livret OK - SIGU Société d`Imagerie Génito Urinaire

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Livre mun
com
"De l'utilité clinique des
nouvelles techniques
d'imagerie"
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JOURNÉE SIGU, JEUDI 19 MARS 2009
•
Un problème courant en gynécologie : les métrorragies . . . . . . . . . . p 5
•
Les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragies . . . . . . p 15
JOURNÉES SOFMIS, VENDREDI 20 ET SAMEDI 21 MARS 2009
2
du 19 au 21 mars 2009
•
Mammographie numérique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 25
•
Nouveautés pour le radiologue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37
•
Sénologie interventionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 49
•
IRM mammaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 63
Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie
3
JOURNÉE SIGU
Un probleme courant
en gynecologie :
les metrorragies
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 1 : Un
un problème courant en gynécologie : les métrorragies
5
Imagerie et métrorragies
Qu’attend le clinicien du radiologue ?
Dr Monelle LECLERCQ - Lille
I - Quel est le rôle du clinicien ?
- Il est face à un symptôme qui est la manifestation subjective d’une
maladie ou d’un processus pathologique exprimé par le patient.
- Il doit interpréter les signes cliniques au contact direct d’une personne malade.
- Il doit réaliser comme un policier une enquête face à la symptomatologie
décrite pour affirmer le diagnostic avec un interrogatoire et un examen
clinique.
- Il doit user de moyens complémentaires pour l’aider au diagnostic.
II - Définition des ménométrorragies
Première cause de consultation entre 30 et 50 ans, leur définition s’avère
difficile car différente selon les auteurs et leur nationalité.
Toutefois, on distinguera :
- les métrorragies qui sont des saignements entre les menstruations,
- les ménorragies qui sont des saignements à intervalle normal mais d’abondance supérieure à 80 ml ou de durée supérieure à 7 jours,
- les hyperménorrhées ou perte sanguine menstruelle supérieure à 80ml,
- les polyménorrhées qui sont des menstruations avec intervalle de moins de
21 jours.
La prévalence des ménométrorragies est estimée de 11,4% à 13,2% dans la
population et augmente avec l’âge.
III - Épidémiologie des ménométrorragies
Les ménométrorragies organiques où l’imagerie est essentielle :
- Pendant la grossesse,
- les ménométrorragies organiques,
- les coagulopathies, les maladies systémiques, les hémorragies fonctionnelles,
les métrorragies iatrogènes.
IV - Les ménométrorragies organiques
- l’adénomyose,
- les myomes utérins,
- les polypes endométriaux,
- les hyperplasies endométriales,
- le cancer de l’endomètre,
- l’infection génitale haute,
- les tumeurs secrétantes de l’ovaire et des trompes,
- les malformations artério-veineuses.
V - Prévalence des étiologies organiques
C - Les hémorragies fonctionnelles
- anovulatoires de l’adolescence et dans les SOPK,
- ovulatoires ou hémorragies idiopathiques.
X - L’échographie pelvienne et endovaginale
XV - Conclusion
Permet une mesure fiable de l’endomètre (à la recherche d’une atrophie ou d’une
hypertrophie).
Permet de mettre en évidence des lésions organiques de l’endomètre
(polypes, myome sous-muqueux, cancer de l’endomètre).
Avec des niveaux d’information différents selon la période du cycle
(plutôt début de cycle pour les polypes et 2ème partie de cycle pour les myomes
sous-muqueux).
Le doppler couleur en complément peut être utilisé pour visualiser le
pédicule vasculaire d’un polype ou l’hypervascularisation d’une tumeur.
Permet en plus d’étudier les annexes et le reste de la cavité pelvienne.
Un des écueils de la prise en charge des ménométrorragies est le risque de
méconnaître une situation du fait de l’association ou l’intrication de processus
morbides :
- cancer du col de l’utérus et polype intra-cavitaire,
- thrombopénie et pathologie myométriale,
- maladie de willebrandt et kyste de l’ovaire.
XI - L’hystérosonographie et l’hystérographie
D - Les métrorragies iatrogènes
Sous OP, progestatifs, implanon, dispositif intra-utérin, sous THM, sous
anticoagulants.
VII - Que faire devant une patiente présentant des
ménométrorragies ?
A - L’hystérosonograhie
- apparaît actuellement comme une technique fiable de seconde intention
pour optimiser la caractérisation des anomalies de l’endomètre,
- à réaliser au mieux en première partie de cycle après avoir éliminer un
risque de grossesse ou d’infection,
- intéressante en particulier dans les suspicions de myomes sous-muqueux.
Un interrogatoire Un examen clinique général Un examen gynécologique
A - L’interrogatoire
Il permet :
- de définir la durée, la chronologie des règles, leur fréquence et leur abondance,
de préciser la date des dernières règles,
- de différencier les métrorragies et les ménorragies,
- de mettre en évidence des signes d’anémie,
- de connaître les antécédents personnels et familiaux.
Il recherche :
- des signes associés : dysménorrhée, algies pelviennes ou abdominales, pertes
blanches abondantes, dyspareunie,
- des épisodes hémorragiques d’autre localisation (gingivorragies, épistaxis),
- la présence d’une contraception orale ou mécanique, d’un THM ou d’un
traitement anticoagulant.
Seul un interrogatoire minutieux, fonction de l’âge et du terrain, permettra
d’appréhender au mieux le diagnostic qui sera optimisé par l’imagerie.
Les ménométrorragies représentent un nombre considérable de consultations
et entraînent donc un coût.
Face au développement des techniques d’exploration, il est indispensable que
cliniciens et radiologues s’associent pour une meilleure stratégie
diagnostique et étiologique avec un bon rapport efficacité/coût pour une prise
en charge thérapeutique la meilleure possible pour le patient.
La rentabilité de cette association sera d’autant plus performante que le
problème aura été bien posé au début par un examen clinique complet.
B - L’hystérographie
- apparaît maintenant inadaptée dans le cadre des explorations des ménométrorragies.
XII - L’IRM
Variable dans la prise en charge selon l’étiologie suspectée.
Dans la grande majorité des cas n’est pas indiquée sauf en 2ème intention
après une échographie non contributive ou qui retrouve une masse
ovarienne ou paraovarienne d’étiologie indéterminée ou qui suspecte une
adénomyose.
Indiquée notamment chez les femmes ménopausées qui présente des métrorragies inexpliquées avec une sténose du col.
Technique par contre de référence dans le bilan d’extension des cancers de
l’endomètre.
XIII -Valeur diagnostique de l’image
B - L’examen clinique
L’examen clinique général :
- à la recherche de signes d’hypovolémie,
- pour détecter une défense abdominale.
A - Pathologie endométriale
- L’atrophie et l’hypertrophie et le polype utérin sont facilement détectés
par échographie.
- Le cancer de l’endomètre est suspecté par échographie.
L’examen gynécologique :
- Avec un examen au spéculum :
qui permet d’apprécier l’abondance du saignement et d’éliminer
l’origine vaginale ou cervicale de l’hémorragie génitale,
qui permettra la réalisation d’un frottis dans le cadre du dépistage du
cancer du col.
- Avec un toucher vaginal pour déterminer le volume utérin et rechercher une
masse pelvienne mais toutefois peu performant pour l’évaluation de la pathologie endocavitaire.
VIII - Hiérarchisation de la stratégie de prise en
charge diagnostique et étiologique
B - Pathologie myométriale
- Le léiomyome est facilement détecté par échographie.
- L’adénomyose et les malformations artério-veineuses sont suspectés
par échographie.
C - Pathologie annexielle
- Le syndrome des ovaires polykystiques et les tumeurs de l’ovaire sont facilement
détectés par échographie.
- La G.E.U, la salpingite aiguë et le cancer de la trompe sont suspectés par
échographie.
XIV - Arbre décisionnel
VI - Les ménométrorragies non organiques
A - Les coagulopathies
Ou la prévalence de la maladie de willebrandt est estimée de 5.3% à 24%.
B - Les maladies systémiques
- l’hypothyroïdie avec une prévalence de 13 à 22%,
- le lupus erythémateux disséminé,
- l’insuffisance rénale chronique,
- l’insuffisance hépatique.
6
IX - Quelle imagerie dans les ménométrorragies ?
- L’échographie endovaginale : imagerie de première intention.
- L’hystérosonosalpingographie et l’hystérographie : technique complémentaire
de 2éme intention.
- L’IRM : non systématique.
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 1 : Un
un problème courant en gynécologie : les métrorragies
7
Ménométrorragies. Stratégie diagnostique
en échographie : quand a-t-on besoin du doppler,
de l’échographie 3D, de l’hystérosonographie ?
Les pathologies du myomètre responsables de métrorragies.
Apport de l’échographie. Quand proposer une IRM ?
Séquences minimales, nouvelles séquences.
Dr Yann ROBERT - Lille
Dr Marc BAZOT - Paris(1), Dr Edouard PONCELET - Lille(2), Dr Sébastien NOVELLAS - Nice(3)
Les ménométrorragies représentent un motif fréquent de consultations chez
les femmes en période d’activité génitale. Ces symptômes peuvent être
secondaires à des anomalies fonctionnelles de l’endomètre (atrophie,
hyperplasie de l’endomètre) ou non (cycles anovulatoires), de lésions
organiques de l’endomètre (polype, cancer de l’endomètre) ou de voisinage
(léiomyome, adénomyose, voire cancer tubaire). Elles justifient la réalisation
d’investigations complémentaires, pour en rechercher la cause. Face au
développement des techniques d’exploration qui représentent un complément
de l’examen clinique, l’échographie pelvienne endovaginale représente
l’imagerie de première intention, même si d’autres méthodes d’imagerie,
notamment l’IRM pourront éventuellement être utilisées.
L’échographie pelvienne est l’examen fondamental. Il doit être optimal,
s’appuyant sur un échographe récent, bien réglé (sondes et réglages
machines), qui doit permettre si besoin une analyse Doppler couleur, énergie
et pulsé. Avant tout examen, l’interrogatoire de l’échographiste doit préciser
l’âge, la date des dernières règles, les antécédents médico-chirurgicaux,
rechercher une contraception orale ou intra-utérine ou la prise de progestatifs ou de tout autre traitement hormonal. L’exploration échographique
débute par une étude sus-pubienne avec une vessie en faible réplétion, afin
de ne pas méconnaître une pathologie pelvienne à développement abdominal
et d’étudier la vessie. La voie endovaginale est la technique de référence,
permettant une étude globale de l’utérus (myomètre et endomètre).
Elle permet une mesure précise et reproductible de la muqueuse endométrial.
La mesure de l’endomètre prend en compte la totalité de l’endomètre de part
et d’autre de la ligne cavitaire sur une coupe sagittale médiane stricte. En
présence d’une lame d’épanchement intracavitaire, la mesure indépendante de
chaque feuillet doit être réalisée. La période du cycle à laquelle est effectué
l’examen peut faire varier le niveau d’informations fournies. Une exploration
en première partie de cycle est particulièrement adaptée pour la recherche
d’un polype, la seconde partie de cycle pour étudier les rapports d’un myome
sous- muqueux avec la cavité utérine. Ne sachant pas à l’avance quelle pathologie est responsable des ménométrorragies, un compromis pourrait se situer
aux alentours du 10e jour du cycle, mais cela n’est pas réellement applicable
en pratique quotidienne. Les critères de mesure permettant de définir la limite
entre physiologique et pathologique sont bien entendu dépendants de l’âge
et de la période du cycle de la patiente. Cette mesure doit être concordante avec
les données cliniques enregistrées initialement. Chez la femme ménopausée,
il existe désormais un consensus pour définir une muqueuse endométriale
normale comme strictement inférieure à 5 mm. En dessous de ce seuil, le risque
de cancer de l’endomètre chez une femme ménopausée présentant des métrorragies est inférieur à 1 %.
En cas d’anomalie identifiée ou suspectée en mode B ou pour conforter la
négativité de l’examen, le Doppler couleur ou énergie peut être utilisé pour
améliorer les performances diagnostiques de l’échographie. Elle peut
visualiser le pédicule vasculaire d’un polype ou l’hypervascularisation d’une
tumeur endométriale, évaluer la vascularisation périphérique circonférentielle
d’un léiomyome ou radiaire d’une adénomyose suspectée. En Doppler pulsé,
deux types d’analyse sont possibles portant sur les artères utérines ou
celles des vaisseaux myométriaux ou endométriaux. Si la première est
pratiquement toujours réalisable reflétant une pathologie globale, la seconde
n’est pas toujours possible mais plus sensible et spécifique d’une pathologie.
L’étude Doppler pulsé repose sur le calcul de divers index (index de résistivité,
pulsatilité, vitesse systolique maximale…). Cependant, quelles que soient les
diverses pathologies suspectées (cancer de l’endomètre, pathologies trophoblastiques…), le chevauchement des valeurs des divers index ne permet pas de
définir clairement des valeurs seuils et de se passer de contrôles histologiques.
L’échographie pelvienne permet de plus d’étudier secondairement les annexes
et le reste de la cavité pelvienne, trompes, Douglas.
I - Hystérosonosalpingographie
Cet examen complète éventuellement l’exploration échographique de
l’appareil génital féminin. Afin d’optimiser au mieux la sensibilité de cette
technique, il est recommandé de réaliser celle-ci en période folliculaire. Outre
le matériel autorisant la visualisation et préparation du col utérin (spéculum,
hystéromètre, pince…), deux éléments particuliers à la technique hystérosonographique sont nécessaires pour sa réalisation pratique : un cathéter (cathéter
spécialement conçu pour l’hystérosonographie de calibre 5F ou 7F, flexible à
trou distal, muni ou non d’un ballonnet ; sonde de Folley pédiatrique ; cathéter
à insémination artificielle) et un produit de contraste, en général du sérum
physiologique.
Une fois la sonde en place, le produit de contraste peut alors être instillé dans
la cavité utérine sous contrôle échographique, en évitant toute
distension excessive et douloureuse. On réalise alors un balayage de droite à
gauche selon le plan sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de
l’ensemble de la cavité utérine. L’analyse de la partie basse de la cavité
utérine peut être obtenue par mobilisation du ballonnet vers le fond cavitaire
ou lors du retrait de la sonde. L’étude du canal cervical s’effectue en fin
d’examen, au cours de l’évacuation du produit de contraste.
L’hystérosonographie est un examen utile et efficace pour l’évaluation de la cavité
endométriale chez les patientes pré et postménopausiques présentant des
ménométrorragies, permettant de confirmer une lésion focale endocavitaire,
de différencier devant une hypertrophie endométriale d’un volumineux polype,
d’évaluer les rapports d’un myome sous-muqueux avec la cavité utérine.
L’Échographie 3D, qui peut être couplée au Doppler ou à une hystérosonographie, a été principalement utilisée dans l’évaluation des malformations
utérines. Elle peut également aider à visualiser la topographie d’une lésion
endocavitaire et pour l’évaluation de la composante intracavitaire des
myomes sous-muqueux ou préciser les rapports d’un fibromyome avec la cavité
utérine. En effet elle permet de pouvoir étudier dans tous les plans les rapports
d’un fibromyome sous muqueux et d’évaluer le pourcentage de son développement endocavitaire. Couplée à l’hystérosonographie, elle présente une bonne
concordance avec les données de l’hystéroscopie. Elle peut également permettre
d’adjoindre à la mesure de l’épaisseur de l’endomètre une évaluation de son
volume, et d’évaluer l’importance de sa vascularisation. En cas de cancer
endométrial, elle a récemment été proposée pour évaluer la profondeur de
l’extension au myomètre.
II - Conclusion
L’échographie endovaginale constitue l’examen d’imagerie de première
intention pour rechercher l’étiologie des ménométrorragies. Cet examen
permet une mesure fiable de l’endomètre et de dépister des lésions
endocavitaires ou des anomalies myométriales susceptibles d’être à l’origine
de la symptomatologie. Le Doppler couleur ou puissance procure des
informations importantes pour la caractérisation des lésions endométriales,
mais il n’existe aucun index de Doppler pulsé permettant une
caractérisation optimale des diverses pathologies endométriales.
L’échographie 3D en mode B, à laquelle peut être associé le Doppler,
peut aider à la visualisation de lésions au sein ou à la périphérie de
la cavité utérine.
L’hystérosonographie est un moyen complémentaire de seconde intention, qui
peut être couplé à l’échographie 3D, pour optimiser la caractérisation des
anomalies de l’endomètre avec des résultats proches de ceux obtenus par
l’hystéroscopie.
I - Résumé
La survenue de ménométrorragies est une circonstance fréquente de consultation. Après un examen clinique qui authentifie l’origine utérine du saignement
et exclue une cause cervicale ou vulvo-vaginale, l’échographie endovaginale
est indiquée en première intention. Elle permet d’éliminer une origine endométriale et de rattacher celles-ci à une pathologie myométriale (léiomyome,
adénomyose, anomalies vasculaires). Le Doppler permet d’optimiser les performances diagnostiques de l’échographie. L’IRM est réservée aux échecs de caractérisation de l’échographie. Ces techniques permettent d’orienter la stratégie
diagnostique et thérapeutique ultérieure.
Mots clés : échographie ; utérus ; myomètre ; IRM
Les ménométrorragies représentent un nombre considérable de consultations
chez les femmes en période d’activité génitale(1). Elles justifient la réalisation
d’investigations complémentaires, pour en rechercher la cause. Face au développement des techniques d’exploration qui représentent un complément de
l’examen clinique, l’échographie pelvienne endovaginale représente l’imagerie
de première intention. Celle-ci permet d’éliminer la présence d’anomalies
endométriales et de rattacher ces saignements à une origine myométriale
(léiomyome, adénomyose, voire cause vasculaire). Parmi les autres méthodes
d’imagerie disponibles (hystérosalpingographie, échographie 3D, scanner et
IRM), seul le rôle complémentaire éventuel de l’IRM sera discuté ici.
II - Techniques
A - L’échographie pelvienne
est un examen fondamental devant répondre à des critères de qualité optimale
quant à l’échographe utilisé, aux conditions techniques de réalisation et au
niveau d’expertise de l’examinateur. L’exploration échographique débute par
une étude sus-pubienne avec une vessie en faible réplétion, afin de ne pas
méconnaître une pathologie pelvienne à développement abdominal et
d’étudier la vessie. La voie endovaginale est la technique de référence,
permettant une étude globale de l’utérus (myomètre et endomètre).
En cas d’anomalie identifiée ou suspectée en mode B ou pour conforter la
négativité de l’examen, le Doppler couleur ou énergie peut être utilisée pour
améliorer les performances diagnostiques de l’échographie. Elle peut visualiser
la vascularisation périphérique circonférentielle d’un léiomyome ou radiaire
d’une adénomyose suspectée (2).
B - L’hystérosonographie
complète éventuellement l’exploration échographique de l’appareil génital
féminin (3). Après l’étude complète de la cavité pelvienne par voie
sus-pubienne et endovaginale, qui permet d’éliminer une dilatation tubaire
contre-indiquant l’examen, la réalisation d’une hystérosonographie est en
tout point similaire à celle d’une hystérographie. Comme pour l’hystérographie, l’examen est au mieux réalisé en première partie de cycle en dehors des
saignements si cela est possible, et en respectant les contre-indications que
sont l’infection et la grossesse. Après mise en place du spéculum, le col
cervical est nettoyé et le cathéter est introduit dans le canal cervical et mis
en place dans la cavité utérine. Si l’on utilise une sonde munie d’un ballonnet,
celui-ci est gonflé dans la cavité utérine, de façon progressive et en
interrogeant la patiente pour éviter toute douleur lors de son remplissage à
l’eau. Le ballonnet est ensuite placé au contact de l’orifice interne du canal
cervical, pour prévenir toute fuite de produit de contraste. Le produit de
contraste (sérum physiologique) peut alors être instillé dans la cavité
utérine sous contrôle échographique, en évitant toute distension excessive
et douloureuse. On réalise alors un balayage de droite à gauche selon le plan
sagittal, et de bas en haut selon le plan transversal de l’ensemble de la cavité
utérine. L’analyse de la partie basse de la cavité utérine, peut être obtenue
par mobilisation du ballonnet vers le fond cavitaire ou lors du retrait de la
sonde. L’étude du canal cervical s’effectue en fin d’examen, au cours de
l’évacuation du produit de contraste.
L’hystérosonographie simple ou 3D semble un examen utile et efficace pour
l’évaluation de la de la composante intra-cavitaire des myomes sous-muqueux(4).
La place de l’IRM pour la prise en charge de ménométrorragies est variable selon
l’étiologie suspectée. Dans la très grande majorité des cas, elle n’apparaît pas
indiquée sauf en seconde intention en complément d’une échographie partiellement ou non contributive (e.g. adénomyose, utérus polymyomateux) (5-7).
L’examen doit comporter des séquences pondérées T2 dans le plan sagittal et
axiales strictes abdomino-pelviennes complétées par des coupes transversales
fines T2 perpendiculaires à l’axe du corps utérin. La réalisation d’une IRM de
perfusion (séquence dynamique injectée en écho de gradient T1) permet
d’étudier la cinétique de la prise de contraste du myomètre. L’imagerie de
diffusion évalue les mouvements microscopiques des protons de l’eau au sein
des tissus. La séquence de diffusion est une séquence T2 écho de spin avec
une acquisition rapide en écho planar auquel on ajoute des gradients d’intensité
variable et croissants. Cette séquence permet de différentier les protons mobiles
des protons immobiles. Les séquences de diffusion peuvent être utiles à la
recherche d’un hypersignal «suspect» et au calcul des coefficients apparents de
diffusion (ADC) des processus tumoraux. La mise en évidence de l’hypersignal
doit être effectuée avec un facteur de diffusion b élevé (entre 800 et 1000) pour
s’affranchir de l’effet T2 des séquences d’écho planar utilisée. Les travaux
préliminaires semblent suggérer l’utilité des coefficients d’ADC pour
différentier des lésions myométriales malignes et bénignes (8). En effet les
lésions tumorales malignes présentent des valeurs d’ADC <1.10-3 mm2/s alors
que l’endomètre normal et les lésions bénignes ont des valeurs d’ADC
franchement > 1.10-3 mm2/s(8).
III - Pathologies myométriales responsables de
métrorragies
A - Le léiomyome utérin
(ou myome ou fibromyome) est composé de cellules musculaires lisses
associées à une quantité variable de tissu conjonctif constitue la tumeur
bénigne la plus fréquente chez la femme en âge de procréer, puisqu’ils sont
retrouvés classiquement chez 20-30% des femmes de plus de 30 ans, avec
une prédominance chez les patientes de race noire (9). De plus, ces tumeurs
sont fréquemment retrouvées par pathologies pelviennes. La présentation
clinique des myomes dépend de leur taille, de leur localisation et de leur
nombre. Ils peuvent être asymptomatiques et ne nécessiter aucun traitement,
mais les léiomyomes sous-muqueux ou interstitiels proches de la cavité utérine
sont volontiers révélés par des ménométrorragies, qui sont en règle rattachées
à l’hypervascularisation engendrée par la présence des léiomyomes.
Les myomes sont en règle facilement identifiés en échographie devant une
masse bien limitée, hypoéchogène, plus ou moins homogène, volontiers
atténuantes, parfois calcifiée. En Doppler, ils sont vascularisés avec une couronne
périphérique et une vascularisation centrale plus ou moins importante. Il peut
aider à distinguer un myome d’une zone focale d’adénomyose devant une
zone d’hétérogénéité myométriale mal délimitée. L’encorbellement et l’hypervascularisation des myomes en Doppler couleur s’opposent à la vascularisation
centripète plus modérée de l’adénomyose (10). L’hystérosonographie peut aider
si besoin au diagnostic différentiel entre myome sous-muqueux et polype
endométrial, mais son rôle est surtout d’évaluer le pourcentage de la composante endocavitaire et de préciser si besoin ses dimensions, afin de guider au
mieux le traitement (11).
L’IRM apparaît comme la technique la plus pertinente pour détecter, localiser
et dénombrer facilement les léiomyomes utérins mais du fait de son coût ne
peut être proposé que comme une technique de seconde intention (12 , 13, 14).
L’examen repose principalement sur les séquences pondérées T2, l’injection
permettant d’évaluer l’importance de la vascularisation. Le léiomyome utérin
“typique” présente un isosignal T1 et un hyposignal T2, comparativement au
signal du myomètre sain adjacent. La présence d’un œdème ou de remaniements
sont responsables d’une baisse du signal en T1 et d’un hypersignal en T2. Une
1 Service de radiologie, Hôpital Tenon – 4 rue de la Chine - 75970 Paris
2 Service de radiologie, Hôpital Jeanne de Flandres – 59000 Lille
3 Service de radiologie, Hôpital Archet - 154 rue Ginestière - 06202 Nice
8
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 1 : Un
un problème courant en gynécologie : les métrorragies
9
accentuation de la cellularité peut également se traduire par une élévation du
signal en T2, ces léiomyomes étant volontiers hypervascularisés. Certains
léiomyomes remaniés présentent une composante hémorragique avec un
hypersignal en T1, qui doit être distingué d’un éventuel contingent graisseux
en s’aidant de séquence avec suppression de graisse.
L’IRM peut être aussi utile pour certaines indications spécifiques pour déterminer la meilleure option thérapeutique. Distinction d’utérus polymyomateux
simples d’utérus adénomyosiques avec ou sans myomes associés ; myomes
volumineux transmuraux pour déterminer leur caractère résécable ou non par
voie vaginale ; bilan systématique avent embolisation utérine ou réalisation
d’un traitement par ultrasons focalisés sous contrôle IRM.
B - L'adénomyose
C’est une pathologie gynécologique fréquente, caractérisée par la présence
de muqueuse endométriale hétérotopique au sein du myomètre, responsable
d’une hypertrophie et une hyperplasie musculaire réactionnelle. Elle peut
être diffuse ou focale avec formation d’un adénomyome. La prévalence de
cette affection sur les pièces d’hystérectomie, est excessivement difficile à
préciser pouvant aller de 7 à 77% (15). Compte tenu de prévalence élevée des
léiomyomes et de l’adénomyose, leur association est fréquente.
Deux tiers des patientes sont symptomatiques, présentant des ménométrorragies
et des douleurs pelviennes, ou une dysménorrhée. Cette symptomatologie est
non-spécifique pouvant être retrouvé dans les saignements d'origine
fonctionnelle, et surtout dans les léiomyomes.
L’intérêt de l’échographie et de l’IRM pour diagnostiquer l’adénomyose sera
abordé de façon successive. L'échographie sus-pubienne retrouve classiquement
un gros utérus régulier hétérogène, présentant un aspect en “rayon de miel”
avec de petites images kystiques de 5 à 7 mm faisant très fortement évoquer
le diagnostic (16). Ce critère présente une médiocre sensibilité de 30-63% mais
une spécificité élevée de 97% (16). Dans le cadre d’une pathologie myométriale
indéterminée suspectée, la réalisation d’une échographie sus-pubienne initiale
est donc souhaitable pour rechercher une adénomyose (6, 16). Beaucoup d’utérus
volumineux “grossièrement hétérogènes” sont encore aujourd’hui à tort comme
décrits comme “myomateux” alors qu’il s’agit d’adénomyose caricaturale. Dans
ce cadre, l’échographie endovaginale est même souvent non contributive car
manquant de pouvoir de pénétration en profondeur, problème similaire
rencontré lors de l’étude des volumineux utérus polymyomateux.
L'échographie endovaginale a permis de définir des signes échographiques
d'adénomyose beaucoup plus précis : volumineux utérus non expliqué par la
présence de léiomyomes, asymétrie des parois antérieure ou postérieure myométriales, zone hétérogène mal limitée éventuellement associée à une absence
d'effet de masse sur la muqueuse endométriale, ou au contraire la présence d'une
zone d'hyperéchogénicité du muscle utérin. Parmi ces critères, l’hétérogénéité
myométriale est utilisée par la plupart des auteurs comme le meilleur critère
diagnostique d’adénomyose (5, 16). L’hétérogénéité myométriale exclusive, définie
par la présence de plages myométriales mal limitées hypo ou hyperéchogènes
permet d’obtenir une bonne sensibilité au détriment d’une médiocre spécificité(6).
Le critère formel échographique essentiel, comme l’avait proposé auparavant
Fedele, doit être la recherche attentive de lacunes anéchogènes ou kystes
intra-myométriaux de taille variable (17). De nouveaux signes ont été décrits et
validés par une étude radio-anatomique effectuée par Atri et coll. {Atri, 2000
#4639}. Ainsi, la présence de nodules hyperéchogènes, de stries linéaires
hyperéchogènes juxta-endométriales et l’aspect nodulaire de la jonction
endomyométriale semblent des critères significativement reliés au diagnostic
d’adénomyose. L’échographie endovaginale a été évaluée à ce jour par de
nombreux auteurs pour le diagnostic de l’adénomyose avec des résultats
quelques peu contradictoires (16, 18-20). Ces contradictions peuvent être rapportées
aux critères histologiques, cliniques et échographiques et la méthodologie
d’analyse pratiquée.
Les résultats obtenus en termes de sensibilité, spécificité et surtout valeurs
prédictives positive et négative sont excessivement dépendant des critères
d’inclusion et d’exclusion des patientes donc de la prévalence de la maladie,
ainsi que des critères échographiques principaux choisis. Dans les diverses
séries publiées, la prévalence de la maladie s’échelonne de 8.6 à 85 % pour les
chiffres extrêmes avec une valeur moyenne proche des 30%.
En pratique quotidienne, le diagnostic différentiel principal posé en échographie
est représenté par les léiomyomes utérins, qu’ils soient isolés ou associés à
l’adénomyose.
Lorsqu’il existe un doute diagnostique après l’échographie, adénomyose isolée
ou associée à une autre pathologie, la réalisation d’une IRM doit être proposée
pour optimiser la prise en charge thérapeutique (6 , 7, 21). Tout comme pour les
léiomyomes, l’utilisation de l’IRM doit être réalisée en seconde intention, dés
qu’un doute échographique diagnostique existe. Ainsi a été définie sur les
séquences pondérées T2, la notion “d’épaississement de la zone jonctionnelle”,
reliée à une adénomyose diffuse et la présence de zone focale hypointense mal
limitée engendrée par une adénomyose focale. La visualisation d’une
10
ZJ >= à 12 mm permet de suggérer le diagnostic avec des sensibilités et
spécificités de 67-93% et 86 -93%, respectivement (5, 6, 21). La visualisation de
petits spots hyperintenses juxta-endométriaux au sein de l’hyposignal en
pondération T1 ou surtout T2 conforte le diagnostic avec une spécificité proche
de 100% mais malheureusement une sensibilité proche de 50% (5, 6, 21).
Des séquences hyper-rapides en apnée pour le diagnostic d’adénomyose ont
été proposées (22). Ces séquences apparaissent de plus utiles pour diminuer la
variabilité inter observateur pour le diagnostic d’adénomyose en IRM. De plus
elles sont utiles pour différentier de possibles contractions utérines
physiologiques de plages d’adénomyose focale. Les contractions myométriales
peuvent en effet créer des zones localisées hypointenses intramyométriales en
pondération T2 (23, 24). Elles seront facilement différentiées de léiomyomes ou de
plage d’adénomyose focale par leur forme souvent discrètement
triangulaire et surtout par leur disparition après répétition des séquences.
C - Les malformations artério-veineuses
Il s’agit d’une pathologie rare pouvant être à l’origine de métrorragies cataclysmiques, la forme la moins rare est constituée par les malformations vasculaires développées au sein du myomètre ou anévrysmes cirsoïdes.
L’échographie-Doppler constitue l’examen de référence pour suggérer le
diagnostic (AP)(25). Elle retrouve des lésions hypoéchogènes intra-myométriales
serpigineuses raccordées entre-elles. Le Doppler couleur est déterminant
retrouvant des shunts artério-veineux avec vitesses circulatoires
élevées et aliasing. L’IRM n’est utile qu’en seconde intention pour confirmer
le diagnostic mais surtout permettre d’établir une cartographie vasculaire
avec angio-architecture des vaisseaux anormaux. Ceci permet de planifier au
mieux une embolisation à visée thérapeutique.
du 19 au 21 mars 2009
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Chapitre 1 : un problème courant en gynécologie : les métrorragies 11
Impact sur la fertilité des traitements conservateurs
d’un utérus fibromateux : traitements chirurgicaux
et non chirurgicaux.
Dr Jean-Pierre LUCOT - Lille(1), Dr N. COUTTY(1), Dr Christophe LIONS - Lille(2)
Ce chapitre a pour objectif de faire une synthèse des connaissances actuelles
sur l’impact sur la fertilité des différents traitements des fibromes. Nous n’aborderons pas la question du retentissement des myomes sur la fertilité.
I - Traitements chirurgicaux
La question prépondérante chez les patientes en âge de procréer avec un utérus
fibromateux est de savoir si la chirurgie permettra de préserver leur fertilité
voire d’augmenter leur chance de grossesse. Aucune étude ne permet de
répondre de façon formelle à cette question. La thérapie à choisir varie selon
l’âge, la fertilité ainsi que la localisation, le nombre et la taille des fibromes.
Les techniques chirurgicales conservatrices utilisées sont l’hystéroscopie pour
les fibromes sous-muqueux et la myomectomie par coelioscopie ou laparotomie
pour les fibromes intramuraux et sous-séreux. D’autres alternatives telles que
l’occlusion temporaire ou définitive des artères utérines ont été décrites.
A - Hystéroscopie
Dans leur localisation sous muqueuse, les fibromes peuvent être traités par
résection hystéroscopique. Cette technique permet de traiter les fibromes intra
cavitaires, les fibromes intra muraux à dôme sous muqueux de type 1 et 2.
Dans les années 1990, de petites séries ont été publiées sur cette technique avec
des résultats encourageants mais disparates chez des patientes infertiles. Les
taux de grossesse après résection hystéroscopique des fibromes variaient entre
16,7 et 67% et les taux d’accouchement entre 10 et 67%.
Fernandez [1] montre dans une étude chez des patientes infertiles que la résection
hystéroscopique a une efficacité limitée sur le taux de grossesse spontanée. 27 %
des patientes ont mis en route une grossesse et seulement 10% ont accouché
à terme. Le taux de grossesse était nettement meilleur lorsque le myome
mesurait plus de 50 mm (57,1%) et qu’il était l’unique cause d’infertilité
(41,6%). En effet, la multiplication des facteurs d’infertilité pondère
l’efficacité de la résection des myomes sous muqueux sur l’obtention d’une
grossesse. Lorsqu’un facteur se surajoute, le taux de grossesse passe à 26,3%
et avec deux facteurs ou plus, il passe à 6,3%. Makris [2] confirme ces données
avec un taux de grossesse de 54,16% après résection hystéroscopique d’un
myome unique et de taille supérieure ou égale à 25 mm, sans autres facteurs.
D’autre part, il est recommandé aux patients de concevoir rapidement après
l’exérèse du fibrome puisque le taux de grossesse est le meilleur dans l’année
qui suit.
Le nombre de fibromes sous muqueux et leur position influencent aussi le taux
de grossesse. En effet, d’après Bernard [3], la présence de fibromes intramuraux
et des fibromes sous-muqueux supérieurs ou égaux à 2 diminue les chances
d’obtenir une grossesse après résection hystéroscopique.
La résection de fibromes sous-muqueux par laparotomie est possible avec des
résultats de taux de grossesse de l’ordre de 60 %. Ces études sont peu nombreuses
et comportent un petit nombre de patientes [4,5]. La résection hystéroscopique
offre une morbidité moindre avec une hospitalisation courte et un coût inférieur.
Tout geste endo utérin expose à la survenue de synéchies pouvant être une cause
d’infertilité. Le risque de synéchie après résection hystéroscopique et estimé aux
alentours de 25 %. Diverses méthodes ont été proposées pour essayer d’en
réduire l’incidence. La prescription d’œstrogènes, la mise en place d’un
dispositif intra utérin ou d’une sonde de Foley n’ont pas fait la preuve de leur
efficacité et ne sont pas recommandés. L’application intra utérine de gel d’acide
hyaluronique semble prometteuse à partir de deux études randomisées de
petite taille, mais n’a pas été confirmée dans une étude cas-témoin plus large
et l’évaluation n’a pas porté sur les taux de grossesse.
En résumé, la candidate idéale à la résection hystéroscopique d’un fibrome
semble être la patiente avec un fibrome unique sans autre facteur d’infertilité
et de moins de 35 ans avec une conception rapide après la chirurgie.
B - Myomectomie par laparotomie ou laparoscopie
Les fibromes interstitiels et sous-séreux peuvent être traités chirurgicalement
par laparotomie ou par coelioscopie. Les résultats en terme de fertilité sont
comparables dans la littérature [6, 7]. Chaque fois que l’indication le permet, la
cœlioscopie doit être préférée à la laparotomie. La morbidité est moindre et la
convalescence plus rapide. Le taux d’adhérences post-opératoires peut affecter
la fertilité des patientes, provoquer des algies pelviennes et augmenter le
risque de grossesse ectopique. Il est très variable dans la littérature, proche de
100% après laparotomie [11] et entre 33 et 67% [12, 13] après laparoscopie. La réalisation d’une coelioscopie de contrôle à distance de la myomectomie permettrait de diminuer les complications liées aux adhérences [13]. La prévention des
adhérences est donc fondamentale. Elle repose sur une technique opératoire
rigoureuse, une hémostase soigneuse, des manipulations douces, une irrigation
régulière, l’absence d’utilisation de corps étranger. L’utilisation de plusieurs
produits anti adhérentiels a été évaluée. On note une diminution des scores
d’adhérences, mais aucun bénéfice n’a pu être démontré en terme de fertilité.
L’ouverture de la cavité utérine lors de la myomectomie expose à un risque de
synéchie, qui est cependant mal évalué dans la littérature.
Le risque de rupture utérine pendant la grossesse chez des patientes ayant
bénéficié d’une myomectomie par coelioscopie est aux alentours de 1% [8]. Il
n’existe pas d’étude comparant le taux de rupture selon la technique de
myomectomie. Des cas de rupture utérine sont décrits aussi bien après résection
hystéroscopique qu’après myomectomie par laparotomie. Le taux de césariennes
est compris entre 23 et 50% [9, 10] dans les études avec un taux plus élevé après
laparotomie.
L’indication de myomectomie pour améliorer la fertilité des patientes dépend
de plusieurs facteurs. La localisation des fibromes fait partie des facteurs
pronostiques. Campo [10] montre que la probabilité de concevoir est supérieure
après résection de fibromes intramuraux, de taille moyenne de 58 mm par
coelioscopie. Les facteurs péjoratifs pour l’obtention d’une grossesse spontanée
dans l’étude de Fauconnier [14] sont l’exérèse d’un fibrome intramural ou postérieur, et l’association de facteurs d’infertilité masculine, d’une pathologie
tubaire ou ovarienne. Les fibromes déformant la cavité utérine ne semblent pas
avoir d’influence sur la fertilité dans cette étude. Par contre, la résection de
myome responsable de méno métrorragies améliore la fertilité. L’âge maternel
serait un facteur influençant de façon significative la fertilité [15], faisant passer
la fertilité de 74% pour les femmes ≤ 35 ans à 30% à ≥ 36 ans.
Dans le cadre de la prise en charge en AMP, la myomectomie, lorsque les
fibromes sont sous-séreux ou intra-muraux sans déformer la cavité utérine,
est à discuter au cas par cas. Les fibromes sous-séreux et/ou intramuraux de
moins de 4 cm ne nécessitent pas de myomectomie [16]. Lorsqu’ils font plus de
7 cm, la myomectomie doit être proposée [17]. Pour les fibromes déformant la
cavité utérine, une myomectomie parait licite [18].
C – Occlusion artérielle
L’occlusion artérielle définitive est réalisée le plus souvent par cœlioscopie.
Peu d’études existent, et seules deux se sont intéressées à la fertilité ultérieure.
Dans l’étude de Chen [19], 41% des femmes ont été enceintes après l’occlusion,
mais seules 5% ont accouché à terme et le taux d’avortement spontané est de
41%. La série de Holub [20] est plus rassurante pour cette technique avec 10%
d’avortement spontané, un taux de grossesse de 47% et l’absence de complication obstétricale particulière. Les données sont donc encore insuffisantes
pour recommander cette technique chez les femmes ayant un désir de grossesse.
Des travaux ont montré qu’après ischémie utérine temporaire, il existait une
reperméabilisation du myomètre alors qu’il n’y avait pas de reperfusion des
myomes. Des techniques d’occlusion temporaire des artères utérines ont donc
été proposées, entre autres par application d’un clamp par voie vaginale. Le recul
est insuffisant pour apprécier l’efficacité de ces nouvelles techniques qui ne
sont pas proposées en cas de désir de grossesse.
II - Traitements non chirurgicaux
Différentes techniques sont proposées dans la littérature. Il s’agit de
l’embolisation artérielle (EFU), des ultrasons focalisés ou de la radiofréquence.
Cette dernière en est au stade de la démonstration de sa faisabilité, et aucune
évaluation en terme de fertilité n’est disponible. L’utilisation d’ultrasons
focalisés, plus ancienne et plus développée, n’est actuellement pas
recommandée en cas de désir de grossesse. Il n’y a pas de donnée publiée sur
la fertilité ultérieure et le pronostic obstétrical. Quelques cas de grossesses
après ultrasons focalisés sont rapportés, ne permettant pas une analyse
scientifique. Nous nous intéresserons donc plus particulièrement à l’embolisation artérielle de fibromes. Décrite en 1995, cette technique n’était proposée
que chez les femmes n’ayant plus de désir de grossesse. Cependant, de nombreux
auteurs ont depuis décrit des cas puis des séries de patientes ayant été enceintes
après EFU, avec plus de 180 cas rapportés. L’absence (ou la rareté) de registre
ou de travail prospectif sur le pronostic de la fertilité des femmes après EFU
limite nos connaissances à l’interprétation de séries ou de cas cliniques. La
diffusion de cette technique a permis d’en préciser les indications et contre
indications, en particulier afin de limiter les complications. L’EFU n’est donc pas
indiquée en cas de myome intra cavitaire ou sous muqueux, de myome sous
séreux pédiculé, d’antécédent d’infection génitale. En respectant ces contre
indications, les taux de complications sévères sont faibles ; en particulier, le risque
d’hystérectomie secondaire (hors échecs de l’EFU) est probablement identique
à celui après myomectomie chirurgicale. Les taux de succès de l’EFU semblent
plus modestes lorsque le fibrome mesure plus d’une certaine taille (environ 10
cm).
L’EFU présente certains avantages théoriques dont le caractère mini invasif et
l’effet «ciblé» sur le(s) myome(s) (absence de cicatrice utérine, effet localisé sans
atteinte du myomètre ou de l’endomètre), particulièrement intéressants en
termes de fertilité.
A - Impact sur le pelvis
En effet, l’absence d’ouverture de l’abdomen et de cicatrice utérine permet
d’espérer l’absence de survenue d’adhérences post opératoires, dont on sait
qu’elles peuvent être facteur ultérieur d’infertilité. Toutefois, Agdi [21] a rapporté
un taux d’adhérences post opératoires de 20% (contre 1,4% dans un groupe
avec myomes non embolisés), et plusieurs auteurs ont décrits des cas d’occlusion
digestive sur bride après EFU.
B - Impact sur la fonction ovarienne
Depuis l’utilisation de particules de gros diamètre (> 500 u), le taux d’aménorrhée
transitoire est de 5 à 10%, le taux d’aménorrhée définitive est situé entre
0 et 3% avant 45 ans, et de 7 à 14 % au-delà.
C- Impact sur l’utérus
L’EFU est de plus en plus sélective, ayant pour but de dévasculariser
essentiellement les fibromes. Cependant, les particules peuvent être retrouvées
dans l’endomètre ou le myomètre.
Parmi les incidents les plus fréquemment rapportés, on note l’expulsion
secondaire du myome nécrosé. Si cette complication est classique pour les
myomes intra cavitaires ou sous muqueux, elle est cependant tout à fait possible
pour des myomes interstitiels. Ces expulsions peuvent être considérées comme
une façon de guérir du myome en restaurant une anatomie utérine normale.
Cependant, le contexte septique souvent associé peut faire craindre la survenue
de synéchies, mais il n’existe pas de données à ce sujet. Mara [22] a retrouvé
37% de protrusion intra cavitaire de myome après EFU pour des myomes
interstitiels lors de contrôles hystéroscopiques. Dans cette étude, seules 37%
des patientes avaient une cavité endométriale normale, et il existait 28% de
zones de nécrose endométriale, 14% de synéchies à des degrés variables et
10% de communication entre le myome et la cavité endométriale. La survenue
d’une fistulisation du myome dans la cavité utérine nous semble particulièrement
inquiétante pour plusieurs raisons. Tout d’abord, sa fréquence de survenue est
assez imprécise, mais était retrouvée dans 4% des cas dans une des plus
importantes séries publiées (Walker et Pelage [23]). Les auteurs insistaient sur la
probable sous estimation dans la littérature car le symptôme principal (leucorrhées) est peu spécifique et rarement rapporté spontanément par les patientes.
