Médaille de bronze

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Faire parvenir cette feuille d’examen complétée au bureau provincial de la Société de sauvetage dans les plus bref delais suivant l’examen. Conserver une copie pour vos dossiers. Ne pas envoyer d’argent comptant pas la poste.
M daille de bronzeé
SOCIÉTE DE SAUVETAGE
Les experts en surveillance aquatique
®
(Revisée 2003)
Ann eé
Mois
Jour
Nom
Adresse
Ville
Courriel
Ann eé
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Nom
Adresse
Ville
Courriel
Ann eé
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Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
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13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Facturer à
Ville Province Code postal
Adresse
Téléphone
Affiliation
( )
Frais d’examen inclus Frais d’examen non inclus
Informations sur les frais
Certificats émis Certificats non émis
Information sur le certificat
T l phoneéé
( )
Signature
Nom du moniteur # d'identification
Courriel
Informations sur le moniteur
Nom de l’évaluateur # d'identification
Téléphone
( )
Signature
Courriel
Cette section doit tre remplie par l’évaluateur de la Sociê été de sauvetage
qui a évalué le cours.
Nom de l’installation (par ex. : nom de la piscine) T l phoneéé
( )
Informations sur l’examen
Ann e Mois Jouré
Date de l’examen :
*- Performance satisfaisante F- checÉTotal des
checsé
Total des
réussites
Cochez cette case s’il y a d’autres noms de candidats au verso de cette feuille.
Cette feuille d’examen comporte page ______ à ________.
*Épreuves évaluées par le moniteur
*1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8a *8b *9a *10 11 *12 13 14 15 *9b *9c *9d
Dte as ca
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d nisa
ne
f n V riicatio despbeé réala l s
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rObse ver, rep r o e eéreet dnner l’ex mpl
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Sauvetage 1 : sans contact
R cher e
ech
Bessure là la lone vertébraleco n
bi e aProlème crculatoir : ét t de choc
beioePro lèm crculat ir :
sern
cri ca diaque ou d’a gine
Pe rculatore :VC A I
roblèm ci i A / T
Obs. voes resp. : victi e nscie te
im co n
RCR st
rà un auve eu
Did ce n
éf ’enduran
-
500m en moins de 15 mi.
Défi phy iqu - 6 x 25
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Dé f ne t
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Exrciee vet e
Aut s ue g
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Os. vois esp. victim inconsciente
Pr blè e ir atoi e
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Recto: Veuillez inscrire en lettres moul
.
ées
le nom et les coordonnées de chaque candidat
Ceci est un examen:
Original OU
*Requalification
*
Code postal
Téléphone
Code postal
Téléphone
Code postal
Téléphone
Code postal
Téléphone
Code postal
Téléphone
Code postal
Téléphone

Faire parvenir cette feuille d’examen complétée au bureau provincial de la Société de sauvetage dans les plus bref delais suivant l’examen. Conserver une copie pour vos dossiers. Ne pas envoyer d’argent comptant pas la poste.
M daille de bronzeé
SOCIÉTE DE SAUVETAGE
Les experts en surveillance aquatique
®
(Revisée 2003)
Ann eé
Mois
Jour
Nom
Adresse
Ville
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Adresse
Ville
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- Performance satisfaisante F- checÉTotal des
checsé
Total des
réussites
Cochez cette case s’il y a d’autres noms de candidats au verso de cette feuille.
Cette feuille d’examen comporte page ______ à ________.
*
Téléphone
Affiliation
( )
Nom de l’évaluateur # d'identification
Téléphone
( )
Signature
Courriel
Cette section doit tre remplie par l’évaluateur de la Sociê été de sauvetage
qui a évalué le cours.
Nom de l’installation (par ex. : nom de la piscine) T l phoneéé
( )
Informations sur l’examen
Ann e Mois Jouré
Date de l’examen :
Veuillez s’il vous plaît remplir les informations pertinentes dans les sections
concernant les moniteurs, les certificats et le mode de paiement au recto de la
feuille. Il faut inscrire les renseignements concernant l’examen et l’évaluateur
sur les deux côtés de la feuille d’examen.
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Verso: Veuillez inscrire en lettres moul
.
ées
le nom et les coordonnées de chaque candidat
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
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13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
Préalables:
Requalification: Méd. de bronze obtenue à
Date:
Date:
13 ans OU Étoile de bronze obtenue à
*Épreuves évaluées par le moniteur
*1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8a *8b *9a *10 11 *12 13 14 15 *9b *9c *9d
Dte as ca
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d nisa
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f n V riicatio despbeé réala l s
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rObse ver, rep r o e eéreet dnner l’ex mpl
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S vetge 3 eau l br
actmqsp e asS uvetage 2 : viie ui ne re ir p
Sauvetage 1 : sans contact
R cher e
ech
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Pe rculatore :VC A I
roblèm ci i A / T
Obs. voes resp. : victi e nscie te
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