux de gorge): voir tableau.
Personnel de santé appartenant à
un groupe à risque
Le personnel de santé présentant
un risque accru de complications en
cas d’infection grippale pandémique (H1N1) 2009 (voir document
de l’OFSP «Recommandations provisoires concernant la prise en
charge des cas et des contacts»)
devrait être évalué par un médecin
du service du personnel pour une
éventuelle restriction de travail.
En cas de risque avéré, ledit personnel de santé ne devrait pas prendre
en charge (c’est-à-dire entrer en
contact direct avec) un patient isolé
pour cause d’infection grippale suspecte ou confirmée, pour autant
que les ressources en personnel le
permettent. Toutefois, ce personnel
de santé peut continuer à travailler
dans la même unité sans prendre
en charge des patients isolés pour
grippe.
Si l’incidence d’affections grippales (Influenza-like illness, ILI) est
en augmentation parmi les patients
se présentant aux urgences ou au
service ambulatoire d’un hôpital, il
est recommandé que cet hôpital introduise des mesures supplémentaires de contrôle de l’infection pour
protéger le personnel de santé en
général, et celui appartenant à des
groupes à risque accru de complications en particulier.
Les mesures à envisager sont:
instaurer un système de triage pour
la détection précoce de patients
symptomatiques et s’assurer que
ces patients portent un masque durant tout leur séjour à l’hôpital, dispenser le personnel à risque accru
de complications de la responsabilité de traiter directement des patients avec ILI, recommander de
porter des masques à toute l’équipe
du personnel de santé de l’unité qui
doit prendre en charge le patient
avec ILI, si possible réassigner le
personnel de santé à risque accru
de complications à une unité avec
moins de patients avec ILI.
La décision concernant les mesures
à mettre en œuvre devra être basée
sur une évaluation locale de l’épidémiologie, de la faisabilité et des ressources en personnel.
2.2. Chimioprophylaxie avec
inhibiteurs de la neuraminidase
Il n’est pour l’heure pas recommandé de protéger le personnel de
santé avec une chimioprophylaxie.
Les raisons sont la relativement
faible virulence du virus actuellement en circulation et le potentiel
d’émergence de résistance.
En lieu et place d’une chimioprophylaxie, pendant le pic d’activité virale, un traitement systématique à
l’oseltamivir du personnel de santé
peut être proposé pour réduire l’absentéisme au travail.
2.3. Vaccination
La vaccination doit être proposée,
conformément aux recommandations de l’Office fédéral de la santé
publique (OFSP) et de la Commission fédérale pour les vaccinations
(CFV).
3. MESURES POUR PROTÉGER LE
PERSONNEL ET LES PATIENTS
D’UN MEMBRE DU PERSONNEL
DE SANTÉ INFECTÉ
3.1. Dépistage de la grippe
pandémique (H1N1) 2009
Les membres du personnel de
santé devraient observer quotidiennement leur état de santé pour
détecter des symptômes grippaux
(température corporelle, symptômes respiratoires, etc).
Facultatif: tout le personnel de
santé devrait se faire tester à l’aide
d’une RT-PCR dans les 24 heures
après l’apparition des premiers
symptômes. Cela permettrait de
surveiller localement l’activité virale
et de guider la politique d’isolement
et de traitement.
Mesures d’hygiène
634
Masque chirurgical
Lorsque le patient est à moins de 1 à 2 m; en option: masque
de type FFP2 lors de traitements ou procédures générant des
aérosols
Protection des yeux
En cas d’exposition à des sécrétions respiratoires (p.ex.,
examen de la cavité nasale et de la bouche/pharynx ou lors de
frottis diagnostique)
Gants
En cas d’exposition à des sécrétions respiratoires (p.ex.,
examen de la cavité buccale)
Blouse
En cas d’exposition prolongée à des sécrétions respiratoires
(p.ex., pédiatres tenant un enfant pour l’examiner)
Hygiène stricte des mains
Recommandations standard de SwissNOSO
Précautions contre les gouttelettes
Précautions standard
3.3.2. Personnel de santé avec
infection respiratoire aiguë
Le personnel de santé avec des
symptômes respiratoires aigus et
de la fièvre à plus de 38 °C ne devraient pas venir au travail jusqu’à
24 h après disparition de la fièvre.