Le processus physiopathologique de survenue est peu clair. Mais surtout, il n’y
a pas de facteur de risque précis retrouvé, et cette évolution ne peut donc
être éliminée avant l’EFU. Plusieurs auteurs ont rapporté des cas identiques, ce
qui pose beaucoup de questions sur les possibilités ultérieures de reproduction
: quid de la fertilité ? En cas d’implantation de la grossesse dans cette cavité ?
Quelle est la résistance du myomètre en cas de contractions utérines ?
On peut argumenter que ces complications ont été décrites dans des séries
«anciennes», après des EFU «agressives» qui n’ont plus cours aujourd’hui. Mais
il faut alors reconnaître que nous n’avons pas de recul concernant les nouvelles
façons d’emboliser en terme de fertilité. Dans notre unité, nous avons d’ailleurs
observé ce type de complication récemment…
Ces observations nous semblent devoir imposer la plus grande réserve sur les
indications d’EFU chez des femmes ayant un éventuel désir de grossesse
ultérieur. Toutefois, de nombreuses séries de grossesses après EFU sont rapportées,
et leurs résultats permettent de répondre à certaines questions. Aucune étude
sur l’EFU spécifiquement en cas d’infertilité n’a été publiée à l’heure actuelle.
D - Séries «Obstétricales»
Peu de registres ont été mis en place pour étudier la fertilité des femmes après
EFU, et l’évaluation du désir de grossesse mais surtout du nombre réel de
femmes ayant cherché activement à concevoir sont très imprécis. Les chiffres
publiés vont ainsi de 9 à 50%. De même, le taux d’avortements spontanés est
extrêmement difficile à préciser, ceux ci pouvant être très précoces et méconnus,
ou non rapportés par les patientes. Il semble que ces taux soient élevés (20 à
40%). Il faut cependant tenir compte du fait que les patientes bénéficiant
d’une EFU sont souvent plus âgées que la population générale. Les taux de
prématurité rapportés varient de 10 à 29%. Le taux de retard de croissance intra
utérin varie de 7 à 25%. Là aussi, de nombreux facteurs de confusion peuvent
intervenir, tels que l’hypertension artérielle qui peut être liée à l’âge des
patientes. Le risque de dystocie lors de l’accouchement est augmenté
(probablement du fait du volume du myome résiduel), associé à un taux élevé
de césarienne (50 à 90%). De même, l’âge, les antécédents de myomectomies
influent sur les résultats ; on peut aussi penser qu’une césarienne n’est pas une
«mauvaise» indication en cas de grossesse tardive chez une femme ayant été
traitée pour plusieurs myomes, et que cela peut ne pas être considéré comme
un inconvénient.
Les complications les plus sévères de ces grossesses ne sont peut-être finalement
pas celles que l’on pouvait craindre. Il semble qu’il existe une augmentation
importante du risque d’hémorragie à l’accouchement (20% dans la série de
Carpenter [24], 12% dans le registre de l’Ontario [25]). En particulier, le risque de
placenta prævia serait multiplié par 10, et l’étude de Pron [25] rapporte un cas
de placenta accreta chez une patiente n’ayant pas d’antécédent de
myomectomie et pour laquelle une hystérectomie per césarienne a dû être
réalisée dans un contexte d’hémorragie maternelle avec mise en jeu du pronostic
vital.
Plusieurs études comparant la myomectomie et l’EFU ont été publiées mais une
seule avait pour objectif l’évaluation de la fertilité ultérieure. Il s’agit d’une étude
randomisée comparant 58 EFU à 63 myomectomies [26]. Le recul moyen est de
18 mois pour l’EFU et 13 mois dans le bras chirurgical. Seules 26 femmes ont
essayé de concevoir après EFU contre 40 après myomectomie, ce qui constitue
un biais important. A ce stade de l’étude, les taux de grossesse après EFU et
myomectomie sont respectivement de 50% et 78 % (p<0,05), d’accouchement
de 19% et 48 % (p<0,05), d’avortement spontané de 64% et 23% (p<0,05).
Le risque relatif pour une femme après EFU de ne pas être enceinte est de 2,22
(95% CI : 1,11–4,44), de ne pas accoucher de 1,54 (95% CI : 1,08-2,18), d’avoir
un avortement spontané de 2,79 (95% CI : 1,25-6,22). L’ensemble de ces
données n’est pas en faveur de l’EFU. On peut argumenter que c’est la seule étude
disponible, que le recul est très court et que toutes les femmes n’ont pas essayé
de concevoir.
III - Conclusion
La prise en charge d’une femme ayant un fibrome et un désir de grossesse
reste sujet à controverse. Les myomes intra cavitaires et sous muqueux relèvent
d’une résection hystéroscopique qui améliore la fertilité ultérieure mais pour
laquelle il faudra s’assurer de l’absence de synéchie intra utérine. Dans les
autres situations, la discussion relève d’une décision pluri disciplinaire prenant
en compte le nombre, la taille et la topographie du (des) myomes, mais aussi
l’âge de la patiente, l’existence d’autres facteurs d’infertilité. L’indication sera
posée en tenant compte des avantages et inconvénients de chaque technique.
Concernant les nouvelles techniques (occlusions, ultrasons focalisés), les données
sont insuffisantes pour les pratiquer en première intention et elles relèvent de
protocoles de recherche. L’EFU n’est pas recommandée en première intention,
mais peut constituer une alternative intéressante en cas d’utérus polymyomateux
ou en cas de récidive post chirurgicale.
1 : Pôle de Gynécologie, Hôpital Jeanne de Flandre, CHU de Lille
2 : Pôle d’Imagerie Cardiovasculaire, Hôpital Cardiologique, CHU de Lille.
12
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 1 : un problème courant en gynécologie : les métrorragies 13
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Les pathologies de
l endometre responsables
de metrorragies
NB : Compte tenu du nombre d’images que comporte la présentation du Dr Perrot, celle-ci n’a pas pu être
imprimée. Elle vous sera transmise après le congrès sur demande de votre part auprès de l’organisation au
03 20 14 13 38.
14
du 19 au 21 mars 2009
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 15
Imagerie de l'endomètre normal au fil du temps :
échographie vaginale, 3D et Doppler couleur.
Dr Yves ARDAENS - Lille(1)
I - TECHNIQUE D'EXAMEN ?
A - L'échographie vaginale
L’excellente résolution des sondes vaginales de haute fréquence permet une
étude morphologique fiable et non invasive de la muqueuse utérine, il faut
toutefois disposer de sondes à secteur suffisamment large pour étudier
l’endomètre en totalité.
L’épaisseur totale de l’endomètre sera mesurée de préférence en coupe
sagittale et toujours perpendiculairement à la ligne cavitaire (fig 1). Si la
cavité est distendue par du liquide, on additionnera l’épaisseur des deux
muqueuses mesurées séparément.
B - L’échographie tridimensionnelle 3D
Très démonstrative en échographie foetale, cette technique a rapidement
trouvé des applications en gynécologie. La sonde 3 D permet, en quelques
secondes d'un balayage automatique, l'acquisition d'un volume d'échos dont
le traitement informatique va extraire tous les plans de coupes
souhaités, y compris des plans "impossibles" perpendiculaires à l'axe du
faisceau. Ainsi le mode 3D permet de réaliser des coupes frontales vraies de
la cavité utérine en vue hystérographique, ce qui est rarement
possible par voie vaginale (fig 2). Elle permet en outre d’obtenir des
reconstructions tridimensionnelles de la cavité utérine, il est possible de
calculer le volume cavitaire, d’en préciser sa forme et de l’explorer,
réalisant ainsi une véritable hystéroscopie virtuelle.
C - Le Doppler couleur et pulsé
Le Doppler couleur permet d’apprécier la vascularisation utérine grâce :
Au mode couleur et plus encore le Doppler énergie qui permet de
réaliser une cartographie vasculaire très fine de l'utérus (mapping).
Les systèmes Doppler actuels permettent de visualiser les vaisseaux
arqués et les artères sub-endométriales, cette cartographie
myométriale normale entoure de façon harmonieuse l'endomètre qui à
l'état normal apparaît vide de signal, les artères spiralées n'étant pas
couramment visibles (fig 3) ; ainsi tout foyer d'hypervascularisation
intra-endométrial sera suspect de pathologie,
Au mode pulsé : l'enregistrement Doppler réalisé au niveau de la crosse de
l'artère utérine est le reflet de l'imprégnation estrogénique. En effet,
l'estradiol (E2) est un puissant vasodilatateur artériel et agit tout
particulièrement sur l'artère utérine. Ce vaisseau va donc subir de
profondes modifications physiologiques en fonction de l'âge et du
terrain hormonal ; on peut ainsi, de façon caricaturale opposer le flux à
haute résistance de la ménopause au flux à basse résistance de la
grossesse.
II - L’endomètre au cours du cycle menstruel
Au cours du cycle menstruel, sous l'influence de l'oestradiol (E2) puis de la
progestérone, la muqueuse utérine va subir des modifications visant à la
préparer à une éventuelle implantation ovulaire. On décrit schématiquement
deux phases, la phase proliférative d’imprégnation estrogénique et la phase
sécrétoire d’imprégnation progestative.
Au cours d'un cycle fécondant, la capacité nidatoire de l'oeuf est directement liée à la qualité du "lit endomètrial" et à sa vascularisation.
A - Échographie
1) En période menstruelle (j1 à j4) : l’endomètre abrasé est à peine visible
et l’on peut observer un léger dédoublement de la ligne cavitaire ainsi que
des caillots ou des débris de muqueuse échogènes qui ne doivent pas être
confondus avec des polypes (fig 4). Ces images se mobilisent à l'appui de la
sonde, elles n'ont pas de base d'implantation cavitaire et ne présentent
aucun flux en Doppler couleur ; en cas de doute on proposera un contrôle
en milieu de cycle.
1 : 73 rue Jacquemars Giélée - Cabinet de Radiologie 59800 Lille
16
2) Phase proliférative : après la fin des menstruations la ligne cavitaire
redevient linéaire et l'endomètre en régénération réapparaît progressivement sous forme de deux bandes hypoéchogènes de part et d’autre de la
ligne cavitaire. L’épaisseur de l’endomètre varie de 4 à 6 mm à J 8 pour
atteindre environ 8 à 10 mm à J 12.
3) En période ovulatoire : l’endomètre prend un aspect caractéristique en
cible ou anneau périovulatoire comportant la ligne cavitaire centrale et
l’endomètre hypoéchogène souligné par une ligne basale hyperéchogène
(fig 5). En phase pré-ovulatoire, et surtout en cas d'hyperoestrogénie
(stimulation ovarienne), la glaire cervicale (fig 6) dessine une petite cavité
cervicale anéchogène de 1 ou 2 mm d'épaisseur. Entourée par la muqueuse
endo-cervicale habituellement très fine (1 à 4 mm), elle disparaît rapidement
après l’ovulation.
L'hypo-échogénicité de la muqueuse en première partie de cycle s'explique
par la rectitude des glandes utérines qui sont peu réfléchissantes
lorsqu'elles sont abordées dans leur grand axe.
4) Phase sécrétoire : en deuxième partie de cycle, l’endomètre continue à
s’épaissir (12-14 mm) et devient progressivement hyperéchogène, ce
phénomène est lié à l’aspect tortueux des glandes utérines dont le contenu
se charge en glycogène et en mucus. Cette hyperéchogénicité évolue de
façon centripète à partir de la couche basale pour gagner tout l’endomètre
vers le 21e jour du cycle, période propice à l’implantation. C'est ainsi que l'on
peut décrire une phase sécrétoire précoce (fig 7a) où le centre de la
muqueuse reste hypo-échogène et une phase sécrétoire tardive où la
muqueuse présente une hyperéchogénicité diffuse (fig 7b). Enfin juste avant
les règles, on peut voir apparaître du sang dans la cavité utérine entouré par
la muqueuse sécrétoire donnant un aspect de pseudo-sac.
endomètre décidualisé (épais et hyperéchogène) témoigne qu'une
grossesse est possible, a fortiori si l'on individualise un corps jaune. A
l'inverse, un endomètre quasi-absent ou surtout une muqueuse
hypo-échogène (œstrogénique pure) rendent peu probable l'hypothèse
d'une grossesse.
devant un kyste ovarien, la présence d’un endomètre sécrétoire est très
en faveur de sa nature fonctionnelle : lutéinique (fig 9).
2) De bien cibler la période idéale pour réaliser l’échographie
Les variations physiologiques de l'endomètre offrent ainsi un contraste
naturel qui doit être mis à profit pour rechercher des anomalies muqueuses :
les polypes muqueux hyperéchogènes seront visualisés au mieux vers le
12è jour du cycle, car l'hypoéchogènicité de l'endomètre assure un bon
contraste (fig 10a). En 2ème partie de cycle par contre leur visualisation
est beaucoup plus difficile car ils sont noyés dans la muqueuse de
même tonalité (fig 10b).
les fibromes sous muqueux hypoéchogènes (fig 11) et surtout les malformations utérines seront étudiés de préférence en fin de cycle car
l'aspect hyperéchogène et épais de la muqueuse favorise le diagnostic,
à l'inverse un endomètre hypotrophique de début de cycle rend le
diagnostic de malformation beaucoup plus difficile
Le Doppler couleur est également utile dans la recherche des anomalies
muqueuses, le polype muqueux est généralement relié à la paroi utérine par
un pédicule vasculaire fin et unique (fig 12), contrairement au myome sous
muqueux qui refoule les vaisseaux en périphérie.
L'hystérosonographie permet de différencier clairement les polypes de
simples épaississements muqueux et de bien délimiter leur base d’implantation.(fig 13a). Elle peut être couplée au mode 3D pour vue frontale de la
cavité et au Doppler couleur qui permet de visualiser le pédicule
vasculaire reliant les polypes à la paroi utérine (fig 13b).
3) Infertilité et réceptivité endométriale
La structure de l’endomètre et la vascularisation utérine jouent un rôle très
important dans la réceptivité endomètriale au moment de la nidation,
certaines causes d'infertilité pouvant altérer la perfusion utérine. En effet, il
existe un certain nombre d'infertilités inexpliquées, pouvant être en rapport
avec des échecs nidatoires par hypovascularisation utérine, celles-ci
pourraient être dorénavant qualifiées de stérilités vasculaires (fig 14).
Dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP), l’étude
écho-Doppler de l’endomètre est souvent négligée, pourtant elle est aussi
importante que celle du suivi de la maturation folliculaire.
Dans le suivi des cycles en induction de l’ovulation (insémination et
Fécondation in vitro), l’appréciation échographique de la réceptivité
endomètriale repose sur l’épaisseur et l’aspect de la muqueuse utérine :
- l’endomètre doit être d’épaisseur suffisante : toutes les études s'accordent
à définir une épaisseur minimale en dessous de laquelle les chances de
grossesse sont quasiment nulles celle-ci est en moyenne de 8 mm et entre
6 et 8 mm, on n'observe généralement que des grossesses biochimiques.
- l’endomètre doit être homogène et concordant avec le cycle.
Si la muqueuse est volontiers plus épaisse dans les cycles stimulés
notamment en FIV, il est essentiel qu'elle garde un aspect physiologique,
équivalent au cycle spontané ; en particulier avant l’ovulation, l'endomètre
doit présenter un aspect prolifératif en cible. L’hyperéchogénicité précoce
que l'on observe parfois avant le déclenchement est généralement de
mauvais pronostic. En stimulation mono folliculaire elle peut s’observer sous
Clomifène du fait de son effet anti-estrogène (fig. 15), en FIV elle témoigne
soit d'une élévation prématurée de la progestérone soit d'un effet délétère
des androgènes libérés par la stimulation ovarienne.
De même le caractère hétérogène de l'endomètre ou l'existence d'une
pathologie muqueuse : myome sous muqueux, adénomyose, polypes sont des
facteurs défavorables qui peuvent entraver la bonne implantation ovulaire.
IV - Conclusion
L'échographie vaginale fournit une excellente approche fonctionnelle et
morphologique de l’endomètre.
Les variations physiologiques de l’endomètre au cours du cycle sont
importantes à connaître ; elles sont directement liées à l’imprégnation
oestro-progestative et permettent de situer le contexte hormonal au cours de
tout examen échographique.
Dans le cadre de l’infertilité, l’échographie couplée au Doppler est un bon
marqueur de la réceptivité endométriale. On admet qu’au moment de la
nidation, les chances d'une grossesse sont quasiment nulles pour une
épaisseur d'endomètre < 8 mm et /ou un index de pulsatilité utérin > 3.
B - En Doppler pulsé : variations physiologiques du flux utérin
Le flux utérin est un excellent reflet de l'imprégnation estrogénique. Tout
au long de la vie génitale, l'artère utérine va en effet subir des modifications
physiologiques très importantes en fonction de l'âge et du terrain hormonal
(fig 8) :
Au cours du cycle menstruel, l'artère utérine présente un flux à moyenne
résistance caractérisé par un flux diastolique modèré (< 50 % de systole)
et l'existence d'une incisure proto-diastolique (Notch) qui témoigne de
l'élasticité de la paroi du vaisseau. L'index de pulsatilité varie de 1,5 à 3 et
reste relativement stable à l'exception d'une petite baisse en deuxième
partie de cycle qui serait un peu plus marquée du coté de l'ovulation
(fig 8a).
Au cours de la grossesse, du fait de l'inflation hormonale la résistance de
l'artère utérine baisse de façon importante, le vaisseau colonisé par le
trophoblaste doit perdre son élasticité. Après 22 semaines d'aménorrhée,
c'est à dire au cours de l'échographie de morphologie fœtale, on doit
normalement observer une disparition du Notch protodiastolique, un diastole élevée (≥ 50 % de systole) et des résistances basses : IR < O, 7
(fig 8b).
A la ménopause ou en cas d'hypo-estrogénie prolongée, on observera à
l'inverse une atrophie progressive de l'endomètre et parallèlement une
augmentation des résistances utérines : diastole faible ou nulle, IP3.
(fig 8c). Le flux diastolique réapparaît habituellement sous THS (fig 8d).
Fig 1. Mesure de l'épaisseur de l'endomètre
Bonne visualisation de l’utérus et de l’ensemble de
la cavité grâce au large secteur de la sonde vaginale
(200°). On mesure de l'épaisseur totale en coupe
sagittale perpendiculairement à la ligne cavitaire.
Fig 2. Échographie 3 D coupe frontale de la cavité
utérine qui présente un aspect échancré (cliché JM
Levaillant).
Fig 3. Doppler couleur : cartographie vasculaire
entourant l’endomètre vide de signal.
Fig 4. Cavité en période menstruelle endomètre
atrophique et caillots intracavitaires (-> ).
Fig 5. Phase préovulatoire : l'endomètre hypoéchogène mesure 10 mm, il s'entoure d'un fin liseré
hyperéchogène et la portion fondique commence à
s'arrondir (-> ).
Fig 6. Glaire cervicale pré-ovulatoire (->) et
endomètre prolifératif en cible.
III Applications pratiques
Une parfaite connaissance des variations physiologiques de l'endomètre est
fondamentale et permet :
1) de situer le contexte hormonal au cours de toute échographie
Un endomètre hypoéchogène de type prolifératif témoigne d'une
imprégnation oestrogénique pure, une muqueuse hyperéchogène de type
sécrétoire d'une imprégnation oestro-progestative. En caricaturant, on
pourrait admettre que l'on dispose sous la sonde vaginale d'un véritable
dosage plasmatique des Oestrogènes et de la Progestérone. Cette notion est
particulièrement utile :
en cas de suspicion de GEU, lorsque le résultat d'HCG ß n'est pas connu,
ce qui n'est pas rare dans un contexte d'urgence. La constatation d'un
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 17
18
Fig 7a. Endomètre en phase sécrétoire :
J 17 phase sécrétoire précoce bourrelet hyperéchogène périphérique évoluant de façon centripète.
Fig 7b. J 22 hyperéchogénicité diffuse de la muqueuse utérine dont l’épaisseur est maximale
(13 mm).
Fig 8a. Doppler utérin, variations du flux en fonction du statut hormonal : Cycle menstruel, flux à
moyenne résistance avec Notch (-> ) et flux.
Fig 8b. Grossesse, flux à basse résistance avec disparition du Notch et augmentation du flux en diastole.
Fig 8c. Ménopause non traitée, flux à haute résistance avec disparition du flux en diastole.
Fig 8d. Après 1 an de THS (même patiente que 7c)
réapparition d’un flux en diastole.
Fig 9. Kyste lutéal ovarien gauche, présence d’un
endomètre sécrétoire par imprégnation œstroprogestative.
Fig 10a. Polypes muqueux, choix de la période du
cycle : choix judicieux J 13, le polype est bien
visible en coupe sagittale (->) grâce à l'endomètre
prolifératif hypoéchogène.
Fig 10b. J 23 choix inopportun : en phase sécrétoire, le polype hyperéchogène (->) est noyé dans
l'endomètre de même tonalité.
Fig 11. Myome sous muqueux hypoéchogène
refoulant l’endomètre sécrétoire (-> ).
Fig 12. Gros polype muqueux, bonne visualisation
de son pédicule vasculaire (->) en Doppler couleur.
Fig 13a. Hystérosonographie,
Après injection intracavitaire de sérum, le polype
muqueux est entouré de liquide, sa base d’implantation
fondique est parfaitement visible (->).
du 19 au 21 mars 2009
Fig 13b. En mode 3 D : gros polype visible en vue
frontale de la cavité utérine (->). (cliché JM
Levaillant)
Fig 14. Doppler utérin et infertilité
Infertilité de 3 ans, écho-Doppler à J 21 : malgré un
endomètre concordant mesuré à 11mm, le Doppler
est très mauvais avec reverse-flow (->) et diastole
nulle : Index de pulsatilité : 4.
Fig 15. Induction de l’ovulation par Clomifène,
transformation sécrétoire précoce de l’endomètre
malgré la présence d’un follicule pré-ovulatoire.
Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 19
Valeurs, limites et fiabilité
des prélèvements endomètriaux.
B - Carcinome endométrioide : type et grade
Les carcinomes endométrioides sont séparés en 2 types : type 1dont le prototype
est le carcinome endométrioide et type 2 dont le prototype est le carcinome
séreux. Il est important de préciser le type dès le prélèvement biopsique car le
geste chirurgical n’est pas toujours identique, de même pour un carcinome
endométrioide de grade 3. Les différences morphologiques inhérentes à ces
différents types ou grade sont quelquefois d’appréciation difficile en raison de
la petite taille des prélèvements et des foyers lésionnels examinés même si
l’immunohistochimie peut aider à différencier les types 1 et 2 (14).
Dr Marie-Christine BARANZELLI – Lille(1)
Les biopsies d’endomètre et les curetages sont parmi les prélèvements les plus
fréquemment reçus par un laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologique.
Cependant les variations morphologiques, liées aux influences hormonales,
physiologiques ou non, la fréquence des artefacts liés aux modalités des
prélèvements et le caractère le plus souvent aveugle du geste font souvent de
ces examens un challenge diagnostique.
L’indication essentielle des prélèvements d’endomètre, au moins dans notre
domaine, est la survenue de saignements anormaux. Le rôle du pathologiste
est d’éliminer une pathologie néoplasique ou précancéreuse, ou de mettre en
évidence une éventuelle pathologie bénigne, polype ou endométrite.
Seront envisagés successivement :
• les modalités des prélèvements, quantité et adéquation,
• les artefacts lies aux prélèvements,
• les polypes et les endométrites,
• les hyperplasies et les rapports avec l’adénocarcinome de bas grade,
• les autres pathologies tumorales.
I - Les modalités des prélèvements, quantité et
adéquation
Les prélèvements endométriaux peuvent se pratiquer :
- en consultation avec une pipelle de Cornier (2 mm diamètre interne) ou une
canule de Novack (2 à 3mm diamètre interne),
- sous anesthésie avec dilatation cervicale, à l’aveugle, curetage ou sous
contrôle visuel hystéroscopie-curetage.
La plupart des prélèvements sont obtenus en ambulatoire par pipelle ou canule
et sont de petite taille et superficiels. Or, la capacité de faire un diagnostic et
sa fiabilité dépendent de la quantité voire de l’existence même du tissu endométrial prélevé. Les renseignements cliniques sont primordiaux :
- l’endomètre atrophique d’une patiente ménopausée donnera des prélèvements très peu abondants voire insuffisants pour le pathologiste ce qui sera
une conclusion rassurante pour le gynécologue qui a les mêmes observations à l’échographie,
- certains traitements hormonaux ou certains stérilets avec imprégnation
hormonale peuvent induire des aspect polypoides de l’endomètre et des
modifications morphologiques incluant des atypies réactionnelles
glandulaires (1).
Mc Cluggage (2) a proposé un algorythme sur l’adéquation des prélèvements
à un diagnotic histopathologique. Trois niveaux de coupes sériées sont habituellement réalisés sur ces prélèvements inclus en totalité(3).
II - Les artefacts histopathologiques dans les
prélèvements
Ils existent et doivent être connus car ils peuvent prêter à confusion avec
l’hyperplasie, voire le carcinome (4).
La fragmentation du tissu lié à des causes mécaniques induit un clivage des
glandes du stroma et leur disposition anarchique ; parfois elles sont tassées sans
interposition de stroma (hyperplasie). Le télescopage des glandes donne une
image de «glande dans une glande» ou intussusception à ne pas confondre avec
une hyperplasie atypique voire un carcinome.
Les prélèvements endométriaux peuvent contenir des tissus d’origine cervicale,
fragments d’épithélium mucineux ou malpighien, ou de la mucine extracellulaire contenant des éléments inflammatoires sans signification en l’absence
de pathologie inflammatoire du stroma endométrial; une hyperplasie
microglandulaire ou une métaplasie malpighienne des glandes endocervicales
peut être troublante.
Néanmoins des fragments de tissu adipeux avec des adipocytes nettement
individualisés dans une biopsie d’endomètre signent presque toujours une
perforation utérine.
III - Les polypes et les endométrites
A - Les endométrites
Le critère diagnostique est la présence de plasmocytes même en minorité dans
le stroma endométrial, mêlés à d’autres éléments inflammatoires (4). Ils sont
souvent repérés au voisinage de la surface des glandes. S’y associent des
perturbations de la maturation de l’endomètre, un œdème du stroma avec un
aspect fusiforme des cellules stromales autour des glandes ; des atypies
cytologiques et une complexité architecturale des glandes peuvent apparaître
dans les zones les plus inflammatoires (hyperplasie, carcinome).
B - Les polypes
C’est une pathologie fréquente. Le gynécologue peut évoquer un polype qui
en fait correspond à un endomètre sécrétoire d’aspect polypoide. Sinon les
fragments d’un éventuel polype sont mêlés aux fragments d’endomètre. Le
diagnostic repose sur l’aspect des vaisseaux, la présence de fragments d’endomètre de morphologie différente : les glandes situées dans un polypes d’une
patiente même ménopausée ont une certaine activité proliférative à différencier d’une hyperplasie. Un polype peut être le siège d’un carcinome endométrioide mais il est bien sûr impossible de préciser sur un fragment biopsique s’il
s’agit d’un cancer prenant naissance dans le polype ou étendu au polype.
Les carcinomes séreux et le carcinome intra épithélial (lésion précurseur)
surviennent assez régulièrement sur des polypes et doivent toujours être
recherchés d’autant que l’épithélium est atrophique (5). L’adénomyome polypoide
atypique est rare ; il survient chez des patientes préménopausique souvent
nullipares ; il atteint préférentiellement la partie inférieure de l’endomètre (6).
IV - Les hyperplasies et l’adénocarcinome
endométrioide de bas grade
Les hyperplasies de l’endomètre sont séparées en :
- hyperplasies non atypiques simple ou complexe,
- hyperplasies atypiques, le plus souvent d’architecture complexe.
Le problème essentiel est celui de l’hyperplasie atypique et du carcinome
endométrial.
Le diagnostic d’hyperplasie atypique repose principalement sur les atypies
nucléaires ; ce critère est très subjectif et il existe une variabilité interobservateur même parmi les pathologistes rompus à cette pathologie (7). Ce sont
les lésions les plus souvent surdiagnostiquées (8).
Bien que toutes les hyperplasies s’accompagnent d’un risque accru de développer
un adénocarcinome endométrioide de l’endomètre, les taux de risque sont
très différents selon le caractère atypique ou non de l’hyperplasie :
- 1 et 3% pour l’hyperplasie non atypique simple ou complexe (9)
- 25 à 40% pour l’hyperplasie atypique simple ou complexe. Cependant l’appréciation exacte reste difficile car beaucoup de patientes ont une hystérectomie
dès ce diagnostic posé (2).
A - Hyperplasie atypique et adénocarcinome endométrioide
Ces 2 lésions appartiennent à un même spectre lésionnel et le diagnostic
différentiel entre ces 2 lésions est toujours difficile voire impossible sur des
prélèvements biopsiques de très petite taille. Pour de nombreuses patientes un
adénocarcinome endométrioide est retrouvé sur la pièce d’hystérectomie
réalisée pour hyperplasie atypique (45 à 50 %), (10, 11). Les critères de diagnostic
différentiel, aspect cribriforme et/ ou envahissement du stroma endométrial
(12) sont d’appréciation difficile sur des fragments biopsiques mesurant
généralement 1.5 à 2 mm. Afin de pallier certaines de ces difficultés, Mutter
(13) a proposé un concept de «neoplasie intra-épithéliale endométriale» basé
sur des études morphométriques et moléculaires ou immunohistochimiques.
Cette classification semble cependant difficile à appliquer dans la pratique
courante sur des prélèvements biopsiques et ne résout pas le problème des
adénocarcinomes associés
Dans la mesure où l’IRM peut mettre en évidence et apprécier l’infiltration
éventuelle du myomètre et, où la prise en charge de l’hyperplasie atypique est
chirurgicale sauf cas particulier, le problème du diagnostic différentiel avec
l’adénocarcinome de grade 1 est moins aigü.
V - Les autres pathologies tumorales
L’adénosarcome et l’adénofibrome
Ce sont des tumeurs mullériennes mixtes associant un contingent glandulaire
bénin et un contingent mésenchymateux, malin dans l’adénosarcome . Ce sont
des lésions polypoides pour lesquelles à moins d’un contingent sarcomateux
de haut grade, l’hystérectomie est la thérapeutique. Les adénosarcomes de bas
grade sont souvent de diagnostic difficile et habituellement le diagnostic est
réalisé après plusieurs récidives de lésions polypoides (2, 15).
VI - Conclusion
L’interprétation des prélèvements d’endomètres est difficile et contient de
nombreux pièges. Les renseignements cliniques avec les indications des
thérapeutiques en cours sont primordiaux. Les pathologistes sont conscients
de leurs limites et de leurs devoirs et notamment de typer les carcinomes
même sur des prélèvements biopsiques exgüs.
VII - Bibliographie
1. Philips V et al. The effects of the levonorgestrel intrauterin system on
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tumours. Pathology&Genetics. IARC Press (LYON, France). 2003)
1 : Centre Oscar Lambret - 3 rue Frédéric Combemale - 59000 Lille
20
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 21
IRM de l’endomètre avant les résultats de l’histologie :
du bilan d’un cancer à la gestion des incidentalomes.
Dr Muriel VIALA-TRENTINI - Nîmes(1), Dr A. MAUBON - Limoges(2), Dr JP. ROUANET - Montpellier(1).
I - Introduction
Les lésions organiques de l’endomètre (polype, cancer) et les perturbations
fonctionnelles associées à des anomalies de l’endomètre (atrophie, hyperplasie)
se révèlent le plus souvent par des hémorragies génitales hautes à type de
méno-métrorragies. Rarement, ces lésions sont asymptomatiques et de
découverte fortuite.
II - Échographie pelvienne en 1° intention
Cette symptomatologie bénéficie en 1° intention d’une échographie endo
vaginale réalisée si possible en 1° partie de cycle. L’IRM n’a pas de place en 1°
intention pour le diagnostic positif de la pathologie fonctionnelle ou organique
de l’endomètre.
Un épaississement endométrial >5mm devra bénéficier d’une hystéroscopie pour
biopsies et/ou traitement. Un endomètre fin sera soumis à une surveillance
clinique (1).
III - IRM avant les résultats de l’histologie :
quand ? comment ? quels résultats ?
A - Quand ?
Dans un contexte clinique particulier (patiente agée, risque anesthésique,
sténose du col), ou lorsque l’échographie objective des critères de malignité
(épaisseur>15mm, endomètre échogène hétérogène, ligne cavitaire
irrégulière, interface myomètre/endomètre irrégulière, hypervascularisation
endométriale ou sous endométriale, pas d’atrophie, pas de lésion bénigne
identifiable), dans le cadre d’une atrophie kystique sous tamoxifène l’IRM
pourrait trouver sa place en deuxième intention (2). Egalement, la découverte
d’une anomalie endométriale en IRM peut être fortuite à l’occasion de
l’exploration d’une autre pathologie pelvienne. Pour ces raisons, la connaissance
des aspects IRM observés dans les pathologies tumorales ou fonctionnelles de
l’endomètre est donc indispensable. Nous rappelons que, classiquement, le
rôle de l’IRM n’est pas de faire le diagnostic de cancer de l’endomètre mais de
réaliser un bilan d’extension le plus précis possible à but pronostique et
thérapeutique (3).
B - Comment ?
L’acquisition en IRM pour exploration de l’endomètre est au mieux réalisée
avec antenne de surface en réseau phasé. Des coupes pondérées T2 sans
saturation de graisse ainsi qu’une acquisition dynamique de coupes pondérées
T1 avec saturation de graisse et après injection de Gadolinium sont indispensables (4). Le choix du plan de coupes perpendiculaire à l’axe du corps utérin
est fondamental. Une séquence en diffusion sur la lésion et sur l’ensemble de
cavité abdomino-pelvienne peut aider à la caractérisation et au bilan d’extension
ganglionnaire.
C - Quels résultats ?
Lésion organique de l’endomètre
Différentiation bénin/malin
Concernant la pathologie tumorale de l’endomètre la découverte d’un
épaississement endométrial impose une analyse histologique.
L’IRM peut apporter des arguments pour distinguer polype de carcinome
endométrial. Cette analyse morphologique ne permet pas de se passer de
l’analyse histologique. Une masse centrocavitaire en hyposignal T2, des
microkystes centraux ont une bonne valeur prédictive positive pour un polype
(Fig 1). Une infiltration du myomètre, des plages de nécrose avec rehaussement
hétérogène ont une bonne valeur prédictive positive pour un cancer. Le signal
en T2 du polype serait supérieur à celui du cancer (5).
La cinétique de rehaussement de la lésion peut permettre une orientation. En
effet, un rehaussement précoce avec intensité du pic maximale à 1 minute
est évocateur de malignité à l’exception du sarcome (6).
La mesure de l’ADC permet d’obtenir des informations sur la nature bénigne
ou maligne d’une lésion (7).
(1) CMC beau soleil Montpellier
(2) CHU Limoges
22
Diagnostic du cancer
Sauf cas particulier, l’IRM n’a pas de valeur diagnostique du cancer de l’endomètre. Toutefois, la connaissance des aspects observés est indispensable lors du
bilan d’extension. Sur les séquences pondérées T2, le cancer est en relatif
hypersignal, inférieur à l’endomètre sain. Après injection de Gadolinium, la
prise de contraste tumorale est en général inférieure au myomètre à la phase
précoce et tend à augmenter tardivement.
Le signal de la tumeur peut parfois se rapprocher de celui de l’endomètre. La
tumeur peut être difficile à distinguer et ce d’autant qu’elle est de petite taille.
Après curetage d’une lésion de petite taille, aucun résidu n’est parfois décelable
au sein de la cavité.
Une étude préliminaire indique que la diffusion permettrait une approche du
grade histologique de la tumeur. La valeur de l’ADC pour le grade 1 est supérieure
à celle du grade 3.
BILAN D’EXTENSION
Dans le cadre du bilan d’extension pré-thérapeutique du cancer de l’endomètre, l’IRM permet d’évaluer 3 des 4 facteurs pronostiques de la lésion à
savoir la profondeur d’invasion du myomètre, le degré d’infiltration cervicale,
la présence de métastases ganglionnaires, le grade tumoral étant une donnée
histologique. Elle permet également de planifier le traitement en déterminant
la voie d’abord chirurgicale (coelioscopie, voie abdominale, voie basse), définir
l’extension de la lymphadénectomie, planifier les traitements adjuvants (volume
irradié, chimiothérapie) et détecter les patientes inopérables.
Sa fiabilité est supérieure aux données de l’examen clinique, de l’échographie
et du scanner. Le degré d’extension locorégional est décrit par la classification
FIGO.
L’efficacité de l’IRM reste modeste notamment chez les patientes ménopausées
chez qui la zone jonctionnelle est mal visible et en cas de pathologies associées.
Elle est améliorée par l’injection dynamique de gadolinium.
Au stade IA, la tumeur ne concerne que la muqueuse sans envahir le myomètre.
En pondération T2, elle respecte le myomètre et n’interrompt pas le rehaussement
sous endométrial (Fig 2). En cas de curetage, il peut être impossible de détecter
la lésion primitive. Le stade IB définit un envahissement de moins de 50% du
muscle utérin et le stade IC définit un envahissement >50% (Fig 3). Ce seuil a
une valeur pronostique puisqu’il est à risque accru de métastases ganglionnaires
et implique une chirurgie plus agressive avec curage lomboaortique.
Le stade II est constitué par un envahissement du col utérin par la tumeur. La
stadification se superpose à celle du col. Le stade IIA correspond à un envahissement de la muqueuse avec respect du stroma cervical visible en T2 et aidée
par l’injection dynamique. Le stade IIB est une invasion du stroma par la tumeur
dont la mise en évidence implique le choix d’une hystérectomie élargie de
type Wertheim (Fig 4).
Le stade IIIA se caractérise par une interruption de la séreuse de l’utérus sur les
coupes en pondération T2. Il inclut également l’existence de masses annexielles
et/ou de cellules cancéreuses dans le liquide d’ascite. L’existence d’un envahissement vaginal par continuité ou métastatique signe le stade IIIB. Le stade
IIIC est diagnostiqué devant la présence d’adénopathies locorégionales (Fig 5).
Le stade IV se divise en stade IVA lorsqu’il existe une interruption de la séreuse
rectale ou vésicale et en stade IVB en cas d’extension métastatique à distance.
L’efficacité diagnostique de l’IRM pour le bilan d’extension au myomètre est
évaluée à 89%. Le degré d’extension myométrial est parfois difficile à distinguer
notamment chez les patientes âgées en ménopause avec perte de l’anatomie
zonale, en cas de volumineuse tumeur qui refoule et écrase le myomètre. La
présence de fibrome ou adénomyose peut fausser l’évaluation de l’envahissement
au myomètre.
L’efficacité de l’IRM pour le bilan d’extension cervicale est évaluée à 92%. On
relève des cas de faux positifs en cas de tumeur accouchée par le col sans
atteinte muqueuse. Des cas de faux négatifs sont possibles en cas d’atteinte
microscopique ou de greffe muqueuse à distance du processus tumoral (8).
Concernant le bilan d’extension ganglionnaire, les sites de drainage lymphatique du cancer de l’endomètre sont les ganglions honteux, iliaques internes,
iliaques extenes, pré-sacrés, iliaques communs et lombo-aortiques. Un petit axe
supérieur à 9mm est le critère le plus fréquemment utilisé. Si on ajoute à ce
critère de taille des critères morphologiques (bords spiculés, prise de contraste
hétérogène) on n’augmente pas la sensibilité (34%) et la valeur prédicitve
du 19 au 21 mars 2009
positive (57%) de l’IRM (9). L’efficacité du scanner est identique à celle de
l’IRM. Le Pet-scan est supérieur à l’IRM en pré-thérapeutique. Les études
préliminaires concernant les USPIO (ultrasmall particle iron oxide) sont prometteuses permettant à l’IRM d’obtenir une efficacité supérieure à celle du
Pet-scan notamment pour la détection de micrométastases inférieures à 5mm
(10). Egalement, les séquences en diffusion peuvent être d’une aide précieuse
pour la détection ganglionnaire, pour la détection de carcinose ainsi que pour
le suivi postthérapeutique.
IV - Anomalies endométriales d’origine
fonctionnelle
Patientes sous Tamoxifene
Les patientes traitées par Tamoxifène présentent un risque accru de cancer de
l’endomètre. Ce traitement présente un effet anti-oestrogène responsable de
l’atrophie alors que son action oestrogène-like peut induire une prolifération
polypoïde glandulo-kystique, une hyperplasie, des polypes, des cancers de
l’endomètre. La fiabilité de l’échographie endo-vaginale, de l’hystérosonographie et de la biopsie de l’endomètre pour le dépistage du cancer de
l’endomètre est faible.
Il est également possible d’observer un aspect pseudo-hypertrophique
glandulokystique qui se traduit en échographie par un épaississement de
l’endomètre constitué de multiples kystes bordés par un fin liseré échogène
(6), correspondant en histologie à une muqueuse atrophique contenant des
glandes endométriales dilatées et kystiques au sein d’un stroma riche en
collagène et contenant de multiples zones oedématiées (11, 12).
Dans ce contexte, chez des patientes symptomatiques, la crainte de méconnaître
une autre pathologie peut conduire à réaliser d’autres explorations :
hystéroscopie, IRM.
L’apport de l’IRM chez les patientes symptomatiques avec échographie
endo-vaginale anormale a été étudié en 2003 (13). Cette étude a permis
d’établir une classification en 3 groupes en adéquation avec les lésions histologiques et la probabilité de l’existence d’atypies cellulaires ou de néoplasies.
TYPE 1: endomètre hypersignal homogène T2, cavité vide de signal après
contraste atrophie endométriale hyperplasie polypoïde glandulokystique
TYPE 2: signal hétérogène, multikystique en pondération T2 avec aspect de
treillis endocavitaire sur les séquences avec injection (7)
atrophie,
hyperplasie polypoïde glandulokystique,
polype sans hyperplasie.
TYPE 3: signal hétérogène en pondération T2 avec présence de nodules ou
masses intracavitaires en hyposignal,
carcinomes de l ’endomètre,
polype avec hyperplasie,
hyperplasie polypoide glandulokystique.
Il en résulte une stratégie d’exploration, l’IRM améliorant la spécificité de
l’identification de lésions qui relèvent de l’exploration chirurgicale (Type 3) et
celles qui relèvent d’une simple surveillance (Type 1 et 2).
d’extension pré-thérapeutique du cancer de l’endomètre. La connaissance
aussi bien des aspects IRM de ces différentes pathologies que des limites de cette
technique pour le diagnostic lésionnel est donc indispensable.
VII - Bibliographie
3- Frei KA, Kinkel K. Staging endometrial cancer: role of magnetic resonance
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V - Hypertrophie
L’hyperplasie n’est pas toujours synonyme d’hypertrophie. L’hyperplasie de
l’endomètre correspond à un développement exagéré en nombre et en densité
des cellules glandulaires endométriales allant de l’hyperplasie simple à
l’hyperplasie complexe atypique. Elle est découverte le plus souvent dans un
contexte de méno-métrorragies post-ménopausiques. L’échographie est souvent
l’examen demandé en première intention montrant un endomètre anormalement
épais, hyperéchogène homogène ou siège de petites formations kystiques.
L’IRM n’a a priori aucune indication dans cette pathologie bénigne. Certaines
situations cliniques peuvent conduire à rechercher des éléments rassurants
supplémentaires pour éviter un geste invasif supplémentaire. Un épaississement en hypersignal homogène ou associé à des kystes avec des contours nets
et réguliers sont en faveur d’une hypertrophie simple. Devant une muqueuse
présentant des zones en hyposignal, on ne peut distinguer une hypertrohie d’un
adénocarcinome de l’endomètre stade 1A. L’absence de prise de contraste est
un élément supplémentaire en faveur d’un cancer (14).
VI - Conclusion
Les pathologies organiques ou fonctionnelles de l’endomètre sont généralement symptomatiques, explorées en première intention par l’échographie
pelvienne endo-vaginale. Un épaississement de l’endomètre devrait bénéficier
d’une analyse histologique. Toutefois dans un contexte clinique particulier,
lorsque l’échographie objective des critères de malignité, chez les patientes sous
Tamoxifène ou lorsque la réponse de l’échographie est insuffisante pour le
diagnostic lésionnel, l’IRM est l’examen d’imagerie le plus souvent utilisé et
préconisé avant l’histologie. En outre, l’IRM est l’examen de choix pour le bilan
Chapitre 2 : les pathologies de l’endomètre responsables de métrorragie 23
JOURNÉES SOFMIS
Carcinome endométrial STADE IA
Patiente sous Tamoxifene
Mammographie
Numerique
Carcinome
endométrial
STADE IC
type 2
pondération T2
Pondération T1 injectée
Carcinome endométrial
STADE IIB
Carcinome
endométrial STADE
IIIC
24
du 19 au 21 mars 2009
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 3 : mammographie numérique 25
Lecture sur film ou console : vers un protocole de lecture.
