Présentation

Inégalités sociales et
cancers
Cyrille Delpierre, UMR 1027
Toulouse, le 6 décembre 2014
1
Figure 1. Cumulative mortality at different ages by education level and sex (blue lines for men, orange/red lines
for women; circles for none-primary education, triangles for technical education, squares for secondary
education, diamonds for university degree).
Gallo V, Mackenbach JP, Ezzati M, Menvielle G, et al. (2012) Social Inequalities and Mortality in Europe – Results from a Large
Multi-National Cohort. PLoS ONE 7(7): e39013. doi:10.1371/journal.pone.0039013
http://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0039013
Inégalités relatives de mortalité dans 18 populations en Europe
France
France
Index relatif d’inégalités (IRI): 2.2 chez hommes vs 1.9 chez femmes en France
Mackenbach et al, , NEJM 2008
Le poids du cancer dans la mortalité en France
Données Inserm CepiDC
Aouba, 2011 BEH
4
5
Le poids du cancer dans les inégalités sociales de santé en
France
Contribution des différentes causes de décès aux inégalités sociales de mortalité selon le niveau
d’étude en fonction de la période (1968-1996)
G. Menveille 2008, BEH
6
Le poids du cancer dans les inégalités sociales de santé en
France
Contribution des différentes causes de décès aux inégalités sociales de mortalité selon le niveau
d’étude en fonction de la période (1968-1996)
Globalement, un peu plus de 30% de l’excès de mortalité
chez les moins diplômés s’expliquait par des inégalités de
mortalité par cancers
La même chose s’observe quand on regarde la catégorie
socioprofessionnelle
Ces tendances s’aggravent avec le temps.
G. Menveille 2008, BEH
7
Cancers - généralités
Mortalité:
incidence
survie
Pour certaines localisations (ex: sein, prostate, colorectal)
évolution relativement lente
dépistage avec bénéfice d’une prise en charge précoce
prise en charge relativement bien définie
Moments clés dans le parcours de soin:
diagnostic (différentes circonstances possibles)
prise en charge (annonce, traitement et suivi)
l’après cancer ?
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Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Expositions matérialistes
revenus
facteurs physiques
facteurs chimiques
facteurs spatiaux
Explications psychosociales
relations sociales
Traits de personnalité
contraintes organisationnelles, hiérarchiques
inégalités perçues, mesures relatives
Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Influence forte sur prise en
charge
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Expositions matérialistes
revenus
facteurs physiques
facteurs chimiques
facteurs spatiaux
Explications psychosociales
relations sociales
Traits de personnalité
contraintes organisationnelles, hiérarchiques
inégalités perçues, mesures relatives
Influence forte sur
incidence
Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Expositions matérialistes
Expositions psychosociales
Comportements : individuels ?
Facteurs de risque
et catégorie socioprofessionnelle
70
60
50
Cadres
prof.int
Employés
Ouvriers
40
30
20
10
0
Tabac
Sédentarité
Alcool
Obésité
Etude IHPAF, 30.000 sujets, 2002
Répartition de la population adulte obèse par catégorie socioprofessionnelle depuis 1997.
Enquête Obépi-Roche 2009
Répartition de la population adulte obèse par niveau d’instruction depuis 1997.
Enquête Obépi-Roche 2009
Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Explications matérialistes
revenus
facteurs physiques
facteurs chimiques
facteurs spatiaux
Explications psychosociales
relations sociales
Traits de personnalité
contraintes organisationnelles, hiérarchiques
inégalités perçues, mesures relatives
Expositions professionnelles
Part des inégalités sociales de mortalité par cancer du poumon
attribuables aux expositions professionnelles:
50%
Rapport du Centre International de Recherche sur le cancer (CIRC)
Kogevinas, Lyon, 1997, in Leclerc A, ADSP 2006
Part des inégalités sociales attribuables aux expositions
professionnelles
Sur 2.370.000 travailleurs exposés aux cancérogènes,
en 2003, 70% sont des ouvriers
Source: enquête SUMER, in Sandret N. 2005.
Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Explications matérialistes
revenus
facteurs physiques
facteurs chimiques
facteurs spatiaux
Explications psychosociales
relations sociales
Traits de personnalité
contraintes organisationnelles, hiérarchiques
inégalités perçues, mesures relatives
Fondement du lien biologique entre facteurs psychosociaux et cancer
Antoni MH. Nature
reviews cancer; 2006
Mar;6(3):240-248
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Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Expositions matérialistes
Expositions psychosociales
Dépistage du cancer du col utérin
Pratique d’un examen
dans les 3 ans,
population couverte
par une mutuelle
1
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Source: Chan Chee et coll, RESP, 2005
Résultats ajustés
sur l’âge
cadres
intermédiaire
ouvrières
Inégalités sociales et dépistage des cancers
Enquête Handicap-Santé 2008
23
Inégalités sociales et dépistage des cancers
un gradient social dans le recours au dépistage
du cancer selon la profession
Enquête Handicap-Santé 2008
24
Dépistage du cancer colorectal
8758 individus issus de la
population générale du Calvados
âgés entre 50- 74 ans
Utilisation de donnée écologique
pour caractériser le niveau de
défavorisation de la zone
d’habitation (IRIS) : indice de
Townsend
La probabilité de participer au dépistage diminue quand le niveau de
défavorisation sociale de la zone d’habitation augmente : -30% pour
les zones les plus défavorisées (Townsend)
Indépendamment de la présence de médecins généralistes dans l’IRIS
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Gravité du diagnostic initial de cancer du sein
Cohorte observationnelle
14 610 patientes atteintes d’un cancer
du sein prise en charge intégralement à
l’Institut Curie entre 1981 et 2001.
Découverte par mammographie: 26%: Pas d’association entre niveau de défavorisation de la
zone d’habitation (revenu médian par unité de consommation)
Les femmes venant de zones défavorisées avaient un bilan clinique initial plus péjoratif
(tumeur >20mm) et un plus mauvais pronostic (survie et intervalle sans métastase)
26
Survie et stade au diagnostic du cancer du sein
1150 femmes, diagnostiquées avec un cancer du sein en 1995-97, suivies
jusqu’en 2006
Cinq registres français
Probabilité de
dépistage au stade 1
Survie
vs. 2, 3 ou 4
5 ans
7 ans
Cadres et
1,4
88%
83%
professions intermédiaires
Agriculteurs, artisans,
Travailleurs manuels, chômeurs
1
77%
69%
Gentil-Brevet et al. Br J Cancer 2008;98:217-24
Déterminants de la santé
Biomédicales
Soins
Prévention « médicalisée »
Comportements
Déterminants socio-économiques de la santé
Expositions matérialistes
Expositions psychosociales
Contribution du système de soins a l’état de santé
___________________________
- Aurait contribué pour 20% au gain de 30 ans d’espérance de vie
aux Etats-Unis pendant le XXème siècle (Bunker, 1995)
Gains potentiels en France
par le système de soins : 16%
le changement des comportements dits
« individuels » : 35% (Garros, 2000)
L’accès aux soins
Différencier
1/ Accès primaire: entrée dans le système de soins et son utilisation
premier niveau de contact des individus, des familles et des
communautés avec le système de santé d'un pays, apportant les soins
de santé aussi près que possible de l'endroit ou les gens travaillent et
vivent.
2/ Accès secondaire: manière structurellement déterminée dont se
déroulent les soins après un premier contact
30
Accès aux soins
Difficultés :
-Financières : une personne sur sept a renoncé à des soins pour
des raisons financières dans l’année (1997, source: CREDES)
-Culturelles liées au patient
-Accessibilité géographique, sociale, culturelle
-Professionnels de santé
Niveau de couverture de l’assurance maladie publique pour
différents bien et services de santé, certaines pays de
l’OCDE, 2008-2009
32
Accès primaire
Méconnaissance du besoin
Personnes qui ignorent les pratiques de prévention, vaccins, dépistage
La connaissance de la pratique d’une deuxième dose de vaccination
rougeole-oreillons-rubéole chez les enfants de 3 à 6 ans est, chez les
femmes, différente selon le diplôme obtenu :
46,2% des femmes n’ayant pas de diplôme ou le certificat d’études
primaires déclarent être informées de cette vaccination vs 61,9% parmi
les plus diplômées
(CFES-INPES, Baromètre santé 2000)
33
Accès primaire
Disponibilité des soins
la densité de médecins selon la zone géographique, urbaine et rurale,
dans 15 pays de l’OCDE, 2011 ou année la plus proche
34
Accès primaire
Refus de soins à des patients pris en charge par la CMU
(Couverture Maladie Universelle) dans un département français
(Despres et al, 2006)
Catégorie
Refus (n)
Refus (%)
Généraliste
conventionné (S1)
Ensemble des
généralistes
Ensemble des
spécialistes
Dentistes
1/62
1,6
5/86
4,8
34/83
41
18/46
39,1
Accès secondaire aux soins
Question générale : que se passe-t-il après le premier contact avec l’institution
de santé?
