Les défis de la gestion des conditions chroniques multivariées.

2014-11-21
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Les défis de la gestion des personnes ayant
des conditions chroniques multivariées
Jean Mireault, MD, MSc, Président du Conseil d’administration,
Vice-président Affaires clinique, 14 novembre 2014
•Définir et présenter l’impact des maladies chroniques
sur le système de santé
•Présenter des données probantes
sur la gestion des cas complexes
•
Présenter des exemples de travaux
sur la gestion des personnes avec
des conditions chroniques
•Discuter de quelques pistes de réflexion
Objectifs de la présentation
2
•Elle regroupent un ensemble de problèmes de santé tel
les maux e dos, l’hypertension, l’arthrite, les migraines, le
diabète, les maladies cardiaques et pulmonaires
obstructives chroniques. Une définition plus large inclus
le cancer et certaines maladies mentales
•Selon l’OMS, les affections chroniques nécessitent
d’abord et avant tout « une prise en charge continue
pendant des années, voire des décennies »
Définition des maladies chroniques1
1 . Maladies chroniques Agir là où ça compt e, AQESSS 2014 3

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2
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
12-19 ans 20-39 ans 40-59 ans 60-79 ans 80 ans +
% de tous les canadiens
Pas de maladies sélectionnées 1 maladie sélectionnée
Au Canada, la plupart des personnes
âgées ont une maladie chronique
Maladies sélectionnées : l’arthrite, le cancer, les MPOC, le diabète, la maladies du cœur,
l’hypertension, les troubles de l’humeur.
Part de la population atteinte d’une ou des maladies chroniques
selon le groupe d’âge
Source : Schéma de population – M aladies chroniques au Canada, Conseil Canadien de la santé, décembre 2007 4
Prévalence de la multimorbidité au
Québec
5
Proportion des Québécois en fonction du nombre de
maladies chroniques (MC)
1 MC
0 MC
2 MC et +
3 MC
2 MC
4 MC
5 MC
45%
30%
25%
Population en générale
11%
8%
6%
20%
Population atteinte de
multimorbidité
2,7 millions de Québécois ont de la multimorbidité
Source : Maladies chroniques Agir là où ça com pte, AQESSS 2014
Au Québec 52,6 % de la population âgée de 12 ans et plus
Maux de dos 18 %
Hypertension
16 % de la population âgée de 12 ans et plus
22 % des 45-64 ans
46 % des 65 ans et plus
Arthrite 11 %
Asthme 9 %
Diabète 6 % (près du quart des 75 ans et plus)
Maladies cardiovasculaires 6 %
Prévalence des maladies chroniques
au Québec
6
Source : Maladies chroniques Agir là où ça com pte, AQESSS 2014

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3
Les malades chroniques utilisent plus
de services de santé
7
69% 45% 34% 28%
27%
30%
31% 28%
15% 15%
20%
21%
9% 10% 16% 23%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Clientèle des médecins
de famille et MG
Clientèle des spécialistes Clientèle des infirmières Part des nuits passées à
l'hôpital
%
Pas de maladies sélectionnées 1 maladie sélectionnée
2 maladies sélectionnées 3 ou plus maladies sélectionnées
Répartition des clientèles
Source : Schéma de population – M aladies chroniques au Canada, Conseil Canadien de la santé, décembre 2007
Maladies sélectionnées: l’arthrite, le cancer, les MPOC, le diabète, la maladies du cœur,
l’hypertension, les troubles de l’humeur.
% des maladies chroniques avec médecin de
famille et coûts hospitaliers des maladies
chroniques au Saguenay-Lac-St-Jean
8
Concentration of healthcare spending:
Canada
9
In British Columbia, 5% of the
population is associated with 30% of
physician services spending.1
In Ontario, 5% of the population is
associated with 60% of hospital
and home care spending3
In Manitoba, 5% of the population is
associated with 41% of prescription
medication spending2
1. Rais et al. (2013)
2. Reid et al. (2003)
3. Kozyrskyj et al. (2005)

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4
Importance clinique et financière de la
clientèle avec conditions chroniques
10
Démarche canadienne de la gestion
des cas complexes
11
Gestion optimale de la
clientèle complexe basée
sur les données probantes
12

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5
Les objectifs : amélioration de la gestion
populationnelle des conditions chroniques
13
Chroniquement
bien
Sporadiquement
malade
Sporadiquement
bien
Chroniquement
malade
Éducation Organisations
religieuses
Environnement
physique et social
Hébergement Emplois Soutien familial
Communauté
De chroniquement malade à chroniquement bien!
Situation
actuelle
Situation
recherchée
Source : Remaking Health Care in America, Shortell,S. Gillies, R. Anderson, D., Erickson,K., Mitchell, J., Traduction libre.
Modèle de gestion des maladies chroniques
La collaboration entre le système, la
communauté et le patient, un élément
clé de succès
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Communauté
Ressources et
politiques Soutien à
l’autogestion
Coordination
des services Soutien à la
décision Système d’infor-
mation clinique
Système de santé
Organisation des soins de santé
AMÉLIORATION DES RÉSULTATS
Source: Traduction libre du modèle de Dr. Wagner, MacColl Institute
Patient informé
et actif
Équipe préparée
et proactive
Interactions productives
1. Une collaboration entre la communauté et le système
de santé
2. Un soutien à l’autogestion
3. Une organisation médicale transformée
4. Des outils d’aide à la décision clinique
5. Des systèmes d’information clinique
5 éléments clés de la gestion des
maladies chroniques
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Source: Improving Chronic Illness Care