A-t-on besoin du CAD ?
Pr. Bruno BOYER, O. GRANAT, C. PHARABOZ(1)
Le parc de mammographes est en pleine mutation puisque les systèmes
numériques, qui ne représentaient aux Etats-Unis en 2005 que 7% du parc,
s’élevaient en 2008 à 38% des mammographes. En France, on estimait en 2008
le parc à 300 mammographes numériques pour 2500 appareils analogiques. Le
passage au numérique va conduire à modifier les modes d’interprétation et nous
aborderons les différences entre l’interprétation sur film et sur console puis nous
discuterons l’opportunité d’équiper sa console en systèmes d’aide à la détection.
I - L’interprétation sur console
A - Modes d’interprétation en mammographie numérique
Les constructeurs proposent en complément des détecteurs numériques des
consoles de visualisation pour l’interprétation des mammographies. Ces
consoles ne permettent cependant pas pour l’instant de s’affranchir du film,
parce que celui-ci reste le support le plus commode pour transmettre
l’information aux correspondants mais également parce qu’en dépistage la
deuxième lecture n’est autorisée que sur film. Le premier lecteur a le choix
d’interpréter ses mammographies sur film ou sur console. S’il a acquis récemment
son système numérique, le lecteur aura naturellement tendance à interpréter
sur film puisque les anciens dossiers seront sous forme de films. L’interprétation comparative sur négatoscope sera à la fois plus aisée et plus rapide. Ce
n’est qu’à la «deuxième vague» de dépistage lorsqu’il pourra remonter ses
mammographies archivées et comparer sur console les dossiers qu’il pourra
abandonner l’interprétation sur film.
A condition bien sûr d’avoir été prévoyant et d’avoir investi à l’achat de son
mammographe numérique dans une console mais également dans un système
d’archivage, ce qui ne semble pas être la majorité des cas actuellement. L’achat
des systèmes d’archivage a pourtant fait l’objet de mesures incitatives afin
d’accélérer la suppression progressive du film.
Deux études comparant l’interprétation sur film et sur console montrent que
cette dernière est nettement moins rapide. Dans l’étude de Berns (1), le temps
de lecture sur console était en moyenne de 2,3 minutes par dossier contre 1,4
minutes sur film. Pour Haygood (2), le temps d’interprétation sur console était
deux fois plus long (4 minutes) que sur film. L’étude ne précise pas si les lecteurs
bénéficiaient de scénarios de lecture des images. Cependant, si l’interprétation
est plus longue, elle est compensée par un temps d’acquisition plus court.
Par ailleurs, il n’y a pas de différence de performance entre interprétation sur
console et sur film.
B - Règles d’interprétation sur console
L’interprétation sur console doit obéir à certaines règles pour exploiter toute
l’information de l’image.
Rappelons que les consoles fournies par les constructeurs disposent de deux
moniteurs dont la résolution est de 5 millions de pixels, c'est-à-dire que chacun
est capable d’afficher 2500 pixels par colonne et 2000 pixels par rangée. Le poids
des images est différent d’un constructeur à l’autre car la résolution spatiale
liée à la taille du pixel à l’acquisition peut varier en fonction du détecteur
entre 40 et 100 microns.
Si la résolution à l’acquisition est de 100 microns et si le champ d’acquisition
est inférieur ou égal à 25x20 cm, l’image acquise contiendra au maximum
5 millions de pixels qui pourront être restitués en totalité sur le moniteur qui
montrera l’ensemble du champ d’acquisition en pleine résolution.
Par contre, si le champ d’acquisition augmente ou si la taille du pixel à
l’acquisition est inférieure à 100 microns, le nombre de pixels contenus dans
l’image devient supérieur à 5 millions. Il faudra alors choisir entre la
restitution de la pleine résolution et la visualisation de l’ensemble de l’image.
Si l’on veut disposer de l’image en pleine résolution, une partie seulement du
champ d’acquisition sera restituée. Par exemple, si la résolution à l’acquisition
est de 50 microns, en pleine résolution, un quart seulement du champ
d’acquisition sera restitué sur le moniteur. Si l’on veut visualiser l’ensemble de
l’image, il faudra par moyennage réduire le nombre de pixels inclus dans l’image
acquise, donc réduire la résolution et le moniteur affichera l’ensemble de
l’image acquise en résolution réduite.
Il sera donc judicieux de programmer un scénario de visualisation offrant les
deux «versions» de l’image : le scénario comprendra d’abord l’ensemble de
l’image en résolution réduite puis l’image en pleine résolution par exemple
quadrant par quadrant.
II - Doit-on équiper sa console d’un système CAD ?
Un des avantages de la mammographie numérique et de l’interprétation sur
console est de pouvoir disposer de logiciels d’aide au diagnostic (computeraided detection ou CAD) qui vont analyser les données brutes. Les zones
suspectes détectées par le CAD seront affichées sur la console pratiquement
en temps réel, permettant d’éventuelles incidences complémentaires alors que
la patiente est encore présente.
Ces systèmes représentent un investissement non négligeable même si leur
coût diminue. Pour évaluer l’utilité d’un CAD, il faut apprécier ses
performances en fonction du type de présentation des cancers mais surtout
l’impact du CAD sur le lecteur en situation de dépistage.
A - Les performances du CAD
Elles ont été évaluées dans des enquêtes rétrospectives qui ont soumis au CAD
des cancers prouvés, d’abord sur des mammographies analogiques
secondairement numérisées, puis plus récemment directement sur des mammographies numériques. Lorsque le cancer se manifeste par l’association d’une masse
et de microcalcifications, le CAD détecte 100% des cancers (3) (4). Lorsqu’il s’agit
de foyers de microcalcifications isolés, la sensibilité du CAD est évaluée entre
93 et 100% . Pour les masses, la sensibilité est estimée de 89 à 92% (3) (4) mais
diminue à 60% dans les seins denses de type IV (4). Une seule étude a évalué le
CAD dans les cancers se manifestant sous forme d’une distorsion
architecturale : le CAD ne détecte alors plus qu’un cancer sur deux (5).
Si la sensibilité du CAD est globalement élevée, c’est l’influence du CAD sur le
lecteur, autrement dit l’attitude du lecteur devant les marques affichées par
le CAD qui est importante à évaluer pour juger de son utilité en pratique
quotidienne.
B - L’impact du CAD sur le lecteur lors de l’interprétation
Les études prospectives qui ont évalué l’impact du CAD sur le premier lecteur
en situation de dépistage montrent que le CAD permet de détecter de 7 à
20% de cancers non vus par le premier lecteur, en majorité des cancers canalaires
in situ. Une métaanalyse réalisée en 2008 a montré que sur 100 000 femmes
dépistées, le CAD avait permis de révéler 50 cancers supplémentaires (6), soit pour
un taux de détection de 5‰, 10% de cancers supplémentaires.
Une enquête publiée en avril 2007 dans le NEJM (7) a jeté le trouble, puisqu’elle
allait à l’encontre des études précédentes, concluant que l’utilisation du CAD
affaiblissait les performances des lecteurs en termes de spécificité sans
augmenter de façon significative leur sensibilité.
La faible spécificité du CAD : elle est bien mise en lumière dans l’étude, liée au
trop grand nombre de marques affichées par le CAD : cela expose le lecteur à
une double erreur :
en suivant le CAD, le lecteur va augmenter le nombre biopsies inutiles
demandées.
en ne suivant pas le CAD du fait du trop grand nombre de marques, il
s’expose à ne pas retenir une marque montrant réellement un cancer.
en fait le CAD attire l’attention du lecteur sur des zones suspectes,
visant à diminuer les erreurs de détection mais la décision finale reste au
lecteur, ce qui ne le prémunit pas contre les erreurs d’interprétation.
cette spécificité s’améliore cependant avec les nouvelles versions du
CAD et notamment celles qui analysent conjointement la face et le
profil. Certains CAD proposent une classification BIRADS des anomalies
marquées permettant d’aider le lecteur dans sa décision. La spécificité
s’améliore aussi en mammographie numérique qui dispose des versions les
plus récentes du CAD : en effet, le CAD n’affiche plus qu’1,8 à 2,2
marques par mammographie normale (faux-positifs) contre 2,8 à 5,2 sur
les enquêtes analogiques(4).
La sensibilité : si l’étude de Fenton(7) juge globalement non significative
l’augmentation de cancers liée à l’utilisation du CAD, elle montre néanmoins
que l’utilisation du CAD a permis de détecter 34% de cancers in situ
supplémentaires. Cette étude confirme donc la très bonne sensibilité du CAD
dans la détection des carcinomes in situ qui se présentent le plus souvent sous
forme de microcalcifications.
C - L’impact ressenti par le lecteur
L’impact positif du CAD sur le lecteur est en pratique difficile à ressentir. En effet,
un lecteur qui lirait 1000 mammographies par an et qui dépisterait donc en
moyenne 5 nouveaux cancers par an, l’impact du CAD évalué entre 10 et 20%
de cancers non vus par le lecteur se chiffrerait à moins d’un cancer supplémentaire par an. A l’inverse, le CAD afficherait 2000 marques dont seulement 5
correspondraient à un cancer. Ce faible taux de cancers «rattrapés» par le CAD
au prix de nombreux faux-positifs peut inciter le lecteur à délaisser son
utilisation alors que son bénéfice réel reste statistiquement significatif, même
s’il est naturellement plus faible pour des lecteurs entraînés (8).
D - Les performances du CAD en situation de deuxième lecteur
Puisque le CAD permet de détecter des cancers non vus par le premier lecteur,
et sachant les coûts d’organisation de la deuxième lecture, il était intéressant
de comparer les performances du CAD à celle du deuxième lecteur. Une première
enquête britannique prospective (9) portant sur 6111 mammographies de
dépistage a comparé les performances d’une simple lecture assistée par le CAD
et d’une double lecture (36). Le taux de cancers détecté était de 1% (61 cancers).
En prenant comme référence la double lecture + CAD, la sensibilité du premier
lecteur seul était de 90,2%. La double lecture classique augmentait le taux de
cancers détectés par le premier lecteur de 8,2% permettant d’obtenir une
sensibilité de 98,4%.
L’augmentation de sensibilité liée à l’utilisation du CAD était limitée à 1,3%,
nettement inférieure à celle de la double lecture. En effet, 7 cancers sur 9 non
vus par le premier lecteur mais marqués par le CAD n’ont pas été retenus par
le premier lecteur alors qu’ils avaient été détectés en double lecture. On
retiendra que l’utilisation du CAD n’empêche pas les erreurs d’interprétation
puisque le lecteur peut rejeter des marques affichées sur de véritables cancers
qui sont détectés par d’autres lecteurs.
Plus récemment, une enquête, britannique également, publiée dans le NEJM
(10) portant sur 10 fois plus de patientes (61 057 patientes) arrivait à des
résultats différents puisqu’elle montrait des performances identiques de la
double lecture et de l’association lecteur + CAD. 227 cancers ont été détectés
soit un taux de 8/‰ dont 199 uniquement par la lecture avec CAD et 198
uniquement par la double lecture. Le taux de rappel était de 3,9% pour la
lecture avec CAD et de 3,4% pour la double lecture. Le taux de détection était
respectivement de 7,02 pour lecture avec CAD et 7,06 pour double lecture.
Sur le plan histologique, parmi les 28 cancers détectés uniquement par la
lecture avec CAD, 9 étaient des in situ. Et parmi les 29 cancers détectés
uniquement par la double lecture, 6 étaient des in situ (différence non
significative). Si cette enquête était confirmée, elle permettrait d’envisager à
long terme de remplacer la double lecture par l’utilisation du CAD.
2. Haygood TM, Wang J, Atkinson EN, et al. Timed efficiency of interpretation of digital and film-screen screening mammograms. AJR Am J
Roentgenol 2009; 192:216-220.
3. Yang SK, Moon WK, Cho N, et al. Screening mammography-detected cancers: sensitivity of a computer-aided detection system applied to full-field
digital mammograms. Radiology 2007; 244:104-111.
4. The JS, Schilling KJ, Hoffmeister JW, Friedmann E, McGinnis R, Holcomb
RG. Detection of breast cancer with full-field digital mammography and
computer-aided detection. AJR Am J Roentgenol 2009; 192:337-340.
5. Baker JA, Rosen EL, Lo JY, Gimenez EI, Walsh R, Soo MS. Computer-aided
detection (CAD) in screening mammography: sensitivity of commercial CAD
systems for detecting architectural distortion. AJR Am J Roentgenol 2003;
181:1083-1088.
6. Noble M, Bruening W, Uhl S, Schoelles K. Computer-aided detection mammography for breast cancer screening: systematic review and meta-analysis.
Arch Gynecol Obstet 2008.
7. Fenton JJ, Taplin SH, Carney PA, et al. Influence of computer-aided detection on performance of screening mammography. N Engl J Med 2007;
356:1399-1409.
8. Gur D, Stalder JS, Hardesty LA, et al. Computer-aided detection performance in mammographic examination of masses: assessment. Radiology
2004; 233:418-423.
9. Khoo LA, Taylor P, Given-Wilson RM. Computer-aided detection in the
United Kingdom National Breast Screening Programme: prospective study.
Radiology 2005; 237:444-449.
10. Gilbert FJ, Astley SM, Gillan MG, et al. Single reading with computeraided detection for screening mammography. N Engl J Med 2008; 359:16751684.
E - Synthèse
Le CAD dispose d’une sensibilité élevée, lui permettant de détecter environ
10% de cancers non vus par le premier lecteur et d’afficher des performances
équivalentes à celle d’un deuxième lecteur. On peut penser que lorsque le
numérique aura totalement remplacé l’analogique, le deuxième lecteur sera
remplacé par le CAD. L’achat d’un CAD, même si son apport clinique est difficile
à ressentir au quotidien est statistiquement significatif. L’investissement doit
cependant inclure les évolutions car ses performances s’améliorent régulièrement
avec les nouvelles versions proposées.
III - Conclusion
L’interprétation sur console pose des problèmes pratiques les deux premières
années de l’acquisition d’un système numérique car la comparaison indispensable avec le dossier antérieur sous forme de films est plus aisée sur négatoscope.
Néanmoins, si l’archivage a été prévu dès l’installation, lors de la deuxième
vague, le lecteur pourra s’affranchir du film. L’interprétation sur console doit
se faire selon des scénarios programmés pour profiter de la pleine résolution
de l’image. Elle est optimisée par l’utilisation du CAD qui dispose d’une
sensibilité élevée lui conférant une fonction de garde-fou et donc apportant
au lecteur une sécurité en terme de détection même s’il ne le protège pas
contre les erreurs d’interprétation.
IV - Bibliographie
1. Berns EA, Hendrick RE, Solari M, et al. Digital and screen-film mammography: comparison of image acquisition and interpretation times. AJR Am J
Roentgenol 2006; 187:38-41.
1 : Cabinet de radiologie CIMI. 6, place d’Italie - 75013 Paris
Email : b [email protected]
26
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 3 : mammographie numérique 27
Y-a-t-il encore des seins denses en mammographie numérique ?
Implications dans la pratique quotidienne actuelle et future.
(échographie – tomosynthèse – élastosonographie)
Dr. Anne TARDIVON(1)
I - Introduction
A la question posée, la réponse est oui. Cependant, l’évaluation de la densité
mammaire dépend de nombreux paramètres que nous allons revoir et auxquels
on peut ajouter la technique mammographique utilisée, analogique versus
numérique, du fait d’une réponse différente à l’exposition. De plus, la difficulté
qu’éprouve le radiologue à analyser des zones denses peut influencer son
classement global de densité de manière subjective (même pourcentage de
zones denses mais répartitions différentes dans les seins). L’échographie dans
un contexte de seins denses où l’on sait la perte de sensibilité de la mammographie permet de s’assurer de l’absence de lésion suspecte (du moins évidente)
mais cette dernière n’est pas exhaustive et peut être également mise en difficulté en cas de sein hyper-échogène hétérogène. Les nouveaux outils en
évaluation tels que la tomosynthèse et l’élastographie pourront peut-être
apporter des solutions et ce dans des populations ciblées dans un premier
temps.
II - Évaluation de la densite mammaire
De nombreuses classifications ont été proposées pour évaluer la densité
mammaire. Actuellement, celle qui est utilisée en routine provient du lexique
BI-RADS de l’American College of Radiology (ACR) et consiste à apprécier
visuellement le pourcentage de tissu radio- opaque sur une incidence mammographique [1]. Quatre types sont ainsi décrits :
- Type1 : le sein est presque entièrement graisseux (<25% de glande);
- Type 2: il y a des opacités fibro-glandulaires éparses (approximativement de
25 à 50% de glande);
- Type 3: le tissu mammaire est dense et hétérogène ce qui peut rendre difficile
la détection de petites masses (approximativement 51 à 75% de glande);
- Type 4: le tissu mammaire est très dense. Ceci peut diminuer la sensibilité de
la mammographie (> 75% de glande).
Cette appréciation de la densité doit apparaître dans le compte-rendu traduisant
la facilité ou non à détecter une anomalie infra-clinique ; la notion de densité
homogène ou hétérogène est également précisée.
III - Paramètres influant sur la densite mammaire
L’image mammographique est une image 2D d’un sein comprimé. Ainsi, elle
résulte de la superposition des différents constituants du sein : tissu graisseux,
tissu de soutien plus ou moins hydraté et tissu glandulaire qui ne sont pas
individualisables et se traduisent par des plages radio-opaques denses.
Différents paramètres vont influer sur l’appréciation de la densité :
- positionnement et compression du sein (un sein mal tiré et peu comprimé
apparaîtra plus dense qu’un sein bien tiré et comprimé efficacement),
- paramètres d’acquisition (Kv et mAs). Ceci est valable pour la technique
analogique : un cliché sous-exposé majorera la densité (cliché «blanc») alors
qu’un cliché sur-exposé minorera la densité (cliché «noir»). Ces effets des
facteurs d’exposition sur le contraste n’influent pas en numérique du fait d’une
réponse linéaire du détecteur à la dose. Un cliché sous exposé se traduira par
du bruit électronique (cliché «granité») alors qu’une dose élevée ne changera
pas la perception de la densité : le noircissement n’est plus le reflet de la
dose comme en analogique. On pourrait ainsi se dire que le numérique est
moins influencé que l’analogique et que l’évaluation de la densité est plus facile
(meilleur contraste) (Fig.1). Cependant, l’échelle de gris est plus étalée et
rend moins dense les seins qu’en analogique. Le radiologue étant ainsi moins
gêné par les zones denses pourra être faussement réassuré (cas des seins
denses homogènes).
- Répartition du tissu fibro-glandulaire dans le volume mammaire comprimé.
Un tissu dense qui encorbelle en périphérie le sein alors que la zone centrale
est graisseuse majorera l’appréciation du pourcentage de sein dense. Un
sein de même type mais où le tissu fibro-glandulaire est focalisé dans un
seul quadrant mammaire donnera une impression de moindre densité (analyse
en 2D).
1 : Service de Radiologie, Institut Curie, Paris
Correspondance : Dr Anne Tardivon - Service de Radiologie
Institut Curie, 26 rue D’Ulm - 75248 Paris Cedex 05
Tel : 01-44-32-42-00 - Fax : 01-44-32-40-15
E mail : [email protected]
28
- Développement (films analogiques)
- Conditions de lecture : ambiance lumineuse et négatoscope pour les films
(analogiques ou laser pour le numérique) ou lors de la lecture sur console en
numérique (fenêtrage des images).
IV - Fréquence des seins denses dans le
depistage organise
Du fait de l’introduction récente (début 2008) de la mammographie numérique
dans le dépistage organisé, nous ne disposons pas de chiffres permettant
d’évaluer les modifications de densité qui seraient liées à la technique
mammographique utilisée (sachant qu’en 2 ans la densité peut varier sur
d’autres facteurs : âge, variations de poids, prise ou arrêt d’un traitement
hormonal substitutif...). Le classement de densité selon l’ACR a été introduit dans
les fiches d’interprétation en 2003. En 2005 : 87.3% des mammographies de
dépistage organisées en France étaient classées en densité (10% densité
inconnue): 17.5% de type 1, 49.7% de type 2, 18.4% de type 3 et 1.6% de
type 4. La densité mammaire diminuait avec l’âge des femmes (Fig.2). Le taux
de mammographies anormales en première lecture augmentait avec la densité
: 4.9% en cas de densité type 1, 9.1% type 2, 14.7% type 3 et 18.1% en cas de
type 4 ; ces taux ne variaient pas significativement entre les classes d’âge et
pour une même densité mammaire. Après bilan diagnostique, les taux de
mammographies confirmées positives étaient plus importants en cas de seins
clairs (types 1 et 2, 48.4% et 43.8% respectivement) que les taux pour les seins
denses (types 3 et 4, 39.7% et 34.9% respectivement). Si on s’intéresse aux taux
de cancer (infiltrants ou in situ) en fonction de la densité : 7.1 cancers pour
1000 en cas de densité type 4 versus 6.5 en cas de densité type 2., le différentiel
étant le plus important dans la tranche d’âge 50-54 ans. Dans les Bouches-duRhône, entre 2002 et 2007, le taux de seins denses (technique
analogique) est passé de 26 à 19% que les femmes soient sans ou avec un
traitement hormonal substitutif alors que pour les années 2004-2005 ce
pourcentage est stable sur la France. Est-ce que cette diminution est liée à la
qualité des films analogiques (plus contrastés), à une évaluation plus objective
de la densité (lexique BI-RADS ?).
VI - Autres techniques d’imagerie
VIII - Remerciements
L’IRM n’est pas recommandée sur la seule indication de seins denses d’analyse
difficile en mammographie et/ou échographie [5]. Cependant, si on considère
la littérature, une forte densité (type 4) serait à elle seule un facteur de risque
indépendant et significatif avec un RR de 4.64 ce qui met le RA cumulé à une
valeur où l’IRM de dépistage se discute [6]. Cependant, il faut savoir que toutes
les études ayant évalué la densité et le risque de cancer du sein ont pris comme
référence la catégorie densité < 5%. Ainsi une femme qui a une densité
mammaire de moins de 25% a déjà un RR de 1.77. Si on remet à 1 cette densité
de base (type 1) ; le RR dans la densité maximale (>75%) passe à 2.6 ce qui semble
plus réaliste. Si on se projette dans l’avenir, l’IRM pourrait devenir un outil
idéal pour le dépistage (performances indépendantes de la densité, pas d’irradiation) si elle devient facile d’accès (environ 140 000 femmes avec des seins
denses à dépister dans la tranche [50-74 ans] soit l’occupation de 280 IRM par
an en France), plus rapide et pas chère ; on peut rêver...
Concernant la tomosynthèse (Fig. 4), technique déjà distribuée par un
constructeur, on en est encore aux prémices, soit de répondre aux questions :
comment (une incidence, 2 incidences, combinée avec les incidences
standards) chez qui ? quand ? Si on se place côté dépistage, la problématique
réside surtout dans l’élaboration d’un protocole performant et systématisé de
lecture : comment lire plusieurs dizaines de coupes dans un temps raisonnable[7]. Par contre l’angio-mammographie s’avère prometteuse si l’on prouve
que son seuil de détection est équivalent à celui de l’IRM [8].
Concernant l’élastographie, si cette dernière améliore la caractérisation
lésionnelle d’une anomalie détectée en échographie mode B (outil utile pour
minimiser les faux positifs), on n’a aucune idée pour l’instant de ses performances
en relation avec des anomalies cliniques par exemple ou en termes de
dépistage [9-10].
À Brigitte Séradour et à l’équipe de l’INVs en charge de
VII - Conclusion
Les seins denses existent toujours même si la technique numérique nous les rend
souvent plus sympathiques. Il faut donc conserver le même protocole rigoureux
de lecture : en miroir, 1/3 par 1/3, analyse des zones claires, du pourtour
glandulaire, du tissu dense lui même. En France, environ 20-25% de seins sont
de densité types 3 et 4 dans la tranche [50-74 ans] (données du dépistage
organisé). Ceci rend compte du taux attendu d’échographies complémentaires
qui permettra de détecter 0,3% de cancers surnuméraires. La formation continue
est un point-clé pour améliorer l’usage de l’échographie afin de diminuer le taux
de suivis rapprochés ou de gestes interventionnels pour des lésions
bénignes ; l’élastographie pourrait aider à atteindre cet objectif. L’IRM n’est pas
recommandée dans un contexte isolé d’une forte densité. Les techniques de
tomosynthèse, l’angio- mammographie sont toujours en évaluation (études de
caractérisation).
l’évaluation du programme de dépistage organisé du cancer du sein (data
sur seins denses et échographie).
IX- Bibliographie
1) ACR BI-RADS -Mammographie. Deuxième édition Française basée sur la
4ère édition américaine, 2004. American College of Radiology (ACR). ACRBI-RADS- Mammography. In : ACR Breast imaging reporting and data system, Breast Imaging Atlas. Reston, Va: American College of Radiology, 2003
2) Berg WA. Beyond standard mammographic screening: mammography at
age extremes, ultrasound, and MR imaging. Radiol Clin N Am 2007; 45: 895906
3) Berg WA, Blume JD, Cormack JB et al. Combined screening with ultrasound and mammography vs mammography alone in women at elevated risk
of breast cancer. JAMA 2008; 299:2151-63
4) Corsetti V, Houssami N, Ferrari A et al. Breast screening with ultrasound
in women with mammography-negative dense breasts: evidence on incremental cancer detection and false positives, and associated cost. Eur J
Cancer 2008; 44: 539-44
5) Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for
breast cancer screening with MRI as an adjunct to mammography. CA
Cancer J Clin 2007; 57: 75-89
6) Mc Cormack VA, dos Santos Silva I. Breast density and parenchymal patterns as markers of breast cancer risk: a meta-analysis. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev 2006; 15: 1159- 69
7) Park JM, Franken EA Jr, Garg M, Fajardo LL, Niklason LT. Breast tomosynthesis: present considerations and future applications. Radiographics. 2007;
27 Suppl 1:S231-40
8) Lewin JM, Niklason L. Advanced applications of digital mammography:
tomosynthesis and contrast-enhanced digital mammography. Semin
Roentgenol. 2007 Oct;42(4):243-52
9) Tardivon A, El Khoury C, Thibault F, Wyler A, Barreau B, Neuenschwander
S. Elastography of the breast: a prospective study of 122 lesions. J Radiol.
2007; 88: 657-62
10) Zhi H, Ou B, Luo BM, Feng X, Wen YL, Yang HY. Comparison of ultrasound
elastography, mammography, and sonography in the diagnosis of solid
breast lesions. J Ultrasound Med. 2007 ; 26: 807-15
V - Rôle de l’echographie dans les seins denses
L’apport de l’échographie complémentaire dans les seins denses, hétérogènes
ou non a été évalué dans la littérature. Le taux moyen de cancers détectés par
l’échographie seule est de 0.36% (cancers invasifs dans 94%, ≤1cm, et sans
envahissement ganglionnaire dans 86%) sachant que ce taux se rapporte à une
phase prévalente pour la quasi-totalité des études et que ces dernières ont inclus
des sous-groupes de patientes présentant d’autres facteurs de risque associés
(Fig. 3) [2]. Des prélèvements ont été effectués suite à l’échographie chez 3%
en moyenne des patientes pour une valeur prédictive positive de cancer de 11%;
et un suivi rapproché a été recommandé pour 6% d’entre elles. Dans l’étude
ACRIN 6666 évaluant l’échographie de dépistage (indépendante/mammographie) chez des femmes à risque (seins denses + risque absolu cumulé sur la
vie > 25% selon le modèle de Gail, 2809 inclusions, 3 ans de suivi), les résultats
à 1 an (phase prévalente) montrent un gain par l’échographie de 1.1 cancer pour
1000 femmes dépistées (12 cancers détectés par l’échographie seule, 92% de
moins de 10 mm et 8/9 N-, 0.43%). le taux de recommandations de suivi
rapproché est multiplié par 2 en échographie (12.2% versus 6.7% en mammographie) ; la valeur prédictive positive est de 11.2% [3]. Une étude récente ayant
inclus 5227 femmes asymptomatiques (dépistage) avec des seins denses et
une mammographie normale retrouve un taux de détection de l’échographie
de seulement 0.03% avec 4.9% de tests additionnels générés par cette exploration [4]. En France, en prenant les chiffres énoncés avec prudence (qualité de
remplissage des fiches de lecture) ; il est possible d’avoir une idée du taux
d’échographies effectuées en cas de seins denses normaux en mammographie.
Ces taux sont très variables selon les départements et selon les radiologues allant
de moins de 5% (pas assez...) à quasi 100% (trop dans cette tranche d’âge de
50-74 ans où le pourcentage de seins de type 3 et 4 est de l’ordre de 20%)...
Le taux de cancers détectés par l’échographie seule est de 0.03 – 0.04 pour 1000
femmes dépistées et représente 0.4 à 0.5% de tous les cancers détectés (années
2004 et 2005).
du 19 au 21 mars 2009
A
B
Figure 1 : Mammographie analogique versus numérique chez une même patiente.
A) Clichés analogiques (incidence oblique externe).
B) Clichés numériques (incidence oblique externe). Les seins apparaissent moins denses avec la technique numérique.
Chapitre 3 : mammographie numérique 29
Densité mammaire par type (classification de l'ACR) et par classe d'âge
100%
80%
60%
40%
20%
0%
50-54 ans
55-59 ans
60-64 ans
65-69 ans
70-74 ans
N=416 410
N=381 144
N=275 840
N=257 095
N=240 375
Type 1
Type 2
Type 3
Type 4
Figure 2 : Répartition de la densité mammaire (selon le lexique BI-RADS) par tranches d’âge dans le dépistage organisé (France).
A
B
Figure 4 : Tomosynthèse.
A) Incidence standard oblique externe.
B) Coupe millimétrique (Tomosynthèse, GEMS, Buc- France). Les contours de la masse perceptible en technique standard ne sont pas analysables.
En tomosynthèse, les contours sont visibles, irréguliers permettant de classer la lésion en ACR4.
Figure 3 : Echographie dans les seins denses.
A et B) Mammographie gauche (Face et Oblique externe). Sein
de densité homogène type 4. Pas d’anomalie perceptible
(classée ACR 1).
C) Echographie du sein gauche. Détection d’une masse solide
hypoéchogène, de grand axe non parallèle au plan cutané et de
contour irrégulier, classée ACR 5.
D) Histologie (microbiopsies 14-G) : carcinome lobulaire
infiltrant, grade II, RO-, RP+, Cerb2 –.
A
C
30
B
D
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 3 : mammographie numérique 31
Prothèses mammaires : mammographie numérique,
échographie ou IRM en fonction des situations cliniques.
Dr. Philippe SEBAG
I - Introduction
Le nombre d’implants mammaires posés en France est en constante augmentation : près de 62 000 implants ont été posés en 2004.
La pose d’implants vient au 3ème rang des interventions de chirurgie
esthétique ; entre 1995 et 2004 le nombre d’implants vendus a connu une
croissance exponentielle de 343%. Ces implants sont en général mis pour plus
de 50% pour des raisons esthétiques et dans les autres cas, dans le cadre de
reconstruction mammaire après cancer. Ceci amène les radiologues (certes
avec des disparités géographiques) à examiner de plus en plus de patientes
porteuses d’implants, il est donc important de connaître la séméiologie des
différentes techniques d’imagerie appliquée aux implants mammaires.
La mammographie numérique a constitué un tournant décisif dans l’exploration
des prothèses mammaires et du reste de la glande. Les progrès de l’échographie
et l’appoint de l’IRM permettent d’optimiser l’approche diagnostique et la
détection de lésions ou d’éventuelles anomalies prothétiques.
II - Historique
L’histoire de l’augmentation mammaire remonte à la fin du XIXème siècle avec
une tentative de comblement d’une dépression mammaire par CZERNY qui
utilise après l’ablation d’un adénome, un lipome prélevé dans la région fessière
pour combler le défect mammaire. Par la suite au cours du XXème siècle,
différentes techniques d’augmentation mammaire se sont succédées avec des
injections intra ou rétro mammaires, la mise en place de transplants graisseux
ou dermograisseux, précédant les premiers implants prothétiques.
Parmi les techniques d’injections intra mammaires, certaines ont été utilisées
entre les années 1956 et 1976, notamment en Extrême-Orient avec des
injections d’huile et de gel de silicone qui ont été responsables par la suite, de
petites bulles calcifiées disséminées sur l’ensemble des deux seins et donc
extrêmement gênantes pour le suivi échographique et mammographique (Fig. 1)
Les greffons cutanés ont été rapidement abandonnés avec de nombreux échecs
et une gêne pour l’examen radiologique.
Les premiers implants prothétiques sont arrivés dans les années 1950 ; différentes
prothèses se sont succédées par la suite (Yvalon ®, Polyuréthane, Hétéron ®,
Dacron ®). La mammographie était alors très peu performante dans l’examen
de ces prothèses et c’est la technique de xérographie qui était utilisée et qui
permettait de donner de meilleures images en pénétrant mieux la prothèse.
Il aura fallu attendre les années 1970 pour voir apparaître les premiers
traitements de reconstruction mammaire après cancer avec mise en place
d’implants prothétiques. A ce jour, près de 10.000.000 d’implants mammaires
ont été posés dans le monde.
III - Diagnostic
A - situation de dépistage
1) Examen clinique
Lors d’un examen de dépistage chez une patiente non porteuse d’une lésion
connue, le but de l’ensemble des examens est d’examiner la glande mammaire
comme si la prothèse n’existait pas.
L’examen clinique va se trouver facilité, la glande étant étirée entre la prothèse
et la peau ; l’étirement de la glande sera d’autant plus important que le volume
de la prothèse occupera la presque totalité de l’enveloppe cutanée.
La littérature montre que 79% des tumeurs de moins de 2 cm seraient palpables
chez des patientes porteuses d’implants contre 51% chez les femmes qui
n’auraient pas d’implant.
2) Mammographie
La mammographie numérique a considérablement amélioré la sensibilité de
l’examen, à la fois de la prothèse et de la glande grâce aux variations de
contraste possible. Néanmoins, le volume occupé par la prothèse est responsable d’une baisse de sensibilité de l’examen qui est partiellement corrigé par
l’application de la technique d’Eklund qui permet de luxer la prothèse en dehors
du champ radiologique et de n’examiner que la glande mammaire (Fig. 2).
Certaines auteurs considèrent que 44% de la surface mammaire peut être
masquée par les prothèses lorsqu’elles sont rétro glandulaire si l’implant est
comprimé lors de la mammographie ; cette surface se réduit à 36% quand
l’incidence d’Eklund est utilisée. Avec des implants rétro musculaire ce qui
32
est le cas le plus souvent rencontré actuellement, la surface masquée par la
prothèse passerait de 25 à 15% lorsque l’on utilise la technique d’Eklund.
L’incidence d’Eklund permet donc de dégager la glande et en situation normale,
de détecter la présence de cancer (Fig.3).
L’examen des microcalcifications se fait également par la même technique ; il
est parfois plus difficile quand il s’agit de microcalcifications poussiéreuses et
que la glande mammaire se trouve très étirée par la présence de la prothèse.
Des microcalcifications particulières sont parfois visibles chez des patientes
porteuses d’implants : elles sont de petite taille avec un centre clair. Les
différentes incidences permettent de voir qu’elles sont superficielles voisines
des cicatrices péri aréolaires et correspondent à des microcalcifications sébacées
post opératoires.
3) Échographie
L’échographie mammaire est un examen très opérateur dépendant ; néanmoins,
dans des mains entraînées, le dépistage des cancers est équivalent à celle de
la mammographie. Elle a le double avantage de réaliser un examen précis de
la glande mammaire sur des seins qui sont le plus souvent denses, (l’âge moyen
des femmes porteuses d’implants mammaires étant inférieur à 50 ans) et de
tenter de compenser la perte de sensibilité rencontrée en mammographie.
La séméiologie échographique reste la même pour l’étude de la glande mammaire
qu’en l’absence de prothèse.
4) IRM
L’IRM permet l’examen de la glande mammaire avec la même séméiologie
qu’en l’absence de prothèse.
Elle permet une autre approche du tissu fibro-glandulaire quand la glande est
très étirée par la présence de la prothèse et qu’il existe une baisse de sensibilité
du couple mammo-échographique.
B - Situation particulière liée aux prothèses
L’augmentation croissante du nombre de patientes porteuses d’implants rend
nécessaire la connaissance de la séméiologie des prothèses en fonction des
différentes techniques d’imagerie.
Lors de la mise d’un implant, un phénomène réactionnel va apparaître et va
conditionner une partie des manifestations observées cliniquement ou lors de
la réalisation d’examens d’imagerie : la capsule péri prothétique. La capsule péri
prothétique est un processus de défense normal inévitable et non définitif
induite par le placement de l’implant mammaire dans la loge rétro glandulaire
ou rétro pectorale générant une couche fibreuse de cellules fibroblastique ou
myofibroblastique.
Cette capsule peut épaissir, durcir et même se calcifier formant une véritable
coque péri prothétique qui aura une traduction clinique et radiologique. En
pratique, on parle de coque lorsque l’épaississement capsulaire dépasse 1 mm
ou lorsqu’il devient irrégulier. L’uniformisation des prothèses posées actuellement
(prothèses en gel de silicone) texturée ou non texturée permet une
simplification de l’examen. Les coques seraient moins fréquentes ; les fuites de
silicone extra capsulaire sont également moins fréquentes en pratique quotidienne et appartiennent à des images anciennes, qu’il faut néanmoins savoir
reconnaître quand on examine des patientes qui ont d’anciennes prothèses.
1) Les ruptures prothétiques
L’examen des prothèses permet la détection de la complication principale qui
est la rupture de l’implant. Les ruptures intra capsulaires représentent 77 à
89% des cas. La rupture de l’enveloppe prothétique entraîne une fuite du gel
en dehors de l’enveloppe, mais le silicone reste contenu dans la capsule ; cela
s’accompagne d’un affaissement de l’enveloppe dans le gel.
Les ruptures extra capsulaires représentent 11 à 23% des cas. Le passage du gel
au travers de la capsule prothétique est en général associé à une hyperpression
externe importante. Le groupe d’experts de la FDA parle de 4 à 6% de rupture
prothétique chez des femmes asymptomatiques. La plupart des ruptures n’ont
pas de cause spécifique identifiable. Les principales causes de rupture identifiables sont traumatiques : une capsulotomie fermée (manœuvre manuelle
destinée à rompre une capsule douloureuse), les accidents de voiture, la mise
en place de drains pleuraux, une plaie par balle ; les ruptures attribuées à une
compression mammaire lors d’une mammographie ont été décrites mais n’ont
jamais été prouvées.
du 19 au 21 mars 2009
Le facteur le plus important de la rupture est l’âge de la prothèse. Le nombre
de patientes ayant des implants intacts serait de : 89% après 8 ans, 51% après
12 ans, 5% après 20 ans.
a°) Mammographie
L’imagerie numérique permet grâce aux variations de contraste possibles
d’étudier essentiellement les contours prothétiques. Les prothèses texturées
présentent à l’état normal un contour régulier avec des bords très discrètement irréguliers observé en mammographie. Les différents signes de rupture
intra capsulaire vont d’un simple aspect feuilleté, dédoublé, d’une partie ou
de la totalité de la prothèse, à un aspect de double contour liquidien péri
prothétique (Fig. 4) évoquant une rupture intracapsulaire avec affaissement
des parois de l’implant et extravasation de silicone extra prothétique mais
intra capsulaire.
Les ruptures extra capsulaires sont moins fréquentes actuellement mais peuvent
s’observer encore chez des patientes ayant des prothèses anciennes jamais
remplacées (15 – 20 ans). Elles sont facilement visibles en mammographie par
l’évidence des signes accompagnateurs ; le cortège de signes va de la fuite de
silicone en dehors de la capsule (siliconome) à la présence de ganglions
réactionnels ayant capté le silicone (Fig. 5)
Certains auteurs ont montré sur une série de 350 patientes asymptomatiques
qui avaient une rupture, qu’on observait une coque dans 73% des cas, des
calcifications péri prothétiques dans 26% des cas et une petite hernie prothétique ou une déformation d’une partie de la prothèse dans 17% des cas. Ces
petites hernies traduiraient une faiblesse locale de l’enveloppe prothétique
parfois sur une prothèse non rompue.
b°) Echographie
L’échographie montre un affaissement de l’enveloppe prothétique se caractérisant par une série de lignes échogènes parallèles appelée ‘le signe de l’escabeau’
ou ‘stepladder sign’(Fig 6) La rupture prothétique sur le ou les sites de rupture
associée à un aspect en « tempête de neige » évoquant le passage de silicone,
il peut également être associé à du liquide pré prothétique en regard.
Certains auteurs trouvent une sensibilité et une spécificité de l’échographie de
respectivement 50 et 55%, mais certaines ruptures intra capsulaires sont
muettes à l’imagerie dans 41 à 55% des cas (la prothèse n’est pas collabée).
c°) L’IRM
Elle a une sensibilité de 95 à 98% pour détecter les ruptures, elle est donc
utile quand il persiste un doute mammo échographique. L’aspect normal d’un
implant examiné en séquence haute résolution pondéré en T2 montre le contenu
prothétique hyper intense bordé par un liseré hypo intense correspondant à
l’enveloppe et à la capsule.
Les lignes hypo intenses courbes se raccordant aux contours prothétiques
correspondent à des plis radiaires et ne doivent pas être confondus avec une
rupture. Les petites ruptures intra capsulaires vont entraîner un passage de gel
au travers de l’enveloppe piégé dans les plis prothétiques donnant un aspect
en «larme inversée» en «trou de serrure» ou en «forme de nez».
Si la fuite augmente, va apparaître un passage de gel en situation sous capsulaire donnant une ligne hypo intense sous capsulaire traduisant un minime
affaissement de l’enveloppe prothétique.
Dans les ruptures plus importantes la fuite de silicone va se traduire par un affaissement de l’enveloppe prothétique en strates successives correspondant à des
lignes hypo intenses superposées dans le contenu dit, «linguine sign» signe la
rupture intra capsulaire (Fig. 7). Les ruptures extra capsulaires sont mieux
visualisées sur des séquences d’inversion récupération avec extinction du signal
de l’eau et de la graisse ne laissant apparaître que le signal du silicone mieux
visible en situation extra capsulaire.
quand cela est possible procéder lors de l’anesthésie locale à une hydro dissection
qui permet d’isoler la lésion dans un environnement liquide, de la mettre suffisamment à distance de la prothèse pour pouvoir réaliser le geste interventionnel.
IV - Conclusion
Devant la croissance exponentielle des femmes porteuses d’implants mammaires
les différentes techniques d’imagerie actuelle permettent une étude appropriée
de la prothèse et de l’environnement glandulaire adjacent.
Le plus souvent la mammographie numérique couplée à l’échographie est
suffisante pour l’étude des prothèses. L’IRM mammaire est un examen complémentaire en cas de doute sur les deux premières techniques d’imagerie.
Concernant l’étude de la glande mammaire, l’IRM sera le plus souvent utile dans
la recherche de récidive sur le sein traité. La présence d’implants mammaires
rend plus difficile les techniques de sénologie interventionnelle mais ne les
contre-indique absolument pas.
V - Bibliographie
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Springer 2005
2) Les épanchements péri prothétiques
Il existe des situations où l’on visualise une collection péri prothétique sans
rupture visible ; il s’agit d’un épanchement inflammatoire en général accompagné d’un cortège clinique associant une douleur vive, un sein très tendu
sans coque palpable, pouvant survenir en post opératoire ou des mois après
l’intervention. Ils régressent le plus souvent sous traitement symptomatique,
l’échographie suffit le plus souvent à confirmer le diagnostic.
3) Sénologie interventionnelle
La présence d’implants mammaires surtout quand ils sont rétropectoraux, ce
qui est le cas le plus fréquent, ne contre-indique pas la réalisation de microbiopsie voire de macrobiopsie sous guidage stéréotaxique ou sous guidage
échographique. L’abord lésionnel devra toujours être parallèle au plan prothétique de façon à éviter de léser l’enveloppe de l’implant.
Dans le cas de prothèses rétro glandulaire et pré pectorale la réalisation des gestes
interventionnels s’avère nettement plus délicate si la lésion se situe au contact
de la prothèse, car il n’y a pas le muscle pectoral pour protéger l’implant. Il faut
Chapitre 3 : mammographie numérique 33
Surveillance des seins traités.
Place et résultats de la mammographie numérique
et des autres modalités en fonction du type d’image.
Dr. Béatrice BARREAU(1)
Fig 1 : Patiente d’origine asiatique ayant eu une injection intra mammaire
d’huile de silicone il y a une trentaine d’années.