Relation médecin malade
– Concordance variable selon le niveau d’études du patient, la distance sociale
entre patient et médecin, les thèmes abordés, le genre du médecin (Intermede)
Schieber AC et al. Family Practice 2014.
Schieber AC et al. Patient Educ Couns. 2013
Kelly-Irving M et al. Soc Sci Med 2011
Prise en charge des cancers
– Variabilité des prises en charge et surtraitement des cancers de la prostate
Delpierre C et al. Cancer Epidemiol 2013
– Des réunions de concertation pluridisciplinaires non systématiques (70%),
variables selon l’âge, le territoire, la gravité du cancer (Registre du cancer)
Daubisse-Marliac L et al. Bull Cancer 2012 ; Huo Yung Kai S et al. Prog Urol 2011
Facteurs sociaux et prise en charge
1981 patients atteints d’un cancer
colorectal, incidents entre 1997
et 2004 dans le Calvados
(données de registre)
La probabilité d’être traité dans un centre spécialisé diminuait avec la distance
« domicile – centre de référence »: - 50% quand distance > 40km
Indépendamment de la densité de médecin généraliste au niveau de la zone
d’habitation, de l’âge et du stade au diagnostic, du type de chirurgie réalisée
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Facteurs sociaux et prise en charge
Objectif du papier :
Évaluer le respect des recommandations en matière de prise en charge des patients
âgés avec un cancer du colon stade III pour lesquels le traitement par chimiothérapie
adjuvante est recommandée
Méthode:
5777 patients (65-79 ans) avec un cancer du colon stade III, suivis dans un registre
et diagnostiqué entre 1995 et 2001
38
Toute chose étant égales par
ailleurs (incluant l’âge), le
statut socioéconomique
intervient !
39
Facteurs sociaux et prise en charge
Survie du cancer du colon « avancé » (adénopathies et métastases)
1997-2000
2 registres français (Calvados, Côte d’Or)
Distance du centre
Probabilité de ne pas recevoir de chimiothérapie
de référence du cancer
Quintile inf.
1
Quintile sup.
1,6
Degré de « défavorisation » de la zone géographique
Quintile inf.
1
Quintile sup. (les plus défavorisés)
1,3
Dejardin et al. Aliment Pharmacol Ther 2008;27:940-9.
Les inégalités sociales de santé en France : une
situation paradoxale
• Cancer : pathologie qui contribuerait le plus aux inégalités sociales
de mortalité
• Fruit d’une combinaison d’inégalités
− D’incidence
• Comportements « individuels »
• Environnement +++
− De prise en charge
• Rôle du système des soins +++
• Des politiques de santé efficaces en moyenne mais incomplètes
car inégales :
‒ Prise de conscience nécessaire de l’existence d’inégalités dans notre
système de soins français « universel »
MERCI
42
dépistage du cancer colorectal
Objectif
Etudier les déterminants sociaux de la participation à un dépistage organisé du
cancer colo rectal entre juin 2004 et juin 2006 ?
Méthode
Utilisation de donnée écologique pour caractériser le niveau de défavorisation
de la zone d’habitation (IRIS) : indice de Townsend
8758 individus issus de la population générale du Calvados âgés entre 50- 74
ans
Résultats:
La probabilité de participer au dépistage diminue quand le niveau de
défavorisation sociale de la zone d’habitation augmente: -30% pour les zones
les plus défavorisées (Townsend)
Indépendamment de la présence de médecins généralistes dans l’IRIS
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Le rôle des facteurs sociaux dans la prise en charge des
patients
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Répartition de la population adulte obèse par niveau de revenus mensuels du foyer depuis
1997. Enquête Obépi-Roche 2009
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