Le personnel de santé sans fièvre
et avec des symptômes respiratoires légers à modérés peuvent
continuer à travailler. Tout le personnel de santé avec des symptômes
d’infection aiguë des voies respiratoires supérieures (rhinite, toux,
maux de gorge) devraient porter un
masque chirurgical pendant le travail jusqu’à ce que les symptômes
aient régressé (seulement peu de
toux).
Bulletin 34
3.3. Restriction de travail
3.3.1. Personnel de santé avec infection à influenza pandémique
(H1N1) 2009 suspectée ou confirmée
Les membres du personnel de
santé atteints ou suspectés d’être
atteints par la grippe pandémique
(H1N1) 2009 ne devraient pas venir
au travail jusqu’à 24 h après disparition de la fièvre et jusqu’à ce que
les symptômes respiratoires se
soient améliorés. S’ils reprennent le
travail moins de 7 jours après l’apparition des symptômes, ils doivent
porter un masque chirurgical pendant toute la durée de travail, et ce
pendant les sept jours suivant l’apparition des premiers symptômes.
17 août 2009
3.2. Traitement à l’oseltamivir
(Tamiflu®) du personnel de santé
avec infection à influenza pandémique (H1N1) 2009 suspectée
ou confirmée
A l’heure actuelle un traitement à
l’oseltamivir devrait être proposé
seulement au personnel de santé
appartenant aux groupes à risque
accru de complications ou présentant une infection sévère.
Cependant un traitement à l’oseltamivir peut être proposé à tout le
personnel de santé pendant les semaines où l’activité virale est la plus
forte dans le but de réduire l’absentéisme au travail. Le pic d’activité virale peut varier géographiquement.
쐍
Le président de SwissNoso:
Prof. Dr. Christian Ruef
635
Annexe 2
Bulletin 34
17 août 2009
Recommandations de la Société suisse d’infectiologie
(SSI) concernant l’administration d'oseltamivir (Tamiflu®)
à des patients adultes en cas de grippe pandémique
(H1N1) 2009 supectée ou confirmée
Remarques générales
Ces recommandations devront
sans doute être adaptées en cas de
modification de l’épidémiologie, de
la virulence du virus, de la sensibilité aux antiviraux, etc.
Etant donné la faible virulence
de la souche virale circulante de
grippe pandémique, l’administration
d’oseltamivir est généralement limitée aux patients atteints d’une maladie grave et aux patients présentant un risque accru de complications (cf. le document de l’Office
fédéral de la santé publique [OFSP]
«Recommandations provisoires concernant la prise en charge des cas
et des contacts» qui inclut une liste
des groupes à risque).
Ampleur du risque et indication
au traitement
La prescription d’oseltamivir à des
patients doit toujours inclure une
évaluation des risques d’après:
– la gravité de la maladie sous-jacente;
– la comorbidité supplémentaire ou
le groupe d’âge à risque;
– la gravité et la durée des symptômes.
Par exemple, un traitement à l’oseltamivir pourrait ne pas être nécessaire ou pourrait être reporté jusqu’à ce que l’on connaisse les résultats de tests microbiologiques:
– chez les patients présentant des
symptômes légers (p. ex., tempé-
DFG 10–30 ml/min.
636
rature du corps < 38°C, symptômes respiratoires légers), tout
particulièrement s’ils ne présentent aucun facteur de risque supplémentaire (p. ex., femme enceinte en bonne santé);
– chez les patients atteints d’une
maladie sous-jacente bien contrôlée, comme le diabète sucré ou
l’asthme, tout particulièrement
s’il n’y a aucun risque supplémentaire.
Patients infectés par le VIH
Les risques de complication de l’infection pandémique (H1N1) 2009
ne devraient pas être augmentés
s’il n’y a aucune comorbidité supplémentaire et que les critères suivants sont remplis:
– patients sous thérapie antirétrovirale efficace (taux d’ARN VIH <
Indication
50 copies/ml) et nombre de cellules sanguines CD4 >350/mm3
et >17% et nadir des CD4
>100/mm3;
– patients ne suivant pas de thérapie antirétrovirale avec un taux
de CD4 >350/mm3 et >17% et
un taux d’ARN VIH <30 000 copies/ml.