Fig 2 : Représentation shématique de la technique d’Eklund permettant de
luxer la prothèse. (H. Tristant. Flammarion)
Fig 3 : Mammographie réalisée selon la technique d’Eklund permettant la mise
en évidence d’une opacité spiculée de 5 mm de diamètre infra clinique chez une
patiente de 57 ans sous traitement hormonal substitutif (CCI grade I).
Fig 4 : patiente porteuse d’implants mammaires depuis 12 ans présentant un
aspect plus ferme du sein gauche. Mammographie montrant une rupture intra
capsulaire de la prothèse gauche avec un très net aspect en double contour de
la paroi prothétique.
La surveillance mammaire est nécessaire après traitement d’un cancer du sein
car le risque relatif de récidive ou de découverte d’un autre cancer est augmenté.
Le suivi doit être standardisé et des référentiels sont disponibles.
Un groupe d’experts — dans le cadre des cours Francophones Supérieurs sur le
cancer du sein de Saint Paul de Vence organisés par le Pr Namer — a travaillé
sur les « Principes et modalités de la Surveillance des Cancers du Sein ». Les
conclusions sont basées sur les niveaux de preuve des différents essais réalisés
et sur la revue de la littérature. Ils sont présentés lors du 11e cours Francophone
Supérieur sur le cancer du sein de Nice-Saint Paul (14-17 janvier 2009) et
validés par un jury d’experts internationaux.
Il y a peu de modifications depuis les Standards Options Recommandations de
la FNCLCC de 2001 et les recommandations du dernier ASCO Breast de
Washington en septembre 2008. Tous les textes disponibles confirment l’article
de synthèse de la Cochrane de 2000 : la surveillance est basée sur l’examen
clinique biannuel et la mammographie +/- l’échographie annuelle sans limitation
de durée. Aucune autre modalité de surveillance n’a fait actuellement la preuve
d’un bénéfice par rapport à ces données pour les cas sporadiques à la différence
des patientes porteuses d’une mutation BRCA1/2 et traitées pour un cancer du
sein localisé non métastatique (1).
En pratique, la réalité des faits peut être différente car les médecins qui prennent
en charge des femmes ayant eu un cancer du sein doivent répondre quotidiennement aux demandes de leurs patientes. Keating montre que l’état des
pratiques présente des discordances par rapport aux recommandations (2).
Après chirurgie d'un cancer du sein localisé, 14% des patientes seraient
surveillées de façon adéquate, ce taux serait meilleur (85%) dans une région
ou un thesaurus et un réseau de soins sont organisés.
I - But de la surveillance mammaire
Fig 5 : patiente porteuse d’implants mammaires depuis 15 ans. Rupture extra
capsulaire de prothèse. Mammographie et échographie ; noter sur la mammographie l’aspect très irrégulier des contours prothétiques ; l’aspect moins dense de la
partie antérieure de la paroi prothétique traduisant un affaissement de l’enveloppe et une extravasation de silicone en périphérie de la capsule prothétique.
Fig 6 : rupture de la prothèse droite chez une patiente asymptomatique ayant
des implants mammaires depuis 4 ans. Observer l’échographie du sein gauche
qui montre une prothèse normale avec quelques échos intra prothétiques.
Observer le côté droit qui montre un aspect en «tempête de neige» avec un
effet de superposition de l’enveloppe prothétique «stepladder sign»
L’histoire naturelle des cancers du sein démontre que le risque de récidive
locale, de cancer controlatéral et de métastase évolue avec le temps et qu’après
les pics de récidive à 2 ans et à 5 ans, des «événements» continuent d’apparaître
de façon régulière au rythme de 1-2% par an, de façon cumulative et sans limite
de durée. Le but légitime de toute surveillance est de faire vivre le plus longtemps
les patientes avec la meilleure qualité de vie possible. Compte tenu des résultats
du dépistage et du bon sens, la surveillance vise à diagnostiquer les récidives
locales, locorégionales, controlatérales ou métastatiques le plus précocement
dans l’espoir qu’un traitement efficace prolongera la vie des patientes. Le taux
de récidives locales après traitement conservateur varie de 7 à 19% à 10 ans,
avec une incidence annuelle de 1%. Le risque de cancer du sein controlatéral
est 2.5 fois plus élevé que dans la population générale et l’incidence annuelle
est également de 1% (1).
L’objectif de la surveillance mammaire est donc de détecter une récidive locale,
locorégionale, controlatérale le plus tôt possible.
Il paraît logique d’intensifier la surveillance sur les patientes à «haut risque» de
développer un événement, rechute locale, controlatérale, métastase osseuse et/ou
viscérale et dans certains sites particuliers. Actuellement, aucune étude
n’a cependant prouvé l’intérêt d’une telle surveillance et son éventuel bénéfice
sur la survie.
II - Surveillance clinique
L’examen clinique et la recherche d’une éventuelle symptomatologie a une
place fondamentale dans la surveillance que ce soit au niveau du sein traité
ou controlatéral, du creux axillaire, de la découverte des métastases ou d’un
éventuel autre cancer.
L’examen clinique mammaire doit être très rigoureux. Il inclut une inspection
statique et dynamique, la palpation du sein traité ou de la cicatrice de
mastectomie, un examen du sein controlatéral et un examen bilatéral des aires
ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires ainsi que de la paroi thoracique.
L’examen clinique est réalisé en station verticale et en décubitus. Il est
fondamental de mentionner clairement les constatations cliniques pour les
comparer d’une consultation à l’autre. Cette surveillance est semestrielle
pendant 5 ans puis annuelle sans limitation de durée.
Fig 7 : IRM mammaire. Rupture intra capsulaire caractérisée par la présence du
«linguine sign» replis et affaissement de l’enveloppe prothétique avec extravasation de gel de silicone en péri prothétique.
34
1 : Centre Futura, Axular Radiologie – 62 avenue de Bayonne - 64600 Anglet.
du 19 au 21 mars 2009
III - Surveillance en imagerie :recommandations
générales
A - Mammographie
Les recommandations préconisent une surveillance mammographique annuelle
sans limitation de durée. Après un traitement conservateur, une mammographie du sein traité est effectuée 6 mois après la fin de la radiothérapie afin
de disposer d’un examen de référence post-thérapeutique. S’il y a un doute quant
à l’exérèse complète ou incomplète de calcifications, une mammographie est
effectuée après l’intervention chirurgicale pour une éventuelle reprise. Deux
clichés par sein sont réalisés : face et oblique externe. La mammographie
analogique et la mammographie numérique ont une efficacité comparable
(3). Nonobstant, dans les sous-groupes de femmes de moins de 40 ans, en
péri-ménopause ou pré-ménopause ou ayant des seins denses (type 3 et 4 de
densité selon le BI-RADS), la mammographie numérique est plus efficace pour
la détection des cancers, par contre il n’y a actuellement pas eu d’étude d’impact
sur la mortalité (4). La lecture sur console ou la lecture sur film laser serait équivalente (5). L’avantage de la mammographie numérique est incontestable pour
la transmission des images et leur stockage (PACS). Il est important de disposer
de l’ensemble du dossier et notamment des clichés avant et juste après
l’intervention afin de s’assurer que la modification éventuellement observée
correspond à la cicatrice. Les signes post-thérapeutiques sont généralement
maximaux 6 mois après le traitement et diminuent entre 6 mois et 2 ans.
Les cicatrices donnent des distorsions de l’architecture, en théorie, elles se
modifient en fonction des incidences. Ces effets de convergence ont des
contours flous puis progressivement les traits deviennent plus fins. La présence
d’un centre dense fait suspecter une récidive. Ces images sont parfois très
ténues et seule l’analyse de l’ensemble des mammographies montre une
progression dans le temps. L’apparition de calcifications au niveau du site de
tumorectomie peut être le témoin d’une cytostéatonécrose (CTN) ou d’une
récidive. Après réalisation d’agrandissement face/ profil, ces calcifications sont
classées (BI-RADS de l’ACR). Si elles sont suspectes, une macrobiospie par
aspiration par le vide sur table dédiée est effectuée. Si elles ne sont pas pathognomoniques de CTN, une surveillance à 6 mois est instaurée. Lors de la surveillance serrée, si elles se complètent et s’organisent de manière à évoquer une
CTN calcifiée, la surveillance redevient annuelle. Par contre, si elles ne sont
pas significatives de CTN, une macrobiospie stéréotaxique sur table dédiée
doit être réalisée afin d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic de CCIS (carcinome
canalaire in situ). Toute masse, d’apparition récente, sera explorée par une
échographie.
B - Échographie
L’association d’une échographie à la mammographie est effectuée lors d’une
difficulté d’analyse (cicatrice d’analyse difficile, zone hétérogène, seins denses
type 3 et type 4 de densité). Elle permet également l’étude des aires ganglionnaires axillaires et de la paroi thoracique.
Une étude réalisée chez 2725 femmes à risque élevé (dont 1443 on eu un
cancer du sein) montre que l’échographie augmente la sensibilité de détection
des cancers mais majore le risque de faux positif (6). Nonobstant, les cancers
détectés à l’échographie dans cette cohorte sont des cancers infiltrants de
petite taille et sans atteinte ganglionnaire.
Toute masse récente, même ronde ou ovale avec des contours circonscrits
(BI-RADS 3 de l’ACR) fera l’objet d’un prélèvement. L’apparition de kystes étant
tout à fait exceptionnelle dans un sein irradié, une cytoponction avec une
aiguille de 18G ou 21G est effectuée si l’image n’est pas caractéristique de
kyste typique. La corrélation mammographie/échographie en fonction du type
de l’image et de sa localisation est indispensable. La mammographie permet
souvent d’affirmer le diagnostic de cytostéatonécrose (image claire bien
circonscrite), alors que l’échographie pourrait montrer une image hétérogène
avec des zones liquidiennes et hyper-échogènes. Si l’anomalie est tissulaire, une
microbiopsie est effectuée (14G, 3 prélèvements et vérification du bon ciblage:
anomalie transfixiée dans les deux orthogonaux).Lorsque la suspicion de récidive
est élevée (BI-RADS 4 et 5 de l’ACR) et si la lésion est accessible, une microbiospie
échoguidée est réalisée d’emblée. Dans les autres cas, une IRM complètera le
bilan : suspicion faible, lésion mal systématisée en échographie.
Chapitre 3 : mammographie numérique 35
C - IRM
Il n’y a pas de preuve dans la littérature pour recommander une IRM de
surveillance de manière systématique. L’étude REMAGUS, réalisée dans les
CRLCC (Institut Curie, IGR, René Huguenin), pourrait permettre de répondre à
cette problématique (inclusion actuellement terminée). Cet examen est proposé
aux patientes lorsqu’il existe un doute diagnostique à la mammographie ou à
l’échographie entre cicatrice et récidive. L’IRM a une sensibilité, dans cette
indication, qui est supérieure à 90% et qui serait de 100% pour certaines
équipes. La spécificité de l’IRM dans ce diagnostic est aussi élevée et supérieure
à 90%. Elle est de 90% pour le diagnostic homolatéral et de 92% pour le
diagnostic de récidive localisé dans le site de tumorectomie. Les rehaussements bénins sont diminués après radiothérapie. Les rares faux positifs sont dus
à des lésions de fibrose post-opératoire ou à des cytostéatonécroses (fig. 7).
L’IRM mammaire est toujours bilatérale afin de rechercher d’éventuelles lésions
controlatérales. Si la lésion n’est pas accessible ou non vue en échographie
(échographie ciblée de second-look), le prélèvement sera guidé sous IRM. Dans
le cadre des carcinomes canalaires in situ (CCIS) opérés, les performances de
l’IRM, sont très inférieures en terme de sensibilité (les récidives se faisant dans
2/3 des cas sous la même forme).
Des sous groupes de femmes doivent bénéficier de cet examen lorsqu’il existe
des risques-génétiques : mutation BRCA1 ou 2, patiente non testée apparentée
au premier degré avec une mutation BRCA, risque cumulé au cours de la vie
supérieur à 20-25%. Ces indications correspondent aux recommandations
formulées par l’American Cancer Society. Les autres indications de réalisation
d’IRM mammaire sont à discuter au «cas par cas» lors de Réunions de
Concertation Pluridisciplinaire (RCP) et notamment lorsque le risque de récidive
locale est élevé. Lorsque le cancer initial est non détecté par la mammographie,
chez les femmes jeunes (moins de 35/40 ans), dans les seins denses (classe 4
de densité), une IRM mammaire est légitime puisque la sensibilité de cet examen
est élevée (fig. 8, 9, 10). L’impact sur la mortalité n’est pas encore connu.
D - Surveillance du lambeau après reconstruction mammaire
Les études effectuées concernant la réalisation systématique de mammographie du lambeau après mastectomie reconstruction sont peu nombreuses.
Nous citerons l’étude rétrospective de Lee car il a une série de 265 TRAM
(fig.11). Une revue de la littérature réalisée par Barnsley démontre que les
arguments sont actuellement faibles pour proposer une mammographie
systématique du lambeau (fig.12). Aucune recommandation ne peut donc être
proposée.
E - Surveillance de la prothèse après mastectomie reconstruction
S’il existe une suspicion de rupture, cette surveillance est comparable à
l’exploration réalisée lors de la mise en place de prothèse à visée esthétique (profil
costal numérisé, échographie, IRM). Notons toutefois l’importance de l’examen
clinique non seulement pour le classement clinique de la prothèse (Classification
de Baker) mais pour la recherche de récidive ou de nodule de perméation.
IV - Conclusion
La surveillance des seins traités est clinique et mammographique (± échographique). L’imagerie est annuelle sans limitation de durée et ces patientes ne sont
pas à inclure dans le dépistage organisé des cancers du sein puisque le risque
de récidive, de découverte d’un autre cancer du sein est accru. L’ensemble des
clichés doit être disponible et notamment les clichés pré-thérapeutiques. Dans
les sous-groupes de femmes de moins de 40 ans, en péri-ménopause ou
pré-ménopause ou ayant des seins denses, la mammographie numérique est
plus efficace pour la détection des cancers. L’avantage incontestable de la
mammographie numérique est la transmission des images. L’échographie est
réalisée dès qu’une image doit être explicitée et lorsque les seins sont denses
ou d’analyse difficile. Les populations à risque (précitées) font l’objet d’une
investigation IRM mammaire puisque cet examen est très sensible. Dans ce
cadre, il est nécessaire de pouvoir réaliser des micro-biopsies guidées sous IRM
ou de disposer d’une équipe référente afin adresser ces patientes. Les autres
indications sont à discuter en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire. Un
essai clinique ayant pour but de définir une surveillance mieux adaptée en
fonction des niveaux de risque de la patiente permettrait d’intensifier ou non
cette prise en charge en fonction des résultats de l’essai (fig.1).
Ces examens d’imagerie augmentent le stress perçu des patientes. Il est donc
important, d’expliquer avec empathie notre démarche diagnostique lorsque nous
réalisons des examens complémentaires. Dès que les examens sont réalisés, la
patiente ne doit pas attendre longtemps le médecin radiologue. Celui-ci, doit
pouvoir s’organiser afin de consacrer suffisamment de temps à sa patiente, pour
lui expliquer les résultats (fig. 13).
36
JOURNÉES SOFMIS
Il doit le faire en accord avec ses correspondants oncologues et savoir « passer
la main » s’il pense ne pas être capable de faire face à une situation d’annonce
difficile ou s’il ne connaît pas suffisamment la patiente. Le médecin référent
et le médecin gynécologue de la patiente doivent être informés des résultats
du suivi.
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dire – savoir faire. Communicating the results of the BI-RADS categories to
patients in senology. J Radiol 2007 ; 88 : 225-32.
Nouveautes pour
le radiologue
Remerciements au Pr M. Namer qui organise et préside les cours Francophones
Supérieurs sur le Cancer du Sein de Nice-Saint Paul de Vence.
avec la participation du groupe “Surveillance” du consensus de Saint Paul
2009 :
L. AYMARD, B. BARREAU, S. BURNEL, N. DOHOLLOU, F. ETTORE, T. FACCHINI, I.
RAY-COQUARD,
G. ROMIEU, R.J. SALMON, R.VILLET.
du 19 au 21 mars 2009
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 37
Angiogenèse et tumeurs :
application au développement des thérapies
anti-angiogéniques dans le traitement des cancers.
Dr. Claudine SORIA(1), J SORIA(2), JY PILLÉ(1), U JOIMEL(1), L CAZIN(1), H LU(1), H LI(1)
Le rôle de l’angiogenèse tumorale a été souligné dès 1971 par Judah Folkman.
A partir de 2 mm3, une tumeur ne peut proliférer sans vaisseaux. En effet, les
vaisseaux sont indispensables à l’apport des facteurs de croissance pour les
cellules tumorales. En outre, les vaisseaux dans une tumeur sont nécessaires
pour que la dissémination métastatique par voie hématogène, car elle
représente une des voies majeures de transfert des cellules cancéreuses de la
tumeur primitive aux foyers métastatiques. Cette voie de dissémination a été
étayée par l’observation que le nombre des cellules cancéreuses dans le sang
est un facteur prédictif de l’agressivité des cancers.
Dès lors, Folkman développa le concept de thérapie anti angiogénique dans
les tumeurs. En effet, le blocage de la formation des néovaisseaux dans la
tumeur induit un véritable embargo d’une part en empêchant l’arrivée des
substances nutritives, on affame la tumeur qui ne peut plus se développer et
d’autre part on bloque la dissémination métastatique par voie sanguine.
L’angiogenèse correspond à la formation de néovaisseaux par bourgeonnement
de vaisseaux préexistants sous l’influence de facteurs angiogéniques. Elle
implique la dégradation de la membrane basale, la prolifération des cellules
endothéliales, leur migration et leur organisation en tubes capillaires. (fig.1)
I - L’induction de la vascularisation tumorale : le
rôle des facteurs angiogéniques
La vascularisation des tumeurs dépend de la sécrétion de facteurs angiogéniques
par la tumeur elle-même. Ces facteurs vont déclencher la conversion du
phénotype quiescent des cellules endothéliales en cellules actives dites
«angiogéniques».
- La tumeur peut sécréter plusieurs facteurs angiogéniques. Les cellules
cancéreuses elle-mêmes sont impliquées dans cette sécrétion directement ou
après coopération avec les cellules stromales, surtout en présence d’un conteste
inflammatoire. Cette sécrétion permet le «switch angogénique».
- Parmi les différents facteurs angiogéniques sécrétés par la tumeur,
le VEGF aurait un rôle essentiel.
A - Différents arguments soulignent ce rôle :
- Le VEGF est augmenté dans un très grand nombre de cancers.
- Le taux de VEGF diminue après la résection tumorale et augmente en cas de
rechute.
- Corrélation entre le taux de VEGF et les métastases à distance et la survie
globale.
B - Dans les cellules cancéreuses et le stroma tumoral.
La production de VEGF est régulée par des facteurs environnementaux et
des cytokines (hypoxie, EGF, PDGF...) des cytokines de l’inflammation et des
oncogènes. Cette sécrétion se fait via des voies de signalisations intracellulaires (Src, HIF, Akt...) (fig. 2).
L’hypoxie dans les tumeurs est un facteur essentiel à la sécrétion de VEGF par
le facteur de trancription HIF (Hypoxia-inducible factor). En effet, en situation
de normoxie, la sous-unité alpha de la protéine HIF est hydroxylée par les
prolines et asparagines hydroxylases. L’hydoxyl-HIF alpha s’associe à
l’ubiquitine grâce à la protéine VHL. La formation de ce complexe aboutit à la
destruction de HIF alpha par le protéasome.
En situation d'hypoxie, l'hydroxylation ne se fait plus et la sous-unité alpha
n’étant plus dégradable s'associe à la sous unité. La translocation nucléaire du
complexe formé de ces 2 sous unités de l’HIF permet son interaction avec des
promoteurs de gène codant pour les facteurs pro-angiogéniques tels VEGF ou
PDGF.
C - Il existe plusieurs VEGF
mais celui qui semble essentiel est le VEGF A. Le VEGF A présente, lui-même,
différentes isoformes de poids moléculaire différent. Le VEGF 165 représente
la forme majeure (fig. 3).
D - Le VEGF agit en se fixant sur ces récepteurs spécifiques VEGFR1,
VEGFR2 et VEGFR3 (fig. 4).
Ces récepteurs sont variablement exprimés par les cellules endothéliales,
vasculaires, lymphatiques et les précurseurs myéloïdes. Le VEGFR2, majoritaire
sur les cellules endothéliales angiogéniques, est fonctionnellement le plus
important pour l’angiogenèse car il permet la prolifération, l'invasion, la
migration la survie et l'activation de ces cellules ainsi que l'augmentation de
la perméabilité des vaisseaux. C’est un récepteur de type tyrosine kinase qui
est activé lors de la fixation du VEGF.
Le VEGF participe à différentes voies de signalisation impliquées dans ces
différentes fonctions (fig. 5).
Notre groupe défend la stratégie d’une inhibition de l’angiogenèse quel
que soit le facteur angiogénique. En effet, la tumeur maligne a plusieurs
armes pour développer l’angiogenèse. Nous avons montré que la petite GTPase
RhoA était activée par tous les facteurs angigogéniques que nous avons utilisés
et que son blocage permettait d’inhiber l’angiogenèse de manière très efficace
quel que soit le facteur angiogénique en inhibant simultanément la
prolifération, la migration des cellules endothéliales stimulées et la formation
des tubes capillaires. Cette inhibition s’accompagne d’une absence de
prolifération tumorale . Toutefois, cet effet est aussi expliqué par une action
directe sur les cellules cancéreuses de ce même inhibiteur. Par contre on ne note
pas d’action toxique sur les coupes histologiques et sur les marqueurs biologiques (Fig. 7 et 8).
IV - Les «vascular disrupting agents» (VDA)
1) sur la VE-cadherine, une protéine de jonction entre les cellules endothéliales,
et qui est importante pour la survie des cellules
2) sur et le système de signalisation béta-catenine-AKT
3) se comporte comme un agent de dépolymérisation de la tubuline.
Si ces agents peuvent être très actifs, leur action secondaire doit être évaluée
sur les vaisseaux statiques, ce qui aurait pour conséquence des accidents
thrombotiques.
V - Conclusion
Il apparaît que la physiopathologie de l’angiogenèse tumorale a permis de
faire des progrès en thérapeutique. Ce n’est qu’un bon début et il faut espérer développer des thérapies encore plus actives en limitant les effets secondaires.
Contrairement aux inhibiteurs de l’angiogenèse qui empêchent la formation
de néovaisseaux, les VDA attaquent les vaisseaux déjà établis et entraînent
donc rapidement la nécrose des vaisseaux.
Un des agents de ce type est la «combretastatine» qui agit à la fois :
Détachement des péricytes
et dégradation de la
membrane basale
Migration des
cellules
endothéliales
Prolifération des cellules endothéliales
Et organisation en tubes capillaires
E - Toutefois le VEGF n’est pas le seul facteur impliqué.
Il se peut même que si le VEGF était initialement le facteur angiogénique
majeur, si on inhibe le VEGF, après une phase d’inhibition de l’angiogenèse
tumorale, la tumeur pourrait s’adapter et des facteurs de l’angiogenèse qui
étaient secondaires initialement, peuvent devenir essentiels pour «faire
repartir la tumeur» .
II - Les caractéristiques de l’angiogenèse tumorale
- Une des caractéristiques des vaisseaux intratumoraux est l’acquisition
d’un phénotype artériel, comme l’indique la présence de marqueurs connus
pour induire une spécificité artérielle, comme le notch-1, l’éphrine B2 et la neuropiline 1 (Hainaud P, et al).
- L’autre caractéristique des vaisseaux intratumoraux est leur profond
remaniement comme l’a montré Jain et col : il s’agit de vaisseaux tortueux,
plus ou moins dilatés. Ces vaisseaux entraînent des modifications de flux,
induisant des fuites avec une augmentation de la pression interstitielle au
sein de la tumeur. Les traitements par les inhibiteurs de VEGF entraînent la
normalisation des néo vaisseaux qui apparaissent plus matures moins tortueux
et moins dilatés. Cette normalisation favorise une meilleure diffusion de la
chimiothérapie. Cette observation permet d’expliquer le paradoxe de la plus
grande efficacité de la chimiothérapie quand elle st associée aux inhibiteurs
de VEGF (fig. 6).
III - Les inhibiteurs de l’angiogenèse tumorale en
cancérologie
A - Différents inhibiteurs du VEGF ont été décrits :
- Le bevacizumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le VEGF.
Il a reçu l’AMM dans de nombreux types de cancers et a permis de prolonger
la durée de vie des patients ou de prolonger le temps sans progression.
- Plusieurs inhibiteurs chimiques de tyrosine Kinase ont été décrits, mais leur
activité est variable selon les types de cancers.
- Le VEGF trap qui correspond au récepteur soluble VEGFR-1 qui permet le
détournement du VEGF qui ne peut plus se lier au VEGFR-2 exprimé par les
cellules endothéliales activées.
Fig 1 : Angiogenèse : principales étapes
Poids moléculaire
en Kd
l’
B - D’autres stratégies d’inhibition spécifiques ont été proposées :
Il faut citer les inhibiteurs de la cyclooxygénase de type 2, les inhibiteurs du
récepteur de l’EGF, la thalidomide, le 2 méthyl-oestradiol, et les antagonistes
de l’intégrine alpha V béta 3.
Fig 2 : Sécrétion de VEGF par les cellules tumorales
Fig 3 : Les différentes isoformes du VEGF A
* Laboratoire MERCI, Faculté de médecine et de Pharmacie de Rouen
** Laboratoire d’Oncologie de l’Hôtel Dieu de Paris et UMRS 872, CRC, Faculté de Médecine Paris VI.°
INSERM Unité 728, Hôpital Saint Louis, Paris
38
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 39
Trois parties :
Extracellulaire
Transmembranaire
• Intracellulaire
•
•
Fig 4 : Les VEGFR : des récepteurs à activité tyrosine kinase
Fig 7 : Inhibition de l’angiogénèse tumorale par le blocage de la petite GTPase RhoA
Évolution de la taille tumorale au cours du temps, dans un modèle de
xénogreffe tumorale chez la souris
Fig 5 : Voies de signalisation médiées par le VEGF et impliquées dans l’angiogenèse
Fig 8 : Conséquence de l’inhibition de Rho A sur la croissance tumorale - CONTROL SIRNA RhoA 1500 ug/kg
Fig 6 : Structure chaotique et dilatation des vaisseaux tumoraux. Normalisation de la morphologie vasculaire par le bevacizumab
40
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 41
Angiogenèse tumorale : applications radiologiques
en pathologie mammaire.
Dr. Cédric DE BAZELAIRE
I - Introduction
Les caractéristiques morphologiques en pathologie mammaire sont la base de
l’interprétation des images. Une forme irrégulière, des spicules, des microcalcifications vermiculaires ou un aspect évolutif sont autant de signes suspects.
Néanmoins, ces critères morphologiques sont inconstants, réduisant la sensibilité et la spécificité des examens. De nouvelles modalités d’imagerie se basant
sur des critères fonctionnels ont donc été développées pour améliorer les
performances diagnostiques.
Le développement des cancers se base entre autre sur la production de facteurs
de croissance qui stimulent la néoangiogénèse tumorale. Les examens qui
analysent le rehaussement après injection de produit de contraste permettent
d’appréhender cette microcirculation tumorale. Ils complètent l’analyse morphologique par des données fonctionnelles qui améliorent la sensibilité et la spécificité.
II - Théorie
L’imagerie de la microcirculation tumorale utilise le produit de contraste comme
un traceur circulant dans le sang. Sa présence dans une lésion est responsable
d’un rehaussement dont l’intensité dépend de la quantité de traceur qui est
parvenue jusqu’à la lésion.
Contrairement à l’analyse morphologique où l’on observe les lésions à un temps
unique après injection, l’imagerie fonctionnelle analyse la cinétique du rehaussement mesurée pendant quelques minutes après injection (Fig. 1).
L’arrivée du produit de contraste jusqu'à la tumeur dépend du débit sanguin
dans les vaisseaux. Ainsi plus la perfusion est élevée, plus le produit de contraste
arrive rapidement dans la tumeur et plus le rehaussement est rapide. De même,
plus les vaisseaux sont nombreux, plus la quantité de produit de contraste
intratumoral est élevée et plus le rehaussement est intense. L’intensité reflète
alors le volume sanguin (Fig. 2).
Les microvaisseaux tumoraux sont anormalement perméables et laissent passer
le produit de contraste vers l’interstitium. Il en résulte qu’une part du rehaussement tumoral est due à la présence de produit de contraste dans l’interstitium. La vitesse des échanges entre le plasma et l’interstitium dépend de la
perméabilité capillaire, l’amplitude du rehaussement reflète le volume de
dilution dans interstitium (Fig. 2).
L’arrivée du produit de contraste dans les capillaires tumoraux précède le
passage vers l’interstitium. Ainsi, on peut distinguer différentes phases sur les
courbes de rehaussement : une phase initiale rapide qui reflète la perfusion et
le volume sanguin, une phase un peu plus tardive qui montre la perméabilité
capillaire et le volume interstitiel.
L’étude de la phase initiale rapide nécessite une cadence d’image très élevée
lors de l’acquisition (résolution temporelle de l’ordre d’une image par seconde).
En revanche, l’analyse de la perméabilité est techniquement plus simple se
basant sur une résolution temporelle d’une image toute les 15 à 20 secondes
(Fig. 2).
L’utilisation de modèles mathématiques tels que ceux décrits par Tofts [1] ou
Lawrence [2] permettent de mesurer à partir des courbes de rehaussement, les
paramètres qui caractérisent l’angiogénèse tumorale : la perfusion, la perméabilité capillaire, le volume sanguin et le volume interstitiel. Le nombre de
paramètres mesurables dépend de la résolution temporelle.
III - Applications cliniques
L’imagerie fonctionnelle de la microcirculation peut être utile à toutes les
étapes de la prise en charge des patientes : au moment du diagnostic en
améliorant la caractérisation tissulaire, pendant le traitement en détectant
précocement les mauvais répondeurs ou en fin de traitement en améliorant la
prédiction de la réponse histologique avant la chirurgie en reconnaissant les
répondeurs complets qui pourrait bénéficier de traitements conservateurs.
IV - Caractérisation tissulaire
L’IRM mammaire bénéficie d’une excellente sensibilité >95%. En revanche la
spécificité reste médiocre variant entre 30 et 80%. L’analyse de la microcirculation pourrait permettre d’améliorer la spécificité.
Les lésions malignes sont caractérisées par une augmentation de la perfusion
et de la perméables. Il en résulte des courbes de rehaussement caractéristiques
avec une phase de croissance initiale rapide et intense (perfusion) suivie d’un
42
washout (perméabilité). En revanche, dans les lésions bénignes, les vaisseaux
sont normaux. Les courbes de rehaussement sont donc progressives et de faible
amplitudes (Fig. 3).
Les paramètres pharmacocinétiques ont également été utilisés pour
caractériser les lésions mammaires. En utilisant des agents de contraste
macromoléculaires chez 63 patientes opérées de lésions du sein, Darldrup et
al. ont démontré que la perméabilité pouvait servir à distinguer les lésions
bénignes des lésions malignes[3]. En effet, seuls les capillaires tumoraux qui
présentent une perméabilité anormalement élevée laissent passer les produits
de contraste macromoléculaires. Ainsi, la persistance d’une perméabilité
mesurable a permis de distinguer des lésions bénignes et les lésions malignes
avec une sensibilité de 0,73 ; une spécificité de 0,73 ; une valeur prédictive
positive de 0,79 et une valeur prédictive négative de 0,66.
Le grade de malignité et les anomalies de perméabilité sont corrélés chez
l’animal (0,82)[4]. En revanche en clinique, Darldrup ne montrait qu’une tendance
non significative entre le grade SBR et les paramètres fonctionnels (0,43,
P=0,001).
L’une des principales limites de l’imagerie fonctionnelle de l’angiogénèse pour
la caractérisation tumorale réside dans notre ignorance des valeurs physiologiques de perméabilité, de perfusion, de volumes interstitiels ou sanguins.
Ainsi les microvaisseaux pathologiques sont reconnus à partir de valeurs limites
arbitrairement fixées. Il en résulte des performances diagnostiques modestes
à l’heure actuelle, qui ne peuvent être utilisées en routine clinique.
V - Evaluation des traitements néoadjuvants
Evaluation précoce de la réponse sous traitement.
Les chimiothérapies néoadjuvantes ont un effet cytotoxique sur les cancers mais
agissent également sur la microcirculation tumorale. Les taxanes ont ainsi un
effet antiangiogénique[5]. Cet effet sur la microcirculation est visible lorsque
le traitement est efficace car il modifie la forme des courbes de
rehaussement : les vaisseaux tumoraux sont remplacés par des vaisseaux
normaux, peu perméables et moins nombreux. Il en résulte des courbes de
rehaussement de type «bénin» progressives et de faible amplitude (Figure 4).
VI - Etude des modifications des paramètres
pharmacocinétiques
Plusieurs études montrent l’intérêt de l’imagerie fonctionnelle de la microcirculation dans la détection précoce des patients non répondeurs au traitement afin
de proposer une alternative thérapeutique[6-8].
L’une des principales séries publiée récemment par l’équipe de Padhani dans
Clinical Cancer Research [8] porte sur 28 patientes traitées par chimiothérapie
néoadjuvante (5-fluorouracyl, Epirubicyne, Cyclofosphamide) pour des cancers
du sein localement avancés. Ils évaluent la réponse après 2 cures de chimiothérapie (6 semaines de traitement) en mesurant les variations des paramètres
«fonctionnels» : perméabilité capillaire (Ktrans), perfusion (F), volume sanguin (Vp).
Dans cette étude, les auteurs montrent que la microcirculation tumorale
commence à se normaliser dès la 6ème semaine de traitement chez les patients
présentant une bonne réponse histologique après la chirurgie. Ils observent ainsi
une diminution de tous les paramètres chez les répondeurs (Ktrans -52%; Vp
-61%; F -63%). A l’inverse, chez les patients non répondeurs les paramètres
tendent à augmenter (Ktrans 17%; Vp -2%; F -4%).
En revanche, les modifications de taille enregistrées en IRM à la 6ème semaine
ne permettent pas de distinguer les patients répondeurs des patients non
répondeurs. Les auteurs retrouvent une discordance entre l’évaluation clinique
(19 répondeurs et 9 non répondeurs) et l’histologie finale (11 répondeurs et 17
non répondeurs).
La perméabilité serait le meilleur paramètre fonctionnel pour prédire une
mauvaise réponse (sensibilité 94%, spécificité 80%). Les performances diagnostiques des modifications morphologiques après deux cycles étaient moins
bonnes (sensibilité 71%, spécificité 73%).
circulation se base souvent sur des valeurs moyennes calculées dans des régions
d’intérêt qui englobent toute la lésion. Cette méthodologie masque les valeurs
extrêmes qui correspondent aux vaisseaux pathologiques !
Ainsi, certains auteurs ont proposé d’utiliser des histogrammes pour représenter
la distribution des valeurs des paramètres pharmacocinétiques[9]. Ils montrent
une normalisation des microvaisseaux intra tumoraux chez des patientes atteintes
de cancers du sein localement avancés et traitées par chimiothérapie néoadjuvante. Chez les répondeurs, les histogrammes montrent que les vaisseaux
anormaux sont remplacés par des vaisseaux normaux : le nombre de pixels
présentant de fortes valeurs de perméabilités objectivés avant traitement
diminue sous chimiothérapie alors le nombre de pixels correspondants à des
valeurs normales de perméabilité augmente (Fig. 5 et Fig. 6).
B - Prédiction de la réponse histologique finale
Les études actuelles de chimiothérapies néoadjuvantes rapportent une réduction
de taille tumorale compatible avec un traitement conservateur chez 30% des
patientes. L’IRM morphologique est reconnue comme la meilleure technique
d’évaluation des traitements néoadjuvants mais sous-estime le volume tumoral
résiduel dans 30% des cas et peut donc conduire à une indication erronée de
traitement conservateur et à la nécessité d’une mastectomie seconde chez
10% des patientes.
L’IRM fonctionnelle de la microcirculation pourrait trouver également sa place
pour optimiser l’évaluation du volume tumoral résiduel en fin de traitement.
Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 35 patientes suivies pour
un cancer du sein localement avancé traité par chimiothérapie néo adjuvante.
Pour chaque patiente nous disposions des IRM pré et post-thérapeutiques
ainsi que de la réponse au traitement évaluée par analyse histologique de la
pièce opératoire.
Les modifications de perméabilité capillaire et de fraction volumique interstitielle étaient différentes entre les patientes en réponse complètes, les patientes
en réponse partielle et les patientes sans réponse (Kruskal-Wallis, P=0.0317 pour
Ktrans and P=0.0220 pour Ve). L’analyse morphologique était souvent prise en
défaut comme en témoigne les exemples de mauvaise réponse et de bonne
réponse ci-dessous (Fig. 5 et Fig. 6).
L’analyse du volume interstitiel a permis de montrer qu’il existait une diminution
plus importante du volume interstitiel chez les patientes en réponse complète
(-89%) que chez les autres patientes (-72%). Cette différence était significative (-72%±63; Mann-Whitney test, P=0.0349). En revanche la perméabilité
ne permettait pas de repérer les réponses complètes.
Les performances de l’analyse du volume interstitiel (Ve) pour repérer les
réponses complètes montaient qu’une réduction d’au-moins 95% de Ve après
traitement permettait d’éliminer tous les patientes sans réponse complète
(sensibilité 100%).
Cette étude a été menée sans modification du protocole d’imagerie utilisée en
routine clinique avec une résolution temporelle de l’ordre d’une minute (au lieu
de 15 secondes normalement utilisées dans la littérature). L’analyse des performances diagnostic pour distinguer les répondeurs des non-répondeurs en fin
de traitement montrait que les paramètres ainsi obtenus étaient aussi performants. Ainsi, une diminution de 90% pour Ktrans permettait de distinguer les
non-répondeurs avec une sensibilité et une spécificité de 91% et 61% respectivement. Une diminution de Ve permettait de reconnaître les non-répondeurs
avec une sensibilité 90% et une spécificité médiocre de 54%. Ces faibles valeurs
de spécificité pourraient être améliorées en utilisant des protocoles d’imagerie plus performants avec notamment des résolutions temporelles plus
élevées.
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VII - Conclusion
L’imagerie de l’angiogénèse permet d’améliorer les performances de l’IRM et
notamment sa spécificité. Cependant, les applications cliniques restent encore
limitées. L’analyse de l’hétérogénéité et l’utilisation de données complémentaires telles que l’évolution du volume tumoral devraient améliorer les performances de l‘imagerie fonctionnelle qui restent actuellement modestes. La
simplification des protocoles est également une étape importante. L’arrivée de
nouvelles antennes multicanaux devrait accélérer les acquisitions pour permettre
au cours du même examen l’exploration simultanée de la morphologie et de
la microcirculation et d’éviter la multiplication des rendez-vous d’IRM.
A - Etude de l’hétérogénéité fonctionnelle
Les volumineuses tumeurs du sein sont souvent hétérogènes avec un centre
moins vascularisé que la périphérie. Ces disparités de vascularisation avec des
zones hyper-, des plages hypo- et des portions normalement perfusées sont
bien visibles sur les images morphologiques. En revanche l’analyse de la micro-
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 43
Les signatures Moléculaire.
Le point de vue du pathologiste.
Dr. Frédérique PENAULT-LLORCA(1)
Fig 1 : Mesure des courbes de rehaussement. Plusieurs acquisitions couvrant
tout le sein sont réalisées à différent temps après injection de produit de
contraste en intraveineuse. Une région d’intérêt est sélectionnée sur la lésion à
chaque temps permettant de mesurer les intensités de signal et de tracer une
courbe de rehaussement.
Fig 2 : Courbe de rehaussement intratumoral. La phase initiale du rehaussement
correspond à l’arrivée du produit de contraste dans les capillaires tumoraux
et reflète la perfusion (F). Sont amplitude reflète le volume sanguin (Vp).
L’observation de cette première phase nécessite une résolution temporelle
élevée (1 image / seconde) et reste réservée à la recherche. La seconde phase
de rehaussement correspond aux échanges de produit de contraste entre le
plasma et l’interstitium. L’analyse de cette seconde partie de la courbe ne
nécessite pas de modification franche des protocoles d’IRM appliqués en
clinique avec des résolutions temporelles basses (1 image / 30 secondes).
De nombreux nouveaux outils moléculaires sont actuellement disponibles en
cancérologie mammaire, certains à visée taxonomique (classification de Perou
et Sorlie) [1], d’autres à visée pronostique (signature à 70 gènes : mammaprint®
[2], grade génomique : MapQuant Dx® [3]) ou prédictifs (signature à 21 gènes:
Oncotype Dx® [4]), pour ne citer que les plus utilisés. Ils présentent l’attrait de
la nouveauté, le côté rassurant de la technologie moléculaire de pointe, par
rapport à des approches classiques, dont on connaît la valeur mais aussi les
limites. Ils suscitent donc un certain engouement, et beaucoup, pathologistes
y compris, y voient la mort programmée de l’examen histopathologique classique.
Depuis des décennies, les pathologistes réalisent le diagnostic des tumeurs
mammaires et déterminent les facteurs pronostiques (taille tumorale, grade SBR
modifié par Elston et Ellis, présence ou absence d’emboles vasculaires ou
lymphatiques, statut ganglionnaire) et prédictifs (récepteurs hormonaux, HER2,
prolifération). Les données du compte-rendu permettent la prise en charge
standard du cancer du sein, associée aux données de la patiente comme l’âge
et les comorbidités, selon les recommandations nationales ou internationales
revisitées dans les référentiels nationaux.
Que peuvent apporter de plus ces nouveaux outils ? Vont-ils remplacer l’examen
histopathologique ? Sont-ils plus fiables que nos techniques ? Sont-ils
complémentaires ? Allons-nous devoir nous recycler ?
Nous connaissons tous les limites des paramètres classiques de prise en charge
du cancer du sein. Nous n’identifions pas correctement les catégories pronostiques : par exemple, 30% des patientes de bon pronostic vont rechuter. En
termes prédictifs, nous identifions les populations de patientes éligibles pour
des traitements ciblés, mais nous ne sommes pas capables encore d’identifier
celles qui vont bien répondre. Différentes études ont montré les limitations
actuelles des tests immunohistochimiques, et ce malgré un important effort
d’assurance qualité de la part des pathologistes [5-10]. Ainsi, des patientes seront
surtraitées, et d’autres non traitées parce que non détectées.
Fig 3 : Comparaison entre des cinétiques de rehaussement typiquement
bénignes et malignes. Patiente prise en charge pour un Carcinome canalaire
infiltrant de 3 cm (D, E et F). L’IRM est réalisée avant la chimiothérapie
néoadjuvante. La patient présente également un adénofibrome (A,B et C).
L’adénofibrome présente une courbe de rehaussement progressive et peu
intense indiquant une microvascularisation normale. L’imagerie morphologique (B, T1 injecté) est peu contributive montrant une masse ronde à contours
nets (bord interne) et masqués (bord externe) classée ACR 4. La séquence de
diffusion (C, b=600) montre une cellularité «normale».
Le cancer présente une courbe de rehaussement rapidement progressive et
intense suivie d’un washout, indiquant une augmentation de la perfusion, du
volume sanguin et de la perméabilité. L’analyse morphologique (E, T1 injecté)
est caractéristique avec une masse de forme irrégulière et un rehaussement
périphérique classée ACR 5. La séquence de diffusion (F, b=600) est en faveur
d’une hypercellularité (hypersignal).
Fig 4 : Evolution des cinétiques de rehaussement après 2 cycles de chimiothérapie néoadjuvante. Même patiente que la Figure 3. L’adénofibrome
conserve le même aspect. Dans le cancer, la courbe de rehaussement s’est
modifiée présentant une forme progressive et moins intense en faveur d’une
normalisation des vaisseaux (baisse de la perfusion et de la perméabilité).
L’analyse morphologique confirme la bonne réponse au traitement avec une
diminution de plus de 50% de la taille de la lésion (E, T1 injecté). La séquence
de diffusion (F, b=600) montre une diminution de l’hypercellularité
(isosignal).
Fig 5 : Evolution de la fraction volumique interstitielle chez
une patiente de 47 ans, traitée pour un carcinome lobulaire
infiltrant du sein gauche, sans réponse histologique après
chimiothérapie néoadjuvante. Après traitement, les diminutions de Ve étaient modérées quelque soit la fonction
d’entrée utilisée : mesurée en B et E (-59%), calculée en C et
F (- 50%) et contrastaient avec la réponse complète observée
en IRM morphologique. Les histogrammes (G après traitement, H avant traitement) montrent la disparition des pixels
présentant des valeurs extrêmes de perméabilité, mais la
persistance des pixels arborant des valeurs moyennes.
I - Classification de Perou et Sorlie
Cette classification identifie des catégories de tumeurs mammaires (de type
canalaire essentiellement), par l’expression différentielle des cDNA. Quatre
grandes catégories sont ainsi déterminées : tumeurs luminales A et B, tumeurs
HER2+ et les tumeurs basal-like [1]. Ces catégories ont une valeur pronostique
(les deux dernières étant de mauvais pronostic) et prédictive. De nombreuses
études ont montré que l’on pouvait reproduire cette classification issue de
DNA microarrays, par l’utilisation de tests immunohistochimiques simples
comme les récepteurs hormonaux, HER2, l’expression de cytokératines basales
(de haut poids moléculaire) comme CK5-6, CK14 ou CK17 [10]. Au sein des
tumeurs luminales, les A bénéficient vraiment du traitement hormonal alors
que les B semblent bénéficier en outre d’une chimiothérapie. Les tumeurs
luminales A se différencient sur le plan morphologique et immunohistochimique
des luminales B, par un grade bas, une faible prolifération, des taux de récepteurs hormonaux élevés et homogènes et généralement la négativité de p53.
Les tumeurs de phénotype basal se retrouvent dans une catégorie particulière
dite triple négative (RE, RP et HER négatifs) et expriment les cytokératines de
haut poids moléculaire et/ou EGFR et/ou c-Kit [1]. Dans la série de Pérou et
Sorlie (essentiellement issue de carcinomes canalaires infiltrants), elles représentent avec les tumeurs HER2 positives, un des groupes de mauvais pronostic.
Or, il s’agit d’un groupe hétérogène de tumeurs. Certaines tumeurs basales
sont d’excellent pronostic. Il s’agit de types histopathologiques particuliers
comme les carcinomes adénoïdes kystiques, certains carcinomes apocrines, les
carcinomes médullaires. Il faut donc ne pas assimiler toutes les tumeurs de
phénotype basal a des tumeurs agressives. La morphologie prend ici toute sa
place[5, 11] .
Avec cette classification moléculaire de Perou et Sorlie, le pathologiste a un
rôle important à jouer car il peut, à moindre coût, mieux classer les tumeurs
mammaires, en vue de futurs essais thérapeutiques adaptés à ces différentes
catégories biologiques et pronostiques. De plus, l’analyse morphologique (type
histopathologique, grade, index mitotique) reste très importante.
II - Grade moléculaire MapQuant Dx®[3]
Plus de la moitié des carcinomes mammaires sont de grade II SBR. Comme
toutes les catégories intermédiaires dans des systèmes de grading ou de
classification à trois classes, la catégorie du milieu, le grade II, reste la plus
délicate, d’une part, à diagnostiquer correctement (la reproductibilité y est la
plus faible), et d’autre part, à prendre en charge (risque de sur ou de sous
traitement). Viviane Ledoussal et coll avaient en 1989 proposé de stratifier
les grades II en forts ou faibles par l’addition du grade mSBR (m pour «modifié»)
[12 ]
. Il s’agissait de grader les tumeurs en utilisant les deux derniers paramètres
du grade soit l ‘anisocaryose et l’index mitotique. Les grades II se rangeaient
alors dans deux catégories pronostiques différentes. Certaines équipes et
certains référentiels ont utilisé cette information pour la prise en charge des
tumeurs de grade II chez des femmes sans envahissement ganglionnaire. Cristos
Sotiriou et son groupe, ont repris cette hypothèse en réalisant une approche
moléculaire par DNA arrays des grades II. De façon inattendue les grades II se
sont répartis en deux catégories correspondants aux profils d'expression des
grades I et III. Bien sûr, une approche moléculaire du grade est beaucoup plus
sexy [3]! Cette signature comprend principalement des gènes de prolifération
et elle sépare les grades II en bas ou hauts grades. Les tumeurs mammaires se
retrouvent ainsi classées en deux catégories. Elle est commercialisée et indiquée
pour les tumeurs de grade II avec réceptivité hormonale (pour les tumeurs
sans réceptivité hormonales de grade II, une chimiothérapie est en général
indiquée). Il serait très intéressant d’avoir, dans les différentes études qui ont
montré l’intérêt du grade moléculaire, ce que donne l’analyse histopathologique
et en particulier le mSBR et la prolifération évaluée par le compte des mitoses
et le Ki67. Donnés qui ne sont malheureusement pas disponibles ! Cette approche
du grade moléculaire nous permet, en fait, de revisiter la prolifération comme
paramètre pronostique et prédictif majeur dans les carcinomes mammaires
[13]. Reste à savoir si les données de l’examen histopathologique bien exploitées
ne donneraient pas les mêmes résultats.
III - Mammaprint® et oncotype Dx® [1,4, 14, 15]
Ces deux tests moléculaires sont très différents dans leur conception (l’un est
un DNA microarray de 70 gènes, l’autre un test de Q-RT-PCR de 21 gènes),
s’adressent à des populations différentes (tout type de cancer du sein, N0 et
N jusqu’à 3 pour le premier, population RH positive, sans envahissement
ganglionnaire pour le second) et requièrent pour mammaprint® du tissu frais
et pour Oncotype Dx® du tissu fixé et inclus en paraffine [16]. Pour le pathologiste, ils peuvent représenter la même «menace». Cependant, nous devons les
voir comme des tests complémentaires de l’examen histopathologique classique
et, surtout, nous les approprier dans nos structures de pathologie. Là aussi,
nous manquons de données concernant leurs résultats en comparaison aux
données du grade et de la prolifération. Nous devons rester vigilants et améliorer
nos tests d’assurance qualité sur la détermination des récepteurs hormonaux
et de HER2, si nous ne voulons pas qu’un jour le test oncotypeDx®, propose l’évaluation de ces marqueurs à la place de nos tests classiques.
IV - Le futur
Nous manquons de tests moléculaires prédictifs pour déterminer au sein des
populations traitées par des chimiothérapies classiques ou bien chez les HER2
positives, celles qui vont bien répondre au traitement classique ou ciblé. Ceci
représente un challenge important dans l’avenir et permettra un traitement
adapté et efficace.
Une évolution possible de ces tests est, qu’à terme, trois ou quatre paramètres
combinés apparaissent comme prépondérants pour stratifier les patientes et
puissent être évalués par immunohistochimie ou hybridation in situ.
Le pathologiste reste plus que jamais le gardien des tissus des patientes atteintes
de cancer du sein. Il lui incombe la tache de préserver correctement les tumeurs
afin que les tests classiques immunohistochimiques et moléculaires puissent
être réalisés et avec fiabilité. Il devra vérifier la fiabilité des prélèvements
envoyés pour analyse centralisée comme pour les signatures moléculaires
commerciales. Enfin son examen histopathologique reste la pierre d’angle de
la prise en charge adaptée des patientes atteintes de cancer du sein.
1 : Centre Jean Perrin - Clermont-Ferrand
44
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 45
A l’aide de paramètres simples, à condition d’être rigoureux dans les techniques,
la prise en charge standard est très fiable. Les tests moléculaires apporteront
des données complémentaires pour certaines catégories de patientes (grade II,
RH positives, faible envahissement ganglionnaire). Nous devons encore en
évaluer l’intérêt clinique et économique.
V - Références
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Feb 10;26(5):721-8
Les nouvelles entités histologiques et biologiques :
implications cliniques pour le radiologue.
Dr Carine VAN DE MERCKT(1)
L’imagerie sénologique a bénéficié, depuis les années 80, d’une importante
évolution tant dans la qualité et la diversité de ses performances que dans son
rôle qui est passé de la mise au point d’une anomalie clinique au dépistage des
lésions frontières.
Mammographie
Prédiction
histologique
VPP
L’approche diagnostique est basée sur des critères morphologiques : opacités,
modifications architecturales, microcalcifications, asymétrie de densité.
Masse spiculée sans
calcifications
Carcinome invasif
95 (143/150)
Ces paramètres morphologiques permettent au radiologue de faire un pari histologique et parfois pronostique.
Calcifications amorphes
DCIS
88 (14/16)
Calcifications pléiomorphes
DCIS
62 (26/42)
Calcifications branchées
DCIS ou invasif grade 3
90 (19/21)
Une opacité spiculée (fig.1) évoque un carcinome canalaire invasif de meilleur
pronostic qu’une masse aux contours flous (fig.2). (7, 8)
Des microcalcifications nombreuses vermiculaires orientent vers un carcinome
canalaire in situ de haut grade (fig.3) alors que de fines microcalcifications irrégulières peuvent être un signe d’appel d’une lésion frontière de type hyperplasie
épithéliale atypique (HEA) ou d’un carcinome in situ de bas grade (fig.4)
(tableau 1 et 1a) (10).
Tableau 1 : Prédiction de diagnostic histologique des cancers infracliniques
sur base de la mammographie.
Les nouvelles entités histologiques évoluent vers une classification biologique
basée sur des marqueurs moléculaires : le profil luminal (type A/B), le profil HER2,
le profil basal.
Ces profils protéiques obtenus par micro-array donne une meilleure
information pronostique et en terme de stratégie thérapeutique. (11, 12, 13, 14)
Des études récentes (4,5,6) ont montré une corrélation radiologique (Rx) avec
les classes moléculaires des cancers invasifs identifiés par cette analyse
d’expression génétique.
Les tumeurs luminales – récepteurs hormonaux positifs - sont plus souvent
associées à des lésions spiculées (de meilleur pronostic), les tumeurs plus agressives comme le profil HER2 ou basal-like se présentent le plus souvent comme
une masse arrondie d’allure bénigne ou une asymétrie de densité (tableau 2).
La majorité des carcinomes survenant chez les patientes porteuses du gène
BRCA1 ont des caractéristiques immunophénotypiques et morphologiques des
tumeurs de type basal-like (85%) (1,2).
Tableau 1a : Fréquence de distribution par catégorie d’images et mortalité
spécifique au cancer.
L’IRM proposée en dépistage chez ces femmes à haut risque confirme un taux
élevé (23%) de cancers infiltrants de forme arrondie et d’aspect bénin (fig 5)
et cela dans 80% en cas de mutation BRCA1(3).
L’implication clinique de ces nouvelles entités histologiques est d’informer le
radiologue de ces facteurs pronostiques et, dans l’état actuel, est par exemple
de sensibiliser à la présentation de type «fibro-adénome like» de certaines
tumeurs agressives en particuliers chez les femmes porteuses de BCRA1.
D’autres voies de réflexions pourraient être explorées comme la recherche de
l’identification par certains types de microcalcifications, d’un DCIS de type
phénotype basal, précurseur possible mais non obligatoire du carcinome invasif
de même type. Mais cela sont des hypothèses de travail non encore utilisables
en pratique clinique.
Luminal / RH positif
HER 2a/b et groupe basal
Masse spiculée
24 (12%)
29 (14%)
Masse contours flous
44 (22%)
110 (52%)
Tableau 2 : Distribution de masse spiculée et non spiculée dans les différents
groupes.
1 : Bruxelles – Institut Bordet
46
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 4 : nouveautés pour le radiologue 47
Références
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Research. Vol. 10, 5367-5374, 2004
Fig 1
Fig 2
Fig 3
Fig 4
JOURNÉES SOFMIS
senologie
interventionnelle
Fig 5
48
du 19 au 21 mars 2009
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 49
Prise en charge des lésions histologiques à risque.
Doit on encore toutes les opérer
et quelle surveillance proposer ?
Dr. Jean-Marc GUINEBRETIÈRE(1), Dr. Emmanuelle MENET(1), Dr. Catherine BÉLICHARD(2), Dr. Pascal CHÉREL(3)
Les biopsies guidées constituent aujourd’hui la première technique diagnostique des lésions mammaires, qu’elles soient palpables ou non. Ceci transfère
au radiologue une part importante de la responsabilité de la prise en charge
de ces lésions comme de la surveillance lorsqu’elles sont bénignes. Deux éléments
accentuent la complexité de cette étape diagnostique :
- le développement du dépistage organisé à une échelle nationale qui assure
une augmentation croissante de l’incidence de ces lésions détectées et plus
particulièrement de la frange des lésions à risque.
- la facilité et la précision des techniques biopsiques grâce aux nombreux
développements technologiques, ce qui conduit à réaliser des prélèvements
pour des lésions de taille réduite qui autrefois étaient seulement surveillées
et d’accéder ainsi à des lésions histologiques inhabituelles ou débutantes
dont la signification reste pour certaines comme les atypies planes (métaplasie
cylindrique atypique) encore à définir.
I - Quelles sont les lésions à risque ?
Le risque correspond au risque relatif, c'est-à-dire la probabilité de développer
ultérieurement un cancer du sein. Le risque encouru par les lésions bénignes
est connu de longue date. Black l’a ainsi rattaché à certaines caractéristiques
des noyaux des cellules épithéliales (1). Mais il a été parfaitement défini grâce
aux travaux de Dupont et Page, publiés aux débuts des années 1980 (2) grâce à
une méthodologie rigoureuse. Aujourd’hui les lésions sont classées en fonction
de leur risque relatif (tableau 1) qui est régulièrement actualisé (consensus).
Absence de risque
Adénose
Ectasie canalaire
• Fibrose
• Mastites
• Hyperplasie épithéliale faible
sans atypie
• Kystes simples
• Métaplasie apocrine
• Métaplasie épidermoïde
Lésion à faible risque (x1,5 à 2)
Fibroadénome complexe
Hyperplasie épithéliale floride
sans atypie Papillome
• Fibro-adénose
• Cicatrice radiaire (jacobs 1999)
•
•
•
•
Lésion à risque modéré (x4 à 5)
Hyperplasie lobulaire atypique
Hyperplasie canalaire atypique
• Papillome atypique (lewis 2006)
Lésion à risque élevé (x8 à 10)
Carcinome canalaire in situ
Carcinome lobulaire in situ
• Papillomatose avec atypie
(lewis 2006)
•
•
•
•
Tableau 1 : Classement des lésions histologiques élémentaires selon leur
niveau de risque relatif de cancer du sein d’après (3) lewis 2006.
• Quelques caractéristiques de certaines de ces entités
- L’hyperplasie canalaire est définie comme la multiplication des cellules épithéliales du revêtement du canal galactophore. Elle est classée d’abord selon le
degré d’intensité qui s’évalue en déterminant le nombre de couche de cellules
qui tapissent la paroi : jusqu’à 2 couches le revêtement est considéré comme
normal, de 2 à 4 l’hyperplasie est dite simple, de 4 à 10 elle est modérée et
au delà de 10 couches de cellules, l’hyperplasie est floride (fig.1). Puis l’analyse
est qualitative, à la recherche d’atypies cytologiques et architecturales.
L’hyperplasie atypique (fig. 2) est une lésion qui comporte certaines mais pas
toutes les caractéristiques cytologiques et architecturales des carcinomes in
situ. Cette définition a toutefois été étendue aux lésions de carcinome in
situ mais dont la taille additive des canaux tumoraux n’excède pas 2mm
(Tavassoli) ou touchant moins de 3 canaux (Page).
1 : Service de pathologie - Saint-Cloud
2 : Service de chirurgie
3 : Service de radiologie - Centre René-Huguenin, 35, rue Dailly, 92210 Saint-Cloud
50
- Les néoplasies lobulaires se caractérisent par la présence d’une prolifération
épithéliale faite de cellules identiques entre elles, de petite taille, à noyaux
réguliers, à cytoplasme abondant parfois vacuolisé. Elles se développent dans
la lumière des acini des lobules qu’elles distendent plus ou moins et peuvent
également coloniser les canaux galactophores selon un mode pagétoïde.
Deux principales entités sont distinguées, l’hyperplasie atypique (hla) et le
carcinome lobulaire in situ (clis). Pour le carcinome in situ, la distension est
complète, sans lumière résiduelle (fig. 3) alors que pour l’hyperplasie, elle est
plus modérée ou concerne moins de la moitié des acini du lobule (OMS2003).
Une troisième lésion a été récemment ajoutée, le carcinome lobulaire in situ
dit pléomorphe (fig. 4) car comportant soit des cellules très atypiques, soit
des foyers de nécrose ou une distension majeure des lobules. Ces trois caractéristiques sont volontiers intriquées. Plus rare, il est également plus agressif,
se propageant de proche en proche et s’accompagnant dans 20 à 40% des
cas de foyers infiltrants ou microinfiltrants (4). Le traitement que lui applique
la plus part des équipes est analogue à celui d’un carcinome intra canalaire.
- Les lésions cylindriques. Elles sont d’individualisation récente (5) et constituent un ensemble de lésions ayant en commun un aspect cytologique
identique, des cellules cylindriques hautes, à noyau ovalaire situé au pôle
basal. Comme cet aspect cytologique s’observe aussi bien dans des lésions,
bénignes, atypiques mais également malignes in situ et infiltrant, il pourrait
ainsi être un des éléments du continuum lésionnel. Ceci justifie leur individualisation, entérinée par l’OMS, dans le but de mieux en évaluer l’évolution
et le niveau de risque associé. Le terme cylindrique remplace ou vient en
complément des dénominations précédemment utilisées. Les lésions concernées
sont nombreuses, kystes de petite taille (métaplasie cylindrique simple), les
lésions de fibro-adénose (adénose cylindrique), les hyperplasies régulières
(métaplasie avec hyperplasie) et les foyers d’hyperplasie canalaire atypique
(hyperplasie cylindrique atypique). Une nouvelle catégorie a été créée correspondant à l’atypie plane ou métaplasie cylindrique atypique. A l’origine (6),
elle regroupait deux lésions, d’une part une métaplasie cylindrique avec
irrégularité nucléaire, d’autre part les images autrefois classées comme
«clinging carcinoma». A ce jour, il n’existe aucune donnée sur le niveau de risque
associée à cette lésion pourtant dénommée «atypie plane».
- La cicatrice radiaire (centre prolifératif d’Aschoff) dont l’aspect
radiographique, macroscopique et également microscopique peut en imposer
pour une lésion maligne mais qui s’en démarque par la présence de cellules
myo-épithéliales dans chacun des canaux, absente dans le carcinome infiltrant. De plus elle est associée dans 30% des cas, à des lésions d’hyperplasie
atypique, risque qui augmente avec la taille de la lésion.
Leur diagnostic est difficile sur pièces de résection chirurgicale, mais plus
délicat encore sur matériel de micro et macrobiopsies en raison de la
fragmentation des images induites par le geste et au caractère souvent incomplet
de l’analyse de la lésion.
II - Identification de lésions à risque sur biopsies
guidées ?
Plusieurs éléments sont impliqués :
- le premier tient à ce que la définition microscopique des lésions frontières est
basée sur l’examen de l’ensemble de l’anomalie, avec pour les lésions atypiques
un critère fondé sur le nombre d’images, alors qu’avec les biopsies les images
sont fragmentées et incomplètes ce qui explique les difficultés diagnostiques
des pathologistes.
- le second tient à ce que l’examen ne concerne généralement qu’une partie
des lésions, ce qui est à l’origine de discordances ou de sous estimation entre
le diagnostic porté sur la biopsie guidée et celui sur la résection chirurgicale.
Ce risque a été immédiatement identifié lors des premières études de
microbiopsies par 14G, évalué entre 30 (7) et 60% (8) pour les hyperplasies
atypiques. Il a sensiblement diminué, entre 10 (9) et 20% (10) avec l’utilisation
de biopsies de plus gros calibre (11G, 10G, 8G) couplées à des systèmes d’aspiration qui permettent d’obtenir une plus grande quantité tissulaire.
Le risque est plus faible lorsque l’image radiologique a été entièrement prélevée
lors de la biopsie, sans image résiduelle sur les clichés de contrôle mais il ne
du 19 au 21 mars 2009
disparaît totalement (11). Ceci tient à ce que les lésions les plus sévères ne sont
pas forcément celles associées aux images radiologiques.
De ces constations il a été préconisé en cas de lésions à risque identifiées sur
biopsies guidées une exérèse chirurgicale de la zone dans le but de s’assurer de
l’absence de lésion plus sévère de voisinage. Le diagnostic final est une synthèse
des images de la biopsie et de la résection lui faisant suite.
Toutefois, plusieurs éléments interfèrent :
A - Importance de la confrontation radiohistologique
Cette étape est essentielle et à pour à but de s’assurer de la représentativité du
prélèvement biopsique. Elle est au mieux effectuée en RCP en présence d’au
minimum les radiologues et pathologiste impliqués. Cette analyse poursuit
deux buts, être certain que la biopsie a bien porté sur la lésion la plus sévère
en imagerie et qu’elle en est représentative. D’autre part que le pathologiste
soit certain qu’il a identifié les images microscopiques correspondantes aux
images radiographiques suspectes. Avec les nouvelles techniques qui permettent
d’enlever un nombre élevé de carottes de diamètre plus important fait que la
lésion, souvent présente n’est pas forcément identifiée sur les premiers niveaux
de coupe. En cas de microcalcifications, le pathologiste peut grâce à la radiographie des carottes connaître le nombre et la localisation des calcifications
de chacune des carottes et ainsi faire pratiquer des niveaux additionnels si
elles ne sont pas toutes observées initialement. Cette corrélation est plus
difficile en cas de désorganisation ou de lésion échographique car, à l’exception
des kystes et des tumeurs, il n’existe pas de substratum histologique spécifique de chaque signe échographique.
Son importance est de plus en plus soulignée. Ainsi Jackman (12) a identifié
parmi sa série de 1152 patientes biopsiées et suivies durant plus de 3 ans, 5 faux
négatifs (bénins sans atypie) dont 2 liées à une discordance avérée. Ceci doit
conduire en cas de concordance incomplète à la poursuite des investigations
diagnostiques.
B - Le type de lésions histologiques
Le risque d’identifier une lésion maligne varie aussi selon la nature histologique
de la lésion identifiée. Si l’indication d’une exérèse chirurgicale est généralement
admise par tous pour des lésions d’hyperplasie canalaire atypique, elle est plus
discutée pour d’autres lésions comme les néoplasies lobulaires et les atypies
planes (métaplasie cylindrique atypique).
Concernant les néoplasies lobulaires, le tableau ci-dessous détaille le risque de
carcinome lors de la résection ou durant le suivi pour les publications les plus
récentes qui disposent d’un suivi important et ont utilisé à majorité des
macrobiopsies.
Auteur
Arpino 2004 (13)
Foster 2004 (14)
elsheikh 2005 (15;16)
Mahoney 2006 (17)
Margenthaler 2006 (18)
Renshaw 2006 (19)
Karabakhtsian 2007(20)
Cangiarella 2008 (21)
Londero 2008 (22)
Brem 2008 (23)
nbre HLA/ nbre
cancer
17/1
14/2
5/20
10/1
19/3
40/1
65/5
18/1
1/14
17/67
nbre CLIS/nbre
cancer
4/2
12/2
4/13
10/4
16/3
52/2
29/5
20/2
12/21
21/97
Tableau 2 : Incidence des carcinomes après diagnostic de néoplasie lobulaire
par biopsie guidée
carottes est faible, plus le taux de discordance diminue (9). Ces données sont certes
parcellaires mais si elles étaient évaluées et confirmées par d’autres équipes,
pourraient apporter des données quantitatives qui assureraient une meilleure
sélection des indications opératoires.
D - Quelle surveillance ?
en cas de résection chirurgicale, le diagnostic sera une synthèse entre les lésions
de la biopsie et celles de la résection chirurgicale complémentaire qui doit
renfermer le site de la précédente biopsie. La surveillance sera ajustée aux
lésions observées. En cas d’atypie, elles conduisent à un écartement du dépistage
organisé et à une surveillance individuelle basée sur l’analyse des risques
combinés, histologiques mais aussi familial, alimentaires etc.
En l’absence de résection chirurgicale, la surveillance poursuit deux buts :
- contrôler la zone biopsiée pour s’assurer qu’elle ne se modifie pas, ce qui
pourrait traduire une lésion plus sévère non intéressée par la biopsie,
- surveiller les deux seins pour détecter une lésion maligne dont le risque
dépasse celui de la population générale. Certains algorithmes intégrant les
lésions histologiques, les antécédents familiaux, la densité mammaire etc.
permettent de mieux apprécier le niveau de risque.
IV - Conclusion
Devant une lésion à risque diagnostiquée sur biopsie, il faut pour discuter
entre surveillance et exérèse de la totalité de la lésion :
- s’assurer de la parfaite représentativité de la biopsie en RCP intégrant
radiologue, pathologiste et chirurgien,
- déterminer le type précis de la lésion histologique, son importance
quantitative et qualitative ainsi que les caractéristiques de l’imagerie,
- connaître les facteurs de risque associés.
Si l’exérèse chirurgicale reste la référence, elle peut être discutée pour certaines
entités comme la métaplasie cylindrique atypique ou les néoplasies lobulaires,
décision qui doit être partagée avec la patiente dont on doit évaluer la
compliance à une éventuelle surveillance. On peut espérer que dans l’avenir,
des données comme la taille du foyer et le nombre de foyers à risque seront
des critères qui nous aideront à mieux sélectionner les patientes.
Fig 1 : Hyperplasie canalaire floride : comblement de la lumière du canal
par une prolifération de cellules canalaires cohésives discrètement
anisocaryotiques (HES x200)
Le risque de carcinome canalaire in situ ou infitrant apparaît très variable
d’une série à l’autre témoignant probablement de recrutement et
d’indications différentes. Il serait plus faible pour l’HLA, situé entre 5 et 10%
avec une moyenne de 8% alors qu’il dépasserait 10% pour le CLIS, moyenne
de 13,5%. Peu de données existent pour les atypies planes en raison de son individualisation récente. Pour Martel il s’agirait d’une lésion à faible risque car sur
les 55 patients diagnostiqués et suivant, 3 n’avaient aucune lésion carcinomateuse lors de la biopsie chirurgicale immédiate et durant le suivi 9 cancers ont
été découverts. A l’inverse Kunju (15) trouve dans sa série de 14 atypies planes
3 avec un carcinome (21%) lors de la résection chirurgicale.
C - Les caractéristiques du foyer de calcifications et des lésions
histologiques
Ces données n’ont été étudiées que par très peu d’équipes. Selon les données
du Centre René-Huguenin, plus le foyer de microcalcifications serait de petite
taille plus faible serait les discordances. La seconde, issue du MD Anderson
montre que plus le nombre de foyers d’hyperplasie atypique identifié sur les
Fig 2 : Hyperplasie canalaire atypique : prolifération de cellules peu
anisocaryotiques, se disposant en «arche de pont» aux contours rigides
(HES x200)
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 51
Deux entités particulières, cicatrices radiaires et
papillomes : IRM ? Macrobiopsies ? Chirurgie ?
Dr. Martine BOISSERIE-LACROIX(1, 2), F. VALENTIN(2), M. ASAD-SYED(2), G. HURTEVENT(2), N. LEBIEZ-MICHEL(1), S. FERRON(2)
Cicatrice radiaire (CR) et papillome ont en commun d’être des lésions bénignes
considérées comme augmentant le risque de cancer du sein (risque relatif
multiplié par au moins 2). Elles peuvent être intriquées à des foyers cancéreux,
ce qui complique leur prise en charge. La fiabilité de plus en plus grande des
prélèvements interventionnels entraîne une remise en question du dogme : image
évocatrice de cicatrice radiaire ou de papillome = exérèse chirurgicale d’emblée.
I - Cicatrice radiaire
Fig 3 : Carcinome lobulaire in situ : lobules dilatés par une prolifération de
cellules de petite taille, monomorphes, peu cohésives (HES x400)
V - Bibliographie
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Fig 4 : Carcinome lobulaire in situ pléomorphe: colonisation partielle d’un
lobule et le long de la paroi des canaux de cellules lobulaires pléomorphes
présentant des atypies notables (HES x200)
(16) Elsheikh TM, Silverman JF. Follow-up surgical excision is indicated when
breast core needle biopsies show atypical lobular hyperplasia or lobular
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(3):637 -41 2008; 190:637-641.
La plupart des CR sont souvent détectées sur une pièce de tumorectomie aux
côtés d’une lésion qui a motivé l’exérèse. Mais le dépistage organisé conduit
à leur identification mammographique plus fréquente. Le débat sur la signification de cette lésion et ses relations avec le cancer est ouvert : simple
marqueur ou précurseur de cancer?
A - Quand suspecte-t-on une CR ?
Nous ne reviendrons pas sur les aspects mammographiques bien connus de
«l’étoile noire» de Tabar. Il n’y a cependant pas d’élément déterminant pour le
diagnostic différentiel avec le cancer (1). Soulignons que l’aspect échographique
est souvent plus inquiétant, en montrant un centre dense qui peut faire classer
la lésion ACR 4 mammographique en ACR 5 échographique. La traduction
échographique n’est pas constante : 55 % de la série de Bouté qui s’échelonne
de 1987 à 2000 (1). Les progrès des appareillages amènent à une meilleure sensibilité (68 % de la série de Lee étalée de 1995 à 2002) (2).
C’est donc la mammographie qui fait évoquer ce diagnostic, l’échographie
pour une fois ne permet pas une meilleure caractérisation ; son intérêt essentiel
est de montrer si la lésion est accessible à un geste interventionnel
(prélèvement biopsique ou pose d’un harpon de repérage pré-opératoire).
B - Doit-on proposer une IRM devant une image évocatrice de
cicatrice radiaire ?
Il ne s’agit pas d’une indication validée. On trouve deux études dans la littérature, la plus récente étant celle de Pediconi en 2005 (3). Cet auteur a
étudié 30 patientes ayant une image mammographique infraclinique suggérant une cicatrice radiaire (distorsion architecturale sur 10 à 30 mm, en
moyenne 19 mm, sans microcalcifications), évaluées en IRM par un protocole classique pour exclure une pathologie associée. La lésion n’était pas
visualisée en T1 ni en T2. On ne notait pas de prise de contraste chez 18
patientes sur 30. Chez 12 patientes était observé un rehaussement sous
forme de masse irrégulière, présentant une courbe de rehaussement type
3 (précoce intense puis
wash-out) chez 11 patientes et une courbe type 2 (rapide puis en plateau)
chez une. A l’exérèse il a été trouvé :
- 18 cicatrices bénignes sans atypie, correspondant à l’absence de
rehaussement, expliqué par le noyau fibreux central et l’absence de
néoangiogenèse,
- 4 cicatrices avec carcinome intracanalaire (CIC) associé, correspondant aux
masses qui se sont rehaussées avec une courbe type 3,
- 8 tumeurs malignes dont 4 carcinomes canalaires infiltrants (CCI) et 3 CIC
(masses de type 3), et 1 cancer mucineux (qui avait la courbe 2 en plateau).
Les auteurs concluent à la nécessité de pratiquer l’IRM pour exclure des foyers
malins associés à la cicatrice, même si certaines études, font-ils remarquer, ne
trouvent pas une bonne sensibilité de l’IRM dans la détection des CIC. Cette
dernière critique n’est sans doute plus justifiée depuis l’article de C Kulh dans
le Lancet (2007), article abondamment commenté dans la presse.
Alors, quel rôle pourrait-on envisager pour l’IRM si d’autres études vont dans
le même sens ? On connaît son excellente valeur prédictive négative de malignité.
Un examen négatif (absence de prise de contraste) permettrait-il de surseoir
à un geste invasif et/ou une exérèse chirurgicale ? Mais alors, quel serait le rythme
de surveillance par IRM ? Si on admet que la CR représente un modèle de
cancérogenèse (lésion proliférative apparaissant avant 50 ans-atypie-cancer)
on ne sait pas le temps nécessaire (plusieurs années) à la transformation néoplasique…
C - Faut-il réaliser une microbiopsie sous échographie ?
On est tenté d’avoir un diagnostic pré-opératoire, mais le problème ici est
l’existence de petits foyers de CIC, ce qui justifient pour beaucoup de praticiens
l’indication d’une exérèse chirurgicale d’emblée. Cependant des études récentes
ont mis en évidence une bonne sensibilité de la microbiopsie sous échographie
(needle core biopsy). Douglas-Jones (4) a repris 281 microbiopsies étiquetées
«cicatrice radiaire» (collagène peu cellulaire, hyperplasie épithéliale avec ou sans
atypies, microcalcifications), chez des patientes secondairement opérées. Chez
ces patientes, le trajet de la biopsie pré-opératoire a bien été repéré sur la
pièce opératoire. Dans 11 cas (3,9 %) de CR «bénignes» à la microbiopsie, une
tumeur maligne a été mise en évidence sur la pièce opératoire. Ces presque
4% de faux-négatifs se répartissaient en : CIC de 2 à 25 mm de tous grades dans
6 cas, CIC et CCI de 2 à 16 mm dans 4 cas, CCI et cancer tubuleux de 8 mm dans
1 cas. Les auteurs font remarquer que les faux-négatifs étaient plus nombreux
dans les études anciennes (jusqu’à 9%), et qu’il faut désormais prendre en
compte l’amélioration de la performance des microbiopsies.
Une difficulté réside dans la corrélation radio-histologique lorsque la microbiopsie n’a ramené que du tissu normal, quand on sait que les foyers de CIC sont
répartis au hasard dans la cicatrice. Faut-il laisser la lésion en place ? L’échantillonner davantage ? L’enlever chirurgicalement ? Kirwan (5) n’a pas retrouvé
d’augmentation de la sensibilité avec le nombre des échantillons pratiqués
devant une image stellaire. D’autres études(6) ont suggéré qu’en l’absence
d’hyperplasie atypique une CR correctement échantillonnée en 14 G pouvait
être laissée en place. Il est important d’avoir fait des prélèvements en périphérie
de la lésion, là où siègent plus volontiers les foyers de CIC(2). D’après Brenner
(taux de faux-négatifs de 4% sur 157 CR), le seuil d’échantillonnage se situe
à au moins 12 prélèvements (6). Il n’y a certes pas de consensus sur le nombre
de prélèvements en 14 G, 2 à 5 en moyenne du moins pour les masses solides,
mais 12 semble élevé (longueur du geste, risque d’hématome, difficultés à
repérer la cible au fil des prélèvements…). Finalement, Douglas-Jones (4) conseille
une excision complète pour ne pas manquer un petit foyer malin, proposant
comme alternative la macrobiopsie des petites lésions.
D - Les macrobiopsies sont-elles une alternative à la chirurgie ?
- Macrobiopsies avec échantillonnage de la lésion
Becker (7) a étudié de façon rétrospective 30 CR diagnostiquées sur des
microbiopsies 14 G suivies de macrobiopsies 11G. 19,6 % étaient associées à
des lésions malignes, 5 % des cancers ont été manqués en 14G (et aucun en
11G). La sous-estimation du cancer (pas de composante infiltrante observée)
a été observée dans 25 % en 14G, dans 16,7 % en 11G. Les auteurs concluent
qu’on ne peut s’en tenir à un diagnostic de CR en 14G, des prélèvements en 11G
étant nécessaires. La bénignité des prélèvements en 11G autorise alors une
surveillance (7).
- Macrobiopsies avec exérèse de la lésion
Tennant(8) a évalué l’exérèse de 42 CR par macrobiopsies sous aspiration avec
des aiguilles de calibre 7, 8 ou 11 G (vacuum-assisted excision) justifiant le geste
par la petite taille de la plupart des CR. Les patientes dont la microbiopsie sous
échographie avait mis en évidence des «lésions de potentiel malin incertain»
sans atypie ont eu le choix entre geste interventionnel ou exérèse chirurgicale.
18 CR ont été macrobiopsiées, deux des images correspondaient finalement
à une adénose sclérosante ; aucune atypie ni lésion cancéreuse n’a été
trouvée ; dans 2 cas avec «tissu normal», la CR – en fait manquée en
macrobiopsie – a été enlevée chirurgicalement (CR sans atypie). La moitié des
patientes ont été surveillées pendant 10 à 34 mois, sans survenue d’événement
notable. A la mammographie dans 2 cas une distorsion architecturale
cicatricielle a été décrite. Les auteurs soulignent la nécessité de discuter
l’indication du geste en réunion multidisciplinaire, et considèrent la macrobiopsie
comme une alternative à la chirurgie, du moins en l’absence d’atypie et lorsque
la corrélation radio-histologique est fiable. Les recommandations de l’EUSOBI
fixant le nombre de prélèvements à 10 à 12(10), Si la traduction
échographique est trop discrète, il vaut mieux utiliser la stéréotaxie comme mode
de guidage. Le rythme de surveillance mammographique ultérieur ne peut
pour l’instant être précisé.
1 : Service de Radiologie Pr Trillaud, CHU Saint-André, 1 rue Jean Burguet 33075 Bordeaux
2 : Unité de Sénologie, Institut Bergonié, 229 cours de l’Argonne, 33 076 Bordeaux
52
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 53
E - Doit-on en rester à l’indication classique d’exérèse chirurgicale
d’emblée ?
Plusieurs auteurs justifient l’indication chirurgicale par l’association fréquente
à des lésions cancéreuses(9). La taille lésionnelle n’est pas un critère de choix dans
la décision. Dans l’étude de Manfrin(9) portant sur 117 patientes, le diamètre
moyen des CR «pures» était inférieur à 1 cm, et le diamètre moyen des CR avec
atypie ou cancer était supérieur à 1 cm ; mais la différence de taille n’était pas
significativement différente. L’âge pourrait être un argument en faveur
d’une exérèse chirurgicale, la même étude ayant montré une différence
significative : 48,1 ans pour les CR «pures» ; 53,1 ans pour les CR avec
atypies ; 55,5 ans pour les CR associées à des lésions cancéreuses. L’âge semble
donc influencer le risque de cancer du sein lors de CR.
II - Conclusion
La CR fait partie de ces lésions bénignes dont l’incidence a significativement
augmenté avec les programmes de dépistage organisés, et pour lesquelles il
serait souhaitable d’éviter une biopsie chirurgicale. D’après les recommandations de Saint-Paul de Vence 2007 concernant la prise en charge des
femmes à risque (http://cours-saint-paul.fr), il n’y a pas d’indication à une
IRM mammaire en raison des faux positifs (accord d’expert). La Société
Européenne d’Imagerie du Sein (EUSOBI) a émis des recommandations sur les
gestes interventionnels. Devant une distorsion de l’architecture, si les
macrobiopies ne sont pas disponibles, une microbiopsie doit être pratiquée
initialement suivie d’une exérèse chirurgicale (10). Mais se pose le problème
de la faisabilité du geste devant des images de traduction subtile. En
pratique courante, force est de reconnaître que dans la plupart des centres,
les images évocatrices de CR sont d’emblée opérées.
III - Papillomes
L’écoulement mamelonnaire se rencontre chez 3 à 10 % des femmes qui
consultent pour une anomalie. La cause est le plus souvent bénigne (papillome).
La probabilité de cancer augmente quand l’écoulement est clair, ou hématique,
ou associé à une masse palpable. Les examens complémentaires vont avoir
pour but d’affirmer l’existence d’une lésion et d’approcher sa nature. Les papillomes peuvent être associés à une cicatrice radiaire et à des foyers de CIC.
A - Quand suspecte-t-on un papillome ?
La mammographie est peu sensible dans la détection des papillomes qui sont
souvent de très petite taille. L’échographie est évocatrice en montrant une
masse échogène ou isoéchogène dans un canal dilaté (11). Il faut s’assurer que
la masse est bien intraductale dans les deux plans de coupe. L’apparence est
en fait variable avec la quantité de liquide autour. Lors de nécrose, hémorragie,
hyalinisation, on observe une augmentation de l’échogénicité, une diminution
du renforcement, et des calcifications. La mise en évidence d’un pédicule
vasculaire permet le diagnostic différentiel avec des sécrétions ; le papillome
est une des lésions les plus vascularisées, une tumeur de moins de 5mm a
souvent un pédicule visible (11). Parfois il existe une extension intracanalaire dans
plusieurs branches, que Stavros décrit comme le «lazy Y» ou «trou de serrure»,
et cet aspect signe un papillome dans 90 %. La jambe du Y représente l’extension
antérograde vers le mamelon, et les bras l’extension rétrograde dans les branches
de division.
B - Doit-on proposer une IRM devant une image évocatrice de papillome ?
L’IRM ne permet pas de caractériser une masse évocatrice de papillome, d’autant
que ce sont des lésions parmi les plus vascularisées, se rehaussant fortement
après injection de produit de contraste, et classées ACR 3 ou ACR 4.
L’IRM a en revanche un rôle dans la détection d’un papillome devant
un écoulement non physiologique, avec mammographie et échographie
normales : il s’agit là d’une indication émergente.
Faut-il réaliser une microbiopsie sous échographie ?
Tseng (12) a revu rétrospectivement 1682 résultats de microbiopsies 14 G, dont
31 ayant conclu à des lésions papillaires. Trente et une patientes ont été opérées.
Les 24 papillomes bénins sur la microbiopsie se sont révélés bénins à
l’anatomopathologie définitive dans 17 cas et malins dans 7 cas (dont 2 de moins
de 15 mm à l’échographie), soit une sous-estimation de 29 %. Les 7 lésions
papillaires atypiques se sont révélées bénignes dans 1 cas, atypique dans 1 cas
et malignes dans 5, soit une sous-estimation de 71 %. Les auteurs concluent
à la nécessité d’une exérèse chirurgicale.
Kil (13) a étudié rétrospectivement 68 cas de lésions papillaires échantillonnées
en 14 G. Le taux de faux-négatifs avait été de 8,8 %. Cet auteur a cherché à
identifier des sous-groupes que l’on pourrait surveiller et d’autres opérer : un
papillome de plus de 15 mm ou de situation périphérique doit être enlevé
chirurgicalement. La situation périphérique n’est cependant pas facile à
repérer : Kil la définit au tiers postérieur à la mammographie, ou au tiers distal
54
depuis le mamelon à l’échographie. Kil reconnaît que l’arbre décisionnel qu’il
propose nécessite d’être validé avec une série plus large.
Les microbiopsies ont des limites. Les papillomes sont souvent hétérogènes, un
foyer de CIC pouvant être manqué ; c’est pourquoi certains auteurs recommandent au moins 4 prélèvements. Mais dans la série de Tseng, 4 des cancers
sous-estimés avaient pourtant bénéficié de plus de 3 prélèvements (12). Il y aussi
des limites d’interprétation. La catégorisation exacte du papillome peut s’avérer
problématique pour un pathologiste même expérimenté qui aura du mal à
répondre aux questions : s’agit-il d’une lésion bénigne, atypique, maligne ? Et
si la malignité est avérée peut-on en préciser la nature exacte : carcinome in
situ et/ou invasif ? Une autre limite aux microbiopsies est que les papillomes
sont des lésions friables et que parfois un peut observer un déplacement
cellulaire difficile à différencier d’une invasion du stroma ou des lymphatiques.
Certains auteurs, comme Liberman, ont initialement trouvé suffisant un
diagnostic de papillome par microbiopsie, puis quelques années après ont
relevé un taux trop important de faux-négatifs pour laisser la lésion en place.
Les recommandations de l’EUSOBI vont dans ce sens (10).
C - Les macrobiopsies sont-elles une alternative à la chirurgie ?
L’avantage des macrobiopsies est bien sûr le volume et le nombre des
échantillons supérieurs par rapport aux microbiopsies. Il est plus facile de
repérer une zone atypique (qui occupe moins du quart du papillome quand elle
y est associée). On peut analyser le tissu autour du papillome, siège fréquent
d’atypies. Mais l’étude des bords de la résection est difficile car la lésion est
fragmentée.
- Macrobiopsies avec échantillonnage de la lésion Kim (14) a échantillonné 39
masses évoquant à l’échographie des papillomes, en 11G quand la lésion
mesurait moins de 1,5 cm, et en 8G quand la lésion mesurait entre 1,5 et
3 cm. La taille moyenne était de 9 mm. Sur les 35 lésions bénignes et atypiques,
aucune n’a été sous-estimée. Les auteurs concluent à la nécessité de plus
larges séries pour valider leurs résultats.
- Macrobiopsies avec exérèse de la lésion Bonaventure (15) a diagnostiqué 13 papillomes par microbiopsies, qui ont été prélevés en totalité par macrobiopsies.
La taille moyenne était de 9,3 mm. Le calibre de l’aiguille était de 11 G ou de
8 G, et 8,5 échantillons ont été prélevés en moyenne. Le suivi a été de 57 mois
au plus, au cours duquel 2 récidives ont été observées comportant une hyperplasie canalaire atypique en bordure, ayant conduit à une exérèse chirurgicale.
Tennant (8), sur 13 lésions papillaires (dont 11 symptomatiques : nodule palpable,
écoulement), a constaté une sous-estimation dans 2 cas. Dans le suivi ont été
observés 2 cancers homolatéraux donc un CIC à un site différent du papillome,
et un CIC sur papillomatose après exérèse initiale pourtant large (les auteurs
ne précisent pas le nombre de prélèvements). Les macrobiopsies ont des limites.