Les risques augmentent en cas de
symptômes cliniques correspondants (fièvre >38 °C) ET
– patients avec une comorbidité
supplémentaire ou appartenant à
une tranche d’âge à risque OU
– patients ne suivant pas de thérapie antirétrovirale avec un taux
de CD4 <350/mm3 ou <18% ou
un taux d’ARN VIH >30 000 copies/ml OU
– patients sous thérapie antirétrovirale avec un échec virologique
Oseltamivir (Tamiflu®)
par jour per os
Durée (jours)
Cas ambulatoires
et hospitalisés
(pas en médecine intensive)
2 x 1 capsule de 75 mg
5
Infection grave
(médecine intensive)
2 x 2 capsules de 75 mg
10
Prophylaxie
post-expositionnelle
1 x 1 capsule de 75 mg
10
Thérapie
Addendum: dosage d’oseltamivir pour les patients adultes souffrant d’insuffisance
rénale/dialyse.
Traitement (durée: 5 jours)
Prophylaxie (durée: 10 jours)
75 mg par jour
75 mg chaque 48 heures
DFG < 10 ml/min.
Une seule dose de 30 mg
30 mg chaque 10 jours
Dialyse péritonéale
Une seule dose de 30 mg
(tout de suite après le changement)
30 mg une fois par semaine
Hémodialyse1 (HD)
Dose de départ de 30 mg,
puis 30 mg après chaque
deuxième dialyse
Dose de départ de 30 mg,
puis 30 mg après chaque
deuxième (seconde) dialyse
75 mg par jour
75 mg par jour
Thérapie de remplacement
rénal continue
(CVVHF/CVVHD/CVVHDF)2
DFG: débit de filtration glomérulaire
Moment du traitement
Le traitement doit commencer dès
l’apparition des premiers symptômes (dans un délai de 24 à
48 heures). En cas de maladie grave
(p.ex., patients sous respiration artificielle), le traitement peut également commencer plus de 48
heures après l’apparition des premiers symptômes.
Le traitement doit être interrompu si les tests microbiologiques
sont négatifs pour la grippe pandémique (H1N1) 2009.
A l’heure actuelle, il n’est pas recommandé de fournir une dose de
départ d’oseltamivir à tous les patients appartenant à un groupe à
Dosage d’oseltamivir
Ce dosage est le même que celui
recommandé en octobre 2006 à
l’OFSP par la SSI.
쐍
Remarques
1 Une seule dose de 30 mg d’oseltamivir
provoque un pic de concentration 3 fois
plus élevé qu’une seule dose de 75 mg
administrée à un patient aux fonctions
rénales normales. Ainsi, un dosage de
75 mg après une HD, comme cela a
parfois été suggéré, est trop élevé. Si
le but est d’atteindre de fortes
concentrations, la dose peut être
augmentée jusqu’à 30 mg après
chaque HD.
2 Grâce à la sécrétion tubulaire, la
clairance rénale d’oseltamivir est plus
de deux fois supérieure au DFG. Le
dosage pour le DFG 10 à 30 ml/min
peut aussi être appliqué lors d’une
thérapie à haut débit (p. ex., 3 l/h, soit
l’équivalent d’une clairance de 50
ml/min avec un coefficient de diffusion
de 1).
Réf: NHS Medicines Q&A,2009. Robson
R, NDT 2008. Karie S, NDT 2006. Holdiny
M. AAC 2008. Hayden FG, JID 2004,
Morrison D, PLoS ONE 2007 (ueh
07/2009)
Des recommandations pour les enfants
seront publiées en août 2009 par le
Groupe suisse d’infectiologie pédiatrique
(PIGS).
Pr Ursula Flückiger
Présidente de la Société suisse d’infectiologie
Pr Kathrin Mühlemann
Responsable du groupe de travail
17 août 2009
risque accru de complications dans
la mesure où ceci conduirait à une
utilisation abusive du médicament.
Bulletin 34
(taux d’ARN VIH >400 copies/ml
ou taux de CD4 <350/mm3 ou
<18% ou nadir des CD4 <100/mm3.
637