Techniquement, la situation sous-aréolaire des papillomes proximaux les rend
difficiles d’accès avec un risque de saignement et de douleur par proximité de
la plaque rétro-aréolaire. Le nombre d’échantillons nécessaires à une exérèse
totale est élevé (10 à 12) et en pratique courante peut être un frein (difficultés à repérer la cible au fur et à mesure du geste, temps nécessaire,..). Une
exérèse complète ne garantit pas l’excision d’un cancer, et la surveillance peut
être insuffisante dans le temps. Le suivi est indispensable, mais le rythme de
la surveillance n’est pas déterminé. Se pose aussi le problème de l’interprétation
des images cicatricielles.
D - Doit-on en rester à l’indication classique d’exérèse chirurgicale
d’emblée ?
Les gestes de macrobiopsies sont pratiqués par un petit nombre d’équipes en
France, et nécessitent un apprentissage. Seule l’exérèse chirurgicale permet une
bonne évaluation du tissu glandulaire de bordure. Rappelons qu’il ne faut pas
pratiquer d’examen extemporané quand on suspecte un papillome.
V - Bibliographies
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Tabar and Dean still relevant to radial scar ? Eur J Radiol 2006; 60: 243-9.
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Fig 1-1 : 44 ans, mammographie systématique. Image de
convergence formée de l’entrecroisement de longs spicules,
évoquant une image stellaire
plutôt bénigne.
Fig 1-2 : Echographie : zone de modification discrète d’échogénicité, sans
que l’on individualise une masse. La microbiopsie a semblé aléatoire à réaliser.
Chirurgie : cicatrice radiaire.
Fig 2 : 38 ans, écoulement unipore clair. Mammographie : seins denses.
Echographie : dilatation canalaire avec masse intracanalaire de 8 mm,
vascularisée. Exérèse chirurgicale : papillome associé à une cicatrice radiaire.
IV - Conclusion
La prise en charge d’une image évocatrice de papillome se discute de façon
multidisciplinaire et en fonction là aussi, du plateau technique dont on
dispose. L’excision par macrobiopsie paraît une alternative acceptable à la
chirurgie d’après les recommandations de l’EUSOBI(10) en l’absence d’atypie et
lors de corrélation radio-histologique fiable. Mais les recommandations de
Saint-Paul de Vence ne vont pas dans ce sens : «l’ensemble des auteurs
confirment compte-tenu du risque de cancer associé la nécessité d’une
exérèse chirurgicale complète».
Au total, cicatrice radiaire et papillome n’ont donc pas de prise en charge
consensuelle. Elles restent, pour les experts de Saint-Paul, «l’apanage des
confrontations anatomo-radio-chirurgicales». Ces experts soulignent que
l’exérèse chirurgicale permet de mieux quantifier le niveau réel de risque pour
orienter la surveillance.
du 19 au 21 mars 2009
Fig 3 : 52 ans, écoulement clair unipore. Mammographie normale.
Echographie : masse de 8 mm rétro-aréolaire. IRM, coupe sagittale en forte
pondération T2 : canal légèrement dilaté (hyperintense) avec masse endocanalaire (hypointense). Microbiopsie : papillome. Macrobiopsies avec exérèse du
papillome.
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 55
Peut-on faire confiance a l’imagerie pour éviter les
prélèvements à visée diagnostique ?
Dr. Isabelle LECONTE(1), Latifa FELLAH
Pour répondre à cette question, il faut s’intéresser aux lésions intermédiaires,
classées initialement BI-RADS 3 (risque de cancer ≤ 2%) et BI-RADS 4 (risque
de cancer entre 3% et 94%) selon la classification de l’ACR. En effet les lésions
BI-RADS 1, 2 (risque de cancer = 0) ne nécessitent pas de prélèvement et pour
les lésions BI-RADS 5 (risque de cancer ≥ 95%), le prélèvement va de soi.
Les lésions BI-RADS 3 font théoriquement l’objet d’une surveillance rapprochée
tous les 6 mois pendant 24 mois. Toutefois il n’est pas rare qu’une biopsie soit
effectuée, à la demande du médecin référent ou de la patiente, en cas de
facteurs de risque élevés, en cas de lésion palpable ou dans le cadre d’un bilan
d’extension de cancer du sein. De plus, la surveillance rapprochée nécessite une
compliance de la patiente.
Pour traiter ce sujet, l’accent sera mis tout particulièrement sur l’échographie,
la majorité des lésions (hors microcalcifications) étant prélevées sous échographie.
De plus, les récents développements techniques de l’échographie permettent
une amélioration de la classification des lésions.
L’échographie est l’examen de première intention chez les femmes jeunes
(< 30 ans), les femmes enceintes, allaitantes ou en cas de suspicion d’abcès.
Elle complète la mammographie en cas d’anomalie palpable ou d’anomalie
mammographique. La valeur prédictive négative de l’échographie est excellente,
99.5% en moyenne (1).
Elle permet également de dépister environ 14% de lésions additionnelles
malignes chez les femmes avec des seins denses lors des bilans pré-opératoires(2).
Enfin de nombreuses études ont montré son intérêt dans l’évaluation des seins
denses lors du dépistage. La plupart d’entre elles concernent cependant la
mammographie analogique et une réévaluation avec la mammographie
numérique est nécessaire. Le taux de détection de cancers infracliniques
mammographiquement occultes était de 0.3% (3). L’inconvénient est la
découverte de lésions échographiques non palpables ayant entrainé un taux
élevé de biopsies inutiles puisque 3.35% (2.2%-5.5%) des femmes ont eu une
biopsie avec un résultat positif dans 11.2% des cas seulement.
I - Quels sont les faux-positifs de l’échographie ?
Les faux-positifs les plus fréquemment rencontrés sont les lobules de graisse
interprétés comme des fibroadénomes (FA) et plus rarement comme des cancers,
les atténuations postérieures dues aux structures normales ou aux cicatrices
interprétées comme cancer, les kystes à contenu épais pris pour des lésions solides
et les canaux dilatés à contenu épais pris pour des lésions solides intracanalaires.
II - Comment diminuer le taux de faux-positifs ?
En améliorant la technique de réalisation de base
L’échographie du sein nécessite une formation spécifique. Des lignes de conduite
pour la réalisation de l’échographie qu’il est utile de respecter ont été mises
au point par l’ACR (tableau 1).
Un matériel performant est indispensable, avec une sonde d’une fréquence
minimale de 10 MHz, une sonde à plus basse fréquence en cas de volume
mammaire important, le Doppler, l’imagerie composée et l’imagerie harmonique.
Le respect du positionnement de la patiente est capital, en décubitus latéral
oblique pour l’exploration des quadrants externes et en décubitus dorsal pour
l’exploration des quadrants internes ainsi que le balayage dans deux plans
orthogonaux (longitudinal et transversal ou radiaire et anti-radiaire).
Pour diminuer les faux-positifs sus-décrits plusieurs manœuvres sont possibles.
Le changement de position de la patiente peut affirmer le diagnostic de kyste
compliqué en montrant un mouvement du sédiment intrakystique.
Une compression localisée peut aider à différencier lobule de graisse/fibroadénome, lobule de graisse/cancer, débris intracanalaires/lésion solide
intracanalaire (Fig.1). La compression des tissus adjacents est aussi intéressante entrainant une déformation en cas de fibroadénome ou cancer et pas de
déformation en cas de lobule de graisse. Enfin, la compression permet d’éliminer
l’atténuation due aux structures fibreuses obliques normales (Fig. 2).
1 : Département d’imagerie médicale, Cliniques Universitaires St Luc,
Av. Hippocrate 10 - 1200 Bruxelles - [email protected]
56
III - En utilisant les développements technologiques récents
A - Imagerie composée (spatial compound (SC) et frequency compound (FC))
Le principe de l’imagerie composée est d’obtenir en temps réel soit une image
qui résulte de la combinaison de multiples images tomographiques obtenues
avec des angles d’émission différents (SC) ou bien une image qui résulte de la
combinaison d’images obtenues avec des fréquences différentes (FC). En
diminuant les artefacts, elle permet d’améliorer la caractérisation des lésions
par une meilleure analyse de l’échostructure interne et des contours des lésions.
Par contre, il existe une diminution des phénomènes postérieurs ce qui peut
être un inconvénient pour le diagnostic des lésions kystiques (3).
B - Imagerie harmonique (THI)
Le principe est d’obtenir des images dérivées uniquement des fréquences les
plus hautes. Le but est d’augmenter le rapport signal/bruit en réduisant les
artefacts.
L’imagerie harmonique augmente la résolution en contraste et la résolution
latérale. Elle a tout son intérêt pour éviter les prélèvements diagnostiques en
cas de nodule au contenu indéterminé. Elle permet en effet de renforcer les
phénomènes postérieurs permettant le diagnostic de kyste à contenu épais
(Fig. 3). En cas de doute entre un lobule de graisse et un FA isoéchogène à la
graisse, elle permet d’augmenter le contraste. Le FA apparait plus hypoéchogène
par rapport à la graisse adjacente (Fig. 4). Les limites de l’imagerie harmonique
sont sa faible pénétration, ce qui la rend inutilisable dans les seins volumineux
et l’augmentation des phénomènes postérieurs qui est à double tranchant car
elle rend difficile l’exploration des régions profondes des seins fibreux et de la
région rétroaréolaire (4).
L’imagerie composée et l’imagerie harmonique peuvent être utilisées simultanément (Fig. 5).
C - Les Doppler couleur, énergie et spectral
Il repose sur la détection des vaisseaux péri et intratumoraux. La visualisation
de ces vaisseaux et l’analyse de leur spectre nécessitent un matériel adapté,
comprenant une sonde d’au-moins 10 Mhz et une technique rigoureuse
(diminution du gain global, ajustement de la focale, diminution du volume
d’échantillonnage, filtre au minimum pour l’analyse des basses fréquences,
pression minimale pour éviter l’oblitération des petits vaisseaux).
Plusieurs séries ont étudié la valeur du Doppler dans la distinction malin/bénin.
La sensibilité varie de 70% à 97% et la spécificité de 60% à 100% avec persistance d’un chevauchement bénin/malin (5-8).
Les Doppler couleur et énergie sont utiles en cas d’images intracanalaires en
permettant de faire la différence entre un papillome très vascularisé et des débris
intracanalaires. De même pour les kystes à contenu épais qui peuvent simuler
des carcinomes médullaires, souvent très vascularisés.
Les faux positifs du Doppler sont les lésions très cellulaires type fibroadénomes
chez la femme jeune et papillomes. Les faux négatifs concernent les cancers
squirrheux, peu vascularisés, les cancers de petite taille.
D - Elastographie
L’élastosonographie est une méthode d’imagerie qui évalue la propriété élastique
des tissus. Elle mesure le rapport entre la contrainte exercée sur un tissu et la
déformation élastique qui en résulte. Les nodules malins du sein, plus rigides,
ont tendance à se déformer de façon moindre que le tissu normal ou les nodules
bénins.
Récemment, Scarperrotta et al. ont comparé l’élastographie versus l’échographie sur 293 nodules et ont revu la littérature (9). La sensibilité de l’élastographie varie de 80% à 86%, la spécificité de 87% à 93%, la valeur prédictive
positive de 83% à 85% et la valeur prédictive négative de 86% à 90%. Dans
leur article, Scarperrotta et al. concluent que l’élastographie n’améliore pas les
performances de l’échographie, celle-ci ayant été réalisée par des radiologues
expérimentés. Ils concluent que l’élastographie pourrait être une aide pour les
radiologues moins expérimentés, surtout pour les lésions BI-RADS 3 où la
spécificité de l’élastographie est plus élevée. D’autres études corroborent ce
résultat, en démontrant la valeur ajoutée de l’élastographie pour reclasser les
lésions BI-RADS 3 et 4a en BI-RADS 2. Dans notre série, sur 38 nodules classés
BI-RADS 3 lors de l’échographie Mode B, 36 (95%) ont été reclassés BI-RADS
1 ou 2 (10) (Fig. 6).
du 19 au 21 mars 2009
L’inconvénient de l’élastosonographie par compression manuelle est son
caractère opérateur-dépendant. Pour pallier ce problème, l’élastosonographie
par palpation supersonique a été développée tout récemment (11). Elle permet
de calculer l’élasticité des tissus sans exercer de pression sur le sein. Les résultats
préliminaires rapportent une différence significative de l’élasticité entre les
lésions bénignes et malignes et une caractérisation correcte du contenu liquidien
des kystes à contenu épais en mode B.
E - Echographie 3D
L’échographie 3D a pour avantage de visualiser une lésion en trois dimensions
en un temps de balayage court avec une reconstruction immédiate. Des critères
de bénignité et malignité des lésions ont été décrits (lésions bénignes entourées
d’une capsule hyperéchogène, lésions malignes spiculées, entourées d’un
anneau hyperéchogène discontinu dans un plan coronal) (12). L’échographie 3D
permet aussi d’analyser l’effet de masse sur les tissus avoisinants. Une
déformation régulière des tissus avoisinants est en faveur d’une lésion bénigne
alors qu’une déformation stellaire plaide pour une lésion maligne invasive.
D’autres technologies sont encore au stade de recherche avec quelques résultats
préliminaires prometteurs, telle que l’échographie de contraste, le CAD et le
Doppler énergie 3D.
F - En améliorant la prise en charge
Il est évident que l’interprétation des images échographiques doit être corrélée
à l’examen clinique et la mammographie, le moindre critère péjoratif sur
chacune de ces trois techniques entraînant la réalisation de biopsies.
1) Lésions kystiques
Le kyste simple ou avec de fins septa ne pose pas de problème et une aspiration
est effectuée en cas de symptômes. Pour les kystes compliqués (parois inflammatoires, sédiments intra-kystiques, niveaux), les manoeuvres dynamiques sont
utiles ainsi que le Doppler. L’attitude pourrait être la même que pour les kystes
simples. De même, la mise en évidence d’un kyste rétroaréolaire chez une
adolescente ne doit pas faire l’objet d’un prélèvement.
Pour les amas de microkystes sans composante solide, un suivi à court terme
est proposé. Toutefois, la série de Berg et al. suggère qu’une surveillance annuelle
pourrait être suffisante (13). Notre expérience clinique arrive à la même
conclusion et nous ne faisons pas de surveillance rapprochée pour les amas de
microkystes. Toutes les autres lésions kystiques complexes ayant une composante solide doivent être prélevées (23% malins dans la série de Berg et al.).
2) Lésions solides ou indéterminées
Il faut tenir compte du contexte et de l’évolution si une comparaison est
possible.
- Chez les adolescentes, il a été rapporté que les lésions évocatrices de FA à l’échographie, palpables ou non, ne nécessitaient pas de microbiopsies (14). Le suivi
ne fait pas l’objet d’un consensus mais il semble raisonnable de proposer une
surveillance clinique en cas de lésion palpable et échographique en cas de lésion
non-palpable, la fréquence des tumeurs phyllodes étant faible (0.3-1% des
tumeurs fibroépithéliales). La fréquence du suivi échographique reste discutée,
certaines équipes ne prônent aucune surveillance en cas de suspicion de
fibroadénome (15).
- Chez les femmes enceintes ou allaitantes, les modifications de taille ou
d’aspect (dilatation canalaire) des fibroadénomes connus sont fréquents et
sont souvent source d’inquiétude (Fig. 7). En l’absence de critères péjoratifs
(irrégularité des contours, microcalcifocations etc…), un contrôle peut être
proposé après la fin de l’allaitement. De même, des lésions caractéristiques
d’adénome lactant (ovalaire, isoéchogène, bien limitée) peuvent être contrôlées
après l’allaitement mais le plus souvent la régression est spontanée.
- Par contre, la prudence est de mise chez les patientes ayant un cancer du sein.
Kim et al. ont rapporté que 14% des lésions classées BI-RADS 3 étaient
malignes, 21% d’entre elles étant dans le même quadrant que le cancer
initial (16) (Fig. 8).
- Lors de la recherche d’un foyer primitif en cas de métastase ganglionnaire
axillaire d’origine mammaire, la découverte d’une lésion échographique
d’aspect bénin apparue doit aussi faire l’objet d’un prélèvement (Fig. 9).
-De même, on sera particulièrement prudent chez les patientes avec un
antécédent de cancer du sein. En effet, l’interprétation d’un nodule au contenu
indéterminé comme étant un kyste épais grâce à l’imagerie composée, au THI
et au Doppler est plus évidente chez une patiente avec une polykystose
d’autant plus qu’il y a plusieurs nodules de même aspect que chez une patiente
ayant eu un traitement conservateur homolatéral. En cas d’apparition d’un
nodule au contenu indéterminé chez une patiente avec un antécédent de
cancer du sein, un prélèvement est préférable à un suivi.
- Chez les patientes ayant une polyfibroadénomatose, le suivi des nodules peut
être difficile si ceux-ci sont très nombreux. Une erreur courante en pratique
clinique est de se contenter de retrouver les nodules décrits précédemment
sans garder un œil critique et sans «réanalyser» les caractéristiques échogra-
phiques du nodule. Un nodule augmentant de façon régulière et lente peut
être considéré comme «globalement stable» alors qu’il s’agit d’un cancer.
G - Et la cytoponction ?
La cytoponction est un prélèvement à visée diagnostique. Toutefois, elle est moins
invasive que la microbiopsie, rapide, avec un résultat disponible dans les heures
qui suivent. Elle a fait l’objet de nombreuses critiques mais les résultats publiés
prenaient en compte à la fois les ponctions sous stéréotaxie et sous échographie.
Il apparaît clairement que la ponction sous stéréotaxie n’a plus sa place. Les
résultats sous échographie sont variables en fonction de l’expérience du
radiologue et du cytologiste. Pisano et al. ont rapporté une valeur prédictive
négative de 96% pour la cytoponction échoguidée (17). Cette option de
prélèvement est acceptable si on a la chance d’avoir un bon cytologiste. Dans
notre institution, nous optons pour une cytoponction en cas de lésion
BI-RADS 3. Si le prélèvement est contributif et le résultat concordant avec
l’imagerie, une surveillance à un an est proposée au lieu de 6 mois.
Cas particuliers
Certaines lésions parfois classées BI-RADS 3 ou 4 à la mammographie ont un
aspect caractéristique à l’échographie et ne nécessitent aucun prélèvement ou
suivi.
Il s’agit des siliconomes avec l’aspect pathognomonique en tempête de neige
(Fig. 10), des lésions sous cutanées type kystes sébacés (à ne pas confondre avec
les métastases cutanées des cancers du sein, vascularisées au Doppler), des
granulomes au noir de carbone (post traitement conservateur après repérage
au noir de carbone) qui apparaissent très denses sur la mammographie, hyperéchogènes et atténuants à l’échographie, des ganglions intra mammaires de
localisation inhabituelle (en dehors du quadrant supéro-externe).
H - IRM
L’IRM peut être utile en cas de discordance et pour la mise au point de lésions
difficiles à biopsier. En l’absence de rehaussement, elle peut permettre d’éviter
la biopsie en cas de zone fibreuse atténuante prépectorale dans des seins très
denses, en cas de suspicion de récidive sur un site de tumorectomie après
traitement conservateur ou en cas de pathologies plus rares, type mastopathie
diabétique où l’examen clinique, la mammographie et l’échographie sont très
suspectes.
IV - Conclusion
La réponse à la question posée est oui … et non.
Oui, on peut faire confiance à l’imagerie, notamment à l’échographie dans
certaines conditions : lésions kystiques sans composante solide, nodules
indéterminés non vascularisés qui deviennent anéchogènes avec un
renforcement postérieur et donc kystiques avec l’imagerie composée et le THI,
nodules dont la sémiologie échographique, améliorée par les techniques
récentes, ne montre aucun des critères de malignité.
Non, on ne peut pas faire confiance à l’échographie pour les lésions d’aspect
bénin mais synchrones d’un cancer du sein ou lors d’une recherche de cancer
primitif, pour lesquelles la prudence reste de mise en l’absence d’anciens
documents.
Il faut donc tenir compte du contexte dans lequel est fait l’examen, corréler
avec l’examen clinique et la mammographie et effectuer si possible une
comparaison avec les documents antérieurs.
L’utilisation de l’élastographie notamment à distance pourra probablement
permettre une reclassification des lésions intermédiaires, contribuant ainsi à
la diminution du nombre de biopsies inutiles. De même, on peut espérer que
l’échographie 3D, le CAD, l’échographie de contraste et le Doppler énergie 3D
augmenteront aussi la spécificité de l’échographie. Enfin, il faut rappeler le rôle
de l’IRM qui permet dans des situations précises de reclasser des lésions
initialement BI-RADS 3 ou 4 en BI-RADS 2.
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 57
V - Références
1. Raza S, Chikarmane SA, Neilsen SS, Zorn LM, Birdwell RL. BI-RADS 3,4, and
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Tableau 1 : Recommandations de l'American College of Radiology (ACR)
ACR recommendations for Breast Ultrasonography
> Une série d'images sans mesure doit être obtenue. Les dimensions
maximales de la masse doivent être incluses. Si une analyse volumétrique est
nécessaire, des dimensions tridimensionnelles doivent être obtenues.
> Les images doivent être annotées de façon à indiquer sein droit ou
gauche, la localisation de la lésion (quadrant, rayon horaire et distance par
rapport au mamelon, ou représentation graphique du sein), et l’orientation
de la sonde
> Une sonde linéaire de plus de 7MHz doit être utilisée
> La distance focale doit être ajustée en fonction de la profondeur de la
lésion
> Le gain doit être ajusté de façon à permettre la différentiation entre lésion
kystique et solide
> La patiente doit être en décubitus dorsal pour l'évaluation des quadrants
internes et en position oblique pour l'évaluation des quadrants externes
(avec élévation de l'épaule homolatérale)
> Les images doivent contenir l'information démographique suivante:
prénom et nom, numéro de dossier et/ou date de naissance, nom et adresse
du site d'imagerie, date d'examen, et identification de l'échographiste.
58
Fig 1 a, b : Lobule de graisse sans (a) et avec compression (b). Il n’existe plus
de masse avec compression
Fig. 2 a, b : Balayage sans (a) et avec compression (b). L’atténuation postérieure due aux structures fibreuses normales disparaît avec compression.
Fig 6 a, b, c : Elastographie (a) et échographie conventionnelle (b). Le nodule
est classé BI-RADS 3 en échographie conventionnelle. En élastographie, l’aspect caractéristique des 3 couches (bleu, vert, rouge) confirme la nature kystique de la lésion selon la classification de Ueno (c).
Classification de Ueno en 6 catégories (c) : souple (1, 1*,2) dure (4), dure dans
le nodule et autour (5). Le score 1* est typique d’un kyste.
Fig 3 a, b, c : Kyste en métaplasie apocrine, ponctionné vidé: en échographie
conventionnelle (a), avec SC (b) et
THI+SC (c).
Le caractère anéchogène est mieux
visualisé avec le SC et le THI et le renforcement postérieur est mieux visualisé
avec le THI.
Fig 9 a, b : Recherche de lésion primitive chez une patiente de 47 ans avec
métastase ganglionnaire de cancer du sein (a). Nodule homolatéral évoquant
un nodule fibro-kystique (b). Il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrant
à l’histologie.
Fig 7 a, b : Fibroadénome pendant l’allaitement (a) et après l’allaitement
(b) : Augmentation de taille du fibroadénome pendant l’allaitement avec
élargissement des canaux.
Fig 10 : Siliconome avec aspect caractéristique en « tempête de neige »
Fig. 4 a, b : Fibroadénome avec SC (a) et THI (b) : la différence d’échogénécité avec la graisse environnante est mieux visualisée avec le THI
Fig 5 a, b, c : Ganglion intramammaire : échographie conventionnelle
(a), SC (b), THI (c). Les contours sont
mieux visualisés avec le SC (b) et le
contraste est augmenté avec le THI (c)
du 19 au 21 mars 2009
Fig 8 a, b : Patiente de 65 ans avec
carcinome
lobulaire
infiltrant
supéro-interne gauche (a).
Autre lésion dans le sein controlatéral
(b) dont l’aspect est plutôt en faveur
d’un nodule fibro-kystique : il s’agissait d’un carcinome lobulaire infiltrant.
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 59
Macrobiopsies des lésions mammaires :
innovations.
Dr. Jean-Yves SÉROR(1) , Dr. Jocelyne CHOPIER(2)
I - Résumé
Le dépistage du cancer du sein est à l’origine d’une augmentation du nombre
d’anomalies à identifier. Cette dernière décade, l’imagerie interventionnelle
diagnostique s’est très largement développée avec en particulier les
macrobiopsies sous aspiration historiquement représentées par le Mammotome®.
Cette technique est précise et bien tolérée. Outre le diagnostique histologique,
elle permet en cas de malignité une prise en charge stratégique. Cependant
certaines limites existent, en partie liées au mode fragmentaire de cette
technique de prélèvement. Les principales évolutions des macrobiopsies sont
représentées par : l’automatisation des systèmes de prélèvements, l’utilisation
des macrobiopsies avec des sondes utilisables sous IRM et enfin des techniques
de macrobiopsie monobloc. L’Intact system® est une technique de
macrobiopsie récente, permettant une exérèse monobloc de l’anomalie. Cet
élément devrait permettre d’améliorer les performances diagnostiques des
macrobiopsies en particulier les sous-estimations histolologiques. Après une brève
expérience, cette technique semble très bien tolérée, avec très peu de
complications en particulier d’hématomes. Les indications sont les mêmes que
les macrobiopsies avec aspiration, les principales limites semblent être techniques
(limites de ciblage, topographie et volume mammaire). Les premiers résultats
de la littérature et de notre expérience seront présentés.
A - Sein , biopsie, Mammotome®, Intact system ®
Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent et reste la première cause
de mortalité par cancer chez la femme. En l’absence de tout moyen de prévention
primaire, le diagnostic précoce des lésions de petites tailles au stade infra
clinique est un des éléments les plus significatifs qui apporte un gain
pronostique significatif et une réduction de mortalité par cancer. L’imagerie
interventionnelle représente une étape importante pour le diagnostic du cancer
du sein. Environ 1 femme sur 6 aura besoin d’une biopsie dans sa vie et
l’amélioration des techniques d’imagerie va encore augmenter le nombre de
biopsies. Cependant le nombre de biopsies chirurgicales reste relativement
stable malgré l’augmentation du nombre de mammographie et de l’utilisation
de biopsies mini-invasives. Les prélèvements percutanés permettent un diagnostic
pré-thérapeutique et ont l’avantage d’éviter les interventions pour lésions
bénignes (70 % des images mammographiques nécessitant une vérification
histologique s’avèreront bénignes). En cas de malignité, la connaissance des
résultats en pré-opératoire facilite l’annonce du diagnostic, du projet
thérapeutique et permet d’optimiser la chirurgie ( programmation du geste
ganglionnaire, réduction du temps d’extemporané, amélioration de la qualité
d’exérèse) . Enfin sur le plan économique les biopsies permettent une réduction
des coûts de prise en charge. La macrobiopsie avec aspiration est une technique
utilisée en France depuis les années 1998-1999. De nombreuses équipes internationales et Françaises ont montré l’efficacité et la fiabilité de cette technique
Mammotome® développée par Breast Care (Johnson and Johnson). D’autres
techniques de macrobiopsie sont apparues Vacora® (BARD), Encor® (SenoRX),
ATEC® (Suros Surgical System). Elles représentent une alternative à cette
technique et surtout une amélioration de la procédure pour les deux dernières.
Un système d'aspiration en continu permet de diminuer les saignements, ainsi
que la circulation d'une solution saline permettant le lavage du site de biopsie.
Une amélioration indiscutable est le recueil automatique des prélèvements
dans une chambre de collection qui permet de raccourcir le temps de procédure.
L'automatisation de la rotation de l'aiguille Encor® (SenoRX) diminue encore
le temps d'examen et assure une immobilité totale qui est particulièrement utile
lors de la réalisation de biopsies sous IRM. Cette dernière aiguille comporte
également une pointe profilée très acérée permettant une progression aisée
même dans les seins fibreux et se décline dans des calibres de 7 gauge optimisant
le volume de biopsies obtenues. La technique de macrobiopsie avec aspiration
a bénéficié au cours des années, de nombreuses améliorations portant sur les
différents calibres d’aiguille (14, 11, 10, et 8 Gauge (différents constructeurs)
et 7 Gauge pour Encor®), l’objectif étant d’augmenter le volume d’exérèse. Les
procédures de biopsie sont réalisées sous guidage stéréotaxique, échographiques et plus récemment sous IRM. L’augmentation des examens d’IRM, sa
haute sensibilité et spécificité variable abouti à la découverte de lésion visible
uniquement en IRM pour lesquels un diagnostic histologique est souhaitable.
1. Centre de radiologie - Paris Duroc - 9 Ter Bvd du Montparnasse - 75006 Paris
2. Service de radiologie - Hôpital Tenon - 4 rue de Chine 75020 Paris
60
Les évolutions des technologiques en particulier celle des logiciels de ciblage
et des matériels de macrobiopsie permettent actuellement des procédures
fiables dans des temps d’examen plus acceptable qu’auparavant. Chez tous
les constructeurs des progrès récents concernant les clips de repérage après
biopsie ont été obtenus. Ils portent sur le matériel utilisé. La fiabilité de leur
positionnement après largage diminue le risque de migration, des formes différentes permettent de repérer chaque site lorsque plusieurs biopsies sont réalisées
dans le même sein et grâce à la présence de collagène le clip peut être vu en
échographie lorsqu'un repérage préopératoire est nécessaire.
Le dénominateur commun à toutes ces techniques de macrobiopsies par
aspiration est la fragmentation des prélèvements. A la fin des années 90, des
systèmes de biopsie exérèse stéréotaxique (Abbi® ou Site select®) sont apparus.
Il s’agissait de procédures ambulatoires radiologiques et chirurgicales combinant
le repérage stéréotaxique d'une lésion et son exérèse monobloc, sous forme d'un
cylindre. L’utilisation de cette technique intéressante a été interrompue par la
décision des industriels de stopper la fabrication des sondes. L'un de ses
inconvénients majeurs était de générer une cicatrice cutanée d'un diamètre
équivalent à la largeur de la sonde. La macrobiopsie BLES (Breast Lesion
Excision System) par Intact System® est une nouvelle technique de macrobiopsie
permettant une exérèse monobloc. Elle peut être utilisée pour les anomalies
mammographiques sous contrôle stéréotaxique en particulier les foyers de
microcalcifications ou sous contrôle échographique pour les nodules visibles
en échographie. Cette technique n’est pas utilisable sous IRM.
B - Principe générale de fonctionnement de l’Intact System®
L’examen est réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale. Ce temps d’anesthésie locale est très important : injection d’anesthésie tout autour de la cible
pour le prélèvement et en sous cutané pour l’incision. Ceci représente environ
20 à 30 cc de produit d’anesthésie de type Xylocaine®. Après repérage de
l’image, une incision cutanée de 6 à 8 mm selon le calibre de l’aiguille est
pratiquée. Le principe de prélèvement est celui de la pince à sucre. La sonde
Intact® est mise en place au contact de la cible grâce à une lame tranchante
située à sa partie antérieure, permettant la découpe du tissu mammaire. Le
démarrage électro-commandé de la procédure permet un déploiement d’un
«panier» tout autour de la lésion, panier initialement replié dans la sonde. Ce
panier est constitué par plusieurs anses métalliques reliées entre elles par un
filament électrique permettant le passage d’un courant de radio-fréquence (RF)
et ainsi la découpe du tissu mammaire. Il existe certaines contre-indications
absolues à cette technique : Les patientes porteuses de matériels électroniques
(pace maker,…). Un patch électrode d’isolation est collé sur le bas du dos opposé
au sein exploré. Le calibre de la sonde est de 11 Gauge comme pour le
Mammotome®. Le panier de réception situé à l’avant en situation déployée peut
avoir plusieurs diamètres : 10 mm, 12 mm, 15 mm et 20 mm permettant un prélèvement de 0,8 à 3 grammes. Très récemment un panier de 30 mm vient de
recevoir l’agrément FDA. Le prélèvement est emprisonné dans le panier et la
sonde retirée du sein. Il existe un système d’aspiration intégré, uniquement utile
pour aspirer un éventuel liquide ou débris de la zone de biopsie. Cet élément
est très important pour un bon fonctionnement du courant RF. Les filaments
sont ensuite découpés aux ciseaux. Le prélèvement monobloc est prêt à être
traité pour radiographie en cas de microcalcifications et à être fixé dans du
formol pour analyse histologique. Les prélèvements mesurent entre 20 et 25
mm de long sur 10 à 15 mm de diamètre. En fin de procédure une compression
du site de biopsie est effectuée durant quelques minutes puis une fermeture
de l’incision par stéri-strip®. Aucun point de suture n’est nécessaire pour la
fermeture. Le temps de la procédure est court, 5 minutes pour l’anesthésie locale
et 10 secondes pour le prélèvement. L’examen dure au total avec le ciblage et
pansement environ 20 à 30 minutes. En fin de procédure, le positionnement
d’un clip est possible sur le site de prélèvement pour des raisons de traçabilité
ultérieure et de repérage préopératoire en cas de nécessité de reprise
chirurgicale de la zone.
Depuis le début de notre expérience (Janvier 2008) nous avons réalisé un peu
plus de 100 procédures avec une expérience de macrobiopsies stéréotaxiques
et échographiques par Mammotome® de 10 ans soit 6000 procédures. Notre
première impression après cette courte expérience est très favorable et
encourageante. Nous avons constaté une très bonne tolérance de la technique
pour les patientes, avec ce qui était inattendu, à savoir une quasi absence de
saignement immédiat.
du 19 au 21 mars 2009
L’apport majeur de cette technique est l’exérèse monobloc de la lésion avec une
absence de fragmentation du tissu prélevé et une cicatrice cutanée minime.
C - Sous contrôle stéréotaxique
L’examen est réalisé en ambulatoire sous anesthésie locale. L’évaluation de la
faisabilité technique est une étape importante avant la réalisation d’une macrobiopsie. Celle-ci est effectuée au cours d’une consultation pré-biopsie (consultation de faisabilité) étudiant l’ensemble du dossier sénologique. Comme pour
les macrobiopsies avec aspiration, les questions techniques (balistique, accessibilité, prise médicamenteuse), l’éligibilité (évaluation de l’indication) sont
essentielles, le radiologue étant responsable de son acte technique. Les limites
balistiques du sein sont plus sévères que celles exigées pour le Mammotome®
concernant l’épaisseur du sein en compression (25mm) ainsi que les localisations trop profondes. Au cours de cette même consultation, les informations
concernant les risques et les complications possibles de l’examen sont expliquées à la patiente. La technique de repérage balistique est identique à celle
utilisée pour les autres techniques de stéréotaxique. La patiente est installée
en décubitus ventral sur la table d’examen qui présente un orifice pour le
passage du sein. Celui-ci est alors immobilisé pour la prise de clichés numérisés
(scout view, clichés réalisés à ± 15°, selon le principe de la stéréotaxie). Après
désinfection de la peau, une anesthésie locale est réalisée : une anesthésie
superficielle avant l’incision cutanée est effectuée suivie par une anesthésie plus
importante que celle effectuée pour une macrobiopsie avec aspiration. Le
principe est une anesthésie de l’ensemble des tissus constituant la cible et
tout autour de celle-ci y compris les tissus profonds postérieurs. Une incision
cutanée de 6 à 8 mm est pratiquée à l’aide d’un bistouri. La sonde Intact® est
introduite jusqu’à l’anomalie, guidée automatiquement selon les coordonnées
calculées précédemment. Elle est ainsi placée au contact de la cible avec une
précision millimétrique. Après repérage de la lésion sur l'écran, l'ordinateur en
calcule les coordonnées spatiales. Ce ciblage balistique doit impérativement être
répété immédiatement avant le prélèvement, des décalages, allant jusqu’à 10
mm, ayant été constatés par rapport au repérage avant anesthésie locale. Après
contrôles balistiques répétés la procédure de prélèvement peut avoir lieu. Cette
étape de ciblage est fondamentale pour la qualité du prélèvement car la
technique elle-même est « one shoot ». Cette technique de prélèvement stéréotaxique demande pour l’opérateur une bonne expérience de la stéréotaxie. Le
prélèvement est récupéré vers l’extérieur après retrait de la sonde. Le passage
cutané du panier avec son prélèvement est parfois délicat. Il ne nécessite que
très rarement un agrandissement de l’incision ou l’utilisation d’un écarteur. Dans
les cas de foyers de microcalcifications, l’échantillon est radiographié afin de
contrôler que les microcalcifications ont bien été prélevées. Si le signal de
l’anomalie a été entièrement retiré, il est nécessaire de placer un clip afin de
faciliter ultérieurement le repérage du site de la biopsie. Ce clip en titane peut
rester in situ sans inconvénient et sans limite de temps. En fin de procédure,
le sein est comprimé pendant quelques minutes. Aucune suture n’est nécessaire. Un simple pansement adhésif et compressif suffit. La prescription d’antalgiques n’est pas obligatoire. En cas de douleurs, du paracétamol peut être
indiqué (pas d’aspirine pendant les 24 heures qui suivent la biopsie). La durée
totale de l’examen est estimée à 20-30 minutes. Au cours de la consultation
post biopsie à J8, un cliché mammographique de face et de profil est réalisé.
Il permettra d’évaluer le résidu calcique et la position du clip.
D - Guidage échographique
La technique de Macrobiopsie par Intact System® est également utilisable
pour les anomalies nodulaires échographiques. La patiente est positionnée en
décubitus dorsal. Le principe général de la technique de prélèvement est le
même que celui décrit en stéréotaxie. Les limites techniques par rapport aux
macrobiopsies Mammotome EX® sont un peu plus importantes, avec des
exigences d’épaisseur minimale (6mm) de tissu au dessus et au dessous de la
cible. En dehors de ces limites, la technique semble être extrêmement intéressante en particulier pour un temps d’examen qui ne dure que quelques secondes
une fois la sonde en position. Cet argument sous contrôle échographique est
très important. Par contre comme en stéréotaxie le principe « one shoot » ne
permet pas le droit à l’erreur du ciblage. Un clip peut-être positionné en fin de
procédure. Comme pour le Mammotome Ex®, les macrobiopsies sous contrôle
échographique sont des examens nécessitant une bonne maitrise de l’échographie mammaire et des prélèvements par macrobiopsies.
E - Quels sont les avantages de l’exérèse monobloc ?
La biopsie chirurgicale reste la référence : elle permet une exérèse monobloc
complète de la lésion mammaire et du tissu environnant. Depuis les années 1995,
la macrobiopsie avec aspiration a été introduite comme technique permettant
l’exérèse d’un volume tissulaire et devenait, grâce à une précision diagnostique
supérieure à 98%, une alternative à la biopsie chirurgicale diagnostique.
Aujourd’hui, cette technique permet de diminuer de 50% le nombre de biopsies
chirurgicales pour lésions bénignes et une meilleure prise en charge des lésions
atypiques ou malignes.
Après plus de 10 ans d’utilisation, nous constatons que les limites de cette
technique sont liées à la fragmentation des prélèvements :
1. Difficultés d’évaluation de la taille précise de la lésion en cas de malignité.
2. Absence de possibilité d’évaluation des marges d’exérèse en cas de malignité.
3. Sous évaluation des lésions atypiques découvertes après macrobiopsie par
rapport à la chirurgie (10 à 50% de sous évaluation), avec 2 sous groupes
selon le calibres des aiguilles (11 G : 19% et 14 G : 39%).
4. Difficultés de diagnostic histologique de certaines lésions bénignes, malignes
ou atypiques du fait de la destruction architecturale des prélèvements.
Ainsi l’exérèse monobloc réalisée par l’Intact System® offre des avantages pour
les différents acteurs de la prise en charge sénologique :
• L’Anatomo-pathologiste : une exérèse monobloc, avec meilleure conservation
de l’architecture ainsi qu’un temps d’examen de la pièce réduit. Quelques
artefacts thermiques ont été signalés en limite de pièce de biopsie mais sans
conséquence sur le diagnostic histologique définitif.
• Le thérapeute : un diagnostic définitif plus fréquent avec une meilleure
concordance biopsie-chirurgie ainsi qu’une évaluation plus précise de la taille
de la lésion (plus de problème de fragmentation). La question de la maladie
résiduelle après exérèse monobloc est légitimement posée. Les études les plus
récentes sur de très courtes séries (n=14) montrent qu’avec une marge de 2 mm,
l’exérèse de la lésion est complète . Des études beaucoup plus importantes
sont attendues pour une conclusion fiable. L’introduction de sondes de 30 mm
devrait à cet égard représenter un progrès.
• Le radiologue : rapidité de l’examen avec un prélèvement monobloc en
quelques secondes (<10s) avec un risque hémorragique faible. Cet élément est
probablement lié à l’hémostase faite par le courant RF. Le suivi des patientes
en imagerie ne semble pas être gêné par la cicatrice. Le clip est en titane et ne
gêne pas la réalisation d’une IRM.
• Le chirurgien : Sie, a comparé les sous-estimations des lésions histologiques
des biopsies par Intact System® et Mammotome®: Sous estimation des
hyperplasies atypiques en in situ ou invasives après chirurgie : 9,4% avec
Intact® vs 36,7% pour le Mammotome® (p=0.01) et une sous-estimation des
in situ vs une forme invasive : 5,2% pour l’Intact® vs 13,4% pour le
Mammotome® (p=0.03). Killebrew6 dans une étude multicentrique de 1600
patientes retrouve une sous estimation des CIC de 3,2% pour l’Intact® avec
diamètre 10 et 15mm et 19,4% en cas de Mammotome® 11 Gauge ( p=0,06) .
• Le résidu après chirurgie des lésions de CIC était de 11,1% après biopsie
Intact® et 38,7% avec le Mammotome® (p=0,01). Les biopsies par Mammotomes®
nécessitaient au moins 10 prélèvements pour limiter les sous estimations . Par
ailleurs le taux d’exérèse complète de l’HA est de 2/3 des cas après Intact
System® et de 1/3 après Mammotome®. Ces résultats pourraient aboutir avec
Intact System® à un taux moins fréquent de reprise chirurgicale pour hyperplasies atypiques.
• Patiente : Acceptabilité +++ de la technique (douleurs, rapidité, …). L’aspect
cosmétique de la cicatrice est excellent équivalent aux autres techniques de
macrobiopsie.
II - Quelles sont les premières difficultés et
limites constatées avec l’Intact System® ?
Nous pratiquons dans notre centre des macrobiopsies avec aspiration
(Mammotome® depuis 1999). Nous utilisons l’Intact System @ depuis janvier
2008 avons réalisé 100 procédures entre janvier et octobre 2008, avec mise en
évidence de certaines limites et difficultés. L’analyse complète des résultats sont
en cours et seront publiés prochainement. La pratique d’environ 15-20 procédures semble correspondre au nombre d’examens d’apprentissage nécessaire
pour un opérateur ayant déjà une expérience sérieuse de la stéréotaxie.
La principale difficulté rencontrée est le déplacement de la cible après anesthésie.
Ce déplacement, déjà signalé en stéréotaxie pour Mammotome®, est particulièrement important à évaluer en raison du caractère «one Shoot» de l’Intact
System®. Nous avons eu un cas de rupture des filaments électriques obligeant
à interrompre la procédure par Intact® et une reprise par Mammotome®. Cet
incident a été décrit dans la littérature mais reste rare. La dernière difficulté
rencontrée, surtout pour les premières procédures a été une incision insuffisante pour l’extraction du panier et du prélèvement. Nous avons eu très peu
de saignement per opératoire ou à distance. Seul un hématome important à
48H a été constaté sur les 100 procédures sans chirurgie supplémentaire. Sur
le plan tolérance, la douleur pendant la procédure était sensiblement inferieure
à celle signalée pendant l’anesthésie locale.
La principale limite de cette technique est une limite balistique, plus fréquente
que pour le Mammotome® : 25 mm d’épaisseur en compression. Cette limite
a été retrouvée dans plus de 50% des indications de macrobiopsies stéréotaxique et échographique. Quelles sont les indications de l’Intact System® par
rapport à la macrobiopsie par aspiration ?
Les indications médicales sont identiques à celles du Mammotome®, mais
également des autres sondes proposées.
Chapitre 5 : sénologie interventionnelle 61
En fonction du degré de suspicion de l’image.
foyer ambigu (ACR4). Ce groupe représente l’indication majeure des
macrobiopsies diagnostiques.
forte suspicion de malignité (ACR5 ou ACR4 C). L’indication des
macrobiopsies est diagnostique et stratégique.
lésion probablement bénigne (ACR3 et ACR4 A), la macrobiopsie
confirme ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. Cette
procédure permet dans 90% des cas d’éliminer complètement le signal
symptôme en cas de bénignité et d’éviter toute intervention
chirurgicale.
Si l’examen confirme la malignité, il permettra :
de mieux planifier le geste chirurgical en effectuant une tumorectomie
élargie,
de réaliser pour les lésions infiltrantes ou micro infiltrantes, une
exploration de creux axillaire d’emblée ou par méthode du ganglion
sentinelle.
de mieux préparer la patiente à une mammectomie avec ou sans
reconstruction immédiate et réduire le nombre de temps opératoire, en
cas de lésion étendue ou multifocale.
au cours d’une surveillance d’une femme traitée, en cas de réapparition
de microcalcifications douteuses, la macrobiopsie fera facilement le
diagnostic de malignité ou de bénignité (le plus souvent cytostéatonécrose).
III - En fonction du type d’image :
L’indication majeure des macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie est
l’exploration des microcalcifications (97% dans notre expérience) en raison de
l’absence d’examen extemporané. D’autres anomalies mammographiques telles
que les lésions nodulaires ou les surdensités qui n’ont pas de traduction
échographique peuvent également bénéficier de cette technique. Dans ces
cas un clip de repérage est fréquemment positionné en fin de procédure pour
valider le site de biopsie. Les images de convergence sans centre claire ou les
images de désorganisation architecturales ne sont pas de très bonnes indications, car souvent difficile à repérer sur les incidences de stéréotaxie et délicates
à analyser en raison de la fragmentation des prélèvements. Par contre le
caractère monobloc de l’exérèse par Intact System® pourrait permettre de
limiter les difficultés d’analyse histologique de ces lésions (cicatrice radiaire ou
«radial scar», adénose sclérosante, carcinome très bien différenciés.
IV - Macrobiopsie sous échographie
Les champs d’application et d’utilisation des macrobiopsies ont été élargis aux
anomalies visibles en échographie. En dehors de quelques situations particulières, pour le diagnostic histologique des nodules, la macrobiopsie sous
aspiration ne semble pas plus pertinente que les microbiopsies sous échographie.
Les indications essentielles sont les anomalies nodulaires après microbiopsies
non contributives (complexité histologique ou limites de ciblage pour les
lésions de petite taille <5mm, les discordances radio-histologiques, les lésions
de fibroses ou lésions complexes pouvant sous estimer une lésion maligne).
L’exérèse des lésions à risque (papillomes) est discutée mais le risque de sous
estimation de ces lésions en cas d’atypie est d’autant plus faible que l’exérèse
de l’image cible est complète . A coté de ces indications diagnostiques existent
des indications thérapeutiques d’exérèse : les images nodulaires centimétriques (inférieures à 15 – 20 mm) d’aspect bénin dont l’exérèse est souhaitée
(papillome solitaire, certains fibroadénomes…), contexte clinique qui demande
une exérèse complète d’une anomalie bénigne par une technique non chirurgicale. Ainsi la qualité du diagnostic histologique des anomalies nodulaires
par macrobiopsie est liée à la qualité volumique de l’exérèse.
En raison du caractère monobloc de l’exérèse de nouvelles indications
pourraient apparaître telle que l’exérèse thérapeutique ambulatoire d’une lésion
de petite taille en cas de difficultés opératoires (femme très âgée).
V - Conclusion
Les techniques de macrobiopsies ont largement trouvées leur place dans l’arsenal de prise en charge des anomalies radiologiques. De nombreux progrès
ont été obtenus en particulier sur les calibres des sondes, l’automatisation
des prélèvements et les possibilités de guidage IRM. La principale limite de
ces macrobiopsies sous aspiration reste la fragmentation des prélèvements.
Les biopsies monobloc par Intact System® semblent être une technique très
prometteuse avec une bonne acceptabilité par les patientes. L’analyse des
résultats est en cours et seront présentés. En raison de tous les avantages
liés au caractère monobloc de l’exérèse, nous proposons actuellement en
première intention l’Intact system®, si celui-ci est techniquement possible.
Dans les cas contraire nous pratiquons une macrobiopsie sous aspiration
(Mammotome®). Cette nouvelle technique de biopsie semble après quelques
mois de pratique très intéressante à ajouter à l’arsenal diagnostique de
62
lésions infra-cliniques mais reste à confirmer avec un plus grand nombre
d’études, idéalement une étude multicentrique française.
JOURNÉES SOFMIS
VI - Références
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du 19 au 21 mars 2009
IRM
mammaire
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 63
Séquences minimales
Comment transmettre l’information (CD, film?)
Karen KINKEL(1), Dr. GRANGEFFES
I - Introduction
III - Transmettre l’information
La réalisation d’une IRM mammaire est une étape cruciale pendant laquelle de
nombreux obstacles peuvent diminuer la qualité de l’information. L’exposé
suivant vise à faciliter l’acquisition d’images de haute qualité et d’améliorer la
transmission des informations utiles au clinicien.
Le but de l’IRM mammaire est de déterminer le siège, la taille et la nature des
lésions mammaires quelle que soit l’indication. Une comparaison des résultats
d’IRM avec l’imagerie antérieure est cependant essentielle pour profiter des
résultats complémentaires des ces examens et en particulier des biopsies
guidées par l’imagerie.
II - Séquences Minimales
La séquence primordiale est celle réalisée en pondération T1, écho de gradient
et de préférence 3D avec suppression de graisse. L’intérêt du 3D réside dans la
plus grande couverture en coupes fines (1 à 2mm) des deux seins et des creux
axillaires. La suppression de graisse inhérente à la séquence a l’avantage d’être
interprétable même en cas de mouvement de la patiente durant l’acquisition.
Ce type de séquence 3D avec suppression de graisse dans la plupart des
programmes d’angiographie IRM. Cette séquence est acquise plusieurs fois
sous forme d’une séquence dynamique : une fois avant et 2 à 3 fois après
injection intraveineuse de produit de contraste afin d’obtenir des images
soustraites à un temps précoce, autour de 1min30 et tardive autour de 7min30.
Une résolution spatiale très poussée (taille maximale du pixel de 1mm dans le
sens de la phase et de la fréquence) facilite la visualisation de petites lésions
et l’identification de spicules ou d’irrégularité des contours. Les données
morphologiques ont une importance capitale devant le pourcentage croissant
de tumeurs qui se présentent avec une cinétique progressive, d’allure bénigne.
Voici un exemple d’un schéma d’acquisition pour une séquence THRIVE
dynamique (Philips) ou VIBE (Siemens) avec un temps total d’acquisition de
12 min. Elle consiste en 4 répétitions de la même séquence 3D de 3minutes
permettant de réaliser des soustractions et des MIP :
1) Séquence avant contraste (3min)
avec une pause après pour permettre de visualiser la reconstruction des
images et vérifier la qualité de la suppression de la graisse. Si celle-ci est défectueuse (sein graisseux très volumineux ou patiente porteuse de certaines
prothèses mammaires), on choisira la réalisation d’une autre séquence 3D
sans suppression de graisse, en sachant que l’immobilité de la patiente est
primordiale pour l’interprétation des images soustraites.
2) L’injection IV
du produit de contraste se fait 45 secondes avant le départ de la première
répétition pour que les premières images post-contraste 3D correspondent
à 1min30 : pour une durée d’acquisition de 3 minutes qui aboutit à l’acquisition des informations relatives au contraste IV au quart de la durée de la
séquence (profil de contraste de l’espace k), une injection simultanée au
départ de la séquence conduirait à des images post-contraste à 45 sec (180 : 4),
il faut donc injecter le contraste IV 45 secondes plus tôt pour arriver à un
temps post-contraste de 90 secondes ou 1min30. La reconstruction des
images est mise en pause et prévue à la fin de toutes les répétitions.
3) Départ immédiat de la seconde séquence «post-contraste moyen»
permettant d’obtenir des images à 4min30 après injection (1min30+ 3min).
4) Départ de la dernière séquence post-contraste
tardif à 7min30 (1min30+3min+3min).
5) Reconstruction des images des 3 répétitions post-contrastes.
6) Soustraction des images avant contraste des images des 3 séries
post-contraste.
7) Obtention des Maximum Intensity Projections.
Attention pour les utilisateurs d’une machine GE, l’injection doit se faire au
moment du départ de la première répétition pour la séquence FSPGR pour
laquelle les informations relatives au contraste IV (profil de contraste de l’espace
k) sont acquises au milieu de la durée de la séquence, donc à 1min30 si la
séquence 3D dure 3 min.
La réalisation d’une séquence pondérée T2 n’est pas primordiale, mais facilite
la comparaison d’images IRM avec l’imagerie mammographique et
échographique si elle est réalisée sans suppression de graisse. Le signal T2 peut
également aider la caractérisation de masses focales. L’utilisation de capsule
de vitamine E, spontanément en hypersignal T1 et de signal intermédiaire T2,
est un marqueur cutané qui peut se coller sur la peau en cas de lésion palpable
ou de marqueur éventuel d’une cicatrice.
1 : Institut de Radiologie, Clinique des Grangettes, 7, chemin des Grangettes,
CH 1224 Chêne-Bougeries, Suisse. [email protected]
64
A - La localisation précise
dans le sein des lésions sur des images IRM se fait dans les trois plans de
l’espace. En plus du quadrant et quadrant horaire dans le plan coronal et axial,
elle sépare le tiers antérieur du tiers moyen et postérieur selon la position sur
une image acquise ou reconstruite sagitallement. Elle s’apprécie le plus souvent
grâce aux MIP. Cette localisation doit cependant tenir compte des différences
de position de la patiente durant la réalisation de l’examen : en IRM la patiente
est en procubitus, les bras le long du corps alors qu’en échographie les bras sont
généralement relevés faisant remonter une lésion IRM du quadrant inféroexterne dans le quadrant supéro-externe. La position déclive du mamelon en
IRM a souvent tendance à déplacer artificiellement vers l’intérieur la séparation
entre quadrant interne et externe : une lésion supéro-interne en échographie
peut devenir supéro-externe en IRM par la bascule du mamelon vers l’intérieur.
Des programmes CAD donnent une distance par rapport au mamelon, à la
peau et à la paroi thoracique. La précision de ces appréciations automatiques
laisse souvent à désirer et nécessite un contrôle et parfois un ajustement
manuel des valeurs.
B - La taille
des lésions a une incidence capitale pour le stade TNM des cancers du sein et
les décisions de suivi en cas de lésion probablement bénigne. Elle est souvent
supérieure à la taille échographique ou mammographique des lésions connues.
La comparaison avec l’anatomopathologie a confirmé la supériorité de l’IRM
dans la prédiction de la taille histologique de la lésion qui se limite le plus
souvent au grand axe de la lésion. En IRM le volume peut être apprécié grâce
aux mesures dans les trois dimensions. Les programmes CAD mesurent le volume
en cm3 selon un seuil de rehaussement initial qui est modifiable par l’utilisateur
et qui peut changer le volume du simple au triple. Attention aux portions
nécrotiques ou sans rehaussement qui sont exclus du calcul du volume. Une
étude comparative entre diamètre maximal et volume après chimiothérapie néoadjuvante a montré une meilleure corrélation avec l’intervalle de temps sans
récidive pour la mesure tenant compte du volume résiduel que celle du diamètre
maximal. La mesure du volume pourrait prendre de l’importance dans les
décisions thérapeutiques futures.
des images ci-dessous). Les temps minimums à montrer sur ce film représentatif de l’examen sont le temps natif, le premier et deuxième temps postcontraste et le dernier temps post-contraste.
Ordre des images sur une planche de film :
Niveau 1 T1 natif
Niveau 1 T1 précoce
Niveau 1 T1 moyen
Niveau 1 T1 tardif
Niveau 2 T1 natif
Niveau 2 T1 précoce
Niveau 2 T1 moyen
Niveau 2 T1 tardif
Niveau 3 T1 natif etc.
Le but du film ou du CD est de permettre une relecture hors site lors d’une
consultation multidisciplinaire. L’inconvénient majeur du CD est la difficulté
d’afficher les images par localisation à tous les temps simultanés ce qui est le
cas lors d’une lecture des images sur station de travail ou film. Les programmes
de visualisation fournis selon le graveur de CD choisi ne permettent pas
d’accéder à toutes les mêmes fonctions, en particulier l’affichage des différents
temps à des fenêtres et contraste identiques ou la possibilité d’effectuer des
mesures. L’absence de ce type de fonction sur les programmes de visualisation
fournis sur le CD est cependant un handicap majeur dans la relecture de
l’examen hors site.
L’inclusion de courbe de cinétique ou la visualisation de temps, différent sur
la planche de résumé, est utile quand l’information concerne la caractérisation
de nouvelle lésion IRM pour laquelle une biopsie ou un suivi rapproché est
désiré. En cas de demande de biopsie d’une lésion, l’image correspondante
pondérée T2 sans suppression de graisse est d’une grande utilité pour rechercher
la lésion en échographie.
IV - Conclusion
Le monde de l’IRM mammaire est caractérisé par une grande variabilité dans
l’acquisition des images et des types de protocole d’examen. Le schéma proposé
dans cet exposé tient compte des recommandations internationales et d’expériences personnelles, mais est loin de représenter la seule vérité.
Peu d’information écrite existe sur la transmission d’information résultant
d’une IRM mammaire. Les recommandations de l’ACR sur le compte-rendu
d’IRM du sein sont relativement lourdes et peu suivies. Leur but était une prise
de conscience des éléments intervenant dans la caractérisation des lésions,
mais la majorité des informations techniques sont peu utiles au chirurgien ou
sénologue confronté à la prise en charge d’une patiente avec une ou plusieurs
lésions mammaires. Cet exposé propose un schéma de transmission d’information
qui intègre visuellement et par écrit le minimum d’information utile d’un
examen IRM.
C - La caractérisation
des lésions s’exprime comme en mammographie et en échographie par l’intermédiaire du BI-RADs IRM sous forme d’un chiffre variant de 0 à 6 en tenant
compte des propriétés morphologiques et dynamiques des lésions. Le chiffre
seul est accompagné d’une recommandation telle que «lésion suspecte, doit être
recherchée en échographie, et en cas d’échographie négative une biopsie sous
guidage IRM est recommandée».
D - La comparaison
avec l’imagerie antérieure et le site d’ancienne biopsie ou de chirurgie fait
partie du compte-rendu IRM utile. Des petits vides de signaux, en particulier
sur les séquences avant injection signalent de petites particules métalliques sur
le trajet d’une biopsie. L’hématome post-biopsie est rarement visible lors d’un
bilan d’extension IRM pour cancer du sein et n’empêche nullement la caractérisation des lésions.
E - Le support de l’examen
Les informations principales telle que siège et taille de la lésion peuvent être
résumées sur une planche de résume sur film ou papier incluant les MIP dans
les 3 plans de l’espace ainsi qu’une image agrandie de la lésion avec au moins
sont diamètre maximal et idéalement son volume, ceci pour chaque lésion. Ce
résumé visuel est accompagné soit du CD de la totalité de l’examen soit d’une
présentation complète des images sur film, les images sont rangées par
localisation en verticale et dans le temps en horizontale (cf. schéma de l’ordre
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 65
Limites histologiques
des cancers du sein.
IRM et délimination tumorale :
fiabilité ?
Dr. Daniel FAVERLY(1)
Dr. Adriana LANGER, Dr. Pascal CHEREL(1)
La mission du pathologiste en cancérologie sénologique pourrait se résumer
à l’identification des lésions à devenir péjoratif et à la communication de
toutes les informations nécessaires pour une prise en charge thérapeutique
adéquate. Traditionnellement, ces lésions sont qualifiées de «malignes», leur
découverte entrainant, dans la grande majorité des cas, un acte chirurgical. La
grande diversité des anomalies actuellement découvertes dans le sillage de
l’imagerie interventionnelle et des nombreuses options thérapeutiques offertes
ont mis à mal le diagnostic différentiel conventionnel «malin versus bénin». Dans
le contexte des prélèvements biopsiques à l’aiguille dirigés par l’imagerie, la
classification ECWBSP (1) des résultats histologiques laisse entrevoir la complexité
de ces lésions et l’impossibilité pour le pathologiste d’arrêter un diagnostic
définitif dans tous les cas. Outre la classique catégorie «lésion suspecte de
malignité» (B4) est apparu un sous groupe «lésion de pronostic incertain» (B3).
Selon de récentes séries, cette dernière catégorie représente 5 à 7% des
prélèvements biopsiques à l’aiguille (2,3). On y retrouve des entités a priori
bénignes mais parfois associées à des lésions «malignes» (adénose sclérosante
complexe, cicatrice radiaire,…), des lésions dont le diagnostic définitif ne peut
être posé qu’après exérèse chirurgicale (tumeur ou prolifération papillaire,
tumeur phyllode,….) ou des lésions de nature «pré-cancéreuse» (hyperplasie
canalaire atypique, métaplasie cylindrique atypique,….). Les néoplasies lobulaires
in situ se retrouvent également dans cette catégorie bien qu’elles soient
d’avantage considérées comme un facteur de risque de développement d’un
cancer du sein que d’une véritable lésion pré-cancéreuse (4). La classification OMS
2003 (5) entérine ce concept en rassemblant l’hyperplasie lobulaire atypique et
le « carcinome» lobulaire in situ classique dans le groupe des LIN (lobular
neoplasia in situ, respectivement groupe I & II). Une étude belgo-luxembourgeoise (6), impliquant 109 pathologistes qui avaient reçus une série de
préparations histologiques à classer, a démontré le «malaise diagnostique»
qu’engendre cette lésion. Seulement 32% des participants classent cette entité
dans la catégorie «facteur de risque», les autres 68% la considèrant comme
«maligne» alors que les recommandations leur avaient été précédemment
communiquées. Le problème s’aggrave encore avec les lésions canalaires
atypiques pour lesquelles les critères diagnostiques souffrent d’une nette
imprécision entrainant de mauvaises performances de reproductibilité entre
lecteurs (7,8). La crainte de laisser passer une lésion «à risque ou pré-cancéreuse»
pousse les pathologistes à envisager ce diagnostic d’autant plus aisément
qu’une sous-estimation du résultat de la biopsie à l’aiguille par rapport à la
chirurgie consécutive s’élève à près de 20 à 30% dans les meilleures
équipes (2,3,9). Les cas de transition directe entre des tumeurs invasives et de la
métaplasie cylindrique atypique (flat epithelial atypia) sans carcinome canalaire
in situ identifiable, pourtant rares (5,10), sont autant d’arguments qui font pencher
la balance en faveur de la surconsommation diagnostique de cette entité avec
pour corolaire une augmentation de la fréquence de résection chirurgicale
pour des anomalies finalement bénignes.
Dans ce domaine, il semble impératif de mettre sur pieds une politique
d’enregistrement des résultats des biopsies par le biais d’un registre si possible
national (registre des biopsies mammaires).
Les carcinomes canalaires in situ ne devraient pas souffrir d’hésitation diagnostique et se retrouver dans la catégorie «maligne». Cependant, la potentialité
d’évolution vers un cancer invasif, notamment des formes de bas grade (bien
différencié, Groupe I selon Van Nuys), est loin d’être systématiquement prouvée
sur base individuelle. C’est probablement la raison pour laquelle 13% des
pathologistes de l’étude BeLux (6) n’ont pas qualifié «malins» des carcinomes
canalaires in situ de bas grade et de petite taille mais les ont classés dans la
catégorie «facteur de risque histologique». L’incidence élevée de lésions de ce
type, découvertes à l’autopsie chez 9% des patientes décédées de cause non
cancéreuse, semble indiquer qu’une part d’entre elles n’est pas cliniquement
significative d’un point de vue oncologique (11). L’identification d’un marqueur
d’évolutivité lors du diagnostic initial d’un carcinome canalaire in situ,
applicable individuellement à chaque patiente, reste à découvrir.
La mise au point sénologique secondaire, désignant les examens complémentaires d’imagerie réalisés après la découverte d’une lésion maligne afin d’évaluer
son extension et son éventuelle multi-focalité-centricité, pose de nouvelles
questions sur les limites du diagnostic histologique du cancer. L’IRM de seconde
intention occupe une place de moins en moins controversée dans cette indication
(12,13)
mais induit fréquemment une nouvelle série de biopsie à l’aiguille dirigée
vers des anomalies qu’elle a révélées. Les détracteurs de l’IRM questionnent la
véritable potentialité maligne des localisations secondaires découvertes par ce
biais. Il a été également prétendu qu’une part des foyers néoplasiques secondaires situés dans la même zone que la tumeur princeps auraient de toutes
manières été réséqués lors de la chirurgie conservatrice et que leur découverte pré-opératoire avait donc peu d’impact thérapeutique. En collaboration
avec l’université de Nimègue (Pays-Bas), notre étude a démontré, après
simulation virtuelle de traitement conservateur sur des pièces de mammectomie,
la présence de résidus tumoraux non décelables à la mammographie dans 13%
des cas alors que la marge du spécimen de chirurgie conservatrice était saine
sur 5 mm d’épaisseur (14). Pour une moitié des cas, du carcinome canalaire in
situ de bas grade (groupe I de van Nuys) était retrouvé ; le reste étant constitué
par des tumeurs invasives et du carcinome canalaire in situ de haut grade. En
moyenne, ces foyers secondaires étaient retrouvés à 5 cm du bord de l’exérèse.
De longs suivis cliniques seront nécessaires pour évaluer la place de l’IRM dans
la mise au point sénologique secondaire et de son influence notamment sur
les récidives locales après traitement conservateur.
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Cancer 91:647-659,2001
1 : Laboratoire d’Anatomie Pathologique CMP & CHIREC, Bruxelles Consultant CHU Tivoli,
La Louvière et A. Paré, Mons EC Working Group for Breast Screening Pathology
I - Introduction(1, 2, 3)
L’IRM dans le bilan initial d’extension du cancer du sein permet, outre la
recherche de lésions multifocales, multicentriques et controlatérales, la
délimitation de la lésion princeps, c’est-à-dire la détermination de sa taille :
c’est ce point qui sera étudié ici. Il s’agit d’un sujet complexe, sur lequel
beaucoup d’études se sont penchées, mais, comme on le verra, avec des méthodologies souvent différentes, d’où une certaine hétérogénéité des résultats.
La délimitation tumorale a toujours été un problème crucial dans la prise en
charge du cancer du sein pour décider de la possibilité d’une chirurgie
conservatrice. Les deux avantages escomptés sont :
- obtenir des marges saines et ainsi éviter une reprise du lit tumoral (qui
reste encore très fréquente, puisqu’elle a lieu en moyenne dans un tiers
des cas).
- diminuer le risque de récidive locale (classiquement de 10% à 10 ans
après chirurgie conservatrice).
On sait que la détermination clinique de la taille a une corrélation médiocre
avec l’histologie, d’où l’importance de déterminer cette taille en imagerie. Il paraît
logique de choisir pour cela l’outil le plus précis lorsqu’une chirurgie à visée
curative est prévue. Or mammographie et échographie la sous-estiment très
souvent. Il est essentiel d’établir le degré de fiabilité de l’IRM. Ainsi, par exemple,
si la taille en IRM est plus grande que celle initialement établie, des modifications thérapeutiques importantes peuvent en résulter.
Pour la tumeur le geste chirurgical peut être modifié (tumorectomie
élargie, parfois quadrantectomie ou mastectomie) et/ou associé à un geste
d’oncoplastie, ou on pourra préférer un traitement néo-adjuvant dans le but
d’une réduction tumorale pour éviter une mastectomie. Néanmoins, pour
décider d’une tumorectomie versus une mastectomie il faut tenir compte
non seulement de la taille tumorale (> ou <2 ou 3cm selon les auteurs), mais
aussi de la taille du sein et du siège de la lésion.
Le geste axillaire peut également être modifié (curage axillaire d’emblée
pour une lésion > 2 cm, au lieu d’un ganglion sentinelle).
II - Définition de la taille tumorale (4, 5, 6)
Dans la classification TNM la taille correspond uniquement à la composante
invasive. Une éventuelle composante in situ associée ne modifiera pas le stade
clinique, mais l’étendue de la chirurgie dépend des deux.
La conférence de consensus internationale de 2005 (6) recommande de prendre
en considération, et de déterminer avec la plus grande précision possible (en
imagerie puis en anatomopathologie), deux tailles :
La taille globale (lésion invasive + in situ) qui conditionne le risque de récidive
locale, et la possibilité d’une chirurgie conservatrice avec résultats
cosmétiques acceptables et marges saines.
La taille de la composante invasive, dite taille pronostique, car elle détermine
le stade TNM et le risque de dissémination métastatique.
III - Concordance, surestimation, sous-estimation
(4, 5, 7, 8)
Méthodologie des différentes études. Deux remarques doivent être faites :
L’histologie est toujours utilisée comme gold standard pour évaluer
l’imagerie. Or ceci est discutable, car les résultats de l’anatomopathologie
dépendent aussi de la technique utilisée, et la taille lésionnelle peut être
sous ou surestimée également (5).
Pour parler de concordance, sur ou sous-estimation il faut définir un seuil.
Or celui-ci varie suivant les études. Ainsi, pour celles considérées ici, ce seuil
est de : 2mm (7), 4mm (4), 5 et 10mm (dans l’étude 8 les résultats sont
rapportés en fonction de ces deux seuils). Cette définition conditionne les
résultats, mais il est difficile de dire quel seuil aura une signification d’un
point de vue clinique.
Résultats (2, 4, 5, 7, 8, 9, 10) - Imagerie standard
La mammographie est limitée en cas de seins denses, de cancer canalaire in situ
(CCIS) sans microcalcifications (10), de carcinome lobulaire infiltrant (CLI)
(Fig. 1).
L’échographie est plus précise que l’examen clinique et la mammographie pour
la taille tumorale dans les seins denses, mais elle est limitée pour évaluer la
composante intra-canalaire, en cas de seins hétérogènes (comme dans le cadre
d’une pathologie fibrokystique étendue (2), et de très grosses tumeurs (champ
limité).
La sous-estimation moyenne de la taille tumorale en mammographie et en
échographie est de l’ordre de 40% pour chacune des techniques prises
séparément, mais aussi ensemble. Echevarria (4) distingue deux cas avec le
couple mammo/écho (avec un seuil de 4 mm) :
Dans des seins dont la densité est de type 1 ou 2 la concordance est de
70% et la sous-estimation de 24%, ce qui est tout à fait acceptable, et
comparable aux performances de l’IRM.
Dans des seins denses (types 3 et 4) la concordance chute à 40% et la
sous-estimation atteint 52%.
IV - IRM
Concordance : avec un seuil de 4mm (4), elle est de 70% pour les seins de
type 1 et 2 et de 68% pour les seins de type 3 et 4 (très supérieure donc au
couple mammo/écho pour ces derniers). Avec un seuil de 5 mm la concordance est de 57% et avec un seuil de 10mm elle est de 79% (8), tous types de
seins confondus.
Sous-estimation : 13% avec un seuil de 2mm, 10% (seuil 4mm), 8% (seuil
5mm), 2% (seuil 10mm).
Surestimation : 50% (seuil 2mm), 20% (seuil 4mm), 35% (seuil 5mm),
19% (seuil 10mm). Onesty (8) distingue le sous-groupe des tumeurs >2cm,
pour lesquelles la surestimation est nettement plus fréquente : 49% avec un
seuil de 5mm et 33% avec un seuil de 10mm.
La surestimation moyenne de l’IRM est de 8mm (7), de 6,3mm (8), et elle atteint
10,6mm pour les lésions >2cm, qu’il s’agisse de carcinome canalaire infiltrant
(CCI), CLI ou CCIS (8).
Au total :
La corrélation avec la taille histologique est meilleure pour l’IRM que pour la
mammographie et l’échographie, surtout dans les seins denses, et l’IRM est
supérieure aux deux pour montrer une possible extension intra-canalaire
Il y a une tendance à la surestimation de la taille avec l’IRM, sachant que cette
surestimation dépend du seuil que l’on se fixe (elle varie de 20 à 50% selon que
le seuil est de 10 ou de 2mm), et de la taille tumorale (risque de surestimation
majoré pour les lésions >2cm).
L’IRM a permis de diminuer le taux de marges atteintes, et donc le
nombre de reprises chirurgicales, dans plusieurs études (5,9).
V - Rehaussement autour de la lésion princeps
(1, 4,11, 12, 13, 14)
La spécificité de l’IRM est d’autant plus élevée que le rehaussement est proche
de la lésion princeps (1), elle diminue lorsque l’anomalie IRM s’en éloigne. Un tel
rehaussement est fréquent, 34% des cas pour Van Goethem (11), et dans la
grande majorité des cas, il s’agit d’une extension carcinomateuse :
68% des cas pour Echevarria (4) (23% infiltrants et 45% CCIS).
89% des cas pour Van Goethem (11) (24% infiltrants, 17% infiltrants et CCIS et
49% CCIS pur)
100% pour Mameri (1). Dans son étude, cette spécificité de 100% diminue
lorsque l’anomalie IRM se situe plus loin de la lésion princeps (78% pour la
multifocalité, 54% pour la multicentricité) et encore plus dans le sein
controlatéral (43%).
Il existe cependant des faux positifs (risque de surestimation de la taille) dus
à du tissu fibroglandulaire ou à des lésions bénignes : pathologie
fibrokystique, fibrose, adénose sclérosante ou hyperplasie épithéliale (4, 11, 12).
L’aspect IRM en est similaire.
Donc, dans les différentes études, le rehaussement autour de la lésion princeps
correspond à du tissu carcinomateux dans 68 à 100% des cas (invasif et/ou
intra-canalaire). Un rehaussement en contiguïté avec la lésion princeps doit être
considéré suspect, quelles qu’en soit la taille et la morphologie (13) et son étude
1 : Service de Radiodiagnostic, Centre René Huguenin - Saint-Cloud
66
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 67
histologique est nécessaire. Dans nos compte-rendus, il faut préciser les deux
tailles, lésion princeps seule et avec rehaussement péri-tumoral.
VI- Cas particuliers
A - Composante intra-canalaire étendue associée au CCI (13)
Les lésions invasives avec composante intra-canalaire étendue ayant un fort
taux de récidive locale, Berg (13) préconise de faire une IRM lorsqu’on suspecte
une telle extension, c’est-à-dire devant les données biopsiques suivantes d’un
CCI : ≥ 3 carottes contenant du CCIS de bas grade ou ≥ 2 contenant du CCIS
de haut grade.
La composante intra-canalaire étendue est le plus souvent en continuité avec
la lésion invasive, et l’IRM a une excellente sensibilité et spécificité pour la
diagnostiquer (81 et 93% respectivement).
B - Extension au mamelon (12)
Une prise de contraste précoce et intense (>100% à 1 minute) du mamelon
a permis le diagnostic d’extension dans plusieurs cas non vus en mammographie.
C - Extension au muscle pectoral dans les cancers du sein de siège
profond(15)
Cette région est particulièrement difficile à évaluer par l’examen clinique et
la mammographie. L’échographie est souvent utile, mais c’est l’IRM qui permet
un bilan précis de l’extension en profondeur (Fig. 2).
Le diagnostic d’extension musculaire se fait en IRM sur un rehaussement
anormal dans le muscle au contact de la tumeur (la disparition isolée du liseré
graisseux entre les deux ne suffit pas). Ce rehaussement a la même dynamique
que la tumeur adjacente, et peut être d’aspect infiltrant (sans modification du
contour musculaire) ou focal (avec effet de masse et changement du contour
musculaire). Le muscle normal présente un rehaussement faible, il s’agit de
petits vaisseaux faciles à suivre sur les différentes coupes.
L’impact thérapeutique d’une telle extension est important :
- S’il y a une extension superficielle au muscle pectoral, une portion du
muscle sera retirée pour avoir une marge postérieure négative ; si cette
extension est étendue, une mastectomie radicale peut être nécessaire. Le
stade TNM ne change pas.
- S’il y a une atteinte de la paroi thoracique (côtes, muscles inter-costaux,
muscle serratus antérieur), une chimiothérapie et/ou une radiothérapie
préopératoire peuvent être nécessaires, parfois une résection pariétale. La
tumeur passe à un stade T4, stade IIIB, son pronostic est beaucoup plus
sombre que lorsque l’extension ne concerne que le pectoral.
V - Conclusion
L’IRM mammaire permet une meilleure délimitation tumorale surtout en cas
de seins denses lorsqu’on la compare à l’examen clinique, la mammographie
et l’échographie. Le risque de sous-estimation (fréquent avec l’imagerie standard)
est nettement moindre avec l’IRM. Par contre le risque de surestimation n’est
pas négligeable, surtout pour les tumeurs de plus de 2cm.
L’IRM pourrait être recommandée, pour une délimitation tumorale précise,
dans certaines circonstances : difficultés du bilan standard (lésions palpables
non ou mal vues en imagerie standard, seins denses en mammographie, seins
hétérogènes en échographie), carcinome lobulaire infiltrant, suspicion d’une
composante intracanalaire étendue sur les données biopsiques, et lésions
profondes afin de rechercher une extension musculaire.
68
VII - Bibliographie
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Fig 1 c
Fig 1 d
Fig 1
Fig 1 a et b
Fig 1 : Patiente de 49 ans, masse du QSEG avec imagerie standard peu contributive : CLI très étendu
1 a et 1 b : Mammographie gauche (a face , b oblique) : discrète distorsion architecturale externe de face
1 c : Echographie : zone hétérogène un peu absorbante, mal limitée, non mesurable
1 d : IRM (soustraction à 2 min) : lésion étendue sur tous les quadrants, mesurant 80mm
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du 19 au 21 mars 2009
Fig 2 b
Fig 2 c
Fig 2 a
Fig 2 : Patiente de 80 ans, masse de l’UQS G : CCI envahissant le muscle pectoral.
2 a : Mammographie : opacité spiculée dont la taille n’est pas mesurable en raison du siège profond ne permettant pas de voir sa limite postérieure.
2 b : Echographie : la lésion est mesurable, mais on ne peut la délimiter par rapport au plan musculaire.
2 c : IRM (séquence après injection, en suppression de graisse, à 2 min) : l’IRM visualise l’envahissement tumoral du muscle pectoral.
Chapitre 6 : IRM mammaire 69
Unexpected enhancement on Mr Mammography :
management in function of clinical situation : high risk
women or loco regional staging of breast Cancer.
I - Screening of high risk women
Breast cancer is associated with or due to a genetic predisposition in 5-10%
of the cases. Women with a strong family history of breast cancer are more likely
to develop the disease at a young age, when breast density is higher. Mammography is less reliable, as sensitivity is lowered due to breast density.
Additionally, the mean growth rate of a tumor slows down to half in each
successive 10 years-older group. A high sensitive test that can be performed
frequently is necessary in this group of patients.
The conclusion of published reviews is that MRI may not be used for population
screening but that it has a better sensitivity than mammography in screening
high risk women. It can detect otherwise occult cancers (1-2).
A large study of 1909 women performed in 6 centres (MRISK study) showed
that cancers detected in high risk women are smaller than those in control groups
and that reports.
Less patients had involved lymph nodes. Of the 4169 MR examinations, 452
lesions were classified as BI-RADS 3 or higher, 32 were cancers. Of the 275 lesions
that were classified as BI-RADS 3, 3 were carcinomas. The sensitivity of mammography and MR were respectively 33.3% and 79.5%, and specificity was 95.0%
and 89.8% respectively (3).
Another prospective multicentre cohort study of 649 women in 22 centres
also learned that the sensitivity of MRI was significantly higher than for
mammography, with an acceptable specificity (4).
Kuhl reported a specificity of 97,2% in 529 asymptomatic women, with a 20%
life time risk with 5,3 year annual FU (5).
Liberman reported probably benign lesions in 24% of the patients, 7-10%
turned out to be malignant (6).
Ultrasound can best be performed after the MRI with knowledge of the MRI
findings. If a corresponding lesion is seen, FU with ultrasound is possible, or core
biopsy can easily be performed under ultrasound. When probably benign
lesions are seen on MRI and not on ultrasound, MR has to be repeated after 6
months.
All patients with suspect lesions on MRI must have a mammography and ultrasound with knowledge of the MRI, and imaging guided biopsy must be done.
If there is no corresponding lesion, MRI guided biopsy must be performed.
To reduce false positive enhancement, MRI mammography may only be
performed between day 7 and 14 of the menstrual cycle. If enhancing lesions
are seen and the patient is not sure that the MRI was performed in the right
period, control MRI in another period must be done.
II - Staging of tumor extent within the breast and
exclusion of multifocality, multicentricity in the
same or contralateral breast
In the majority of breast cancer patients diagnosed today, disease-free and overall
survival are similar after breast conserving therapy when compared to
mastectomy. Breast cancer recurrence after breast conserving surgery is reported
in 3 to 19% of patients and is mostly due to incomplete resection or multifocality. Furthermore, breast tumor recurrence is a risk factor for distant
metastasis and mortality. Therefore, good preoperative staging before planning
breast conserving surgery is important.
Reports have demonstrated that MR detects multifocal/multicentric carcinoma
in up to 37% of breast cancer patients. But also this indication is contro-
70
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Dr. Mireille Van GOETHEM - EOEGEM
MR Mammography is superior in detection of breast cancer, but the problem
with MR Mammography remains its lack of specificity.
For this reason, Magnetic Resonance Imaging (MRI) may only be performed for
the right indications. Two important indications are: screening high risk women
with dense breast tissue and locoregional staging of patients with breast
carcinoma. But also in these cases, enhancement of benign lesions remains a
problem.
Moreover, the use of the BI-RADS classification could make it possible to give
unambiguous MR reports. But especially in the BI-RADS 3 group, the probably
benign lesions, the positive predictive value will be low.
III - Bibliography
versial, because 20% false positive additional enhancing lesions are reported,
which can lead to unnecessary wider excision or mastectomy.
A literature search performed by the Blue Cross and Blue Shield Association
Technology Evaluation Center (TEC)(7) identified studies using contrast-enhanced
breast MRI in patients with localized breast cancer. They considered 18 studies
(n=1401) confirming that MR has a better sensitivity for identifying multicentric
breast tumors compared to conventional staging. Studies demonstrated
sensitivity of 75-100% and specificity of 82-100% for multicentric tumor foci
and a PPV of 50-100%, the 3 most representative studies had a PPV of 67-100%.
Due to the moderate specificity and relatively low PPV, presurgical biopsy of
additional lesions should be performed before changing conservative therapy
to mastectomy. Approximately 2% to 15% of women who appear eligible for
breast conserving therapy have multicentric disease, detected on MRI. The
presence of multicentric disease appears somewhat higher in patients with
ductal carcinoma in situ (DCIS) (20-28%) or infiltrating lobular carcinoma
(ILC) (17-40%).
The results of more recent clinical studies, performed to determine the role of
MRI in preoperative staging, showed again the superior role of MRI to detect
additional lesions occult on other imaging methods. A large prospective,
multicenter trial involving 426 women with confirmed breast cancer was
performed at 15 institutions in the US, Canada, and Germany (8). Women
underwent mammography and MRI prior to biopsy of the suspicious index
lesion. MRI had a significantly higher yield of confirmed cancer incidental
lesions than mammography. They concluded that consideration needs to be given
to the integration of breast MRI into the pretreatment evaluation of women
seeking breast conservation therapy.
Synchronous bilateral breast cancer accounts for 3-6% of breast cancers. The
reported rates of MRI-demonstrated but mammographically and clinically
occult contralateral breast cancer varies between 5.7-24%.
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Due to its growth pattern, invasive lobular carcinoma is often difficult to
detect on clinical examination, mammography and US. Moreover, patients
with invasive lobular carcinoma (ILC) are reported to have a relatively high
frequency of multifocal, multicentric or bilateral breast cancer (14-31%) (9). Even
if one ILC in a patient is detected, additional lesions may potentially be occult
on the routine imaging examination. Several studies of the role of MRI in ILC
are published, the number of patients varied between 20 and 32. The conclusion
was that MRI is superior to mammography in determining the extent of ILC,
including the presence of multifocal/multicentric disease (16-50%).
In our study of 204 patients with a breast carcinoma, sixty five additional foci
were considered malignant on MRI. Ten of these lesions corresponded with
benign breast changes or normal breast parenchyma. Histopathological examination confirmed 45 additional invasive cancers and 10 additional pure DCIS
foci in 33 patients (10 ).
Of the benign lesions, 12 were considered BI-RADS 3, 12 BI-RADS 4 and none
BI-RADS 5. Two lesions classified as BI-RADS 3 turned out to be malignant.
In another study we performed, in 101 of 297 malignant lesions there was
enhancement around or adjacent to the tumor. In 89,1% of these, this enhancement was due to invasive or in situ extension of the carcinoma (11).
If on MRI additional enhancing lesions are detected, ultrasound has to be
performed, with special attention for the additional enhancing lesions. If the
lesion is detected on ultrasound also, the likelihood of carcinoma seems higher
than for lesions without ultrasound correlate (12 ). Image guided biopsies must
be done of all enhancing lesions that are probably malignant, before change
in therapy is performed. If the diameter of an enhancing lesion is significantly
larger than that measured on mammography or ultrasound, biopsies should be
performed in the borders of the enhancing zone, to prevent unnecessary wider
excision.
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 71
Que peut-on classer directement
ACR 2 en IRM ?
Dr. Bruno SALICRU - Grenoble
La classification Birads repose sur l’analyse morphologique et cinétique des
anomalies découvertes lors de la réalisation d’une IRM mammaire. Je renvoie
mes lecteurs à un apprentissage de cette classification, véritable outil de
communication intra et interdisciplinaire (1).
Une description commune permet une réflexion commune. Or cette réflexion,
qui consiste à déterminer la signification séméiologique de chaque signe IRM
décrit en terme de valeur prédictive, est en cours au niveau international. De
nombreuses publications sont disponibles : seules celles utilisant un langage
standardisé sont utilisables. Ainsi, une importante étude multicentrique a été
menée en 2006 (3) : elle sert de base à notre approche diagnostique
quotidienne elle servira de fil conducteur à notre exposé.
I - Signification du foyer de rehaussement
(ou focus)
A - Définition du focus
Le focus est un minuscule spot de rehaussement isolé, de taille inférieure à 5mm,
si petit qu’il ne peut pas être caractérisé autrement.
A partir d’une définition commune, l’analyse d’un focus est évolutive, en
fonction de l’évolution de la résolution spatiale de nos machines et de nos
algorithmes de reconstruction, en particulier. Les foci en 2009 ne sont pas les
foci d’il y a 5 ans :
• la plupart de ces rehaussements n’étaient pas identifiables sur nos anciens
protocoles,
• l’analyse morphologique et cinétique des rehaussements en foyer est
aujourd’hui plus fiable, donc devrait faire évoluer le raisonnement présenté
ci-dessous.
B - Signes d’alerte
Lors de la découverte d’un focus, la présence, exceptionnelle mais à rechercher
systématiquement, de signes associés orientant vers une pathologie maligne
(rétraction du mamelon, envahissement du mamelon, épaississement cutané
focal, envahissement cutané, œdème péri lésionnel (visible en pondération
T2), adénopathie (de taille supérieure au centimètre, avec effacement du hile…),
envahissement du pectoral, envahissement de la paroi thoracique), doivent
déclencher une prise en charge immédiate diagnostique. La courbe de rehaussement peut être analysée mais n’intervient pas dans le classement ACR.
Deux éléments apparaissent discriminants :
• le nombre de foci et leur répartition,
• le contexte clinique de découverte du rehaussement.
II - Signification de la masse
A - Description ACR des masses
La masse est une lésion rehaussée occupant un volume. Son diamètre est
supérieur à 5mm. La classification ACR pour les masses prévoit un certain
nombre d’items qu’il convient de répertorier et d’expliciter sur nos comptes
rendus. De nombreuses évaluations ont permis une approche en termes de
VPP et VPN des différents items appartenant à la classification
BIRADS-IRM (3, 6,9).
Toujours avoir à l’esprit que le risque de lésion maligne est élevé en présence
d’une masse : ce risque est variable en fonction du contexte clinique, évalué
selon les séries de 17 à 44% (4).
La classification ACR pour les masses comprend :
• La forme, peu utile en pratique sauf, avec précautions, la forme ovale,
évoquant un rehaussement ganglionnaire intramammaire banal.
• Les contours apparaissent l’élément sémiologique le plus fiable (3, 4, 8) : le
risque relatif (RR) de lésion maligne passe de 1 à 4 entre une masse de
contours lisses et une masse de contours irréguliers, et à 18 pour une masse
de contours spiculés.
• Les caractéristiques du rehaussement interne :
> Rehaussement annulaire : signe peu fréquent mais VPP = 84% (3); RR
x3
> Septas internes non rehaussés : ce signe, rare et peu spécifique selon
certains auteurs (3), s’avère de plus en plus perceptible grâce à l’évolution de la résolution spatiale en IRM. Il est très évocateur de bénignité
• La présence ou l’absence de signes associés péjoratifs (cf. chapitre 1).
D’autres caractéristiques morphologiques, encore absentes de la classification
ACR, apparaissent cependant discriminantes :
• La présence d’un rehaussement régional à la périphérie de la masse (VPP =
81% (3); RR x 2.6) est évocateur de malignité.
• L’intensité du signal en T2 (séquences non saturées en graisse) : un T2 bas a
12x plus de risque d’être associé à un cancer qu’un T2 élevé.
Enfin l’analyse qualitative du rehaussement est réalisée sur la zone la plus
rehaussée :
• L’intensité du rehaussement n’est pas fiable car variable en fonction des
protocoles, donc sans étalonnage possible.
• L’analyse qualitative du rehaussement permet une évaluation plus utile en
pratique (lavage associé dans 76% des cas à un cancer (3), plateau associé dans
45% des cas à un cancer (3). Le risque relatif de cancer varie de 1 à 5 entre les
courbes de rehaussement de type I et III (5).
C - Quels foyers peut-on classer ACR2 ?
En cas de multiples localisations, il sera possible de classer ACR2 ces rehaussements.
L’évaluation de cette séméiologie dans la littérature internationale permet de
proposer une ébauche de conduite à tenir (figure 1).
En cas de focus unique, sans contexte clinique évocateur, ces rehaussements
doivent être classés ACR3 et contrôlés (sur une phase du cycle menstruel différente, le cas échéant) sur le plan évolutif (4 à 6 mois). (Dossier n°1).
Les signes évocateurs de malignité doivent être écartés par une analyse précise
(forme irrégulière, contours irréguliers ou spiculés, rehaussement interne
homogène, annulaire ou avec cloisons internes rehaussées, rehaussement
rapide en phase initiale et plateau ou lavage en deuxième partie de courbe).
En cas de focus unique, et seulement dans certaines situations cliniques très
particulières (sein irradié, bilan préthérapeutique d’une lésion prouvée histologiquement, etc.), ces lésions doivent être contrôlées histologiquement. Comme
elles n’ont, en général, aucune traduction sur le plan de l’imagerie standard,
elles justifieront du recours au prélèvement histologique chirurgical après
repérage IRM (dans un contexte préthérapeutique) ou par micro ou macrobiopsie
guidée sous IRM.
B - Quelles masses peut-on classer ACR2 ?
Un certain nombre de signes sont évocateurs de bénignité :
• la forme ovale, évoquant un rehaussement ganglionnaire intramammaire
banal,
• les contours lisses et réguliers,
• la présence de cloisons internes hypointenses ne se rehaussant pas,
• une courbe de rehaussement lente en phase initiale et progressive en phase
tardive.
Ces signes autorisent une classification ACR2 ou 3, après relecture soigneuse
du bilan, voire d’un complément d’examen après IRM :
• la présence d’une image retrouvée à postériori, conforme en imagerie standard
autorise une classification ACR2,
• l’absence d’image décelable à postériori incite à la prudence et à un classement
ACR3.
72
du 19 au 21 mars 2009
III - Signification du rehaussement sans masse
A - Description ACR des rehaussements sans masse
Le rehaussement sans masse fait appel à une classification ACR spécifique
assez bien documentée :
• La distribution spatiale est peu reproductible. Ainsi une distribution canalaire
a une VPP = 60% (selon 3); de 26% (selon 4); et de 84% (selon 6). Ces variations sont probablement liées à une terminologie ambiguë, qui doit encore
être précisée (surtout après le crible de la traduction française). Ainsi, le
caractère segmentaire ou régional de la distribution spatiale, clairement
distingué par certains auteurs anglophones (avec respectivement une VPP de
78% et de 21% (3)), apparaît difficile à manier dans l’Hexagone car la sémantique de ces mots en français n’est pas tout à fait superposable à celle de leurs
équivalents en langue anglaise.
• Le rehaussement interne est pour les mêmes raisons de maniement difficile.
On retiendra, en faveur de la bénignité, le caractère tacheté, ponctué (3),
• La symétrie est, très clairement, en faveur de la bénignité.
• La présence ou l’absence de signes péjoratifs (cf. chapitre 1),
• Ces rehaussements sans masse sont souvent de très faible intensité et l’analyse
des courbes de rehaussement inutile et non discriminante.
Les signes évocateurs de malignité doivent être écartés (distribution focale,
linéaire, canalaire ou segmentaire, rehaussement sans masse asymétrique,
présence de signes associés).
B - Quels rehaussements sans masse peut-on classer ACR2 ?
Le rehaussement sans masse de type bénin est typiquement :
• de caractère bilatéral, éventuellement symétrique,
• de distribution diffuse,
• avec rehaussement interne de type tacheté ou ponctué, micronodulaire,
• sans signe associé péjoratif.
Ces rehaussements peuvent être classés ACR2 et ne nécessitent pas de suivi
particulier.
Une approche sous forme de diagramme de la conduite à tenir devant un
rehaussement sans masse est proposée figure 2.
IV - Les scores
Certains auteurs ont tenté l’élaboration de scores IRM. Ces scores reposent sur
la classification ACR. Le score de Warren (7) affecte à chaque élément de la
description une pondération : le cumul de ces valeurs permet une catégorisation
ACR. L’utilisation pratique de ces scores reste à démontrer.
V - Comment interpréter une IRM mammaire ?
A - Pourquoi utiliser la classification ACR ?
La classification ACR, malgré ses insuffisances et son impératif d’évoluer au fur
et à mesure de l’évaluation de la séméiologie IRM, représente un outil
incontournable pour les sénologues engagés dans une activité d’IRM mammaire.
Elle permet le dialogue pluridisciplinaire autour d’un dossier. L’identification
codifiée, sur nos compte rendus, des anomalies découvertes, permet à nos
correspondants une compréhension claire de notre diagnostic et de la conduite
à tenir suggérée, sans ambigüité liée au style.
L’IRM devient, alors un outil diagnostique puissant dans des indications précises
(diagnostic de récidive après traitement conservateur, bilan préthérapeutique
des lésions histologiquement prouvées, dépistage des populations à risque
génétique, etc.).
La pertinence de l’indication intervient, indubitablement, dans la qualité de
la réponse diagnostique apportée par l’IRM mammaire. Réaliser une IRM dans
une indication erronée tend, à coup sûr, à complexifier un dossier sénologique
qui ne le méritait pas.
C - La découverte d’une prise de contraste inattendue reste un
problème diagnostique difficile
La séméiologie IRM progresse en même temps que la technique IRM et que les
équipes les plus avancées nous font part de leur expérience. L’évaluation
correcte de tous les items ACR, dans chaque catégorie d’image est en cours d’élaboration et demande à être finalisée : c’est une question de temps (et de
travail).
En tout état de cause, la découverte d’une prise de contraste inattendue n’est
pas un drame. Nous avons tenté de définir les éléments permettant un classement
ACR2 d’emblée des prises de contraste : ces prises de contraste correspondent
fréquemment à des rehaussements glandulaires physiologiques et devraient
bénéficier d’une classification ACR1, parfois à des lésions tumorales bénignes.
En cas de doute, rien n’empêche la surveillance IRM d’un rehaussement, ces suivis
pouvant être décidés, au cas par cas, en concertation avec le clinicien en charge
de la patiente.
Le bilan post-IRM est fondamental : il règle de nombreuses situations délicates
à condition d’être réalisé par le sénologue qui a interprété l’IRM mammaire. Il
permet une approche diagnostique ciblée et, si besoin, un prélèvement percutané
facile.
Le contrôle histologique d’une prise de contraste de découverte fortuite et
sans support mamographique ou échographique est toujours possible (de
préférence après vérification de la persistance du rehaussement à distance de
l’IRM initiale) :
• par chirurgie, après repérage préopératoire sous IRM (nous l’avons fait
pendant des années pour nos « états d’âme mammographiques») : la technique
est simple et ne nécessite aucun matériel spécifique (en dehors du harpon
compatible).
• par macrobiopsie percutanée sous aspiration et guidage RMN : cette technique
se diffuse progressivement sur le territoire national grâce à l’opiniâtreté des
imageurs qui croient à ces techniques d’avenir et malgré les obstacles du
régime d’autorisation et de la nomenclature…
Nous réaliserons demain des prélèvements guidés par IRM aussi facilement
que nous réalisons aujourd’hui nos prélèvements sous stéréotaxie.
«Une petite impatience ruine un grand projet»
Confucius
Au delà, l’utilisation d’un référentiel commun autorise des échanges
d’expérience entre les équipes, les publications scientifiques et leur analyse
critique : c’est la seule issue pour évaluer la séméiologie IRM et faire évoluer
la classification ACR IRM.
Elle permet l’élaboration et l’utilisation de scores, même si leur utilité pratique
n’est pas encore démontrée.
B - Importance du contexte et de l’indication dans la qualité de
l’interprétation
Le contexte radio-clinique est fondamental dans notre pratique quotidienne
d’interprétation d’image. En IRM mammaire ce contexte devient crucial :
comme l’a été, avant la découverte de la macrobiopsie stéréotaxique sous
aspiration, le foyer de microcalcifications isolé en mammographie, la prise de
contraste isolée en IRM mammaire est une difficulté quotidienne. Sa fréquence
n’est, heureusement, pas si élevée, quoi qu’en pensent les détracteurs de la
technique et survient dans un contexte radio-clinique qui permet dans la
majorité des cas de proposer un diagnostic ou une conduite à tenir.
Chapitre 6 : IRM mammaire 73
VI - Légende des dossiers
Dossier n°1 : Evolution d’un focus. Patiente aux antécédents de mastectomie droite.
Image 1 et 2 : découverte fortuite d’un focus central du sein gauche (pondération T1 et soustraction). Classification ACR2.
m as s e
Image 3 et 4 : nouveau contrôle IRM deux ans plus tard (pondération T1 et soustraction). Classification ACR4. Carcinome infiltrant.
C rit è res sus pec ts
A bs enc e
de c rit ère s usp ec t
F orm e, c ontours
R e h. intern e
C ourb e de
reh aus se m e nt
ACR4
C ourb e de
reh aus s e m e nt
ty pe b é nin
ty pe s us pec t
Dossier n°2 : Masse. Classification ACR
Image 1 : pondération T1. masse en hyposignal en région médio-interne
B ilan p os t -IR M
B ilan p os t - IR M
coh érent
n orm al
ACR4
Image 2 : Masse ovalaire médio-interne à contours réguliers, rehaussement hétérogène, de type lent et persistant. Classification ACR2. Hamartome.
Image 3 : Masse stellaire supéro-externe à contours spiculés, rehaussement hétérogène, de type précoce avec lavage en deuxième partie de courbe. Classification
ACR5. Carcinome invasif.
ACR2
ACR3
ACR 2
ACR 3
Figure 1 : approche diagnostique des masses en IRM mammaire
Le réhaussement
sans masse
Dossier 3 : Rehaussement sans masse ACR2
Image 1 et 2 : soustraction. Rehaussement sans masse diffus, ponctué, symétrique. Le rehaussement glandulaire moule les cavités kystiques.
Classification ACR2.
Bilatéral
Symétrique
Unilatéral
Asymétrique
Focal, linéaire, canalaire
Segmentaire
Régional
Régional multiple
Homogène ou hétérogène
Micronodulaire
Bilan standard
normal
Permettant suivi facile
Régional
Régional multiple
Homogène ou hétérogène
Micronodulaire
Diffus, bilatéral,
Tacheté, ponctué
Contexte clinique
ou radiologique
ambigu
ACR2
Figure 2 : approche diagnostique des rehaussements sans masse en IRM mammaire
74
du 19 au 21 mars 2009
VII - Bibliographie
1- Classification BI-RADS
IRM version française
2- L’IRM du sein, Patrice Taourel et coll., Sauramps médical, 2007
3- Diagnostic architectural and dynamic features at breast MR imaging :
multicenter study, M.D. Schnall and coll. ; Radiology : volume 238, n° 1, Jan
2006; 42-53
4- Probably Benign Lesions at Breast Magnetic-Resonance Imaging
Preliminary Experience in High-Risk Women - Laura Liberman, M.D.- Cancer :
July 2003 : 98; n° 2; 377-388
5- Dynamic breast MR imaging : are signal intensity course data useful for
differential diagnostis of enhancing lesions, C.K. KUHL, Radiology : 1999;
211 : 101-110
6- Update of breast MR Imaging architectural interpretation model ;
N.W.NUNES, Radiology : 2001; 219 : 484-494
7- Evaluation of a prospective scoring system designed for a multicenter
breast MR imaging screening study, WARREN, Radiology 2006; 239 : 677-689
8- BI-RADS categorization as a predictor of malignancy; S.G. OREL; Radiology
1999; 211 : 845-850
9- Meta-analysis of MR imaging in the diagnosis of breast lesions; M.PETERS;
Radiology : jan 2008; number 1; volume 246 : 116-124
Chapitre 6 : IRM mammaire 75
Médecine nucléaire et bilan initial du cancer du sein :
quelle place en 2009 ?
IRM mammaire : aide ou boulet ?
Les conséquences pour le chirurgien.
Dr. Hélène GAUTHIER, Dr. Philippe CARPENTIER - Lille
Dr. S. GIARD(1)
La médecine nucléaire peut intervenir à différents niveaux dans le cadre de la
prise en charge initiale des cancers du sein, en proposant un panel de différents examens ;
- Diagnostique
•Mammoscintigraphie
•TEP au FDG
- Bilan d’extension
•Scintigraphie osseuse
•TEP au FDG, et nouveaux traceurs (FLT, FNa, …)
- Bilan préopératoire/aide peropératoire
•Ganglion sentinelle et détection isotopique peropératoire
•FDG peropératoire ?
I - La Mammoscintigraphie : des nouvelles
caméras dédiées
La mammoscintigraphie a été considérée dans les années 1990s comme un
outil diagnostique prometteur pour le dépistage du cancer du sein. Cependant,
pratiquée avec des gamma-caméras standards, la procédure n’autorise pas le
dépistage fiable de lésions infra-centimétriques, et ne permet pas d’établir
une corrélation directe avec les images de mammographies (1).
Les progrès technologiques réalisés ont permis de développer des détecteurs
anatomiquement spécifiques et dotés d’une meilleure sensibilité. La résolution
de ces machines se situe autour de 3-4 mm, des tumeurs de 1 mm ayant pu
être visualisées (2-3). Les sensibilité et valeur prédictive négative de l’examen
deviennent ainsi performantes, et cet examen permettrait d’améliorer la prise
en charge des tumeurs mammaires. Les conditions de réalisations et les
indications ciblées de cet examen sont abordées.
Le repérage des lésions scintigraphiques non palpables peut se faire à l’aide
d’aguilles permettant des biopsies (4).
II - La TEP au FDG
La TEP-FDG n’est pas indiquée pour le diagnostic de malignité d’une lésion
mammaire en raison du risque de faux négatifs dans les lésions infracentimétriques. Pour la même raison, elle n'est pas recommandée pour le bilan de
l'invasion axillaire dans les petites tumeurs où elle ne peut pas remplacer la
technique du ganglion sentinelle (6-8).
La TEP-FDG est en revanche recommandée (6,7) pour le bilan d'extension complet
des tumeurs invasives.
La place de la TEP-FDG pour l'évaluation précoce de la chimiothérapie néoadjuvante est à confirmer dans le cadre de protocoles évalués.
La TEP au FDG remplace-t-elle la scintigraphie osseuse ? Les résultats des
études restent contradictoires sur ce point. La TEP au FDG est plus spécifique
que la scintigraphie osseuse. Sa moins bonne sensibilité annoncée dans la littérature pourrait être due au fait que l’imagerie «corps entiers» est en réalité le
plus souvent réduite à une acquisition «oreilles-pelvis», d’où l’absence de
détection des lésions osseuses en regard du crâne ou des membres inférieurs(9).
III - Les nouveaux traceurs TEP
L’utilité de la 18F-fluorothymidine (FLT) dans l’évaluation de la réponse
thérapeutique a été évoquée par plusieurs équipes. La FLT refléterait les
modifications du taux de prolifération cellulaire à la première semaine de
traitement. Les premiers résultats comparant les performances diagnostiques
de la FLT à celles du FDG semblent montrer que la FLT serait plus spécifique. La
FLT sera-t-elle demain le prochain traceur utilisé en routine (10)?
L’imagerie des récepteurs estrogèniques peut être effectuée grâce à des
analogues estrogèniques marqués au Fluor 18. Récemment, le Fluoro-estradiol
(FES) a été évalué comme indice de l’état fonctionnel des récepteurs
estrogéniques tant au niveau de la tumeur primitive que des métastases.
Enfin, la commercialisation possible du fluorure de sodium, le FNa pour
l’exploration osseuse pourrait remettre en cause le bilan d’extension classique
par les diphosphonates technéciés. Les performances respectives des deux
examens devront être évaluées de façon comparative.
IV - Nouvelles indications du ganglion sentinelle
La technique du ganglion sentinelle permet d’éviter le curage axillaire si le
ganglion sentinelle est négatif, à condition d’utiliser de préférence une technique
combinée (bleu + isotope) et de réaliser l’abord chirurgical de l’aisselle en
premier, tumeur encore en place.
La détection isotopique du ganglion sentinelle est devenue un standard (11)
dans la situation suivante : Cancer invasif unifocal de moins de 2 cm, N0, sans
traitement préalable.
Des études sont en cours pour en étendre les indications :
> Augmentation de la taille tumorale limite (12,13),
> Tumeurs multifocales,
> Après chimiothérapie néoadjuvante,
> Après tumorectomie.
V - Références
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limitations. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:S35-S45
2. Brem RF, Floerke AC, Rapelyea JA, et al. Breast specific gamma camera
imaging as an adjunct imaging modality for the diagnosis of breast cancer.
Radiology 2008;247:651-7
3. Brem RF, Rapelyea JA, Zisman G, et al. Occult breast cancer: scintimammography with high resolution breast specific gamma camera in women at
high risk for breast cancer. Radiology 2005;237:274-80
4. Brem RF, Schoonjans JM, Kieper DA, et al. High resolution scintimammography: a pilot study. J Nucl Med 2002;43:909-15
5. Coover LR, Caravaglia G, Kuhn P. Scintimammography with dedicated
breast camera detects and localizes occult carcinoma. J Nucl Med
2004;45:553-8
6. Standards, Options et Recommandations. Utilisation de la tomographie
par émission de positons au [18F]-FDG en cancérologie. Bull Cancer 2003 ;
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7. Recommandations pour la pratique clinique: Mise à jour 2003 des
Standards, Options et Recommandations pour l’utilisation de la TEP-FDG
dans la prise en charge des cancers gynécologiques et cancers du sein.
Gynécol Obstét Fertilité 2004;32:352-71.
8. Cermik TF, Mavi A, Basu S, Alavi A. Impact of FDG PET on the preoperative
staging of newly diagnosed breast cancer. Eur J Nucl Med Mol Imaging
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fluorodeoxyglucose positron emission tomography and bone scintigraphy in
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10. Couturier O, Leost F, Campone M, Carlier T, Chatal JF, Hustinx R. La
3’-déoxy-3’-[18F]fluorothymidine (18F-FLT) est-elle le prochain traceur
utilise en routine pour la TEP après le 18F-FDG? Bull Cancer 2005 ;92 (9) :
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11. Cancers du sein : Recommandations pour le pratique clinique de Saint
Paul De Vence. Oncologie 2005 ;7 :342-79
12. Goyal A, Newcombe RG, Chhabra A, et al. Factors affecting failed
localisation and false negative rates of sentinel node biopsy in breast cancer
– results of the ALMANACH validation phase. Breast Cancer Res Treat
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13. Lelievre L, Houvenaeghel G, Buttarelli M, et al. Value of the sentinel
lymph node procedure in patients with large size breast cancer. Ann Surg
Oncol 2007 ;14(2):621-6.
Face à un cancer du sein apparemment localisé récemment diagnostiqué, le
chirurgien attend des examens d’imagerie qu’ils l’aident dans la planification
de son geste d’exérèse, chirurgie conservatrice ou non, en précisant :
- L’existence ou non de foyers lésionnels à distance de la tumeur
principale, la multicentricité restant une indication de mastectomie
totale.
- L’extension locale de la tumeur pour déterminer le volume mammaire à
réséquer.
- L’état du sein controlatéral.
Quel est l’apport de l’IRM, examen plus sensible que l’imagerie traditionnelle,
pour obtenir cette exérèse «idéale» en berges saines, afin de minimiser à terme
le risque de récidives locales ?
I - IRM et tumeurs multiples
La constatation préopératoire de tumeurs multiples (multicentricité ou multifocalité) est considérée classiquement comme une indication de mastectomie
totale, car il existe très peu d’études de traitement conservateur dans ce cadre
(études rétrospectives, à effectifs faibles, patientes très sélectionnées). Cependant
lorsqu’une exérèse monobloc en berges saines est réalisable, le risque de récidive
locale semble comparable aux cohortes appariées de patientes ayant une
tumeur unifocale [1-4].
La première question «chirurgicale» est de savoir s’il existe des lésions à distance
de la tumeur principale ne permettant pas un geste conservateur monobloc et
non vues en imagerie traditionnelle. La constatation de telles lésions à distance
est une indication actuelle de mastectomie totale puisqu’il n’existe
actuellement aucune évaluation de la validité d’un traitement chirurgical par
tumorectomies multiples. Un élément de réponse peut être envisagé : le taux
de récidives locales après traitement conservateur (fait après un bilan
d’imagerie traditionnelle) est de 10 à 15% à 10 ans, ces récidives surviennent
dans 80% des cas dans le lit tumoral initial. Les 20% de récidives ou nouveaux
cancers à distance sont dans la très grande majorité des cas tardives. Chez ces
2 à 3% de patientes qui auront une récidive ou une deuxième localisation
intrammaire à distance, combien auront une image visible sur une IRM initiale
alors que ces lésions ne se révéleront que tardivement ? Aucune réponse ne peut
être actuellement apportée sur les études d’IRM publiées où ne sont pas
distinguées les images multicentriques des images multifocales dans les lésions
additionnelles décrites par la seule IRM.
La deuxième question chirurgicale est celle de l’existence possible de lésions
multifocales, au pourtour de la lésion index, non vues en imagerie
traditionnelle et qui nécessiteraient, pour obtenir des berges saines, un geste
conservateur plus large que celui motivé par la seule lésion index, voir sa
transformation en mastectomie totale si le tissu mammaire restant n’est plus
suffisant pour remodeler un sein esthétiquement correct. Cette question rejoint
la problématique de l’extension locale de la tumeur index .
II - Bilan d’extension locale chez une patiente
candidate à une chirurgie conservatrice
Le choix d’un traitement chirurgical conservateur doit répondre, pour le
chirurgien à 2 impératifs : l’un oncologique, obtenir des berges d’exérèse saines
pour minimiser le risque de récidives locales (multiplié par 2 en cas de berges
non saines), l’autre esthétique, conserver suffisamment de tissu mammaire
pour remodeler un sein «correct». Dans le premier cas, cela sous-entend une
évaluation préopératoire aussi précise que possible des limites de la tumeur par
rapport au tissu sain et/ou la connaissance d’éventuels foyers tumoraux autour
de celle-ci (multifocalité ).La méconnaissance de cette extension par le bilan
préopératoire classique (clinique, mammo- echographique) aboutit à un taux
de berges non saines nécessitant une réintervention dans 10 à 20% des cas.
L’IRM peut elle faire diminuer ce taux de réinterventions ? Dans une étude
comparative de cohortes de patientes relevant d’un traitement conservateur
après bilan classique, Pengel [5] trouve un taux de berges non saines de 19.4%
(35/180) dans la cohorte sans IRM , alors qu’il est de 13.8% ( 22/159 , p= 0.17)
dans la cohorte ayant eu une IRM, alors même que dans celle-ci 9% des
patientes (16/175) avaient eu d’emblée une mastectomie totale. Dans cette étude,
le taux de mastectomies totales réalisées en 1 ou 2 temps pour obtenir des berges
saines est 2 fois plus élevés dans la cohorte avec IRM ( 11.4% vs 5%) . Dans l’essai
randomisé COMICE [6] comparant le taux de réinterventions avec ou sans IRM
chez des patientes relevant d’un traitement conservateur (n=1623), celui-ci est
de 18.75% dans le bras avec IRM, de 19.33% dans le bras sans IRM (7.1% des
patientes ayant eu d’emblée une mastectomie totale dans le bras RMI, pour 1.2%
dans le bras sans RMI). Dans cet essai, la survie sans récidive avec un suivi
médian de 3.1ans est de 93.9% dans le bras avec IRM , de 96.46% dans le bras
sans IRM. Dans une étude rétrospective ( 756 traitements conservateurs, 215
après IRM, 541 sans), Solin[7] montre un taux de récidives locales à 8ans de 3%
dans le groupe avec IRM, 4% dans le bras sans IRM ; il n’apparaissait pas non
plus de différence sur la survie globale, la survie spécifique ou la survie sans
récidive entre les 2 groupes.
L’apport d’une IRM dans le bilan initial avant traitement conservateur n’a donc
actuellement pas fait la preuve d’un bénéfice tant sur le plan de la qualité de
l’exérèse initiale (chirurgie en un temps, qualité des berges), que sur le contrôle
local, seul diffère le taux de mastectomies totales.
Y a-t-il cependant des sous-groupes de patientes où l’IRM pourrait aider le
chirurgien à faire une «meilleure» chirurgie conservatrice en un temps ? On sait
qu’une histologie particulière (lobulaire invasif), l’existence d’un contingent in
situ extensif, l’âge jeune (moins de 40 ou 35 ans) augmentent le risque d’avoir
des berges non saines après un traitement conservateur. L’étude de Morrow [8],
après ajustement sur la taille tumorale et l’âge ne montre pas de différence entre
lobulaire et canalaire en termes d’échec du traitement conservateurs ou de
nombre de réinterventions pour obtenir des berges saines. Dans l’étude de
Pengel [5], l’IRM ne fait pas diminuer le taux de berges envahies par le contingent
in situ. Quant au jeune âge , la constatation d’un taux de récidives locales
élevées même après exérèse en berges saines fait poser la question, non pas de
l’étendue de ou des lésions initiales mais d’une agressivité tumorale
particulière de ces tumeurs à cet âge.
S’il existe un apport de l’IRM pour améliorer la qualité de la chirurgie initiale,
il semble limité et l’IRM doit être réservée aux rares cas de difficulté d’évaluation
par le chirurgien de l’extension tumorale clinique (tumeur très mal limitée , se
distinguant mal du tissu mammaire environnant), discordance entre
l’évaluation clinique et radiologique ou pour les tumeurs infracliniques , discordance entre mammographie et échographie.
III - L’évaluation du sein controlatéral
Le taux de cancer controlatéral synchrone trouvé par Pengel[5] est de 1.7%. Il
atteint 3% dans une étude de Lehman[9] portant sur 969 patientes. Dans cette
étude, 135 images controlatérales (121 microbiopsiées) avaient été
découvertes par l’IRM, 3/4 de celles-ci étaient bénignes. Sur les 30 cancers
controlatéraux ainsi trouvés (T moyenne = 11mm), 40% étaient des carcinomes
intracanalaires. Dans l’étude de Solin[7], le taux de cancers controlatéraux
étaient identiques à 8ans (6%) dans les 2 groupes avec ou sans IRM.
Deux phénomènes peuvent expliquer la discordance entre le taux de cancers
controlatéraux trouvés par l’IRM et l’absence d’impact de cet examen dans
l’étude de Solin :
- l’impact des traitements systémiques sur la réduction du risque de
cancer controlatéral constaté dans les essais cliniques : 50 à 60% de
réduction par l’hormonothérapie, 20% par la chimiothérapie
- le risque évolutif du cancer traité face au risque de développement du
cancer controlatéral infra-radiologique. On peut s’interroger par exemple
sur l’intérêt de trouver un carcinome intracanalaire de petite taille
controlatéral chez une patiente que l’on prend en charge pour une tumeur
avec envahissement ganglionnaire massif.
1 : Dpt de Sénologie, Centre O. Lambret - Lille
76
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 77
IRM mammaire et interventionnelle :
recommandations, état des lieux en France.
IV - Conclusion
La finalité de la pratique médicale est d’améliorer la quantité et/ou la qualité de vie des individus malades ou susceptibles de l’être. L’ acte diagnostique n’est qu’un outil au service de cette finalité et se justifie, non pas s’il
change la stratégie thérapeutique, mais si ce changement aboutit effectivement à une amélioration du devenir du patient. En l’état actuel des connaissances, l’IRM mammaire augmente le taux de mastectomies totales sans
bénéfice prouvé pour les patientes, qu’il s’agisse de la qualité de la
chirurgie conservatrice initiale (berges, ré-interventions) , du contrôle local,
ou du taux de cancer contro-latéral.
Le développement actuel d’une pratique «sauvage, tous azimuts» de l’IRM
mammaire va à l’encontre d’une pratique médicale réfléchie. Cette réflexion
sur la balance avantages-inconvénients AVANT la réalisation de toute IRM
mammaire devrait être le fait du radiologue s’il a une connaissance de la pathologie mammaire au-delà de sa spécialité diagnostique, ou le fruit d’une discussion
entre spécialistes pour anticiper effectivement les conséquences bonnes ou
néfastes des résultats possibles de cette IRM sur le devenir de la patiente en
cause.
Dr. Anne TARDIVON(1), Dr. Luc CEUGNART(2)
I - Introduction
L’IRM en 5 ans a connu une extension significative de ses indications.
Initialement utilisée dans la problématique des seins traités (récidive locale),
des implants mammaires (rupture intra- capsulaire) et des bilans standards
non résolus (anomalie non localisable), elle est devenue incontournable dans
le dépistage des femmes à haut risque (mutations génétiques BRCA1 et 2 et
contexte familial de cancers du sein et/ou ovaire), l’évaluation de la réponse
aux traitements néo-adjuvants et est de plus en plus utilisée dans le bilan
d’extension locale d’un cancer (en cas de traitement conservateur sur la base
de l’examen clinique et de l’imagerie standard). L’élargissement des indications pose le problème de la prise en charge des anomalies IRM isolées et nous
verrons que, dans les populations à haut risque et dans le cadre du bilan
d’extension d’un cancer du sein, les recommandations émises par les sociétés
savantes (American College of Radiology, European Society of Breast Imaging,
National Comprehensive Cancer Network) s’accompagnent toutes de prérequis concernant le personnel et le matériel. La SOFMIS a répondu a un appel
d ‘offre 2008 de l’HAS sur ce thème ; ce travail ne débutera en fait que fin 2009.
Quant à l’état des lieux en France, les résultats de l’enquête sur les indications
et la pratique de l’IRM en France seront présentés lors du congrès. A l’heure où
j’écris (fin Janvier 2009), 257 sites ont déjà répondu à cette enquête soutenue
par la Société Française de Radiologie (SFR). En attendant cet état des lieux,
nous décrivons dans cet article les résultats d’une enquête conduite aux EtatsUnis en 2008.
V - Bibliographie
[1] Nos C, Bourgeois D, Darles C et al. Conservative treatment of multifocal
breast cancer: a comparative study. Bull Cancer. 1999; 86: 184-8
[2] Cho LC, Senzer N, Peters GN. Conservative surgery and radiation therapy
for macroscopically multiple ipsilateral invasive breast cancers. Am J Surg.
2002; 183: 650-4
[3] Kaplan J, Giron G, Tartter PI et al. Breast conservation in patients with
multiple ipsilateral synchronous cancers. J Am Coll Surg. 2003; 197: 726-9
[4] Okumura S, Mitsumori M, Yamauchi C et al. Feasability of breastconserving therapy for macroscopically multiple ipsilateral breast cancer. Int
J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 59: 146-51
[5] Pengel KE, Loo CE, Teertstra SH, et al. The impact of preoperative MRI on
breast-conserving surgery of invasive cancer: a comparative cohort study.
Breats Cancer Res Treat 2008; DOI 10.1007/s10549-008-0182-3
[6] Drew PJ, Harvey I, Hanby A, et al. The UK NIHR multicentre randomised
COMICE trial of MRI planning for breast conserving treatment for breast
cancer. Abstract n°51 San Antonio 2008
[7] Solin LJ, Orel SG, Hwang W, et al.Relationship of breast magnetic
resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with
radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal
carcinoma in situ. J Clin Oncol 2008;3:3866391
[8] Morrow M, Keeney K, Scholtens D, et al. Selecting patients for
breast-conserving therapy: the importance of lobular histology. Cancer
2006,106(12):2563-8
[9] Lehman CD, Gastsonis C, Kuhl CK, et al. MRI evaluation of the
controlateral breast in women with recently diagnosed breast cancer. N Engl
J Med 2007;356:1295-1303
II - Recommandations
Le Tableau 1 synthétise les recommandations émises sur l’IRM du sein (techniques
et indications) par l’American College of Radiology (ACR) version de 2004
amendée en 2006, et par l’European Society of Breast Imaging (EUSOBI) en
2008 [1-2]. Avant de les résumer, il est intéressant de détailler le préambule de
l’ACR : notion d’expertise en imagerie du sein et en interventionnel, accès sur
le site aux techniques standards (mammographie, échographie, gestes
interventionnels sous échographie et stéréotaxie). Une demande écrite pour
l’examen IRM reprenant la symptomatologie, les antécédents et le pourquoi de
l’exploration IRM est nécessaire. Les 2 sociétés précisent de programmer
l’examen entre le 5ème et le 12ème jour (EUSOBI) ou durant la 2ème semaine
(ACR) du cycle menstruel chez les femmes non ménopausées. En résumé, côté
technique, il est recommandé d’utiliser une machine de 1.5 Tesla au minimum ;
l’utilisation d’une antenne sein bilatérale est obligatoire ; l’examen se doit
d’être bilatéral. Seule l’EUSOBI détaille les séries anatomiques avant injection
(T1 ou T2 sans précision sur l’utilisation d’une saturation de la graisse). La dose
standard conseillée de sels de Gadolinium est au minimum de 0.1 mmole avec
une injection en bolus. La résolution spatiale des images doit être suffisante
pour une analyse morphologique optimale : au maximum de 2.5 mm dans le
sens de codage de phase et de fréquence (EUSOBI, 2 mm pour l’ACR) avec une
épaisseur de coupes de 3 mm au maximum. Pour l’aspect cinétique, une série
avant injection doit être acquise. La durée d’acquisition après injection est de
5 à 7 min avec l’acquisition au minimum de 2 séries injectées (une précoce et
une tardive). La soustraction d’images lorsqu’elle est utilisée de manière
systématique peut permettre des acquisitions sans saturation de la graisse
(EUSOBI). L’utilisation du lexique et des catégories du BI-RADS de l’ACR est
conseillée [3]. Côté indications, elles sont identiques pour les 2 sociétés avec la
formule côté ACR de « may be » (peut être indiqué) alors que l’EUSOBI est plus
tranchée utilisant des termes tels que «recommandé» dans certaines
indications (ex : IRM pré- opératoire dans les cancers lobulaires infiltrants). L’ACR
détaille, dans le staging des cancers du sein, d’indiquer dans le compterendu : la taille des lésions (3D), de préciser leur distance / mamelon et la
distance la plus proche /peau et la paroi thoracique, la distance des lésions entre
elles. L’EUSOBI elle, rappelle les critères de l’évaluation de la réponse au
traitement (critères RECIST) [4]. Dans le dépistage des femmes à haut risque, les
2 sociétés posent comme préalable à cette prise en charge une consultation
spécialisée évaluant le risque ; l’EUSOBI calque ses indications de dépistage sur
les recommandations de l’American Cancer Society publiées en 2007 [5]
Concernant la problématique de la prise en charge des rehaussements isolés
IRM de catégorie 4 ou 5 selon le BI- RADS, l’ACR précise que l’interventionnel
sous IRM est un ajout «précieux» de l’IRM diagnostique. Quant à l’EUSOBI, elle
indique que tout site pratiquant de l’IRM mammaire doit être capable de faire
de l’interventionnel sous IRM sur site ou via un réseau extérieur clairement
identifié qui le fera. Maintenant, intéressons nous aux recommandations
émanant de groupes interdisciplinaires tel que le National Comprehensive
Cancer Network (2008) ou l’ACR (chirurgiens, pathologistes et radiologues)
sur l’indication de l’IRM pré- opératoire des cancers du sein (2006) [6-8]. Pour le
NCCN, les principes sous-tendant l’IRM dans un tel contexte (cancers du sein)
sont : notion d’expertise en imagerie mammaire et de participation à la prise
en charge multi- disciplinaire, protocole optimal d’acquisition des images,
accès sur le site à l’interventionnel sous IRM. L’intérêt de l’IRM pré- opératoire
est gradé en niveau de preuve 2B (pas de data disponible sur l’impact sur la
récidive locale ou la survie) ; est jugé potentiellement utile en cas de seins
denses, dans les présentations N+ isolées ou de maladie de Paget du mamelon,
et dans l’évaluation de la réponse au traitement néo-adjuvant. Le problème des
faux positifs est rappelé. Pour l’ACR que ce soit dans la prise en charge d’un cancer
invasif ou un cancer canalaire in situ (traitement conservateur), l’IRM est
décrite comme utile dans les cancers invasifs en soulignant bien le problème
de faux positifs et des difficultés à biopsier sous IRM, l’absence de données sur
son impact à moyen et long termes. Pour les lésions in situ, la meilleure sensibilité de l’IRM versus mammographie est décrite avec nécessité d’analyse des
rehaussements additionnels du fait d’une tendance à sur-estimer l’extension
dans ce type de pathologie. Pour information, dans les auteurs, côté chirurgie,
on retrouve le Dr Monika Morrow, célèbre pour sa remise en question de l’IRM
dans cette indication.
III - Pratique de l’IRM aux Etas-Unis
En attendant nos résultats en France, voici ceux (les principaux) d’une enquête
réalisée aux Etats –Unis auprès des 1696 membres de l’American Society of Breast
Imaging (réponses par site) entre Septembre 2006 et Janvier 2007. Un total de
754 enquêtes a été analysé, sachant que certaines questions n’ont pas eu de
réponses. L’IRM mammaire est réalisée par 75.5% des sites. Dans ceux ne la
proposant pas, on note 5.6% de sites sans radiologues experts et 5.6% non
intéressés. La majorité font jusqu’à 10 examens par semaine (67.6%), seuls 2%
entre 35 et 50 examens et 0.9% plus de 50/semaine (553 réponses). La demande
d’examen est considérée comme fréquemment justifiée (72.6%) voire toujours
dans 10.6% et 83.2% des interrogés considèrent que les médecins référents
suivent la recommandation d’un examen IRM. Cependant, 56.5% pensent que
le médecin référent répond en fait au souhait des patientes d’avoir cet examen.
Concernant les indications : les plus communes concernent le dépistage de
populations à risque : mutation BRCA (90.4%), femmes avec un antécédent de
cancer du sein au premier degré (mère ou soeur) survenu à un âge jeune
(74.7%), antécédent personnel de cancer du sein (66.7 %) ou de lésions histologiques à risque (61.1%). Il est intéressant de noter qu’un seul antécédent
familial de cancer du sein au 1er degré survenu après la ménopause constitue
23.2% d’indications. Vingt pour cent concerne le bilan pré-opératoire d’un
cancer du sein. Sur 550 enquêtes, la majorité (96.9%) travaille avec une machine
de 1.5 Tesla, réalise toujours une exploration bilatérale (90.3%), le plus souvent
dans le plan axial (73%). L’interprétation des examens (549 réponses) est
réalisée dans 69.2% par des radiologues certifiés en imagerie du sein (MQSA)
interprétant des mammographies plus de 50% de leur temps de travail. A
l’inverse, 18.7% sont des radiologues uniquement spécialisés en IRM mammaire.
Pour cette interprétation (552 réponses), 47.3% travaillent sur console et sans
système expert, 7.4% avec un CAD, et 2% sur films uniquement. Quarante six
pour cent (n= 551) n’interprètent jamais ou rarement l’IRM sans corrélation avec
l’imagerie standard. Concernant les gestes interventionnels sous IRM (repérages,
biopsies), 393 sites en font (52.1 %), seuls 7.4% ne font que du repérage, 18.3%
des biopsies et la majorité les deux. Soixante dix pour cent ne font pas
d’interventionnel sans répéter l’examen IRM si ce dernier vient de l’extérieur
; 53.6% font une échographie ciblée. Ceci soulève des problèmes de remboursement des examens et la piste d’une organisation entre centres sans
interventionnel et centres avec est soulevée. La relecture d’examens IRM venant
de l’extérieur est pas ou rarement effectuée (77.4%). Les centres académiques
se distinguent significativement des centres non académiques pour : l’accès
1 : Service de Radiologie, Institut Curie 26 rue D’Ulm 75248 Paris Cedex 05
Tél : 01 44 32 42 00 - Fax : 01 44 32 40 15 - E-mail : [email protected]
2 : Service de Radiologie, Centre Oscar Lambret, Lille
78
du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 79
l’IRM mammaire, la relecture d’examens venant de l’extérieur, le dépistage,
des radiologues experts avec une activité mammographique de plus de 50%
et l’accès aux gestes interventionnels. La question de l’extension du MQSA
incluant l’IRM est soulevée dans la conclusion de l’article.
IV - Conclusion
L’IRM arrive à maturité en ce qui concerne la technique. Ceci, accompagné
de l’utilisation du lexique BI- RADS, devrait améliorer la comparaison entre
des études issues de sites différents, faciliter les essais multicentriques et
tout simplement la compréhension entre les radiologues et les autres spécialités en charge de la pathologie mammaire.
Concernant les indications, elles convergent avec des degrés différents allant
de « conseillé » à « recommandé ». En fait, on voit bien que l’extension des
indications soulève le problème de l’accessibilité aux gestes interventionnels
sous guidage IRM. Il paraît donc important de ne pas méconnaître ce problème
en augmentant nos indications en particulier aux femmes porteuses d’un
cancer du sein. Il est intéressant de voir dans enquête nord – américaine que
plus d’un site sur 2 propose de l’interventionnel. En attendant des produits de
contraste plus discriminants et de l’imagerie fonctionnelle fiable sur de petites
lésions, il nous faut développer un tel réseau de prise en charge en France à
l’échelon régional afin d’éviter des déplacements et des délais longs chez les
patientes. Ceci nous rendrait également crédibles auprès de nos collègues
chirurgiens : détecter des lésions surnuméraires « non étiquetées » chez une
femme avec un cancer leur complique plus la prise en charge qu’elle ne l’aide.
V - Références
1) ACR practice guideline for the performance of magnetic resonance
imaging (MRI) of the breast. Site internet: www.acr.org
2) Mann RM, Kuhl CK, Kinkel K, Boetes C. Breast MRI: guidelines from the
European Society of Breast Imaging. Eur Radiol 2008; 18: 1307-18
3) ACR BI-RADS -IRM. Première édition Française basée sur la 1ère édition
américaine, 2004. American College of Radiology (ACR). ACR-BIRADS- Magnetic Resonance Imaging. In : ACR Breast imaging reporting and
data system, Breast Imaging Atlas. Reston, Va: American College of
Radiology, 2003
4) Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA et al. New guidelines to evaluate the
response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 205-16
5) Saslow D, Boetes C, Burke W et al. American Cancer Society guidelines for
breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin
2007; 57: 75-89
6) Practice guidelines in oncology: breast cancer (version 1. 2009). National
Comprehensive Cancer Network. Site internet: www.nccn.org
7) ACR practice guideline for breast conservation therapy in the management of invasive carcinoma (revision 2006). Site internet: www.acr.org
8) ACR practice guideline for the management of ductal carcinoma in-situ
of the breast (DCIS). (revision 2006). Site internet: www.acr.org
9) Bassett LW, Dhaliwal SG, Eradat J et al. National trends and practices in
breast MRI. AJR 2008; 191: 332-9
ACR
Technique
Indications
EUSOBI
1.5 Tesla, Antenne Sein
Epaisseur de coupe ≤3 mm
Résolution: 2.5 x2.5 mm
Dose 0.1 mmole/kg, bolus
1 série dynamique avant injection
1ère série après injection ≤ 5 min
Lexique BI-RADS IRM
Accès à l’interventionnel
1.5 Tesla, Antenne Sein
Epaisseur de coupe ≤ 2.5 mm
Résolution: 2 x2 mm
Dose 0.1 mmole/kg, bolus
Séries standard : T1 ou T2
1 série dynamique avant injection
Temps d’acq. de 1-2 min
2 séries après injection au minimum
Temps d’analyse après injection : 5-7 min
Lexique BI-RADS IRM
Accès à l’interventionnel
ACR0 Mammo/écho
Traitement néo-adjuvant
Bilan d’un cancer lobulaire invasif
Bilan d’un cancer canalaire invasif
Recherche d’un primitif (N+,M+)
Récidive sur sein recosntruit
Prothèses
Invasion muscle pectoral, paroi
Screening sein CL à un cancer
Evaluation maladie résiduelle
Dépistage femmes à haut risque
Récidive locale (ttt conservateur)
ACR0 Mammo/écho
Bilan ACR5 ou 6 (denses, CLI, CLatéral)
Recherche d’un primitif (N+,M+)
Réponse au traitement néo-adjuvant
Récidive locale ( ttt conservateur)
Dépistage
Prothèses mammaires
Tableau 1 : Recommandations techniques et indications de l’IRM pour l’ACR et EUSOBI. [1-2]
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du 19 au 21 mars 2009
Chapitre 6 : IRM mammaire 81
82
du 19 au 21 mars 2009
Notes 83